Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(31) 2010

Со студенческой скамьи представление об острых желудочно-кишечных кровотечениях (ОЖКК) из верхних отделов пищеварительного тракта было ясным, простым и понятным. Тем более для студента. Эти яркие его признаки — кровавая рвота, дегте­образный стул, бледность кожи, снижение артериального давления. Если что и требовало определенных умственных усилий для запоминания, так это цифры. Они позволяли верно оценить степень кровопотери и назначить лечение в адекватном объеме. Хирургическая тактика определялась красивым термином «активно-выжидательная», и в целом при подготовке вопросов к экзамену сложностей не было.

Примерно таким же отношение к проблеме было и в светлые годы интернатуры, когда решение за тебя принимал более опытный врач, а схема лечения, зазубренная в вузе, дублировалась из одного листа назначения в другой. Введение протоколов лечения и стандартов оказания медицинской помощи, где все также четко регламентировалось, поддерживало эту иллюзию о важности, но не сложности предмета обсуждения.

Только с течением некоторого времени пришло понимание, что схемы красивы только на бумаге. И чем качественнее бумага, тем они красивее. А реальность приносила моменты удивления и разочарования.

Стало понятно, что вопрос по лечению после эндоскопической верификации диагноза освещен в стандартах достаточно полно. И проблема не лежит в плоскости «как лечить». Хотя при продолжительном размышлении понимаешь, что и это не так. А проблема, по сути, лежит в следующих плоскостях: для пациента — «как понять, что я болен, если ничего не болит», для медика первого контакта (а это не всегда врач) — «как понять, что перед тобой именно ОЖКК», и для врачей, уже спасающих пациента от других хворей — «как не допустить этого самого ОЖКК».

Вопрос для пациента должен освещаться на доступных этому пациенту уровнях — в средствах массовой информации. На страницах газет и экранах телевизоров (желательно в прайм-тайм и перерывах футбольных матчей и сериалов) хотелось бы видеть поданную простыми словами информацию о том, что если у вас жидкий черный стул и «мушки» перед глазами (рвота кровью чаще и эффективнее заставляет пациента обратиться к врачу), то не следует идти пешком к аптекарю с просьбой дать «закрепительного от поноса»; что изжога — это не только рекламный слоган, заставляющий вас приобретать альмагели и ренни; что лучше вызвать не виртуальных «пожарных с гависконом», а реальную скорую помощь, особенно если таблетки «от суставов» и «от головы» тебе приходится принимать ежедневно и многократно.

В специализированном медицинском издании хотелось бы напомнить медикам первого контакта — врачам, фельдшерам, медицинским сестрам — о том, что мысль об ОЖКК должна появиться не только там, где его признаки явны; что такой простой «инструмент», как человеческая рука в смотровой перчатке, может послужить прекрасным диагностическим оборудованием, позволяющим поставить диагноз острого кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта (но не исключить, ни в коем случае не исключить острое кровотечение). Сразу остановлюсь на последнем тезисе. Отсутствие дегтеобразного кала на вашем пальце говорит лишь о том, что в данный момент крови из верхних отделов желудочно-кишечного тракта в прямой кишке нет. Но длина вашего «инструмента» не позволяет отследить, в каком именно отделе кишечника она (кровь) сейчас движется. Мнемоническое правило при этом изобразили создатели фильма «ДМБ»: «Ты суслика в поле видишь? — Нет. — А он есть!» А вот присутствие дегтеобразного кала на перчатке говорит о том, что кровь эта излилась и уже к моменту осмотра достигла прямой кишки. Поэтому продолжаю настаивать, как и масса авторов до меня, в том числе и уважаемых авторов серьезных учебников, что этот «инструмент» должен быть использован у всех пациентов со снижением артериального давления. Красиво звучит в сопроводительных листах — «гипотензия неясного генеза». Палец при определенной доле «удачи» позволяет внести некоторую ясность в генез этой самой гипотензии.

Если пациент в состоянии с вами общаться, настоятельно рекомендую использовать вербальные средства общения с ним (а при невозможности непосредственного речевого контакта — с родными и близкими) не для выяснения материального положения семьи и готовности оказать посильную материальную помощь здравоохранению, а для уточнения анамнестических сведений. К таковым можно отнести:

— наличие язвенной болезни или ее понятных (для пациента) симптомов (голодные, «ночные» боли, изжога);

— длительный, а возможно и однократный прием нестероидных или гормональных противовоспалительных препаратов, а также препаратов, угнетающих свертывающую систему крови (антикоагулянты и дезагреганты). Не лишним будет поинтересоваться, какими хроническими заболеваниями пациент болеет. При этом можно для себя представить, чем его могли бы лечить, и задавать конкретные вопросы по лекарственным средствам;

— отдельно уточнить, «не болел ли пациент печенью», поскольку гепатозы, гепатиты и циррозы (а в наш век просвещенной инъекционной наркомании гепатит С стал весьма распространенным заболеванием) вызывают снижение белково-синтетической функции печени, что уменьшает коагуляционный потенциал крови, приводят к развитию порто-кавального сброса крови, сопровождающегося расширением и истончением стенок вен пищевода и геморроидальных узлов;

— следует вспомнить и раздел медицины под названием «гематология», поскольку гемофилии и тромбоцитопении могут сопровождаться подобными кровотечениями;

— к сожалению, финалом ракового поражения желудка или пищевода также может быть распад опухоли и кровотечение из распадающихся тканей (о наличии опухоли, по сложившейся традиции, сам больной может не знать, но прекрасно осведомлены его близкие родственники — спросите их об этом);

— важно уточнить, после чего появились симптомы падения давления — многократная рвота часто приводит к разрывам слизистой пищевода и характерным кровотечениям (синдром Мэллори — Вейсса).

После того как вы заподозрили наличие у пациента желудочно-кишечного кровотечения, а возможно, и подтвердили его пальцевым исследованием, следует постараться направить пациента в стационар, где он должен быть осмотрен хирургом. Здесь еще анамнестический аспект: какую пищу употреблял пациент — черная смородина, свекла, черноплодная рябина, жареная печень и кровяная колбаса в больших количествах могут изменить окраску кала. Это характерно и для ряда медикаментов (активированный уголь, препараты, содержащие соли висмута (в том числе противоязвенные), железа (противоанемические)). Но при недостатке опыта не следует полагаться на чувственные восприятия оттенков черного. Лучше перепроверить себя эндоскопией. Транспортировать пациента в лечебное учреждение (и внутри него) необходимо в горизонтальном положении. При этом постарайтесь в доступной форме и настойчиво объяснить пациенту необходимость соблюдения строгого постельного режима до достижения устойчивого гемостаза. Очень часто такое «ограничение свободы», особенно молодыми пациентами, у которых ничего не болит и сносные гемодинамические показатели, воспринимается как откровенное издевательство. Не поленитесь лишний раз объяснить человеку, что нарушение этого правила, скорее, приведет его на операционный стол, так и не дав возможности излечиться прекрасными (это не шутка) современными противоязвенными препаратами, а иногда, как это ни прискорбно, и на мраморный стол прозектора.

Что касается медикаментозной терапии на этапе транспортировки (надеемся, что она не занимает много времени, и здесь мы не будем повторяться в вопросах терапии шоковых состояний, подробно изложенных как в руководствах, так и в журнальных публикациях), то:

— следует начать инфузионную терапию, обеспечив доступ в периферическую вену;

— есть смысл волемическую терапию сочетать с введением препаратов, повышающих коагуляционные свойства (этамзилат натрия, дицинон и их аналоги);

— место аминокапроновой кислоты все более прочно занимает транексамовая кислота, которая действительно эффективнее;

— препараты, снижающие желудочную секрецию (Н2-блокаторы, блокаторы натриевой помпы), в инъекционной форме играют положительную роль, поскольку позволяют снизить агрессивные свойства желудочного сока, который потенциально способен разрушать образующиеся в кровоточащих сосудах тромбы. И при возможности их также разумно начать вводить на этапе транспортировки.

Больной в стационаре. Ваши заботы закончились, и начинаются заботы хирургов. Но их действия регламентированы приказами МЗ, многократно описаны в руководствах. И, следует признать, они имеют гораздо больше возможностей для диагностики, лечения и контроля за состоянием пациента, чем сотрудник скорой медицинской помощи.

Правда, у пациентов, которые лечатся в стационаре, чаще в нехирургических отделениях, но что греха таить, и в хирургических тоже, возникает другая проблема, тесно связанная с «проблемой» их лечащего врача. «Подобная флюсу» (по Козьме Пруткову) однобокость узкого специалиста играет здесь первостепенную роль. Увлекшись излечением доступного его пониманию органа (прошу прощения, иногда системы органов), врач порой забывает классический постулат о лечении не болезни, а больного. Помогают этому и современные (кстати, вполне разумные и правильные) концепции терапии, направленные на профилактику тромбообразования, на улучшение реологических свойств крови. Здесь важно не попасть на «подводные рифы» целостной реакции организма на стресс. Мы лечим пострадавшую в ДТП голову, сломанную при падении в квартире 80-летней бабушкой бедренную кость, пытаемся сохранить кожный покров молодой девушке, вылившей на себя ведро кипятка, которое она согрела на плите в общежитии, проводим профилактику тромбообразования у оперированного пациента и назначаем кардиологическому больному модный клопидогрель или плавикс или не очень модный аспекард. Во всех этих ситуациях мы должны четко понимать, что защитные силы организма не беспредельны, что кроме излечиваемого нами органа есть весьма тонкая система — покрытый легкоранимой слизистой желудочно-кишечный тракт, который к тому же еще и самостоятельно вырабатывает факторы агрессии, его же и переваривающие. Если мы об этом помним и задумываемся, то и терапию мы назначим соответствующую. Если мы операционной травмой, медикаментами помогаем факторам агрессии, то на другую чашу весов мы просто обязаны положить медикаменты, режим, диету, усиливающие защитные факторы. Необходимость гастропротекторной терапии и ее спектр (от диетических рекомендаций, через антациды в виде суспензий, затем блокаторы (Н2 или натриевой помпы) в таблетках и вплоть до инъекций) определяются исходным состоянием желудочно-кишечного тракта. Поэтому не ленитесь собрать анамнез, а для этого вернитесь в начало нашего повествования. Даже если он не интересен вам как узкому специалисту, такой интерес убережет вас от статьи уголовного кодекса «Ненадлежащее оказание медицинской помощи». Если нога вашей пожилой пациентки уже много дней на скелетном вытяжении, то кроме веса закрепленного груза интересуйтесь периодически показателями гемодинамики и гемоконцентрации, фиксируйте их в истории болезни в виде дневниковых записей и анализов крови. А также просто спрашивайте больную или ухаживающих за ней, как давно ходила она в туалет, сколько раз и какого цвета был у нее стул, и тогда вам не придется в определенный момент осознать себя катящим кровать без колеса — с бабушкой, цвет кожных покровов которой плохо различим на фоне белой простыни, но отчетливо контрастирует с лужей дегтеобразного кала вокруг пациентки, — к лифту в реанимационный зал.

Другими словами, старайтесь чаще задумываться над двумя вопросами: как распознать и как предотвратить. И тогда вы спокойно можете вернуться в русло протоколов и стандартов, которые в общем-то думать не учат, но зато четко регламентируют наши действия.