Журнал «Медицина неотложных состояний» 6(31) 2010

В последнее время в практике педиатра появляется все больше пациентов с жалобами на уртикарную сыпь — крапивницу. По данным эпидемиологических исследований, хотя бы один раз на протяжении жизни крапивница наблюдается у 15–25 % населения. Известно, что 3 % дошкольников и 2 % школьников страдают крапивницей.

Общепризнанным является тот факт, что в детском возрасте преобладают острые крапивницы. Так, у детей до 2 лет встречаются, как правило, только острые формы крапивниц (продолжительность заболевания не более 6 недель), у детей от 2 до 12 лет — острые и хронические с преобладанием острых форм, а у детей старше 12 лет превалируют хронические формы крапивниц. У детей раннего возраста (от 1 до 36 месяцев жизни) острая крапивница может являться причиной ургентных ситуаций, при которых необходимо стационарное лечение (0,4 % от всех госпитализаций).

Острая крапивница чаще выявляется у детей с атопическими заболеваниями. Так, в исследовании ЕTAC распространенность крапивницы, оцененная за 18 месяцев, среди детей раннего возраста с атопическим дерматитом составила 16,2 %. Более чем у 50 % больных с острой крапивницей выявляются и другие аллергические заболевания.

Типичным проявлением крапивницы является кожная сыпь, представленная одним морфологическим элементом — волдырем: бесполостным элементом белого или бледно-розового цвета, окруженным участками гиперемии, возвышающимся над поверхностью кожи, бледнеющим при надавливании, сопровождающимся кожным зудом. Особенность крапивницы — быстрое возникновение волдырей и быстрое их исчезновение (в течение 24 часов) без формирования вторичных элементов.

Острая крапивница более чем в 40 % случаев сочетается с ангиоотеком (отеком Квинке). Кроме того, при острой форме крапивницы могут наблюдаться другие клинические симптомы: повышение температуры тела до 39 °С; схваткообразные боли в животе; арталгии как мелких (пястно-фаланговых, межфаланговых), так и крупных (локтевых, коленных) суставов; геморрагический синдром и головная боль. При тяжелом течении заболевания описаны также и висцеральные проявления крапивницы, прежде всего со стороны органов желудочно-кишечного тракта. В редких случаях у детей могут возникать поражения сердечной мышцы и мозговых оболочек. Вероятно, данные проявления связаны с определенными этиологическими факторами (например, инфекционными).

Причины острой крапивницы у детей чрезвычайно разнообразны:

— пищевая аллергия: молоко, яйца, пшеница, курица, фрукты, морепродукты, орехи, мед, цитрусовые, копченые изделия, пищевые добавки;

— лекарственные препараты: антибиотики (наиболее часто — группа пенициллина), нестероидные противовоспалительные препараты, сульфаниламиды, витамины группы В, рентгеноконтрастные препараты, противосудорожные средства;

— вирусы: вирусы гепатита В, С, вирус простого герпеса I типа, ЦМВ, вирусы Коксаки А и В и др.;

— бактерии: хламидии, микоплазма, иерсинии и пр.;

— паразиты: простейшие, гельминты;

— яд перепончатокрылых: пчелы, осы;

— аэроаллергены: пыльцевые, бытовые, эпидермальные.

Причем в зависимости от возраста в генезе заболевания превалируют различные этиологические факторы. Существует мнение, что у детей до 6 месяцев острая крапивница практически не встречается. Вместе с тем в нашей клинике имеется ряд наблюдений за пациентами первых месяцев жизни, страдавших острыми крапивницами, обусловленными исключительно пищевой аллергией.

Известно, что именно пищевая аллергия в большинстве случаев провоцирует острую крапивницу у детей раннего возраста. Так, при обследовании детей первых двух лет жизни причиной острой крапивницы в 74,4 % являлась пищевая аллергия. Важно подчеркнуть, что в основе патогенеза данной формы крапивницы лежат IgЕ-опосредованные реакции. Наиболее часто среди продуктов питания причиной острой крапивницы являются молоко, рыба, крабы, бобовые, орехи и яйца. Различные фрукты и овощи могут также являться причиной IgE-опосредованной крапивницы.

У детей старше двухлетнего возраста на долю инфекционных заболеваний приходится приблизительно половина всех случаев крапивницы, на лекарственные препараты — 5–10 %, на пищевые продукты — 2–10 %. Крапивницу могут провоцировать вирусы (вирусы гепатитов В и С, вирус простого герпеса I типа, ЦМВ, вирусы Коксаки А и В). Бактериальные инфекции являются причиной острой крапивницы значительно реже, чем вирусные. В случае, если причиной острой крапивницы стала инфекция, то заболевание может протекать с лихорадкой, болью в горле, кашлем, дизурией, болями в животе. По данным нашей клиники, у детей младшего возраста часто выявляется иерсиниозная инфекция. Эффективная антибиотикотерапия в случае бактериальной инфекции приводит к исчезновению уртикарной сыпи. Необходимо отметить, что геморрагический компонент и артралгии наиболее часто обнаруживаются при инфекционном генезе заболевания.

Некоторые пищевые добавки (растительные масла, лецитин, белковые ароматизаторы, желатин, гидролизованные белки) могут вызывать IgЕ-опосредованные реакции в виде крапивницы. Псевдоаллергические реакции, возникшие вследствие употребления в пищу различных технических ингредиентов (красители, антиокислители, стабилизаторы и т.д.), входящих в состав пищевых продуктов и лекарственных средств, также могут проявляться уртикарными высыпаниями. Однако их распространенность у детей до настоящего времени не изучена. К числу наиболее значимых в развитии крапивниц пищевых добавок относятся сульфиты, тартразин, бензоаты. Некоторые продукты (например, ананас, выдержанные сыры, рыба), содержащие гистамин или другие вазоактивные амины, могут вызывать крапивницу. Кроме того, ряд продуктов (клубника, помидоры и т.д.) индуцируют прямое высвобождение гистамина из тучных клеток без участия IgE, что также может приводить к образованию уртикарий.

Острая крапивница, обусловленная аэроаллергенами (пыльцевыми, бытовыми, эпидермальными), чаще встречается у детей подросткового возраста. Так, в случае сенсибилизации к пыльце крапивница обычно имеет сезонный характер и часто сочетается с другими проявлениями поллиноза. Нередко пациенты отмечают появление уртикарий при приеме продуктов, имеющих перекрестную реакцию к пыльце (например, при употреблении яблок или моркови при наличии сенсибилизации к пыльце березы).

Среди лекарственных препаратов наиболее часто острую крапивницу вызывают лактамные антибиотики, сульфаниламиды, нестероидные противовоспалительные препараты, поливитамины и противосудорожные средства.

Необходимо отметить возможность развития контактной крапивницы, которая возникает в результате контакта неповрежденной кожи с пищевыми продуктами (например, коровье молоко, рыба) или различными химическими соединениями.

Причину острой крапивницы удается установить в 20–90 % случаев, и это зависит прежде всего от возраста пациента, полноты собранного анамнеза, объема проводимых обследований и т.д.

Элиминационная диета у детей с острой крапивницей заключается в исключении причинных значимых пищевых продуктов, гистаминолибераторов (шоколад, цитрусовые, яйца, рыба, консервы, консерванты) и продуктов, содержащих высокие концентрации вазоактивных аминов. При выявлении заболевания, вызвавшего крапивницу, проводится его терапия. В случае подозрения на лекарственную аллергию исключается предполагаемый провоцирующий препарат.

Фармакотерапия острых крапивниц у детей основана на применении антигистаминных препаратов в дозах, разрешенных инструкцией.
В первый день при острой крапивнице антигистаминные препараты назначают парентерально (в случае значительной площади поражения и/или наличия ангиоотека) или перорально в возрастной дозировке. Антигистаминные препараты как I, так и II поколения в большинстве случаев эффективны в контролировании зуда, уменьшении количества, размера и длительности уртикарий. При острой крапивнице наиболее широко применяются антигистаминные препараты I поколения, к которым относится хлоропирамин (супрастин). Препарат является конкурентным блокатором Н1-рецепторов. Время поддержания терапевтической концентрации составляет 4–6 часов, поэтому для достижения желаемого эффекта необходим 2–3-кратный прием супрастина. Необходимо отметить, что супрастин обладает периферической антихолинэргической активностью, умеренными спазмолитическими свойствами, что может иметь определенный позитивный эффект у детей с острой крапивницей. Из перечисленных этиологических факторов острой крапивницы наиболее значительна продукция гистамина при аллергических реакциях на пищевые антигены, медикаменты, укусы насекомых; поэтому именно в этих случаях показаны Н1-антагонисты I поколения, которые применяются парентерально (в/в и в/м). Супрастин разрешен к применению у детей с 1 месяца жизни.

Длительность применения антигистаминных препаратов при острой крапивнице определяется течением заболевания и, как правило, составляет от 7 до 14 дней. Однако если проявления крапивницы появляются после отмены антигистаминных препаратов, то лечение возобновляется.

Использование в лечении крапивницы других групп препаратов определяется недостаточной эффективностью Н1-блокаторов, а также в ряде случаев особенностями патогенеза некоторых форм крапивницы.

При недостаточной эффективности Н1-блокаторов (нарастание отека, генерализованное поражение) назначаются глюкокортикоидные препараты (преднизолон в дозе 1–2 мг/кг в/м).

Таким образом, учитывая то, что в основе патогенеза острой крапивницы лежит увеличение медиаторов аллергического воспаления, и прежде всего гистамина, препаратами выбора фармакотерапии являются антигистаминные препараты, которые позволяют в большинстве случаев купировать или уменьшить уртикарные высыпания. При выявлении этиологии заболевания необходимо проведение соответствующей терапии.