Газета «Новости медицины и фармации» 22 (350) 2010

Первые наши вопросы — к одному из ведущих экспертов группы здравоохранения Комитета экономических реформ профессору Валерии Никитичне Лехан и члену Общественного гуманитарного совета при Президенте Украины врачу-психиатру Семену Фишелевичу Глузману. В последующих выпусках нашей газеты на наши вопросы ответят другие специалисты, участвующие
в осуществлении реформы.

Первый вопрос к Вам, Валерия Никитична: почему реформу готовит и проводит не отраслевое ведомство — Министерство здравоохранения, а Комитет экономических реформ при Президенте Украины?

— Сначала немного теории. Ни для кого не секрет, что система здравоохранения в Украине функционирует, мягко говоря, неэффективно. Но это система. Любая система, даже изжившая себя, стремится к самосохранению. И хотя состоянием дел в здравоохранении формально недовольны все — не только пациенты, но и медицинский персонал, и органы управления здравоохранением и пр., менять сложившуюся структуру, связи и отношения не хочет практически никто. Иллюстрацией к этому является печальная судьба попыток реформировать отдельные элементы системы (например, первичную медицинскую помощь на принципах семейной медицины). В отдельных случаях они остались локальным, не получившим распространения опытом, в иных — преобразования фактически вылились в переименование учреждений без изменения содержания их деятельности. Почему? Система не позволила развиться чужеродному для нее элементу. То есть система здравоохранения не может реформировать сама себя, как и любая иная система или отрасль, по определению. Некоторые понимают реформу здравоохранения как внедрение новых медицинских технологий. Но это далеко не так. Необходимо изменить структуру, финансово-экономические и правовые отношения и многое другое. И самое главное — реформы нужны не ради реформ, они необходимы для достижения определенных целей. Система, тем более система медицинского обслуживания, сама для себя целей ставить не может и не должна. Цели должны быть сформулированы на государственном уровне, поскольку охрана здоровья — социальная функция. Вот так и получилось, что Президент страны, рассматривая комплекс накопившихся в государстве проблем, требующих незамедлительного решения, к числу приоритетных отнес реформу медицинского обслуживания. А разработку и координацию реализации всего комплекса реформ поручил созданному под его эгидой Комитету экономических реформ, в состав которого входят специалисты в области экономики, права, менеджмента. При этом роль Министерства здравоохранения остается значительной, о чем свидетельствует тот факт, что рабочую группу по реформе медицинского обслуживания возглавляет министр здравоохранения. То есть реформа здравоохранения — сложный многоаспектный процесс, и в нем должны принимать участие различные специалисты. А то, что этот процесс управляется и координируется высшей властью в стране, — одна из важнейших предпосылок его успеха.

«Необходимо изменить структуру, финансово-экономические и правовые отношения и многое другое. И самое главное — реформы нужны не ради реформ, они необходимы для достижения определенных целей»

Тогда еще такой вопрос, Валерия Никитична: зачем нам, государству Украина и населению страны, именно сейчас, в сложный экономический период, нужна реформа здравоохранения?

— Мы должны честно признаться, что система здравоохранения в Украине находится в состоянии кризиса. Это проявляется прежде всего в низкой доступности и плохом качестве медицинской помощи. В настоящее время получение медицинской помощи ложится тяжелым финансовым бременем на плечи граждан, в значительной степени увеличивая масштабы бедности в стране. По данным Госкомстата Украины, в 2009 г. 20,5 % домохозяйств не смогли получить необходимую медицинскую помощь по причине ее высокой стоимости, среди малообеспеченных эта доля достигла почти 30 %. Практически каждый пятый (18 %) из числа нуждающихся в медицинской помощи откладывает обращение в медицинское учреждение из-за опасения получить медицинские услуги низкого качества. В обществе нарастает неудовлетворенность медицинским обслуживанием. По результатам социологических опросов, большинство населения негативно оценивает деятельность системы здравоохранения. В целом, несмотря на энтузиазм и профессионализм отдельных врачей и успешное излечение ряда больных, из-за неправильной организации деятельности системы здравоохранение в Украине практически не влияет на улучшение здоровья населения. По результатам исследования, проведенного Мировым банком, одна треть украинцев умирает преждевременно — в возрасте до 65 лет, примерно половину смертей в возрасте до 75 лет в Украине можно было бы предотвратить с помощью надлежащей профилактики и лечения. Такая ситуация негативно влияет на благополучие граждан и в конечном счете отрицательно отражается на конкурентоспособности экономики государства.

Если сравнить систему здравоохранения с часами, то можно сказать, что часы стали катастрофически отставать и для того, чтобы они нормально работали, нужно изменить внутренний механизм таким образом, чтобы часы шли ритмично, показывали правильное время — время здоровья, благополучия и процветания.

Главная причина сложившейся ситуации — это устаревшая организация системы медицинского обслуживания, которая ориентирована не на удовлетворение справедливых потребностей граждан страны в медицинской помощи, а на сохранение сложившейся еще в советские годы инфраструктуры. У нас вдвое больше, чем в странах Евросоюза, стационарных учреждений и коек, половина из которых используется для госпитализации лиц, не нуждающихся в стационарном лечении. Медицинские учреждения большей частью плохо оснащены устаревшим оборудованием (износ оборудования превышает 70 %), а новое современное оборудование часто простаивает. Не лучше и ситуация с использованием кадровых ресурсов. Среднестатистический врач-хирург стационара выполняет 50–60 операций в год, т.е. оперирует 1 раз в неделю, что неизбежно приводит к потере его профессиональной квалификации, в то же время на одного участкового терапевта приходится даже в городах более 3000 населения. В маломощных (прежде всего сельских участковых) больницах на содержание учреждений тратится около 94 % средств, а непосредственно на пациента — всего 6 %.

Главная причина сложившейся ситуации — это устаревшая организация системы медицинского обслуживания, которая ориентирована не на удовлетворение справедливых потребностей граждан страны в медицинской помощи, а на сохранение сложившейся еще в советские годы инфраструктуры.

В целом ресурсы, выделяемые государством на здравоохранение и вкладываемые населением, используются крайне неэффективно. При правильной организации медицинского обслуживания за эти же средства можно было бы предоставить больше необходимых населению услуг более высокого качества.

Отсутствие преобразований в этой сфере чревато стремительным оттоком профессиональных кадров из системы, дальнейшим ухудшением доступности прежде всего качественной медицинской помощи и соответственно — ухудшением здоровья граждан.

Существующая ситуация не устраивает ни население, ни действующую власть. Единственно возможным выходом является проведение широкомасштабных комплексных реформ.

Семен Фишелевич, вижу, что Вы хотите что-то добавить к словам Валерии Никитичны. Пожалуйста.

— Я действительно хочу присоединиться именно здесь. Медицинский персонал в нашей стране традиционно живет плохо, бедно. Так было в СССР, так мы живем и сейчас. И врачи, и медицинские сестры, и другие работающие в системе специалисты хотят повышения своих должностных окладов. Нищий врач не может купить необходимую ему для качественной работы специальную литературу, участвовать в профессиональных конгрессах и конференциях. Нищий врач не может быть хорошим, эффективным врачом. В существующей ситуации, в существующей сегодня системе здравоохранения нет никаких шансов ожидать увеличения должностных окладов. У государства попросту не существует такой возможности. Это один из серьезнейших аргументов в поддержку предполагаемой реформы. Существующая сегодня система высокозатратна и малоэффективна.

Валерия Никитична, расскажите, пожалуйста, нашим читателям о сути реформирования системы, ее шагах и т.д. Медицинская общественность должна как минимум иметь информацию о предстоящем.

— Я думаю, что детальное изложение содержания реформы заняло бы много времени и места в Вашей газете. Кстати, мы уже публиковали материалы о главных направлениях реформы еще в апрельских номерах Вашего издания.

Если говорить коротко, ведущим вектором преобразований является обеспечение доступности и качества необходимой населению медицинской помощи. Главная цель реформы в системе здравоохранения — формирование такой системы, которая обеспечит поступательное улучшение здоровья, равный и справедливый доступ всех граждан к медицинским услугам надлежащего качества. При этом качественное медицинское обслуживание рассматривается как обслуживание, при котором ресурсы организуются таким образом, чтобы с максимальной эффективностью и безопасностью удовлетворять медицинские потребности тех групп населения, которые больше всего нуждаются в помощи, лечение и профилактика осуществляются без ненужных затрат и в соответствии с требованиями наивысшего уровня.

«Существующая ситуация не устраивает ни население, ни действующую власть. Единственно возможным выходом является проведение широкомасштабных комплексных реформ»

Достижение поставленной цели предполагает преобразование по трем основным направлениям:

1) проведение структурных преобразований в отрасли с оптимизацией сети учреждений здравоохранения исходя из потребностей населения в медицинской помощи разных уровней и интенсивности;

2) изменение финансово-эконо­мических отношений в направлении повышения эффективности использования ресурсов системы здраво­охранения и мотивирования к интенсивной и качественной работе;

3) создание гарантий обеспечения качества медицинского обслуживания.

Структурная перестройка предполагает формирование приближенных к месту жительства учреждений, в которых будет оказываться первичная медицинская помощь врачами общей практики — семейными врачами всем членам семьи при часто встречающихся нетяжелых заболеваниях. Эти врачи будут определять также оптимальный маршрут для пациентов, нуждающихся в получении специализированной помощи, и выступать в качестве представителей их медицинских интересов (адвокатов), с тем чтобы обеспечить назначение только необходимых в соответствии с состоянием пациента и доказанно эффективных исследований и лекарств, что позволит оптимизировать (чаще всего уменьшить) затраты населения и улучшить результаты лечения. Заинтересованность этих врачей в качественном и незаангажированном обслуживании обеспечивается свободным выбором пациентом семейного врача, что подкрепляется финансированием его деятельности в зависимости от числа прикрепившихся к нему пациентов.

С целью обеспечения управляемости учреждений первичного звена, оптимизации использования финансовых ресурсов, выделяемых на первичную помощь, их финансовой устойчивости предусматривается создание центров первичной медицинской помощи, обеспечивающих оказание первичной врачебной, доврачебной и неотложной помощи жителям отдельного сельского района или города с численностью населения от 30 до 100 тыс. человек.

Следующий процесс — перепрофилирование существующих учреждений для оказания специализированной помощи в больницы для интенсивного лечения, восстановительного лечения, планового лечения для хронических больных, учреждения для совместного оказания лечения и ухода (медико-социальной помощи), хосписы.

Такая специализация больниц с входящими в их состав поликлиническими отделениями позволит дооснастить эти учреждения и сконцентрировать необходимое оборудование и специалистов для оказания медицинской помощи надлежащего качества исходя из медицинских потребностей пациентов. Так, больницы интенсивного лечения, обслуживающие 150–200 тыс. населения, будут оснащены современным оборудованием для хирургических вмешательств, оказания помощи при травмах, современного лечения, способного максимально предотвратить инвалидизацию и смертельные исходы при инсультах, инфарктах и пр. Доставка пациентов в такие больницы будет обеспечиваться в кратчайшие сроки медицинским транспортом (скорой помощью). Больницы для восстановительного лечения будут оснащены оборудованием, позволяющим максимально восстановить утраченные функции в связи с заболеванием или травмой.

Финансово-экономическая перестройка системы здравоохранения ориентирована на стимулирование создания сети учреждений и формирование структуры медицинских услуг, адекватных потребностям населения в медицинской помощи, и мотивацию медицинского персонала, оплата труда которого будет зависеть от интенсивности и качества его работы.

Создание гарантий и обеспечение качества медицинского обслуживания предусматривает комплекс мер по объективизации вневедомственного контроля (лицензирования, аккредитации, аттестации), применению государственных социальных стандартов и нормативов как механизма регулирования государственных гарантий по оказанию медицинской помощи, повышению прозрачности деятельности и детенизации отрасли, использованию отраслевых стандартов (клинических протоколов, медицинских стандартов, лекарственных формуляров), обеспечивающих применение современных доказанно эффективных медицинских технологий и защищающих пациента от непрофессиональных и в определенной степени коррупционных действий (неоправданного назначения высокостоимостных и избыточных лекарственных препаратов, медицинских технологий).

Это только ключевые позиции реформы здравоохранения, полный комплекс мер значительно шире. Надеюсь, что в Вашем издании будет отдельная рубрика, посвященная реформе здравоохранения, и мои коллеги смогут подробно остановиться на отдельных ее составляющих.

!Безусловно! Мы всегда уделяли внимание вопросам реформирования здравоохранения. А сейчас в этом назрела особая необходимость.

— Отрасль здравоохранения — очень сложная и достаточно инертная сфера. Поэтому серьезные результаты в виде улучшения здоровья населения в целом, повышения продолжительности и качества жизни потребуют определенного времени. Однако в ближайшее время все граждане страны должны ощутить, что система здравоохранения адекватно реагирует на их запросы, медицинская помощь стала доступнее, защищенность от некачественной помощи и некачественных лекарств — выше, а финансовое бремя в связи с получением медицинской помощи ощутимо уменьшилось.

Не могу не остановиться отдельно еще на одном, может быть, для Вашей аудитории самом важном моменте — политике осуществления реформы. Основные положения реформы опубликованы в Программе экономических реформ, изложены президентом страны, неоднократно комментировались заместителем главы администрации президента г-жой И.М. Акимовой. Реформа еще даже не стартовала, а в обществе ползут слухи, тиражирующиеся в средствах массовой информации, в которых излагаются катастрофические сценарии развития событий с массовым увольнением врачей, закрытием больниц, лишением людей даже призрачной возможности получения медицинской помощи.

Пожалуйста, расскажите о том, насколько реалистичны эти сценарии. Будут ли закрываться больницы и как реформа повлияет на доступность медицинской помощи? Что касается закрытия больниц — планируется ли массовое высвобождение врачебного персонала?

— Общая обеспеченность практикующими врачами в Украине близка к среднеевропейским показателям. Избытка практикующих врачей в стране нет. Имеет место диспропорция между врачами общей практики, оказывающими первичную помощь, и врачами-специалистами. Поэтому на переходном этапе предполагается сохранить в составе центров первичной медико-санитарной помощи для консультативной поддержки определенный перечень врачей-специалистов, предоставив им в дальнейшем возможность:

а) переобучения/получения сертификата врача общей практики — семейной медицины;

б) повысить квалификацию в рамках своей специальности и занять должность в одном из учреждений вторичного или третичного уровня.

В большинстве учреждений вторичного уровня (больницы для планового лечения, интенсивного лечения, восстановительного лечения), предоставляющих специализированную помощь, предусматриваются амбулаторные консультативно-диагностические центры, где могут быть задействованы специалисты соответствующего профиля и квалификации.

То есть врачебный персонал будет востребован. Каждый сможет найти себе применение, хотя не исключается и даже предполагается дополнительная подготовка или переподготовка персонала. Затраты на решение этой задачи государство планирует взять на себя.

Предусматривается не закрытие, а перепрофилирование больниц. В каждом сельском районе остается больница для планового лечения хронических больных и долечивания пациентов, выписанных из больниц для оказания интенсивной помощи.

В состав больницы для планового лечения входят центр для оказания амбулаторной и консультативной специализированной помощи и дневной стационар, в котором могут выполняться мелкие, не требующие интенсивного лечения вмешательства, в том числе и хирургического характера.

В случаях, требующих экстренного вмешательства, пациентов специально оборудованной (имеющей необходимые средства для поддержания жизненно важных функций организма — наркозно-дыхательную и другую аппаратуру) машиной скорой помощи доставляют в больницу интенсивного лечения, т.е. профильное учреждение для оказания ему помощи надлежащей интенсивности и профиля в соответствии с действующими медицинскими стандартами.

В результате для каждого жителя Украины доступность качественной, адекватной состоянию пациента помощи возрастет.

Как скажется реформа на оплате труда медицинского персонала?

— Реформа направлена на устранение экономической мотивации к содержанию избыточных мощностей: зданий, коек и пр. Средства, сэкономленные на содержании, будут реинвестированы в улучшение диагностики, лечения и профилактики (ресурсного наполнения случая лечения — медикаментами, расходными материалами, оборудованием), а также повышение заработной платы медицинского персонала.

Оплата труда будет дифференцированной в зависимости от объемов и качества выполненной работы. Предполагаются изменения условий оплаты труда медицинских работников путем выделения двух составляющих в заработной плате: постоянной, которая будет определяться традиционно на основе единой тарифной сетки разрядов, и дополнительной, которая будет базироваться на четких и прозрачных критериях объема и качества выполненной работы. Причем дополнительная часть может быть существенно больше основной или постоянной. Наша страна небогата, и мы вряд ли можем рассчитывать в ближайшем будущем на «американские» зарплаты. Однако профессионалы — это тоже богатство, и государство в процессе осуществления реформ должно создать такие условия для интенсивно и качественно работающих врачей, чтобы они не уходили из отрасли и не уезжали из страны для поиска лучшей доли. Иначе украинцев скоро некому будет лечить.

Дистанционное образование — это выход из стагнации в этой сфере. Без введения этой системы в практическую жизнь (а декларативно в приказе Минздрава она уже якобы существует) стагнация не прекратится»

Валерия Никитична, если Вас не затруднит, расскажите подробнее о разработчиках реформы. Кто они? В вашей группе представлены только врачи?

— Нашу группу можно назвать мультидисциплинарной. В ней представлены и специалисты с медицинским образованием, которые специализируются на управлении здравоохранением и непосредственно занимаются медицинской практикой, и юристы, и экономисты. Причем это и ученые, и практики в соответствующих областях. Многие из них знакомы с опытом (как позитивным, так и негативным) преобразований в разных странах — и в развитых, и в развивающихся, и прежде всего в странах Центральной и Восточной Европы и СНГ.

А сейчас вопрос к Вам, Семен Фишелевич. В каком качестве Вы сотрудничаете с Валерией Никитичной? Почему именно специалист-психиатр входит в состав группы?

— Я не являюсь членом этой группы. Но как член Общественного гуманитарного совета при Президенте я попросту обязан помогать Валерии Никитичне и ее коллегам. Что и делаю по мере сил. Психиатрия здесь ни при чем, группа реформирования сегодня действительно не занимается подготовкой изменений в узкопрофильных высокоспециализированных направлениях. Всему свое время…

«Избытка практикующих врачей в стране нет. Имеет место диспропорция между врачами общей практики, оказывающими первичную помощь, и врачами-специалистами»

Валерия Никитична, намерены ли Вы и ваши коллеги регулярно информировать наших читателей о работе реформы в конкретных «пилотных» регионах? И об успехах, и о возможных зонах риска и неудачах?

— «Пилотный» регион — это по сути экспериментальная площадка, на которой будут «обкатываться» отдельные элементы и реформа в целом. Регулярно отслеживать ее результаты, выявлять зоны риска, корректировать тактику проведения реформ — это и задача, и технология работы в «пилотах». Ее важной составляющей является открытое информирование медицинской общественности о результатах. Люди должны знать не только по какому пути нужно следовать, но и где их могут подстерегать опасности и как их избежать. Я полагаю, что только таким образом мы можем максимально безболезненно пройти этот непростой, но необходимый этап нашего развития.

Семен Фишелевич, Вы — сторонний наблюдатель, поскольку непосредственно в группе Комитета экономических реформ не работаете. Поэтому к Вам такой вопрос — ответьте на него искренне или не отвечайте вообще. Верите ли Вы в успех этого серьезного процесса?

— Я уверен, я знаю: все получится. Не может не получиться. Система здравоохранения страны находится в предагональном состоянии. Двадцать лет руководители государства надеялись на чудо… Чудо не произошло, система разрушалась все больше и больше, поскольку она уже не соответствовала экономическим, социальным и политическим реалиям страны. Сегодня Президент Украины имеет твердую политическую волю проводить социальные реформы. Это реальность, можете мне поверить. И последнее: рядовые украинцы, не имеющие доступа к больнице «Феофания» и больницам Германии и Монако, хотят получать эффективную медицинскую помощь. Их мало интересуют название новой системы, пути распределения в ней финансовых потоков и т.п. Если государство остановит реформирование национальной социальной системы, оно, государство, попросту умрет, исчезнет с политической карты мира. Альтернативы реформе здравоохранения в Украине не существует.

Семен Фишелевич, между нами, врачами: возможны ли серьезные качественные изменения в системе здравоохранения без существенного изменения подготовки персонала и оценки его знаний?

— Простой ответ: невозможны. Но это понимает и руководство страны. Мы обязаны модернизировать систему получения специального образования. И не только врачей — наши медицинские сестры находятся в еще более страшной ситуации. Здесь нет необходимости изобретать велосипед: цивилизованный мир давно обходится без обилия имитирующих науку и образование кафедр. Дистанционное образование — это выход из стагнации в этой сфере. Без введения этой системы в практическую жизнь (а декларативно в приказе Мин­- здрава она уже якобы существует) стагнация не прекратится. Можно сделать самую лучшую, почти идеальную реформу системы с точки зрения экономики и права, но, не улучшив систему подготовки персонала, мы не добьемся изменения качества работы системы.

Ассоциация медицинского образования Украины, выступая как неприбыльная и небюджетная организация, на добровольных, гражданских началах в сотрудничестве с ведущими специалистами медицинского образования, науки и практики, делает доступным участие в дистанционном образовании для всех медработников страны, желающих повысить уровень своих знаний.

Я об этом докладывал и Виктору Федоровичу Януковичу специальным письмом.

Разумеется, само по себе дистанционное обучение не спасет систему, нужны качественные учебники (не вообще учебники, а качественные), необходимо многое другое. Но без дистанционного обучения в медицинской практике страны исправить ситуацию невозможно!

!Уважаемые Валерия Никитична и Семен Фишелевич, я благодарю Вас за содержательную беседу и надеюсь на ее продолжение на страницах нашего издания!

Беседу вела Т. Брандис