Газета «Новости медицины и фармации» 22 (350) 2010

Клінічні методи

Огляд щитоподібної залози

До анатомічних структур серединної лінії передньої поверхні шиї, які допомагають встановити розташування перешийка ЩЗ, належать насамперед кісткові і хрящові утворення. Безпосередньо під нижньою щелепою знаходиться рухома під’язикова кістка. Нижче розташований щитоподібний хрящ, який легко розпізнати за вирізкою на його верхньому краї. Щитоподібний хрящ — найбільш виступаюче утворення на передній поверхні шиї, його легко помітити і пальпувати. Нижче щитоподібного хряща знаходиться перснеподібний хрящ. Перешийок ЩЗ розташовується безпосередньо під ним. Правда, в деяких випадках він може бути розташований і нижче — аж до рівня четвертого кільця трахеї (рис. 1).

Щоб пропальпувати перешийок, слід покласти другий і третій пальці на середню лінію шиї і провести їх донизу від підборіддя, аж до відчуття найбільш виступаючої кістки або щитоподібного хряща з його серединною вирізкою. На дві ширини пальця нижче (3 см) пальпується перснеподібний хрящ. Відразу під ним розташований перешийок ЩЗ, який перетинає трахею, з’єднуючи праву й ліву частки ЩЗ.

Дві бічні частки ЩЗ відходять від її перешийка нижче перснеподібного хряща й обгинають по обидва боки трахею і стравохід. Нижні краї обох часток ЩЗ розташовані звичайно на 2 см вище від ключиць. Верхні краї (і пірамідальна частка) поширюються вище до щитоподібного хряща. Вся ЩЗ, за винятком серединної лінії, прикрита тонкими м’язами. З них при огляді помітні тільки груднинно-ключично-соскові. Фасціальний футляр ЩЗ продовжується претрахеальною фасцією перснеподібного хряща і під’язикової кістки. Ця анатомічна особливість змушує перешийок ЩЗ підніматися й опускатися разом зі структурами гортані під час ковтання й дозволяє відрізнити ЩЗ від інших утворень шиї при фізикальному дослідженні.

Способи огляду ЩЗ. Хворого слід попросити стояти або сидіти, дивлячись уперед. М’язи шиї повинні бути розслаблені, а шия ­злегка розігнута. Враховуючи, де за нормальних умов знаходиться ЩЗ, необхідно розпочати огляд шиї на 2 см вище ключиць, намагаючись побачити нижні краї ЩЗ між груднинно-ключично-сосковими м’язами. Потім слід пошукати перешийок залози (нижче перснеподібного хряща). На закінчення можна побачити верхні краї ЩЗ (поруч із виступаючим щитоподібним хрящем) і, можливо, пірамідальну частку.

Іноді корисний такий прийом: попросіть хворого трохи запрокинути голову (розігнувши шию приблизно на 10°). При цьому низько розташована ЩЗ піднімається вгору, шкіра над нею натягується, і залоза краще візуалізується. Аналогічно незначні нахили голови вбік у багатьох випадках допомагають виявити об’ємні утворення, вузли або асиметричність ЩЗ. Огляд залози збоку також дозволяє помітити можливі аномалії чи випинання. При виявленні випинання його розміри визначаються за допомогою звичайної лінійки. Можна з упевненістю виключити зоб, якщо ЩЗ не помітна при огляді збоку і при розігнутій шиї. Наприкінці потрібно оцінити стан вен шиї і відзначити всі можливі патологічні зміни.

Значення ковтання при огляді чи пальпації ЩЗ. За традицією цей прийом вважається корисним доповненням до дослідження залози. Найчастіше лікарі просять хворих ковтати при огляді і пальпації ЩЗ. Під час ковтання змінюється розташування тіней від будь-яких патологічних утворень і підвищується ймовірність їхнього виявлення; залоза піднімається вгору і стає більш доступною як огляду, так і пальпації; залоза (чи її змінена ділянка) ковзає під пальцями лікаря, при цьому підсилюються тактильні відчуття і підвищується ймовірність виявлення патологічних утворень; аномальна структура локалізується (при ковтанні піднімаються й опускаються лише ЩЗ, нижня частина трахеї і гортань).

Іноді хворому варто давати пити воду. Ступінь підйому гортані і ЩЗ прямо пропорційний обсягу ковтка. Тому для підвищення інформативності прийому слід попросити пацієнта набрати в рот води зі склянки і проковтнути її по команді. При необхідності цей прийом можна повторити.

При огляді ЩЗ можна отримати досить велику інформацію, адже це найцінніший із фізикальних методів, оскільки залоза розташована безпосередньо під шкірою на передній поверхні шиї. При огляді можна визначити розташування залози, її розміри, форму, симетричність і стан поверхні. Крім того, можна визначити ступінь рухливості залози при ковтанні. Остання ознака має важливе значення, оскільки дозволяє відрізнити ЩЗ від інших об’ємних утворень шиї.

Симптом Мараньйона — це почервоніння (іноді зі свербежем) шкіри, розташованої безпосередньо над ЩЗ. Симптом спостерігається при ДТЗ і носить ім’я іспанського ендокринолога Грегоріо Мараньйона (1887–1960).

При пальпації можна переконатися в розмірі, формі, локалізації, симетричності й рухливості залози, попередньо встановлених під час огляду. Пальпація також дозволяє визначити структуру й консистенцію залози, вогнищеву або дифузну болючість, наявність флуктуації. Наприклад, хрящова щільність залози зазвичай вказує на рак.

Важливо встановити, чи є вузол у ЩЗ поодиноким, чи це багатовузловий зоб. Дифузна, дрібна, округла бугристість, яка нагадує поверхню малини, трапляється при ДТЗ. Болючість ущільненої, дифузно збільшеної залози з множинними вузликами вказує на підгострий тиреоїдит.
На дотик ЩЗ схожа на м’якоть мигдального горіха. Частки залози мають розмір цілого горіха і не перевершують за величиною дистальну фалангу великого пальця.

Пальпувати нормальну ЩЗ вдається не завжди. ЩЗ масою 15–20 г (верхня межа норми) складно пальпується, а менша за масою (10–15 г) залоза звичайно зовсім не пальпується.

На відміну від візуального огляду, пальпація ЩЗ може виконуватися різними способами, включаючи пальпацію однією або двома руками з переднього чи заднього доступу.

Залозу можна пальпувати двома руками із заднього доступу. Лікар стає за спиною хворого і кладе кінчики других і третіх пальців обох рук на середню лінію шиї. Вони повинні розташовуватися на ширину пальця (2 см) вище вирізки грудини і на 1,5 см всередину від медіального краю груднинно-ключично-соскового м’яза. З цього положення спочатку намагаються визначити перешийок (нижче перснеподібного хряща і вище вирізки грудини), а потім пальпують частки ЩЗ. При виявленні вузлів або асиметрії залози, змінена частка ретельно пальпується. При цьому однією рукою фіксують трахею, а іншою пальпують частку залози (рис. 2).

Як і при візуальному огляді, невелике згинання і поворот шиї можуть сприяти виявленню інфільтрату, вузла або асиметрії залози. Наприклад, щоб краще пальпувати праву частку ЩЗ, слід попросити хворого зігнути голову і повернути її праворуч. Протилежна дія виконується при пальпації лівої частки. І, нарешті, можна попросити пацієнта зробити декілька ковтальних рухів, одночасно пальпуючи залозу, яка рухається. Невелике розгинання шиї (10°) може сприяти пальпації загрудинного зоба, оскільки піднімає його верхівку у зручну для дослідження позицію.

Більшість фахівців віддає перевагу пальпації ЩЗ із переднього доступу. Стоячи обличчям до хворого, пальпують кожну частку залози великим і вказівним пальцями однієї руки. Як було описано вище, пальпація виконується точно між груднинно-ключично-сосковими м’язами (рис. 3).

При цьому для практики можна покласти другий і третій пальці обох рук до своєї шиї в ділянки вирізки грудини (рукоятки грудини) і поступово зміщувати їх вгору на 2 см вище ключиць. Тут повинні бути розташовані нижні полюси обох часток ЩЗ.

Варіанти норми розмірів і локалізації ЩЗ. У жінок ЩЗ пальпується легше, ніж у чоловіків. Права частка часто більша від лівої. Приблизно в 1 % випадків нижня половина або вся ліва частка взагалі відсутня. Пірамідальна частка має форму трикутника з основою на перешийку і досягає своєю вершиною під’язикової кістки. За консистенцією пірамідальна частка не відрізняється від іншої тканини ЩЗ. Як і вся залоза, пірамідальна частка рухається вгору і вниз при ковтанні.

У 5 % людей позаду нормальної ЩЗ, поза капсулою може бути присутньою залозиста тиреоїдна тканина. Ектопічна тканина може поширюватися від задньої поверхні язика до пірамідальної частки. Ця під’язикова тиреоїдна тканина може також поширюватися вниз до середо­стіння.

Незважаючи на добре розроблену методику фізикального дослідження ЩЗ, слід пам’ятати, що в певних випадках можливості цього методу обмежені.

Хибнопозитивне збільшення ЩЗ (наявність зоба). Помітне випинання нормальної залози при пальпації може відзначатися в таких випадках:

— у худих пацієнтів залоза легко доступна огляду, що створює ілюзію її збільшення; незважаючи на нормальну локалізацію і розмір, ЩЗ помітно випинається й легко пальпується в пацієнтів з довгою і вигнутою шиєю (такий несправжній зоб отримав назву синдрому Модільяні — за іменем італійського художника, який мав особливий стиль зображення шиї);

— в усіх випадках, коли ЩЗ розташована вище від своєї звичайної локалізації;

— дуже часто в осіб з ожирінням і в молодих жінок на передньобоковій поверхні шиї наявна жирова подушка. Це утворення легко диференціювати від ЩЗ, оскільки подушка не зміщується вгору при ковтанні;

— об’ємні утворення в передній частині шиї слід диференціювати від ЩЗ. Об’ємні утворення і пухлини шиї не так часто пов’язані з гортанню і звичайно не зміщуються при ковтанні, що дозволяє відрізнити їх від ЩЗ.

Хибнонегативні результати дослідження при збільшенні ЩЗ:

— недостатня кваліфікація лікаря — найчастіша причина хибнонегативних результатів фізикального дослідження;

— у пацієнтів із короткою і товстою шиєю, особливо з ожирінням, хронічними обструктивними захворюваннями легень або в похилому віці;

— при атиповому або ектопічному розташуванні ЩЗ (загрудинно чи латерально розташованих частках, а також якщо вони прикриті груднинно-ключично-сосковими м’язами).

Клінічне значення розмірів ЩЗ полягає, природно, не у встановленні факту вагітності. У випадку підозри або виявлення захворювання ЩЗ її розміри мають головне значення для підтвердження захворювання; диференціальної діагностики; проведення й інтерпретації лабораторних досліджень; вибору лікування й оцінки його ефективності. Наприклад, якщо у хворого є симптоми гіпертиреозу і збільшення ЩЗ, це свідчить на користь тиреотоксикозу. У той же час за відсутності зоба названі симптоми можуть бути пов’язані з хвилюванням хворого.

Розмір ЩЗ має значення навіть у тих випадках, коли захворювання ЩЗ не викликає сумнівів. Наприклад, при ДТЗ із великими його розмірами потрібно спеціальне лікування, оскільки при великих розмірах ЩЗ менш імовірний розвиток імунологічної ремісії від стандартного антитиреоїдного лікування. Розміри щитоподібної залози також враховуються при розрахунку терапевтичної дози радіоактивного йоду.

І нарешті, визначення розмірів зоба необхідне для оцінки ефективності лікування. Наприклад, зменшення розмірів зоба на тлі гормональної терапії свідчить про успішне пригнічення імунної реакції.

Нормальні розміри залози значною мірою залежать від умісту йоду в харчовому раціоні жителів певної місцевості. У не настільки віддалені часи (і навіть у наш час у країнах, де не використовується йодована сіль) розміри ЩЗ збільшувалися в міру віддалення людей від моря. У результаті великі еутиреоїдні зоби були настільки поширеним явищем у горах Швейцарії і Північної Італії, що стали частиною місцевого фольклору. Наприклад, серед персонажів італійської Commedia dеll’Artе був горець на ім’я Джіопіно. Його характерною ознакою був гігантський тричастковий зоб.

Слово «кретин» (що стосується ендемічного або вродженого гіпотиреозу) також має певне відношення до ендемічних зобів горців. Багато років тому групі християн вдалося оселитися у французьких Піренеях, щоб уникнути релігійного переслідування. Хоча вони вижили, у всіх членів цієї громади розвинулися гіпотиреоз і, як наслідок його, розумова відсталість. Коли члени цієї громади з’являлися в навколишніх селах, їх негайно впізнавали і називали кретинами (chretien у перекладі з французької означає «християнин»).

У наш час надзвичайно великі зоби можна бачити тільки в дуже віддалених і гірських районах світу (наприклад, у Гімалаях), де не користуються йодними добавками до їжі. Однак поодинокі випадки вузлових зобів значних розмірів трапляються і в Україні.

Відрізнити зоб від нормальної ЩЗ досить легко. Нормальна ЩЗ практично непомітна при огляді і в кращому випадку ледь пальпується, оскільки навколишні структури (у першу чергу грудинно-ключично-соскові м’язи) роблять її малодоступною для фізикального дослідження. Таким чином, першим симптомом зоба звичайно є збільшення розмірів бічних часток залози, які легко пальпуються. Звичайно це супроводжується видимим збільшенням усієї залози. Спочатку це збільшення визначається при боковому огляді шиї, а потім і при огляді розігнутої шиї спереду. На той час коли зоб стає доступним пальпації, він звичайно вже давно добре видимий при огляді як спереду, так і збоку.

Точність фізикального дослідження в діагностиці зоба досить висока. Чутливість фізикального дослідження в діагностиці зоба становить 70 % (при довірчому інтервалі 95 % чутливість становить від 68 до 73 %), у той час як специфічність досягає 82 % (при довірчому інтервалі 95 % цей показник становить від 79 до 85 %). Якщо при фізикальному дослідженні виявляється зоб, коефіцієнт позитивної ймовірності, що зоб справді існує, становить 3,8. Навпаки, якщо при фізикальному дослідженні зоб не виявлений, коефіцієнт негативної ймовірності становить 0,37. Ці коефіцієнти ймовірності нагадують аналогічні (і навіть перевершують їх) в інших ділянках фізикального дослідження, наприклад у визначенні розмірів селезінки.

Досить висока точність фізикального дослідження і в оцінці розмірів ЩЗ. Виділяють три категорії розмірів ЩЗ: нормальна залоза (до 20 г), невеликий зоб (залоза в 1–2 рази більша від норми, тобто 20–40 г) і великий зоб (залоза більше ніж удвічі за норму, тобто понад 40 г). Точність результатів фізикального дослідження в розподілі розмірів ЩЗ на три категорії має коефіцієнт позитивної ймовірності 0,15; 1,9 і 25 відповідно. Загалом якщо залоза в 1–2 рази більша від норми, її розмір звичайно завищується. Навпаки, якщо залоза у два з половиною раза більша від норми, спостерігається тенденція до заниження розмірів.

На сьогодні найчастіше використовується класифікація розмірів ЩЗ, рекомендована ВООЗ 2001 року (табл. 1) для оцінки розмірів ендемічного зоба при епідеміологічних дослідженнях. Розміри часток ЩЗ у нормі відповідають за розміром дистальній фаланзі великого пальця пацієнта. Якщо за даними пальпації частка ЩЗ перевищує цей розмір, але сама залоза непомітна при огляді, ідеться про зоб I ступеня. Якщо залоза помітна при огляді, встановлюється зоб II ступеня (видимий зоб). Перевагами цієї класифікації є її простота, доступність, а також можливість порівняти дані про поширеність зоба в різних регіонах.

Наведена класифікація дозволяє оцінити розміри ЩЗ при проведенні як епідеміо­- логічних досліджень (вивчення поширеності йододефіцитних захворювань (ЙДЗ) у популяції), так і для клінічних цілей.

З клінічної точки зору класифікація ВООЗ дозволяє виділити дві форми дифузного зоба: зоб, що пальпується (розміри ЩЗ за даними пальпації збільшені, однак її не видно оком) і видимий зоб (збільшення ЩЗ помітне оком і підтверджується пальпаторним дослідженням). Надалі це має важливе значення для вибору адекватного методу лікування.

Пальпація як метод вимірювання має деякі переваги: вона не потребує інструментів, з її допомогою за короткий час можна оглянути велику кількість осіб, неінвазивна, не вимагає високої кваліфікації дослідника.

Разом із тим пальпація не завжди дозволяє надійно визначити розміри ЩЗ, особливо при початкових стадіях захворювання. Похибка у вимірюванні може досягати 30 % і вище. На результати пальпаторного дослідження впливають вік досліджуваного (наприклад, чим менша дитина, тим тяжче виконати пальпацію і тим менш надійні її результати), будова шиї, товщина м’язів і підшкірної жирової клітковини, відносне низьке розміщення щитоподібної залози. Труднощі можливі при зіставленні розмірів пальпованої ЩЗ із фалангою пальця. Тому дані пальпації слід використовувати як перше свідчення наявності ЙДЗ у регіоні, однак за допомогою лише пальпації складно оцінити динаміку розмірів ЩЗ упродовж проведення йодної профілактики та лікування.

Аускультацію ЩЗ використовують у тих випадках, коли у хворого наявний зоб і симптоми, підозрілі на гіпертиреоз. У таких хворих шум над ЩЗ вказує на підвищену васкуляризацію залози. Ця ознака дуже специфічна для тиреотоксикозу при ДТЗ і рідко вислуховується при інших гіпертиреоїдних станах. Отже, аускультацію ЩЗ слід виконувати у всіх хворих з ознаками гіпертиреозу.

Шум над ЩЗ від інших судинних шумів на шиї відрізняється за локалізацією. Безупинний характер венозного шуму не вважається його вірогідною відмінною ознакою від шуму над ЩЗ. Справді, у 20–36 % випадків шум над ЩЗ також буває безупинним, що пов’язано з утворенням артеріовенозних нориць у гіперплазованій залозі. Шум над сонними артеріями (каротидний шум) звичайно вислуховується латеральніше ЩЗ. Шум над ЩЗ слід диференціювати з провідним шумом при аортальному стенозі чи склерозі аорти. З цією метою після дослідження ЩЗ необхідно провести повне обстеження серця.

Повністю ознайомитися з матеріалами можна, придбавши книгу В.І. Паньківа «Практична тиреоїдологія»