Международный неврологический журнал 8 (38) 2010

В этом году у классика украинской неврологии и креативного нейрореабилитолога профессора Ивана Захаровича Самосюка был юбилейный день рождения. Как и сам виновник торжества, празднование было скромным. Это еще раз подчеркнуло высокую интеллигентность и скромность юбиляра.

Первую страницу этого номера журнала мы открываем статьей И.З. Самосюка и его учеников.

Редакция «Международного неврологического журнала» желает Ивану Захаровичу сохранения здоровья и верных учеников!

Цель системы реабилитации состоит в достижении в соответствующие сроки стойкого, оптимального в плане саногенетических возможностей восстановления нарушенных функций индивидуума, приспособления его к окружающей среде и участия в социальной жизни с измененными в связи с болезнью социальными функциями [2, 3, 19].

Неэффективность лечения заболевания в остром периоде и отсутствие адекватной последующей медицинской реабилитации приводит к инвалидизации человека и соответствующему ограничению его физических и/или психических возможностей [7, 11, 22].

Основной «вклад» в инвалидизацию населения Украины вносят болезни сердечно-сосудистой системы, особенно цереброваскулярная патология во главе с таким монстром, как инсульт, который занимает первое место среди всех причин инвалидности [4, 12, 13].

Спонтанное восстановление функций при инсульте может происходить в первые 30 дней — к этому времени оно в основном заканчивается, а дальнейшее восстановление связано с реабилитационными мероприятиями [10, 31].

Важными принципами реабилитации являются мультидисциплинарность, этапность, преемственность и комплексное применение различных средств и методов.

На всех этапах медицинской реабилитации физические факторы, включая кинезотерапию, являются основополагающими и не только хорошо совмещаются с другими реабилитационными средствами, но и могут потенцировать и пролонгировать их действие, ослаблять нежелательные эффекты [5].

Среди многих физических лечебных факторов (электро-, лазеро-, магнитотерапия и др.), используемых в медицинской реабилитации [6, 25, 26], ультразвуковая терапия занимает особое место и входит в перечень так называемой доказательной физиотерапии [21–23].

Ультразвуковая терапия (УЗТ) основана на применении в лечебных и профилактических целях механических колебаний высокой частоты — от 20 до 3000 кГц [15, 18]. Для медицинской практики в Украине разрешены частоты 22, 44, 880 и 2640 кГц [14].

Физические характеристики и биофизические механизмы действия

Физические факторы механической природы вызывают в тканях организма механические колебания, распространяющиеся в виде продольных и поперечных волн.

Упругие колебания ультразвукового диапазона создают высокий градиент звукового давления — (10 – 150)•105 Па•см–1 и вызывают значительные сдвиговые напряжения в разных биологических тканях. Амплитуда колебательного смещения частиц тканей (≈1,0•10–6 м) недостаточна для возбуждения механорецепторов кожи. Вместе с тем такие смещения способны изменить проводимость strech-каналов мембран различных клеток и вызвать микропотоки метаболитов в цитозоле и органоидах (микромассаж тканей). Возникающая деформация тканей приводит к повышению проницаемости плазмолеммы отдельных клеток и различных гистогематических барьеров.

Поскольку биологические ткани являются средой, которая оказывает сопротивление распространению в ней механических колебаний, то эти колебания становятся затухающими, а потери энергии механических колебаний составляют физическую основу преобразования механической энергии в тепловую.

Если частота возбуждающихся в системе колебаний совпадает с собственной частотой системы, то возникает резонанс [1].

Механические колебания отражаются от границ раздела из-за послойного распределения тканей в организме, при этом падающая и отраженная волны могут интерферировать, образуя стоячие волны. Наибольшее значение этот процесс приобретает при высоких частотах ультразвука (УЗ), когда длина волны механических колебаний становится соизмеримой с толщиной слоев тканей.

Коэффициенты поглощения УЗ некоторыми тканями равны: нерв — 0,2, сердечная мышца — 0,35, мышца языка (перпендикулярно оси волокна) — 0,57, а вдоль оси волокна — 0,25 [18]. Поглощенная акустическая энергия в конечном счете переходит в тепло, повышая температуру поглощающей среды.

Кроме того, акустические волны оказывают давление (Р) на биологические ткани, которое зависит от скорости распространения акустической волны (V) и плотности среды (ρ):

P = √2ρ·V·1.

Если бы использовался УЗ интенсивностью 35 Вт/см2, то колебания давления достигали бы 10 атм.

При акустических воздействиях в жидких средах возникают полости (пузырьки), заполненные газом, во время полупериода разрежения. Это явление получило название кавитации [8, 15, 21].

Биофизическими исследованиями установлено, что ультразвуковая кавитация в воде и жидких средах (кровь, моча) сопровождается хемилюминесценцией, обусловленной возникновением электронных возбужденных состояний. Установлено, что малые движения жидкости вокруг клеток, названные микропотоком, играют важную роль в терапевтическом эффекте УЗ. Изменение проницаемости клеточных мембран и скорость диффузии ионов через мембрану обусловливает стимулирующее действие УЗ на репаративные процессы через посредничество ионов кальция как вторичного проводника биосинтетической активности клеток. Обезболивающий эффект УЗ связан с повышением скорости транспорта иона натрия через мембрану, поскольку этот ион влияет на электрическую активность нейронов. Вызванные УЗ сложные физико-химические изменения, начиная с электронных возбужденных состояний вплоть до образования перекисных соединений, могут активировать процессы свободнорадикального окисления. При этом, как правило, усиливается свободное окисление в дыхательной цепи митохондрий в ущерб фосфорилирующему, связанному с образованием АТФ в клетках «озвученных» тканей, и повышается оксигенация клеток и тканей. В то же время усиление ПОЛ в мембранах клеток на фоне повышенной оксигенации способствует компенсаторной активации антиоксидантных систем.

При УЗ-воздействиях происходит образование окислов азота. Один из них — оксид азота (NO), «эндотелиальный фактор релаксации сосудов» — важнейший иммунотропный медиатор. Как регулятор иммунного ответа, NO выполняет и цитопротективные функции — нитрификацию ДНК и РНК, удлинение жизни нуклеиновых кислот и, как следствие, усиление экспрессии цитокинов, а также синтез HSP-белков («белков теплового шока»), а также цитопатогенные функции — деструкцию антиоксидантных (железо-, кобальт-, марганец- и цинксодержащих) ферментов [9].

Антиоксидантные микроэлементы (подобно селену, цинку и меди в составе металлопротеинов) выступают синергистами цитопротективной функции NO в иммунном ответе. Если к этой «многоликости» NO добавить его способности снижать тонус гладкой мускулатуры сосудов, обеспечивать снижение системного артериального давления и поддерживать системную и локальную гемодинамику, то становится понятно, что УЗ является чрезвычайно активным физическим фактором.

Использование импульсного УЗ дает возможность снизить среднюю интенсивность воздействия, так как в течение интервала между импульсами происходит рассеяние тепла за счет теплопроводности «озвучиваемых» тканей и активации кровотока. Поэтому более высокие интенсивности целесообразнее и безопаснее использовать в виде импульсов УЗ. Интенсивные, но короткие импульсы могут способствовать увеличению скорости диффузии ионов через мембрану клетки, а также обусловить увеличение колебаний фосфолипидов и белков, формирующих эту мембрану [28, 29]. Частоты 16 и 37,5 Гц рассматриваются как характеристические частоты для внутриклеточной кальциевой системы и потому являются предпочтительными для ее регуляции.

Механизмы действия УЗ и его терапевтические эффекты

Для УЗТ обычно используются интенсивности, не вызывающие нестабильной кавитации, т.е. плотность потока мощности (ППМ) не выше 1,0 Вт/см2 [18, 20, 21]. Достаточно активное вмешательство УЗ в тканевые процессы неизбежно приводит к усилению кровотока и расширению сосудов и капилляров. С этими эффектами связано усиление метаболизма тканей под действием УЗ. Активация мембранных энзимов и деполимеризации гиалуроновой кислоты способствует уменьшению и рассасыванию отеков, снижению компрессии ноцицепторных нервных проводников в зоне воздействия. Наряду с деформацией биологических тканей ультразвуковые колебания вызывают сложные физико-химические реакции в них. Они ускоряют перемещение биологических молекул в клетках, что увеличивает вероятность их участия в метаболических процессах. Этому же способствует разрыв слабых межмолекулярных связей, уменьшение вязкости цитозоля (тиксотропия), переход ионов и биологически активных соединений в свободное состояние. В последующем активируются механизмы неспецифической иммунологической резистентности организма за счет повышения связывания биологически активных веществ (кининов, гистамина) белками крови и расщепления их ферментами.

Суммарно в механизме действия УЗ на организм основное значение имеют: тепловой (неспецифический), механический и физико-химический (специфический) факторы.

Преимущество УЗ по сравнению с многими физическими факторами состоит в том, что он оказывает глубоко проникающее тепловое воздействие. Следствием теплового воздействия УЗ является увеличение скорости обменных процессов, возникновение температурных градиентов, что улучшает крово- и лимфоциркуляцию и др. Механический фактор за счет переменного акустического давления и своеобразного микромассажа на клеточном и субклеточном уровнях, активации электрокинетических явлений приводит к повышению проницаемости мембран клеток, что вызывает стимуляцию функции клеточных элементов и клетки в целом.

Специфическое физико-химическое действие УЗ состоит в активизации биохимических и физико-химических процессов в тканях. Воздействие всех трех факторов (теплового, механического и физико-химического) тесно связано между собой и оказывает на организм сочетанное многогранное действие. Ультразвук — это своеобразный физический катализатор физико-химических процессов в организме.

УЗ обладает выраженным противовоспалительным, болеутоляющим, спазмолитическим, рассасывающим, трофическим, гипосенсибилизирующим и антиаллергическим действием. В ряде случаев низкочастотный ультразвук может быть более эффективной формой теплолечения, чем СВЧ-излучение, парафиновые аппликации или инфракрасное излучение.

Основные показания и противопоказания к применению ультразвуковой терапии у постинсультных больных

Показания. УЗТ у постинсультных больных применяется как для лечения клинических проявлений основного заболевания (инсульта), так и сопутствующих заболеваний.

В остром периоде ишемического инсульта УЗТ может назначаться с первых дней, ее безопасность подтверждена клиническими наблюдениями, воздействием допплеровским УЗ-аппаратом транскраниально на проекцию тромбированного сосуда.

В повседневной практике воздействие УЗ на проекцию мозга не проводится в связи с отсутствием необходимых клинико-экспериментальных исследований.

У постинсультных больных УЗТ проводится:

— с целью профилактики и лечения артропатий и контрактур;

— уменьшения спастичности мышц при их наличии или тонизации при гипотонии;

— лечения болевых проявлений различной локализации, особенно мышечно-тонических и мышечно-дистрофических;

— лечения сопутствующих заболеваний (миалгий, невропатий, дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и позвоночника, сахарного диабета и др.).

Противопоказания:

— общие для физиотерапевтических процедур (острые инфекционные заболевания, тяжелое соматическое состояние с необходимостью проведения интенсивной терапии или реанимации и др.);

— болезни крови и склонность к кровотечениям;

— тромбофлебиты (зона поражения);

— у больных с геморрагическим инсультом УЗТ может проводиться не ранее чем через 2 месяца после сосудистой катастрофы.

Параметры УЗ-излучения при ультразвуковой терапии

При УЗТ необходимо в первую очередь сориентироваться на возможностях используемой аппаратуры, так как это позволяет оценить глубину проникновения УЗ, т.е. на какие структуры и ткани мы действуем. На сегодняшний день в медицинской практике используется 3 класса УЗ-аппаратов:

— низкочастотные, генерирующие УЗ частотой 22 и 44 кГц, их мощность определяется размерами колебаний УЗ-волны: 2 мкм ≈ 0,2 Вт/см2; 3 мкм ≈ 0,4 Вт/см2; 4 мкм ≈ 0,8 Вт/см2; 5 мкм ≈ 1,0 Вт/см2. Глубина проникновения низкочастотного УЗ составляет от 5–7 до 14–15 см (чем ниже частота, тем глубже он проникает в биологические ткани);

— среднечастотные — генерируют УЗ частотой 880 кГц, глубина проникновения до 5 см;

— высокочастотные — генерируют УЗ частотой 2640 кГц, глубина проникновения до 2–3 см.

Энергетические дозы УЗТ

В настоящее время принято указывать при УЗТ плотность потока мощности (Вт/см2), которая дозируется от 0,1 до 1,0 Вт/см2 и не должна превышать 1,0 Вт/см2.

Производители аппаратуры обычно указывают, каким образом регулируются данные параметры. Это легко достигается, т.к. известна площадь УЗ-излучателя и мощность УЗ. Энергетическая мощность облучаемых тканей регулируется временем процедуры и площадью воздействия. Однако более точной дозировкой энергетического воздействия УЗ на конкретную площадь является указание его параметров в Дж/см2.

При УЗТ озвучивается определенный участок тела (в одном сеансе до 250 см2). При параметрах УЗ от 0,1 до 1,0 Вт/см2 энергетическое воздействие будет зависеть от времени воздействия: Е(Дж/см2) = ППМ(Вт/см2) · t(с). Рекомендуется максимальное время воздействия до 15 мин (900 с). При мощности 1 Вт/см2, площади излучателя 1 см2, времени озвучивания 900 с и площади 250 см2 результаты следующие: 1•900 : 250 = 3,6 Дж/см2. Если ППМ = 0,1 Вт см2, то 0,1•900 : 250 = 0,36 Дж/см2. Энергетическая мощность воздействия на ткани не должна превышать 15 Дж/см2 на площадь до 50 см2, 10 Дж/см2 — на площадь 50–100 см2 и 3– 7 Дж/см2 — на 100–250 см2. Эти дозы являются терапевтическими и сопоставимы по тепловому эффекту с аналогичными дозами инфракрасного воздействия. Заметим, энергетические терапевтические дозы УЗ (Дж/см2) несколько больше, чем при лазеротерапии, т.к. коэффициент поглощения УЗ-волны существенно меньше, чем лазерного излучения. Предельной границей терапевтической дозы УЗ считают появление тепла. Чувства сильного жжения или боли даже при неподвижной методике воздействия быть не должно! [14, 16, 17]

Длительность воздействия на одно поле до 50 см2 составляет обычно 2–5 мин (от 2 до 15 Дж/см2), а на область крупного сустава — иногда до 6–10 мин; на площадь около 100 см2 — до 10 Дж/см2. В зависимости от числа полей продолжительность всей процедуры при стабильной методике составляет до 2 мин на поле, при лабильной — до 15 мин. Процедуры проводят обычно через день, реже (1–2 раза в неделю) — при хроническом течении процесса. В среднем курс лечения состоит из 7–14 процедур. В связи с длительным и выраженным последействием курса лечения повторение его рекомендуется не ранее чем через 3–5 месяцев. После рентгено-радиевой терапии следует воздержаться 3–4 месяца от лечения ультразвуком [8, 23].

Детям ультразвук можно назначать в дошкольном возрасте. Лицам до 20 и старше 60 лет интенсивность и время процедуры уменьшают на 30 %.

Методики ультразвуковой терапии

Применяют две основные методики ультразвукового воздействия: стабильную (неподвижную) и лабильную. При неподвижной методике излучатель устанавливается неподвижно на все время процедуры. При лабильной методике излучатель в течение всей процедуры медленно передвигается по области воздействия со скоростью 1–2 см/с, совершая поглаживающие движения, вначале линейные, а затем круговые. При этой методике иногда полезно слегка задерживаться (до 20–30 с) в наиболее выраженных болевых зонах. Во всех случаях контакт излучателя с кожей должен быть максимальным (под прямым углом, перпендикулярно коже), для того чтобы исключить воздушный зазор между излучателем и кожей. Для этого область воздействия обнажается, а в кожу втирают контактное вещество (вазелиновое масло, глицерин, гели, или озвучивание проводится через салфетку, смоченную водой, лекарственным раствором и др.). Затем на кожу плотно накладывают излучатель. Особенно плотного контакта надо добиваться вблизи костей, суставов и на неровных поверхностях тела.

При ультразвуковом воздействии на части тела сложной конфигурации (суставы стопы или кисти) облучение проводят через резиновый мешок (перчатку) с водой. Одна его поверхность принимает форму области воздействия, а другая контактирует с излучателем. При подводном облучении излучатель удерживают на расстоянии 1–2 см от области воздействия.

Ультразвуковая пунктура

Воздействие на биологически активные точки (БАТ) и точки А-ШИ (болевые точки) с помощью УЗ-колебаний получило название ультразвуковой пунктуры (УЗП) или ультрафонопунктуры (УФП). В основе этого метода лежат те же принципы, что и в общей УЗТ, с той лишь разницей, что реализация лечебного эффекта осуществляется не только за счет местного воздействия, но и за счет акупунктурного эффекта: точка акупунктуры (ТА) → канал (меридиан) → орган. В связи с этим расширяется спектр показаний для проведения УЗТ. Энергетические параметры ультразвукового воздействия на БАТ [16, 17]:

— стимуляция слабой степени (возбуждение, тонизация) — при УЗ-воздействии соответствует интенсивность 0,05–0,2 Вт/см2 при длительности экспозиции 5–20 с на одну точку (от 0,25 до 5 Дж/см2);

— стимуляция средней степени (гармонизация) — соответствует интенсивность УЗ 0,2–0,5 Вт/см2 с воздействием 20–30 с на одну точку (от 0,5 до 10,0 Дж/см2);

— стимуляция сильной степени (тормозной, седативный метод) — соответственно 0,5–1,0 Вт/см2 и 30–50 с на одну точку (от 10,0 до 15,0 Дж/см2).

При частотной модуляции УЗ-излучения необходимы перерасчеты по известным формулам. Например, если частота модуляции УЗ составляет 10 Гц, то продолжительность воздействия на ТА увеличивается вдвое. Ощущения пациента при УЗП — глубокое, проникающее тепло, однако без ощущения жжения (допустимо распирание).

При проведении УЗП рекомендовано:

— число классических точек на одну процедуру — до 6;

— число точек А-ШИ (болевых) на одну процедуру — до 10;

— периодичность проведения процедур — 1–3 процедуры проводят ежедневно, последующие — через день;

— на курс лечения — до 14–15 процедур.

Ультрафонофорез

Лекарственный ультрафонофорез (УФФ), или фонофорез (последнее название устаревшее, неточное, ибо действуют не звуком, а ультразвуком) — сочетанный физико-фармакологический метод лечения, при котором на организм воздействуют ультразвуком и вводимыми с его помощью лекарственными веществами [27].

В лечебной практике этот метод занимает значительное место. Он предусматривает одновременное комплексное воздействие на организм ультразвуковых колебаний и лекарственных веществ. С этой целью озвучивание проводится через контактные среды, в которые вводятся лекарственные вещества. При этом лекарственный препарат должен сохранять свою структуру и биологическую активность, а действие его должно быть однонаправлено с действием УЗ, что обеспечивает синергизм их влияния на организм. Способность УЗ увеличивать кровоснабжение тканей, усиливать кровоток и повышать проницаемость клеточных мембран создает условия для УФФ. По мнению большинства исследователей, УФФ осуществляется через выводные протоки потовых и сальных желез. Известную роль в проникновении лекарств при УФФ играют ионные каналы мембраны клетки и межклеточные щели, так как одним из важнейших свойств УЗ является его деполимеризующее и «разрыхляющее» действие.

Вызываемое ультразвуком повышение проницаемости кожи и других гистогематических барьеров создает благоприятные условия для проникновения через них молекул лекарственных веществ. При использовании данного метода к терапевтическому действию УЗ-волн добавляются лечебные эффекты конкретного лекарственного вещества. За счет знакопеременного давления УЗ-волн молекулы лекарственных веществ приобретают большую подвижность и реактивную способность. Это существенно увеличивает количество лекарственного вещества, поступающего в организм, и эффективность его терапевтического действия.

Низкочастотный УЗ, благодаря особенностям своего поглощения биологическими тканями, сильнее изменяет сосудистую и эпителиальную проницаемость, оказывает более выраженное разрыхляющее действие на ткани, что обеспечивает возможность введения большего количества лекарственных препаратов и на большую глубину при низкочастотном УФФ по сравнению с более высокочастотными УЗ-воздействиями [20, 21].

Наибольшая форетическая активность проявляется при использовании 5–10 % растворов, и только 1–5 % нанесенного на поверхность лекарственного вещества поступает в организм. Для веществ, плохо растворимых в воде, а также с целью усиления всасывания лекарств через эпидермальные барьеры при УФФ в качестве растворителя используется диметилсульфоксид — ДМСО (25% раствор).

При УФФ потенцируются эффекты многих лекарственных препаратов и ослабляется их побочное действие. В то же время после УЗ-воздействия инактивируются атропин, барбитураты, витамины группы В, кодеин, кофеин, морфин, новокаин, платифиллин, хинин, эфедрин. Ряд лекарств, предназначенных для УФФ, можно использовать в смеси с соответствующими гелями или кремами, причем гели для этих целей оказались более подходящими.

Для УФФ используются: гидрокортизон (суспензия гидрокортизона 5 г смешивается с ланолином и вазелином, каждого по 25 г), лидаза (64 ед. растворяют в 0,8 мл дистиллированной воды и добавляют 0,8 мл вазелинового масла), алоэ (экстракт жидкого алоэ 1 : 3 нанести на кожу и покрыть слоем вазелинового масла), эуфиллин (смесь 1,5 г ланолина), преднизолон (0,5% мазь), баралгин (2–2,5 мл ампульного раствора баралгина втирают в кожу и покрывают глицерином), анестезин (5–10% анестезиновая мазь), ганглерон (смесь 0,25% раствора ганглерона с вазелином и ланолином), гели нестероидных противовоспалительных препаратов (фастум гель и др.).

Количество введенного вещества пропорционально времени и интенсивности УЗ-воздействия. Установлено, что экспозиции 1 мин достаточно для введения препарата на площади 10 см2, а по некоторым данным, — даже на 30 см2. Обычно для этих целей используется непрерывный УЗ. Эффективность УФФ также зависит от области его проведения.

УФФ по существу является одной из форм сочетанной терапии, поскольку предусматривает одновременное применение УЗ и лекарственного препарата. При правильном выборе физического и химического (лекарственного) факторов, пригодных для сочетанной терапии, их лечебная эффективность существенно повышается. Лекарственный УФФ сочетается с электрофорезом (ультрафоноэлектрофорез), диадинамотерапией (ультрафонодиадинамофорез), амплипульстерапией (ультрафоноамплипульсфорез), магнитотерапией (магнитоультрафонофорез), вакуумной терапией (вакуум-ультрафонофорез); проводится на ТА в виде микро-ультрафонофореза [30].

Особенности проведения ультразвуковой терапии у постинсультных больных

УЗТ при ишемическом инсульте может применяться через 12–14 дней после его возникновения, если она не сочетается с тромболизисом в период терапевтического окна по специальной методике. При геморрагическом инсульте УЗТ назначают примерно через 2 месяца с момента сосудистой катастрофы.

На госпитальном этапе раннего восстановительного периода УЗТ назначается преимущественно с целью профилактики развития возможных осложнений (пневмония, тромбофлебиты глубоких вен нижних конечностей, урологические нарушения, артропатии, спастические явления и др.) и лечения сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, невропатия, артрозы, дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника с болевыми синдромами и др.). На всех последующих этапах медицинской реабилитации постинсультных больных УЗТ становится еще более востребованной, хотя следует признать, что многие врачи, в том числе неврологи, не до конца осведомлены о лечебных возможностях УЗТ.

Опыт использования УЗТ говорит о следующих ее вариантах и принципах применения. Воздействие УЗ-волнами может выполняться непосредственно на зону патологических изменений. Например, озвучивание спастических мышц, келоидных рубцов, контактное ­озвучивание одного или нескольких пораженных суставов при артрозе. Таким же образом можно воздействовать УЗ на внутренние органы, размещая излучатель над областью печени, легких, желудка, селезенки и т.д. Такой принцип широко используется в УЗТ, он легко осуществляется и достаточно эффективен. При этом, как правило, не нужна длительная подготовка специалистов для применения этого варианта УЗТ.

Однако подобный принцип УЗТ не всегда можно использовать. Например, каким образом влиять на патологический очаг при гипертонической болезни, неврозах и др.? В подобных случаях предпочтение отдают УЗТ с воздействием на рефлекторные зоны или ТА, т.е. ультразвуковой пунктуре (ультрафонопунктуре).

Следует отметить, что наиболее эффективно при УЗТ сочетание многоуровневого принципа, т.е. воздействие на зону патологического очага должно объединяться с УЗП на дистальные точки и сегментарные зоны. Таким образом, у специалистов, занимающихся практическим применением УЗТ, есть возможность выбора методических подходов:

— непосредственное воздействие на патологический очаг;

— воздействие на патологический очаг в сочетании с рефлексогенными (сегментарными) зонами или точками акупунктуры.

Естественно, что в каждом конкретном случае врач выбирает наиболее приемлемый методический подход. Однако, если воздействие на патологический очаг при УЗТ требует больше чисто технической подготовки, то при проведении УЗП необходимы знания основ акупунктуры.
Врач, применяющий УЗТ, обязан обратить внимание на следующие моменты:

1. Во время лечебного сеанса пациент, по возможности, должен лежать, что уменьшает вероятность появления негативных реакций. Недопустимо проведение процедуры самим пациентом.

2. На первом сеансе врач обязан установить индивидуальную терапевтическую чувствительность пациента к УЗ-воздействию, т.е. установить необходимую дозировку, оценить эффект по самочувствию больного, изменению артериального давления, пульса и другим объективным показателям. На первых сеансах (1–3) для успешной адаптации к УЗТ время облучения желательно сократить на 20–30 % от общего времени воздействия. В течение всего курса лечения проводится контроль состояния больного, а в случае негативных реакций в лечение необходимо вносить коррективы.

3. При подборе дозировки воздействия необходимо учитывать степень ослабления организма, тип нервной системы, возраст больного, период реабилитационного процесса и др.

4. Не рекомендуется воздействовать УЗ на пигментные пятна, невусы, ангиомы из-за его биостимулирующего эффекта.

5. При озвучивании отечных тканей следует использовать субтепловые дозы УЗ (до 0,4 Вт/см2, 2 мин, площадь до 50 см2, около 2–3 Дж/см2; при большей площади соответственно увеличивается время УЗТ). При УЗТ артрозов с наличием синовита УЗ-воздействие на сустав не проводится, стимулируются сегментарные зоны, а на сустав — магнитолазеротерапия.

Кроме того, в своей работе врач опирается на рекомендации по использованию различных режимов работы аппаратуры: учет мощности, частоты УЗ, частоты модуляции и других параметров.

Как уже подчеркивалось, лечение ультразвуком проводят, воздействуя на очаг поражения, рефлексогенные зоны или ТА. За одну процедуру озвучивается определенный участок тела площадью до 250 см2. При необходимости воздействовать на большую поверхность ее делят на несколько областей. В первый день озвучивают 1–2 поля, а затем — до 3–4 полей. Озвучивание проводят в непрерывном или импульсном режимах. Последний более щадящий, его обычно применяют при острых стадиях заболевания, чтобы не превысить лечебную дозу, так как возможно обострение процесса.

УЗТ проводится ежедневно или через день, на курс — 6–14 процедур. Повторный курс лечения можно назначать через 2 и более месяца. Ниже мы приводим некоторые методики УЗТ при наиболее часто встречающейся патологии у постинсультных больных.

Методики УЗТ у постинсультных больных

При проведении УЗТ у постинсультных больных следует четко представлять, что данная методика является одной из составляющих в медицинской реабилитации, наряду с другими методами физиотерапии, кинезо- или механотерапии и др. При этом УЗТ можно использовать в трех ее вариантах:

— обычная УЗТ с воздействием на необходимые зоны;

— УФФ с выбором для процедуры необходимого лекарственного вещества;

— УЗП или УФФ с выбором необходимых точек.

Оптимально сочетать все указанные варианты.

На рис. 1, 2 представлены точки общеукрепляющего и иммуномодулирующего действия, 3–5 из которых желательно включать в каждый сеанс УЗТ с энергетической дозой воздействия до 5 Дж/см2 (0,5 Вт/см2, 10 с) на каждую точку.

Остальные зоны для УЗТ определяются имеющейся патологией.

Заболевания органов дыхания

На рис. 3 представлены основные зоны воздействия для УЗТ в целях профилактики или при заболеваниях органов дыхания. УЗТ эффективна при явлениях бронхоспазма, хроническом обструктивном заболевании легких (I–II ст.), рецидивирующих бронхитах, в профилактике пневмонии и др.

Рекомендуется использование низкочастотного УЗ (44 кГц, аппарат МИТ-11) по лабильной методике.

В первый день воздействуют на 2 паравертебральных поля (слева и справа) от Th1 до Th7 по 3 мин при амплитуде колебаний 2 мкм. На второй день присоединяют воздействие на VII или VIII межреберье от паравертебральной линии до среднеподмышечной линии и на проекцию тимуса (через грудину) с той же амплитудой. С третьего дня лечение УЗ проводят на всех предыдущих областях и добавляют правую и левую подключичные зоны, по 1 мин на каждую, амплитуда 3 мкм. Последующие процедуры проводят на указанных областях с возможными изменениями интенсивности УЗ и экспозиции процедуры.

Дополнительно, как отмечалось, проводится УЗП низкочастотным ультразвуком на ТА: P1, P5, P7, V13, GI11, VG4, VG14, RP6, F2, F3 по 10 с на каждую. Используют от 2 до 6 точек на процедуру.

Целесообразно также проведение УФФ с применением гидрокортизона в указанных зонах вместо обычной УЗТ. Общий курс УЗТ составляет 12–15 процедур.

Применение УЗ уменьшает или ликвидирует бронхоспазм, уменьшает гипертензию в сосудах малого круга кровообращения, не вызывает негативных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы, оказывает мощное воздействие на саногенетические механизмы, способствует устранению застойных явлений в легких и др.

Сахарный диабет

Сахарный диабет (СД) при цереброваскулярных заболеваниях вместе с артериальной гипертензией и атеросклерозом нередко является первопричиной инсульта. Естественно, у постинсультных больных в таких случаях требуется коррекция углеводного обмена. Чаще всего у таких пациентов регистрируется СД 2-го типа.

Проникновение УЗ-волн низкой частоты на значительную глубину тела человека позволяет непосредственно воздействовать на поджелудочную железу с целью ее стимуляции. Для усиления лечебного эффекта дополнительно воздействуют на проекцию печени, сегментарные зоны Th7-Th12 и акупунктурные «точки-глашатаи» и «сочувственные» меридиана селезенки — поджелудочной железы. Озвучивание проекции поджелудочной железы и печени проводится излучателем грибовидной формы 5 мин при частоте 44 кГц и амплитуде 5 мкм в импульсном режиме. Процедуры проводят ежедневно или через день, на курс лечения — 10–12 процедур. Воздействие на паравертебральные области проводится по лабильной методике по 3 мин на каждую область, при амплитуде 3–4 мкм и частоте модуляции — 10,0 Гц. Проводится стимуляция ТА: RP6, V20, GI11, E36, VC24, VG12, F13 — по 10 с на точку (суммарно до 2 мин). Основные зоны воздействия при СД приводятся на рис. 4.

Заболевания мочевыделительных органов

УЗТ может оказать существенное лечебное и профилактическое влияние при мочекаменном диатезе, хроническом пиелонефрите и др. Не следует использовать УЗТ при наличии камней в лоханках, размеры которых исключают их прохождение через мочеточник.
Применение низкочастотного УЗ (44 кГц) позволяет непосредственно влиять на необходимый отдел мочевыделительных органов. Используется контактно-сканирующая методика:

— первоначально озвучивается проекция почек с амплитудой УЗ колебаний 3–5 мкм по 3–5 мин на каждую почку;

— далее проекция мочеточников с теми же параметрами по 2–3 мин на каждый;

— затем мочевой пузырь, сегментарные зоны и ТА. Суммарное время процедуры до 15 мин, курс лечения 7–15 сеансов.

УЗТ при заболеваниях опорно-двигательного аппарата

У постинсультных больных частой является сопутствующая патология в виде артрозов различных суставов, дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника с болевыми и вегетативно-трофическими нарушениями. В подобных случаях применение УЗТ в сочетании с электро- и магнитолазерной терапией, ЛФК, массажем дает значительный лечебный эффект.

Приводим примерные параметры УЗТ при некоторых заболеваниях опорно-двигательного аппарата.

Артроз (остеоартроз)

УЗТ назначают без сопутствующего синовита.

Частота ультразвуковых колебаний 44 кГц

Амплитуда ультразвуковых колебаний 2÷5 мкм

(0,2–1,0 Вт/см2)

Режим работы импульсный

Положение излучателя контактное

Метод воздействия лабильный

Лекарственный препарат озвучивание проводят с использовани- ем в качестве кон- тактных сред лекар- ственных растворов, суспензий, эмульсий и гелей (например, фастум гель)

Область воздействия пораженный сустав

Время процедуры 7–10 мин

Дополнительные зоны — сегментарные 3–5 мин

Периодичность проведения процедур через день

Количество процедур на курс лечения 7–10 мин

Наряду с воздействием на сегментарные зоны и суставы возможно использование следующих ТА для озвучивания их низкочастотным ультразвуком: VG14, VG11, V11, RP15, R3, VB41, TR5. Длительность воздействия — до 30 с на каждую точку.

Возможные сочетания с другими физическими факторами и их последовательность (на примере коксартроза):

— массаж → УЗТ → электромиостимуляция ягодичных мышц → магнитолазеротерапия (все в одном сеансе);

— через 2–3 часа — кинезотерапия;

— на следующий день кинезотерапия и бальнеологические процедуры (последние — при возможности);

— в последующем — чередование указанных процедур.

Шпора пяточная (ультрафонофорез)

Частота ультразвуковых колебаний 44 кГц

Амплитуда ультразвуковых колебаний 5 мкм

Режим работы импульсный (частота модуляции 10 Гц)

Положение излучателя контактное

Область воздействия проекция пяточной шпоры со стороны подошвы

Контактная среда (лекарственное вещество) суспензия гидрокортизона с анальгином в чередовании с фастум гелем (через
процедуру)

Метод воздействия лабильный или стабильный

Время процедуры 3–10 мин

Периодичность проведения процедур ежедневно или через день

Количество процедур на курс лечения 15–20

При УЗТ артрозов или артропатий необходимо учитывать следующие моменты:

— озвучивание самого сустава технически предусматривает воздействие на периартикулярные ткани, мышечно-связочный аппарат и проекцию суставной щели. Озвучивание костей малоэффективно. При наличии синовита УЗ-воздействие на сустав не рекомендуется. При наличии показаний на пораженный сустав может проводиться УФФ;

— дополнительно в сеанс УЗТ включаются сегментарные зоны: для рук — шейно-верхнегрудные сегменты, для ног — поясничные;

— включение УЗП усиливает лечебный эффект;

— сочетание УЗТ с другими физическими факторами и лечебной физкультурой является важной составляющей реабилитационного процесса.

Озвучивание плечевого сустава проводится по всему его периметру с направлением УЗ-волн на межсуставную щель, периартикулярные ткани и с акцентом на место вхождения сухожилия длинной головки бицепса (1), подлопаточной сумки (тыльная сторона) (2), акромио-ключичной связки (3).

На область костных выступов и мелкие суставы воздействие осуществляется подводной методикой или через резиновую перчатку, наполненную водой.

При дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника с мышечно-тоническими болевыми синдромами по типу люмбоишиалгии воздействие осуществляется низкочастотным УЗ (44 кГц) с противоболевой частотной модуляцией (77 Гц), амплитудой от 2 до 5 мкм (увеличение на 1 мкм в каждом последующем сеансе). Время воздействия от 5 до 15 мин, курс лечения до 15 процедур. Сочетание: с массажем, электро- и магнитолазеротерапией и др.

Эффективно применение УЗТ при миофасциальных болевых синдромах (МФБС), наличии триггерных точек, миогеллозов и др. В подобных случаях оптимально сочетание фармакопунктуры, УЗТ и магнитолазеротерапии.

Первоначально в болевую зону вводится 0,5% раствор новокаина — 0,5 мл или 2% р-ра лидокаина — 0,5 мл1, далее проводится УЗТ на эту зону (до 10 Дж/см2 — 0,5 Вт/см2 — 20 с) и после — МЛТ (3 Дж/см2).

Представляет практический интерес использование УЗТ при спастических парезах. Особенностью методики для корригирующего влияния на мышечный тонус УЗ-воздействия является его различная энергетическая дозировка на спастические мышцы и антагонисты. Так, на спастические мышцы воздействуют низкочастотным УЗ (44 кГц) контактно-сканирующей методикой, амплитуда УЗ 5 мкм (1 Вт/см2) с частотной модуляцией 10–15 Гц (частота, адекватная красным, тоническим мышечным волокнам для их релаксации). Продолжительность процедуры на спастические мышцы — до ощущения приятного тепла и релаксации мышц, что может составить от 10 до 20 мин. На мышцы-антагонисты УЗ-воздействие составляет 3–5 мин, амплитуда УЗ 2–3 мкм (0,2–0,4 Вт/см2), частотная модуляция 20–25 Гц — оптимальна для воздействия на белые мышечные волокна. Такая методика соответствует седативному воздействию на спастические мышцы и тонизирующему — на антагонисты. Ее преимущество: УЗ низкой частоты глубоко проникает во все мышечные группы и к отдельным волокнам, УЗ легко дозируется и хорошо переносится пациентами.

Дополнительно к непосредственному озвучиванию мышц включаются соответствующие сегментарные зоны для рук и ног, время воздействия на которые составляет 5–7 мин, амплитуда УЗ 4 мкм, частотная модуляция — 10 Гц.

Указанная методика хорошо сочетается с электромиостимуляцией мышц (антагонистов), которая проводится после УЗТ. Регулирующая УЗТ может чередоваться с термолечением и бальнеотерапией.

На рис. 9 приводятся ТА, которые используются при УЗП или других вариантах пунктурной физиотерапии при сниженном мышечном тонусе у постинсультных больных.

В целях профилактики тромбоэмболической болезни УЗТ чередуется с МЛТ на задние поверхности ног и проводится ежедневно, пока больной находится в лежачем положении, в последующем через день, на курс лечения — 7–10 процедур.

Параметры УЗТ для профилактики тромбоэмболии:

Чатота ультразвуковых колебаний 44 кГц (низкочастотный)

Интенсивность ультразвуковых колебаний 0,4 Вт/см2 (3 мкм)

Режим работы непрерывный

Положение излучателя контактное

Метод воздействия лабильный

Время процедуры 10–15 мин

Аппаратура для проведения ультразвуковой терапии

В настоящее время отечественная промышленность выпускает ультразвуковую терапевтическую аппаратуру, работающую в трех диапазонах УЗ-частот: низкочастотном — 22, 44 кГц, среднечастотном — 880 кГц, высокочастотном — 2640 кГц.

В большинстве физиотерапевтических ультразвуковых аппаратов формирование УЗ-волны основано на принципе пьезоэлектрического эффекта, суть которого заключается в том, что некоторые кристаллы (кварц, сульфат лития, турмалин, титанат бария и др., получившие название пьезоэлектрических кристаллов) изменяют свою форму под действием переменного синусоидального электрического тока: сжимаются в течение одного полупериода и восстанавливают свою форму в течение последующего. Основными составными элементами УЗ-аппаратов являются:

— генератор синусоидальных электрических сигналов на частоте колебания УЗ-волн;

— низкочастотный задающий генератор;

— комплект ультразвуковых вибраторов;

— комплект сменных насадок;

— блок управления;

— блок питания;

— таймер.

Генератор синусоидальных электрических сигналов предназначен для формирования электрического сигнала на частоте резонансных колебаний пьезокерамики и обеспечивает требуемую частоту УЗ-волн.

Низкочастотный задающий генератор предназначен для формирования импульсного или модулированного сигнала управления формирования УЗ-волны.

Комплект ультразвуковых излучателей предназначен для формирования УЗ-волн в заданном диапазоне длин волн. В различных аппаратах их может быть от 1 до 10 штук.

Комплект сменных насадок предназначен для подвода УЗ-колебаний к области воздействия. Количество и конфигурация насадок определяются назначением аппарата.

Блок управления предназначен для включения и выключения аппарата, набора времени процедуры, выбора режима работы аппарата, типа вибратора, амплитуды или выходной мощности.

Блок питания предназначен для формирования питающих напряжений всех электрических схем.

Таймер предназначен для индикации и управления временем процедуры.

Для проведения низкочастотной УЗТ отечественной промышленностью выпускается аппарат МИТ-11 (рис. 10). Основными модификациями данного аппарата являются МИТ-11 Ф (физиотерапевтический), МИТ-11 К (косметологический). Модификации отличаются вариантами насадок.

Аппарат предназначен для использования в клинической и курортной практике для воздействия на органы, рефлексогенные зоны и ТА. Аппарат может быть использован врачами или средним медицинским персоналом по назначению врача.

Технические характеристики аппарата МИТ-11

Частота ультразвуковых колебаний 44 (22 или 880) кГц

Амплитуда ультразвуковых колебаний 2; 3; 4; 5 мкм

Магнитная индукция 2; 8; 12; 15 мТл

Длина волны оптического потока:

в красном диапазоне спектра 0,67 мкм

в инфракрасном диапазоне спектра 0,89 мкм

Мощность оптического потока:

красного спектра 25 мВт

инфракрасного спектра 100 мВт

Частота модуляции УЗ и магнитного сигналов 0–99 Гц

Режим «качания» частоты 1–10 Гц за 10 с; 10–100 Гц за 10 с

Время установки процедуры от 1 до 99 мин

Аппарат для магнитолазерной (МИТ-1 МЛТ) + УЗ (880 кГц) терапии (рис. 11) применяется для выполнения зональной физиотерапии с использованием магнитного поля и оптического потока красного и инфракрасного (или синего) диапазонов спектра на резонансных частотах органов или систем, а также позволяет выполнять терапию среднечастотным ультразвуком.

Технические характеристики аппарата МИТ-1 МЛТ + УЗ (880 кГц)

Мощность оптического потока:

красного, мВт 50 ± 10

инфракрасного, мВт 50 ± 10

синего, мВт 20 ± 10

Максимальное значение магнитной индукции на поверхности аппликатора, мТл 25–30

Диапазон устанавливаемых резонансных частот модуляции светового потока и магнитного поля 0–10 Гц с дискрет ностью 0,1 Гц

Частота ультразвуковых колебаний 880 кГц

Мощность ультразвуковых колебаний, до 1 Вт/см2

Сочетание действия ультразвуковых волн с другими физическими факторами

Лечение с использованием УЗ-волн сочетается практически со всеми видами электротерапии, вакуумным массажем, бальнеотерапией, магнитотерапией. При этом УЗ целесообразно применять первым. Следует помнить, что в физиотерапии условно различают две методики воздействия — комбинированную и сочетанную. Комбинированной физиотерапией принято считать последовательное (разновременное) применение физических методов лечения. При этом комбинируемые физические методы могут применяться в один день, в разные дни (по методу чередования) или в курсовом лечении, когда одни методы сменяются другими. Сочетанное воздействие представляет собой совмещение двух и более лечебных процедур одновременно или последовательно (одна за другой) на одну и ту же область. Повышение эффекта применения двух и более лечебных методов может быть результатом сложения действующих в одном направлении (на одни и те же физиологические системы) методов или потенцирования действия одного метода другим.

Эффект комбинированной и сочетанной физиотерапии основан на усилении местной реакции, на принципе контрастной терапии и механизме сенсибилизации. Правильно избранный физиотерапевтический комплекс значительно повышает эффективность лечения, оказывает воздействие на основное и сопутствующее заболевание, на различные физиологические системы организма и патологический процесс, суммирует положительные эффекты синергично действующих факторов или ослабляет их неблагоприятное влияние, а также удлиняет период последействия курса физиотерапии.

В один день совместимы процедуры:

— общего и местного действия по поводу основного заболевания (например, УЗТ, затем общая ванна или общий электрофорез);

— общего действия по поводу основного заболевания и местного действия — для лечения сопутствующего заболевания (например, УЗ на область миндалин и газовая ванна);

— две процедуры местного действия по поводу одного заболевания (например, УЗ и КВЧ-терапия);

— две процедуры местного действия, из которых последующая усиливает действие предыдущей (например, УФФ и амплипульстерапия);

— допустимо применение в один день трех местных процедур, не вызывающих большой нагрузки и утомления больного (например, микроволновая терапия, затем УЗ и электрофорез).

При медицинской реабилитации постинсультных больных особенно показано сочетание УЗТ с электро- и магнитотерапией, массажем и кинезотерапией.