Международный неврологический журнал 8 (38) 2010

Вступ

Метою реабілітації є зменшення кількості ускладнень інсульту, досягнення повного або часткового відновлення втрачених неврологічних функцій, максимальної здатності хворого вести нормальний спосіб життя [3].

Переважна більшість пацієнтів, які перенесли інсульт і вижили, стають неповносправними, а 20–25 % з них до кінця життя потребують сторонньої допомоги в повсякденному житті.

Рання реабілітація, або реабілітація на першому етапі, проводиться відразу після розвитку інсульту. Вона передбачає заходи фармакологічної корекції порушень дихальної, серцево-судинної систем, нормалізацію водно-електролітного, кислотно-основного балансу, боротьбу з набряком мозку, усунення гіпертермії, нормалізацію гіпер-, гіпоглікемії, відновлення кровопостачання в ділянці ішемічної напівтіні, корекцію реологічних і коагуляційних властивостей крові, нейропротекцію. Обов’язковим обсягом реабілітаційних заходів у гострому періоді інсульту є: лікування положенням, дихальні вправи, лікувальна гімнастика (пасивна й активна); рання мобілізація та сприяння активності щодо самообслуговування; реабілітація мовних порушень; психоемоційна підтримка пацієнта, у разі необхідності застосування антидепресантів [1, 5].

Мета дослідження — оцінка впливу фізичної реабілітації на регрес неврологічного дефіциту у хворих у гострому періоді ішемічного інсульту.

Матеріали і методи дослідження

Протягом 2006–2009 рр. у неврологічному відділенні та Міському центрі ранньої реабілітаційної допомоги хворим з розладами мозкового кровообігу Львівської лікарні швидкої медичної допомоги нами проліковано 250 хворих на ішемічний інсульт у басейні середньої мозкової артерії зі сприятливими наслідками, серед них 200 осіб — із завершеним атеротромботичним інсультом, 45 — після лакунарного інфаркту, 5 — із кардіоемболічним інсультом. Чоловіків було 140, жінок — 110. Вік хворих становив від 40 до 75 років. Основною причиною захворювання був атеросклероз у поєднанні з артеріальною гіпертензією. У 145 хворих виявлено ішемічну хворобу серця з порушенням серцевого ритму та серцевою недостатністю І–ІІ ступеня.

Діагноз ішемічного інсульту встановлювали на підставі даних неврологічного статусу та комп’ютерної томографії головного мозку. 146 пацієнтів мали пошкодження головного мозку в басейні лівої середньої мозкової артерії, 94 пацієнти — у басейні правої середньої мозкової артерії. Хворих госпіталізували до відділення бригадою швидкої допомоги в перші 6–24 год після виникнення інсульту. Ступінь порушення неврологічних функцій, а також ступінь тяжкості стану визначали за шкалою NIHSS [7].

Оцінку клінічних параметрів здійснювали в 1-шу добу, а також на 21-шу добу після виникнення захворювання.

Неврологічний дефіцит виявлявся руховими і чутливими порушеннями, розладами функції черепних нервів (ІІ, VІІ, ХІІ пари), мовлення, тазових органів (затримки сечі), психічними розладами. Оцінка свідомості за шкалою ком Глазго — 10–14 балів. У всіх хворих спостерігався геміпарез, плегія однієї частини тіла залежно від локалізації вогнища ураження головного мозку. Вираженість неврологічного дефіциту за шкалою NIHSS у перші 24 год після розвитку інсульту в 200 пацієнтів становила 11,50 ± 0,36 бала, що відповідало порушенням середнього ступеня тяжкості. У 50 хворих мали місце тяжкі неврологічні розлади (15,40 ± 0,45 бала за шкалою NIHSS).

Лікування хворих включало базисну терапію, нейрометаболічні та антихолінестеразні препарати. За відсутності протипоказань призначали малі дози гепарину чи варфарину та аспірину.

Методика фізичної реабілітації хворих у гострому періоді ішемічного інсульту поєднувала: відновлення порушених рухових, мовленнєвих та сенсорних функцій; профілактику виникнення ускладнень (дихальних, контрактур, виникнення патологічних поз, трофічних порушень); відновлення навичок самообслуговування; покращення загального фізичного та психоемоційного стану пацієнтів [2, 4, 5]. Також вона передбачала постійний контроль артеріального тиску та частоти серцевих скорочень. Невід’ємним завданням фізичної реабілітації хворих був інструктаж родичів та осіб, які доглядають їх.

Під час реабілітаційного обстеження хворих визначали рівень володіння руховими навичками, тонус м’язів уражених кінцівок, ступінь ураження рухових функцій верхньої кінцівки, кисті, нижньої кінцівки, стопи, ступінь постурального контролю та ступінь болю в плечовому суглобі, який часто виникає у даного контингенту хворих, якщо не застосовувати профілактичних заходів [2, 4].

Для уникнення розвитку патологічних поз, характерних для післяінсультного стану, а особливо основної патологічної пози Верніке — Манна, ураженим кінцівкам надавали положення, протилежного цій позі. Укладання уражених кінцівок проводили у положенні хворого лежачи на спині й на здоровому боці. Кожні дві години змінювали розгинальне положення кінцівок на згинальне і навпаки.

Для відновлення втрачених функцій використовували фізичні вправи двох видів: 1) загальнорозвиваючі; 2) спеціальні.

Загальнорозвиваючі вправи були спрямовані на зміцнення організму в цілому та для покращення загального фізичного стану. Спеціальні вправи були спрямовані на розвиток компенсаторних можливостей організму та вдосконалення навичок самообслуговування.

Для збільшення сили м’язів ураженої сторони використовували фізичні вправи з обтяженням масою власного тіла чи кінцівки, вправи з подоланням опору, який створює фахівець з фізичної реабілітації, вправи з обтяженням предметами (для цього ми використовували тягарці масою від 100 до 800 грамів, залежно від сили пацієнта та його функціонального стану). Кількість повторів виконання вправи для відновлення сили м’язів збільшували від 5 разів на початку реабілітації до 10 разів у кінці фізичної реабілітації [2].

Для покращення рівноваги використовували вправи з різних вихідних положень: положення лежачи, сидячи, стоячи. Вправи для покращення рівноваги використовували на кожному занятті.

Навчання навичок самообслуговування проводили з перших днів перебування пацієнтів у відділенні з метою якомога швидшої, хоч і мінімальної, активізації хворих та полегшення догляду за ними.

Реабілітацію хворих починали разом з фахівцем фізичної реабілітації та кардіологом на другий день після надходження хворого до стаціонару. Проводилися індивідуальні заняття 5 разів на тиждень, один раз на день, при необхідності 2–3 рази. На початку курсу реабілітації тривалість занять становила 20–30 хвилин і доводилась до 60 хвилин.

Щоденно до та після заняття фізичною реабілітацією, а також після виконання кожної вправи, за потреби, вимірювали артеріальний тиск і частоту серцевих скорочень. Якщо артеріальний тиск підвищувався на 20 мм рт.ст. і більше, то заняття припиняли, у разі зміни частоти серцевих скорочень пацієнтам давали відпочинок [2].

Внаслідок тривалого перебування в лежачому положенні для уникнення розвитку гіпостатичної пневмонії виконували дихальні вправи тричі на день до того часу, поки хворого можна було переводити у вертикальне положення. Дихальні вправи виконували тричі на день по 5 разів кожну вправу з інтервалом 1–2 хвилини.

Результати та обговорення

Проведені нами дослідження підтверджують те, що у відновному лікуванні після ішемічного інсульту робота з хворим має бути спрямована на відновлення втрачених функцій і потребує значних зусиль як від фахівця фізичної реабілітації, так і від самого хворого. У гострому періоді інсульту під час проведення активної реабілітації слід використовувати строго дозовані фізичні навантаження, не допускати втоми хворого і навантаження збільшувати поступово.

При аналізі динаміки тяжкості хворих і вираженості неврологічної симптоматики за допомогою шкали NIHSS спостерігали частковий регрес неврологічного дефіциту (збільшення сили м’язів і об’єму рухів кінцівок, поліпшення ходи, зменшення афатичних розладів, ясна свідомість) і поліпшення загального стану хворих на 14-ту — 21-шу добу після інсульту. Після завершення І етапу фізичної реабілітації в стаціонарі на 21-й день хворих із тяжкими неврологічними розладами всі пацієнти оволоділи навич­ками рухливості в ліжку, самостійного сидіння, переходу в положення стоячи. Проте під час виконання таких рухів, як розгинання та пронація кисті, згинання та супінація кисті, розгинання, приведення та відведення пальців, розгинання та згинання стопи, розгинання гомілки, позитивні зрушення були незначними.

Усі хворі з неврологічними розладами середнього ступеня тяжкості (11,50 ± 0,36 бала за шкалою NIHSS) почали ходити на 15–20-ту добу перебування в стаціонарі. Лише 55 хворим (27,5 %) довелося індивідуально підібрати засоби пересування, що було пов’язане з функціональними можливостями, стороною ураження мозку та повільним регресом набряку головного мозку. В неврологічному статусі у всіх вищевказаних хворих зберігався моно- або геміпарез І–ІІ ст.

Дослідження сили м’язів уражених кінцівок у хворих за мануальним м’язовим тестом показало, що процес відновлення порушених функцій певною мірою залежить від серцевої патології (ІХС, серцева недостатність) та віку хворих (похилий вік). Отже, до лікування таких хворих необхідно долучити серцево-судинні препарати. Можна сказати, що більшість показників побутової рухової активності та основних рухових навичок пацієнтів залежали від порушення пропріоцептивної чутливості та розладів мовлення (сенсорна афазія).

У 66 хворих (26,4 %) виявлено біль у плечі різного ступеня вираженості. Для зменшення патологічного болю в плечі та його уникнення уражену руку укладали вздовж тіла, під пальці клали валик. У лежачому положенні хворого пасивно не виконували рукою різких рухів, а під час переходу в сидяче положення руку вкладали в підтримуючу пов’язку. Це дало змогу купірувати біль у плечі у 60 хворих (90,9 %), і лише 6 хворих (9,1 %) скаржилися на біль у плечі, але він не впливав на нормальну функціональну діяльність пацієнта. Такого покращення вдалося досягнути завдяки проведеній профілактиці виникнення розтягу сумки плечового суглобу.

Гіпостатична пневмонія та пролежні у реабілітованих нами хворих не розвинулися.

Висновки

1. Фізична реабілітація хворих у гострому періоді ішемічного інсульту сприяє частковому регресу неврологічного дефіциту; її ефективність залежить від ступеня тяжкості неврологічних розладів за шкалою NIHSS.

2. Більшість показників побутової рухової активності та основних рухових навичок пацієнтів залежать від порушення пропріоцептивної чутливості та розладу мовлення (сенсорна афазія).

3. Дослідження сили м’язів уражених кінцівок у хворих за мануальним м’язовим тестом показало, що процес відновлення порушених функцій певною мірою залежить від серцевої патології (ІХС, серцева недостатність) та віку хворих (похилий вік).

4. Участь фахівця фізичної реабілітації є обов’язковою у лікуванні хворих у гострому періоді ішемічного інсульту.