Международный неврологический журнал 8 (38) 2010

Наслідки мозкового інсульту на сьогодні є однією з основних причин інвалідизації населення й тривалої тимчасової втрати працездатності, що в більшості випадків пов’язано з руховими порушеннями. Геміпарез у гострому періоді інсульту спостерігається в 80–90 % хворих, у 40–50 % випадків мають місце сенсорні розлади. Залишкові явища різного ступеня спостерігаються приблизно в 2/3 хворих, що робить інсульт не лише актуальною медичною, але й соціальною проблемою. У зв’язку з цим одним із пріоритетних завдань практичної медицини є відновлення втраченого здоров’я населення. У даний час детально вивчаються й починають широко впроваджуватися нові підходи до відновного лікування. Як відомо, протягом найближчого місяця після інсульту вмирають 30 % хворих, а до кінця року — від 45 до 48 %; 25–30 % хворих, які пережили інсульт, залишаються інвалідами, до трудової діяльності повертаються не більше 10–12 %. У той же час велика частка пацієнтів може й повинна досягти поліпшення порушених унаслідок інсульту функцій [4, 19].

В останні роки успішно вирішено багато складних питань ранньої діагностики й лікування пацієнтів із судинними захворюваннями головного мозку, що дозволило зменшити смертність за даної патології, проте як і раніше часті випадки, коли навіть найінтенсивніший курс терапії не дає очікуваних результатів, тому цереброваскулярні захворювання (ЦВЗ) стабільно залишаються однією з основних причин інвалідності [17].

На сьогодні не розроблені принципи та методологічні підходи визначення реабілітаційних можливостей пацієнтів із ЦВЗ, потреби в основних видах реабілітації, складання індивідуальних реабілітаційних програм, не виявлені особливості проведення відновного лікування й реабілітації даної категорії пацієнтів із урахуванням усього різноманіття порушень на біологічному, особистісному та соціальному рівнях.

Згідно з сучасними даними, зворотний розвиток неврологічного дефіциту обумовлений двома взаємопов’язаними процесами: відновленням функціональної активності морфологічно збережених, але тимчасово дезорганізованих нейронів, розташованих перифокально щодо осередку ураження, і процесами нейропластичності [19]. Одним із найбільш важливих напрямків, поліпшуючих відновлення після інсульту, є дія на біологічні адаптивні механізми. Серед цих механізмів слід особливо виділити відновлення функціонування нейронів [13]:

— корекція токсико-метаболічних розладів;

— нормалізація регіонального та загального мозкового кровотоку;

— зменшення набряку головного мозку;

— активація нейрональних шляхів, що частково збереглися в умовах гострої ішемії;

— відновлення синаптичної передачі й регенерації аксонів і дендриту.

Часткове збереження нейронів у періінфарктній зоні або безпосередньо ушкоджених провідних шляхів може забезпечувати відновлення втрачених функцій. Результати експериментальних досліджень переконливо свідчать про те, що структури, в яких залишилися збереженими навіть 10–20 % структурних елементів, можуть відновити своє функціонування практично до нормального рівня. У зв’язку з цим цікаво відмітити, що для виникнення пірамідних симптомів, зокрема типових постінсультних пізніх розладів з характерною флексією руки, необхідне ураження більше 80 % волокон кортико-спінального шляху [4, 19].

Відновлення втрачених унаслідок інсульту функцій, можливо, й обумовлено механізмами, пов’язаними зі структурною та функціональною реорганізацією центральної нервової системи (ЦНС), що позначається терміном «нейропластичність». Під пластичністю головного мозку розуміють його здатність до компенсації структурних і функціональних розладів при органічному ушкодженні. Анатомічною основою пластичності є реорганізація кортикальних відділів, збільшення ефективності використання збережених структур і активніше використання альтернативних низхідних шляхів [13]. Цей процес починається вже в гострій фазі інсульту. Якщо раніше основна увага при вивченні нейропластичності приділялася кірковим структурам, то в даний час вважається, що процеси пластичності можуть здійснюватися і на субкортикальних рівнях. Показано, що краще відновлення після інсульту спостерігається при збереженні метаболічної активності в таламусі та в структурах, що забезпечують зв’язки базальних гангліїв з лобовими відділами [5, 23]. Особливе значення в механізмах церебральної пластичності має глутамат — основний збуджуючий нейромедіатор. Активну роль у даному процесі відіграють астроцити. Крім того, зміни можуть бути пов’язані з синаптичною передачею, зміною збудливості клітинних мембран. У процесах пластичності можуть мати значення й несинаптична передача збудливості в ЦНС, а також суто структурні (анатомічні) механізми, наприклад спраутинг нових інтракортикальних аксональних терміналей і формування нових синапсів (синаптогенез). Ці процеси більш тривалі за часом [4, 18, 19, 26].

У даний час існують дві основні теорії нейропластичності, що пояснюють відновлення втрачених при інсульті функцій: перша з них акцентує увагу на колатеральному спраутингу в напрямку від збережених клітин до належної ділянки, друга — на активації раніше незадіяних у здійсненні порушеної функції церебральних ділянок або провідних шляхів, що компенсують наявний дефект частково або повністю. Проте слід запам’ятати, що у ряді випадків спраутинг і колатеральний синаптогенез є несприятливими чинниками, оскільки саме з цими процесами пов’язують формування спастичності, порушення пам’яті та виникнення епілептичних нападів [4, 13, 25].

На відновлення втрачених функцій при інсульті, тобто на нейропластичність, можна впливати як за допомогою фармакологічних засобів, так і використовуючи спеціальні реабілітаційні програми, засновані на постійній руховій стимуляції. Тривалість цього періоду досить велика — від декількох місяців до декількох років. Доведено: ключовим аспектом нейропластичності, яка має принципове значення для реабілітації, є те, що характер і ступінь реорганізації нейрональных зв’язків визначаються навантаженням, що покладається на них. Підтвердженням цьому є результати як експериментальних, так і клінічних досліджень, що свідчать про позитивний вплив форсованого навантаження і функціонального тренінгу на ступінь відновлення втрачених функцій. Указані заходи необхідно проводити в підгострій і хронічній фазах інсульту [5, 8, 22].

При відновленні після інсульту надається значення збільшенню активності іпсилатеральних церебральних структур, хоча не всі вважають ці зміни клінічно значимими. Анатомічною основою рухової компенсації за рахунок іпсилатеральної сторони є неперехрещені вентральні кортико-спінальні шляхи. Було доведено, що активація відповідних зон протилежної півкулі починається вже на 3-й день після інсульту і триває до 14-го дня, потім починають активізуватися періінфарктні зони ураженої півкулі [6, 15, 19].

Раніше вважалося, що однією з цілей реабілітації хворих, які перенесли інсульт, є використання методів, основний акцент в яких робився на неураженні кінцівки з метою більшої незалежності пацієнта в повсякденному житті. У даний час доведено, що робота повинна йти безпосередньо з ураженими кінцівками, і це впливає на процеси функціональної церебральної реорганізації [5, 8, 15, 25].

Вважається, що реабілітаційні заходи можуть бути ефективні в 80 % осіб, які перенесли інсульт, у 10 % може статися самостійне повне відновлення і в 10 % реабілітаційні заходи безперспективні. Ступінь, характер і тривалість відновлення втрачених функцій вельми варіабельні. Найбільш істотні поліпшення спостерігаються в перші 6 місяців від початку інсульту. Часткова або повна незалежність в повсякденному житті можлива в 47–76 % випадків. Завдання лікаря відновної медицини полягає в тому, щоб використовувати дані компенсаторні можливості нервової системи на ранніх термінах від початку інсульту [5, 9, 19].

У країнах Європи одним із основних методів ранньої реабілітації хворих з інсультом є використання методу мультидисциплінарних бригад (МДБ), за допомогою якого нашим закордонним колегам вдалося зменшити летальність і інвалідність від інсульту.

Інсультний блок — це підрозділ лікарні або частина відділення, в якому перебувають лише пацієнти з інсультом або їх у цьому блоці більшість. Особливостями інсультних блоків є наявність спеціально навченого персоналу, мультидисциплінарний підхід до лікування й догляду. Існують різні типи інсультних блоків: блок гострого інсульту, комбінований гострий і реабілітаційний блок, реабілітаційний інсультний блок і мобільна інсультна команда, організована в лікарнях, де немає інсультного блоку [2, 19].

Мінімальні вимоги, що висуваються до інсультного блоку:

1. КТ протягом 24 годин.

2. Розроблені рекомендації для медикаментозного лікування та хірургічних процедур.

3. Тісна співпраця неврологів, інтерністів, нейрорадіологів і нейрохірургів в оцінці й лікуванні хворого.

4. Спеціально навчений персонал медсестер.

5. Рання реабілітація, включаючи логопедію, трудотерапію, лікувальну фізкультуру.

6. Необхідне устаткування для реабілітації.

7. Ультразвукове дослідження цілодобово (екстра- та інтракраніальні судини, кольорове дуплексне сканування).

8. ЕКГ, ЕхоКГ цілодобово.

9. Лабораторні дослідження (включаючи параметри коагуляції).

10. Моніторування артеріального тиску (АТ), газів крові, цукру крові, температури тіла.

Додаткові рекомендовані можливості:

1. МРТ/МР-АГ.

2. Дифузійна і перфузійна МРТ.

3. КТ-ангіографія.

4. Ехокардіографія (трансезофагеальна).

5. Церебральна ангіографія.

6. Транскраніальна доплерографія.

Робота мультидисциплінарної бригади — це спільне проведення огляду й оцінки стану хворого та ступеня порушення функцій; створення адекватного середовища для пацієнта залежно від його спеціальних потреб; спільне обговорення пацієнтів не рідше одного разу на тиждень; спільна постановка цілей реабілітації; планування виписки [2].

Організація практичної діяльності МДБ при проведенні відновного лікування й реабілітації пацієнтів із ЦВЗ ґрунтується на таких принципах:

1. Формулювання клініко-реабілітаційного діагнозу, визначення реабілітаційного прогнозу пацієнта на підставі комплексного обстеження.

2. Спільна оцінка фахівцями МДБ характеру й ступеня вираженості функціональних обмежень пацієнтів.

3. Складання плану конкретних, реально здійснених, короткострокових і довгострокових завдань з відновлення порушених функцій пацієнта.

4. Об’єктивна етапна оцінка результатів, корекція та подальше планування відновного лікування.

5. Спільне обговорення завдань і досягнутих результатів лікування з пацієнтом і соціально значимими для пацієнта особами [2].

Найбільш важливим аспектом при здійсненні практичної діяльності МДБ і одним із основних компонентів мультидисциплінарного підходу є постановка бригадних цілей реабілітації [2].

Поставлені цілі та мультидисциплінарне планування передбачають:

— можливість забезпечення ефективної оцінки потреб пацієнта;

— координацію зусиль усіх фахівців МДБ;

— залучення самого пацієнта до участі в програмі реабілітації.

Важливі принципи цільового планування:

— обов’язковість залучення до постановки мети пацієнта (родичів пацієнта);

— конкретність визначених цілей;

— участь усіх фахівців бригади при постановці мети.

При складанні програми реабілітації визначаються як короткострокові, так і довгострокові цілі. При цьому поставлені цілі мають особливі характеристики:

— специфічність;

— можливість об’єктивної оцінки;

— реальність досягнення;

— конкретність за терміном виконання.

Список проблем пацієнта, що підлягають вирішенню при проведенні курсу реабілітації, складається виходячи з визначень, запропонованих Міжнародною класифікацією здоров’я і функціонування (ВОЗ, 2001), оскільки подальша оцінка результатів реабілітації також здійснюється з використанням стандартних загальноприйнятих шкал і тестів із високим рівнем надійності [3, 17].

З досвіду практичної діяльності МДБ комплектуються такими фахівцями: невролог, який має підготовку за фахом «відновна медицина», лікар і методист ЛФК, лікар і медична сестра фізіотерапії, логопед, клінічний психолог, масажист, рефлексотерапевт, лікар-ерготерапевт, психіатр — за потребою, медичні сестри, навчені методам медичної реабілітації. У ряді випадків до складу МДБ включаються терапевт, ортопед, дієтолог [8].

Відновне лікування й реабілітація пацієнтів із ЦВЗ проводяться з застосуванням індивідуальних програм. Так, базовою складовою програм для пацієнтів із руховими порушеннями є спеціальні прийоми, направлені на відновлення порушених функцій шляхом освоєння уніфікованих рухових режимів:

— індивідуальні та групові заняття кінезотерапією з інструктором і самостійно на тренажерах з урахуванням наявного рухового дефекту;

— методи фізіотерапії, направлені як на центральні, так і на місцеві механізми регуляції м’язового тонусу і рухів;

— методики мануальної терапії: постізометрична релаксація вкорочених м’язів, що знаходяться в гіпертонусі, поєднано з тонізацією м’язів, їх антагонистів, мобілізацією суглобів кінцівок і хребта, активно-пасивними рухами паретичних кінцівок (у тому числі і за асиметричними методиками);

— рефлексотерапія за індивідуально підібраними релаксуючими методиками для дії на спастичні м’язи і за стимулюючими методиками на м’язи-антагоністи, а також за методиками, поліпшуючими церебральну гемодинаміку й нейротрофіку;

— методи корекції запаморочення і порушень рівноваги (стабілотренінг) [10, 12].

Виявлені в пацієнтів порушення психіки також мають істотний вплив на можливість спілкування з оточуючими, обмежують здатність до навчання, контролювати свою поведінку, що поряд із статодинамічними порушеннями значною мірою визначає здатність пацієнтів до самообслуговування й багато в чому обумовлює низькі реабілітаційні можливості. При цьому нерідко пасивне, байдуже ставлення до існуючого рухового дефекту, недостатня активність до його подолання посилюють прояви дезадаптації [3, 8, 17, 26].

Тому важливою умовою, на нашу думку, є відновлення основних видів життєдіяльності в пацієнтів із ЦВЗ шляхом адекватної терапії психопатологічних порушень і спрямована психотерапевтична робота, що передбачає корекцію мотивацій до відновлення здоров’я і соціальної активності, переключення на формування нових життєвих цілей [3, 10].

Так, для лікування коморбідних психічних розладів повинна активно застосовуватися диференційована психофармакотерапія: нейролептики, антидепресанти, транквілізатори, ноотропи, інгібітори ацетилхолінестерази, зворотний блокатор NMDA-рецепторів.

У випадках, коли дозволяє психічний стан пацієнта, широко застосовуються різні прийоми психотерапії, що адекватні психоневрологічному статусу пацієнта (у групах або індивідуально) [6].

Важливо розуміти, що програми реабілітації для пацієнтів із ЦВЗ мають свої особливості, і перш за все це стосується соціально-середовищної орієнтації і соціально-побутової освіти. До них належать підбір адекватного виду суспільної і сімейно-суспільної діяльності, навчання практичним навичкам, знанню, умінню в процесі сімейно-побутової і суспільної діяльності (користування телефоном, дзвінком, годинником, запальничкою, книгою, газетою, кранами, ключем, туалетом; відновлення навичок одягання, прийому їжі, відкривання і закривання дверей, переміщення в квартирі, сходами тощо) [8, 17].

Кваліфікований, грамотний догляд, емоційна й психологічна підтримка пацієнта також є важливими складовими елементами реабілітації пацієнтів із ЦВЗ. Тому консультації психотерапевта і раціональна психотерапія для осіб, які доглядають за пацієнтом, особливо при неможливості контакту з хворим унаслідок когнітивних або мовних порушень, мають виняткове значення для якості допомоги [6, 9].

Як форма безпосереднього спілкування медичного персоналу з соціально значимими для пацієнта особами доцільна організація проведення в неврологічному відділенні спеціальних занять для навчання правилам догляду й спостереження за пацієнтом із ЦВЗ за такими програмами:

1. Специфіка догляду, методи спостереження й самоспо­стереження за станом здоров’я пацієнтів, які перенесли гострі порушення мозкового кровообігу.

2. Особливості дієти та питний режим пацієнтів із різними формами ЦВЗ.

3. Особливості спілкування з пацієнтами зі змінами особистості.

Також надзвичайно важливо включати в реабілітаційні програми даного контингенту пацієнтів заходи щодо соціально-побутової адаптації. Вони передбачають залежно від стану пацієнта різні види догляду (сторонній догляд на дому, постійний або частковий тощо), заходи щодо адаптації квартири до психосоматичних особливостей пацієнта (пристосування санвузла, кухні, встановлення поручнів тощо). Особлива увага в реабілітаційних програмах повинна приділятися використанню допоміжних технічних засобів [9, 25]. Перш за все це робочі пристосування для догляду за пацієнтом, самообслуговування, особистої гігієни, приготування й прийому їжі, дозвілля, домашньої роботи. Залежно від стану пацієнти повинні забезпечуватися функціональними ліжками. Із засобів пересування пацієнти з судинними ураженнями головного мозку потребують переважно крісла-коляски. У реабілітаційній програмі має бути передбачена можливість навчання використанню допоміжних технічних засобів [1, 6, 8, 17].

Соціально-побутові послуги як елемент реабілітації досить актуальні для даного контингенту пацієнтів. Указаний вид допомоги включає домашнє обслуговування (приготування їжі, прибирання житлових приміщень, придбання продуктів, медикаментів, палива, санітарно-гігієнічна обробка, послуги пошти, пральні, перукарні тощо), обслуговування в спеціально закріплених установах (побутового обслуговування, торгівлі, аптеці тощо) [9].

Повне дотримання принципів послідовності й завершеної етапності в проведенні відновного лікування та реабілітації є подальшою профілактикою прогресування ЦВЗ. З огляду на це профілактичне лікування з урахуванням етіології, патогенезу й клінічної форми ЦВЗ є таким: для пацієнтів із ЦВЗ, етіологічним чинником яких є АГ, основне в лікуванні — ­адекватна гіпотензивна терапії, що передбачає підтримку систолічного АТ в межах 135–150 мм рт.ст., а також використання антиагрегантної терапії, вазоактивних і антиоксидантних препаратів [7].

При ЦВЗ у пацієнтів із множинними атеросклеротичними стенозами при лікуванні основного судинного захворювання необхідні гіполіпідемічна дієта і прийом статинів, антиагрегантна, вазоактивна і антиоксидантна терапія. У подібних випадках слід розглядати питання про проведення реконструктивних операцій на МАГ.

Профілактичне лікування пацієнтів із вертебробазилярною недостатністю проводиться з огляду на особливості патогенезу захворювання в кожному конкретному випадку. Так, при переважанні в патогенезі захворювання атеросклерозу призначаються гіполіпідемічна дієта, антиагреганти, вазоактивні й антиоксидантні препарати. За супутньої АГ проводиться адекватна гіпотензивна терапія, нестабільності шийного відділу хребта — відповідні ортопедичні заходи [7, 17].

У цілому переважання серед пацієнтів із цереброваскулярною патологією хворих літнього віку з вираженими обмеженнями життєдіяльності багато в чому пояснює значні труднощі відновного лікування і не завжди високу ефективність реабілітації.

Виявлені переваги у роботі в МДБ: економія загального робочого часу, помітне поліпшення психологічного клімату для хворих, які перенесли інсульт, і їх родичів, більш висока мотивація для пацієнта активно брати участь у процесі реабілітації. Рандомізовані дослідження показали, що ведення хворих з інсультом мультидисциплінарною бригадою фахівців знижує смертність і порушення функціонування пацієнтів на 30 %.

Таким чином, рання реабілітація і мультидисциплінарний підхід забезпечують зниження кількості ускладнень, отже, тяжкості інсульту, летальності, а також витрат на медикаментозне лікування. Крім того, вони покращують функціональні результати, зменшують необхідність у повторній госпіталізації, а значить, витрати з догляду за хворими. Організація відновного лікування й реабілітації пацієнтів із цереброваскулярною патологією на основі використання мультидисциплінарного підходу є обґрунтованим і доцільним підходом, оскільки сприяє ефективнішому відновленню порушених функцій, у тому числі збільшенню мобільності і незалежності від допомоги оточуючих, а також якісно змінює рівень психологічної і соціальної адаптації пацієнтів.