Международный неврологический журнал 8 (38) 2010

В структуре неврологической заболеваемости более половины составляют заболевания периферической нервной системы (ПНС), занимающие первое место по распространенности и количеству дней нетрудоспособности.

Заболевания ПНС занимают 4-е место в структуре всех причин временной нетрудоспособности (ВН) и определяют 6,5–7 % всех дней ВН, уступая только простудным заболеваниям, уходу за больными и травматизму. На их долю в амбулаторно-поликлинических учреждениях приходится 76 % всех случаев и 71,9 % дней временной нетрудоспособности, а в неврологических стационарах — соответственно 55,5 и 48,1 % [1, 7]. Поэтому разработка эффективных лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий, направленных на снижение вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы, является одной из основных задач современной неврологии [1, 2, 7].

В последние годы появилось много работ, посвященных лечению больных с вертеброгенной патологией. Проведенный анализ литературы и результатов научных исследований показал, что до настоящего времени многие вопросы оказания реабилитационной помощи больным с вертеброгенными грудными болевыми синдромами (ВГБС) остаются малоизученными, а предлагаемые лечебные комплексы имеют ряд недостатков [4, 5]:

1. При назначении комплексных лечебно-реабилита-ционных мероприятий не учитываются клинические особенности ВГБС.

2. На всех этапах комплексного лечения преобладает медикаментозная терапия независимо от степени выраженности болевого синдрома.

3. Недостаточно изучены вопросы выбора различных методик и их сочетания в лечебных комплексах.

4. Лечебные мероприятия стандартизированы без учета конкретного ВГБС, стадии заболевания и степени выраженности клинических проявлений.

5. Нет четких критериев для дифференцированного использования в лечебных комплексах мануальной терапии (МТ) и других видов кинезотерапии у больных с различными ВГБС.

6. Лечебные мероприятия практически не сочетаются с реабилитационными и профилактическими.

7. Отсутствуют четкая преемственность, последовательность и этапность комплексного лечения.

8. Широкое использование разнообразных методов лечения без учета предшествующей терапии.

9. Отсутствие организованной системы специализированной реабилитационной вертеброневрологической помощи.

По нашему мнению, на реабилитационном этапе комплексного лечения больных с ВГБС должны преимущественно использоваться немедикаментозные методы.

Одним из методов лечения на этом этапе является мануальная терапия, которая проводится больным по строгим показаниям и с учетом общего состояния пациента. Рецептура приемов МТ подбирается для каждого больного индивидуально в зависимости от конкретного неврологического синдрома, выраженности боли, а также уровня, степени и направления функционального блокирования позвоночно-двигательного сегмента (ПДС).

В МТ выделяется три этапа: массаж, мобилизация и манипуляция. Схема применения МТ следующая: ежедневно проводятся приемы массажа и мобилизаций и не чаще чем один раз в 5–7 дней — манипуляция на уровне блокированного сегмента [3].

Больным с рефлекторно-мышечными синдромами МТ проводится в полном объеме, пациентам с сочетанной вертебральной и висцеральной патологией, а также с корешковыми синдромами — только массаж и мобилизации (без манипуляций), чтобы избежать нежелательных осложнений. У всех больных с ВГБС в комплексе с приемами МТ используется и постизометрическая релаксация мышц (ПИРМ) в сочетании с дыхательно-глазодвигательными синергиями.

Массаж проводится по общепринятой методике с поглаживанием, растиранием и разминанием. Используется общий массаж, линейный, сегментарный. Обрабатываются мышечные поля, вовлеченные в патологический процесс, с целью достижения релаксации, улучшения кровообращения, уменьшения боли и подготовки к последующему применению мобилизаций и манипуляций. Общий массаж в основном проводится больным с ВГБС и мышечно-тоническими проявлениями.

У пациентов с нейродистрофическими проявлениями наблюдается лучший эффект от применения точечного массажа биологически активных точек (БАТ), используемых в рецептуре иглорефлексотерапии (ИРТ). Кроме того, с помощью пальпации мышц выявляются зоны наибольшей болезненности и мышечных уплотнений, на которые также проводится точечное воздействие. Используются восемь основных приемов точечного массажа (по А.С. Меng, 1983): движение и глажение, защипывание, давление, касание и трение, вращение, постукивание и шлепанье, верчение и вращение, вибрация. Воздействие на точки проводится тонизирующим, седатирующим или гармонизирующим способом в зависимости от синдрома и степени выраженности клинических проявлений. На один сеанс подбирается 5–7 точек, время действия на точку зависит от способа — от 1 мин до 10–20 мин. На курс 10–12 процедур.

Нами применяется методика точечного массажа у больных с ВГБС и мышечными сколиозами. С помощью пальпации определяется состояние паравертебральных мышц на уровне сколиоза. Чаще наблюдается напряжение на контрлатеральной и расслабление на ипсилатеральной стороне относительно дуги сколиоза. На стороне напряжения проводится седатирующий массаж, а на противоположной — тонизирующий. В местах мышечных уплотнений — дополнительное точечное воздействие.

У больных с нейродистрофическими проявлениями (узлами миогелоза и нейроостеофиброза) в зону узла предварительно вводится 0,5–1,0 мл смеси гидрокортизона с новокаином, а затем проводится точечное воздействие на узел в течение 15–20 мин. Эта методика способствует устранению очагов экстравертебрального раздражения.

У пациентов с лопаточно-реберным синдромом (ЛРС) и нейродистрофическими проявлениями мы используем методику сочетания точечного массажа с МТ. Вначале проводится точечное воздействие на точки Е12 и Gi17 по одной минуте методом давления. С помощью МТ определяются узлы миогелоза и нейроостеофиброза (чаще локализующиеся при ЛРС паравертебрально по медиальному краю лопатки и в надлопаточной зоне). На эти узлы проводится точечное воздействие в течение 10–20 мин. Затем применяются приемы мобилизации лопатки и ребер (II–VII) в ритмическом режиме 5–7 раз в сочетании с дыхательно-глазодвигательными синергиями, а также мобилизации и манипуляции на реберно-позвоночные сочленения и блокированные ПДС (чаще ThIV–ThVII). Сеансы ежедневно, 7–10 дней. Мобилизационные приемы МТ проводятся в пределах физиологической подвижности и в свободных направлениях в ритмическом режиме 5–7 раз в одном направлении. Особенностью применения мобилизаций на грудном уровне является обязательное их сочетание с дыхательной волной пациента: на выдохе — мобилизация, на вдохе — пауза. Мобилизация обеспечивает постепенное восстановление объема движения за счет устранения функционального блока или спазматического укорочения мышц [10–12].

Нами разработана методика комплексного мобилизационного воздействия у больных с ВГБС, сочетающихся с синдромом плечелопаточного периартроза. При таком сочетании довольно часто формируется целый ряд функциональных блоков: сегмент СVII–DI, первое ребро, плечевой сустав, лопатка. Для достижения терапевтического эффекта необходимо воздействовать как на вертебральные, так и на экстравертебральные очаги патологической импульсации. С этой целью мы используем мобилизационные приемы в следующей последовательности: мобилизация сегмента СVII–DI в ритмическом режиме 5–7 раз, при отсутствии эффекта можно прибегнуть к манипуляции; мобилизация первого ребра в сочетании с дыхательной волной 7–10 раз; мобилизация лопатки на стороне патологии 5–7 раз; мобилизация с ПИРМ блокированного плечевого сустава 7–10 раз, для достижения деблокирования можно провести манипуляцию. Все приемы используются ежедневно, в течение 7–10 дней.

У больных с ВГБС и мышечно-тоническими проявлениями с выраженным гипертонусом мы наблюдаем лучший эффект от применения мобилизаций с постизометрической релаксацией мышц. ПИРМ способствует нормализации функционального состояния нервно-мышечного аппарата за счет воздействия на периферическое звено механизмов формирования мышечных гипертонусов. Преимуществом ПИРМ является возможность нацеленного релаксирующего воздействия практически на любую группу мышц.

ПИРМ включает в себя две фазы:

1. Изометрическое напряжение мышцы при попытке преодоления пациентом умеренного противодействия движению в направлении, противоположном функциональному блокированию или движению, характерному для динамической работы соответствующей мышцы. Сокращение проводилось на выдохе в течение 10 с с последующей задержкой дыхания на 3–5 с. С целью потенцирования эффекта одновременно с изометрическим сокращением пациент осуществляет движение глаз в направлении, противоположном функциональному блокированию.

2. Постизометрическая релаксация мышц пациента и пассивное, умеренное растяжение их в направлении функционального блока или по продольной оси мышцы. Вторая фаза проводится на выдохе в течение 10–20 с, одновременно с растяжением мышц осуществлялось движение глаз в направлении функционального блока.

Нами предложена методика комплексного воздействия ПИРМ в сочетании с точечным массажем у больных с синдромом передней грудной стенки с преимущественно нейродистрофическими проявлениями. Для этого вначале проводится точечное воздействие методом седатирования на наиболее болезненные мышечные зоны (по 1–2 мин на одну точку), на узлы миогелоза (чаще локализованные парастернально) воздействуем в течение 20 мин. Затем применяются приемы ПИРМ для малой и большой грудных мышц на стороне поражения. Сеансы ежедневно, на курс 10–15 сеансов.

В комплексе мануальных воздействий мы отдаем предпочтение мобилизационным приемам, так как считаем их более физиологичными и менее травматичными. Кроме того, известно, что если мобилизацию проводить терпеливо и продолжительное время, то она может служить альтернативой манипуляции. Лишь в тех случаях, когда деблокирование ПДС не достигается после длительного применения мобилизаций и выраженность боли не выше II ст., мы прибегаем к манипуляциям.

Манипуляция — это форсированное движение, направленное на один или несколько суставов, которое доводит суставные элементы до предела их анатомических возможностей. Манипуляции проводятся только в свободных направлениях. Важным условием для правильного выполнения приема является хорошее фиксирование заинтересованных суставов для устранения возможности дополнительной подвижности.

Нами модифицирован прием деректной манипуляции на среднегрудном уровне, так как на грудном уровне зачастую блокирование ПДС сочетается с блокированием реберно-позвоночных сочленений, мы воздействуем не только на межпозвоночные суставы, но и на дополнительные сочленения. Для этого больной укладывается на спину, под которую на уровне блокированного со­членения фиксируется кисть врача (паравертебрально), после чего проводится воздействие на грудную клетку вентродорсально.

Необходимым условием для применения МТ является наличие функционального блокирования ПДС или дополнительных сочленений грудной клетки. МТ проводится на сегменте только при наличии не менее трех свободных движений в ПДС. При проведении МТ мы стремимся к максимальной безболезненности процедуры, применяя при этом минимальное усилие.

Важным компонентом реабилитационного лечения является тракция позвоночника, воздействующая на целый ряд патогенетических звеньев, лежащих в основе неврологических проявлений дегенеративно-дистрофической патологии (ДДП) позвоночника. Тракция увеличивает диаметр межпозвоночного отверстия, тем самым уменьшая компрессию нервного корешка, а также способствует снижению болевой импульсации вследствие понижения мышечного тонуса.

Важно отметить, что большое тракционное усилие и резкое воздействие могут увеличить напряжение мышц и боль, а мягкое, плавное и медленное воздействие способствует релаксации мышц и уменьшению боли.

При лечении больных с ВГБС мы используем два вида тракций: аппаратные (сухие) и подводные.

Нами предложен способ аппаратной тракции позвоночника у больных с ВГБС и грудным сколиозом. Для этого больной фиксируется на тракционном столе на уровне грудного отдела позвоночника ремнями, выше дуги сколиоза. Тракция осуществляется в направлении латерофлексии, контрлатеральном относительно дуги сколиоза. Время тракции и усилие зависят от степени напряжения мышц и выраженности болевого синдрома. С каждым сеансом увеличивается угол латерофлексии и наращивается тракционное усилие, при условии хорошего самочувствия больного. На курс 10 тракций.

Однако при выборе вида тракций для больных с ВГБС нами отдается предпочтение подводным тракциям, так как в теплой воде (27–30 °C) быстрее наступает релаксация мышц, уменьшается боль и больной может свободно двигаться.

Мы предложили метод дифференцированного подводного вытяжения грудного отдела позвоночника у больных с вертеброгенными торакалгиями. После нахождения больного в терморелаксационной камере 5–10 мин при температуре воздуха 80–90 °С и проведения последующего гидромассажа в бассейне приступаем к тракционным мероприятиям. Пациент фиксируется на надувной камере и свободно передвигается в бассейне. Продолжительность первой процедуры 2 мин, каждая последующая увеличивалась на 2 мин и максимально доходила до 10 мин, затем постепенно уменьшалась.

Больным с сочетанной вертебральной и висцеральной патологией, а также с корешковыми синдромами вытяжение проводится только собственным весом пациента, а с рефлекторными — используются дополнительные грузы, прикрепляемые к поясу. Наращивание груза проводится по определенной методике, которая представлена на рис. 1.

Схема проведения тракционной терапии включает в себя следующие мероприятия:

1. Предварительная релаксация мышц (гидромассаж, сауна, тепловые процедуры).

2. Медленное, постепенное увеличение и последующее уменьшение грузов.

3. Устранение осевых нагрузок на позвоночник после тракции (для этого больной поднимается из бассейна с помощью лифта и транспортируется на каталке в комнату отдыха или перемещается с помощью костылей).

4. Полный физический покой в течение двух часов после тракции (больной лежит на спине, на жесткой кровати).

5. Ограниченный двигательный режим в течение двух часов после пребывания в комнате отдыха.

Физиотерапевтические мероприятия проводятся на реабилитационном этапе с учетом неспецифических реакций, которые через посредство нейрогуморальных систем оказывают воздействие на все уровни нервной системы — от корешковых до спинальных и периферических аппаратов [8]. Естественно, немаловажную роль играет также регуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Лучший эффект при лечении больных с ВГБС наблюдается при использовании следующих физиотерапевтических методов:

1. Ультразвук малой интенсивности (0,4–0,6 Вт/см2), в импульсном режиме для воздействия на ДДП в межпозвоночных дисках. Для усиления аналгезирующего эффекта используются некоторые медикаментозные средства: фонофорез анальгина, гидрокортизона, баралгина и др. Применяются аппараты «Волна», «Ультразвук Т-5».

2. Магнитолазерная терапия: при болевом синдроме II, III ст. применялось лазерное излучение частотой 80 Гц, максимальной напряженностью ПМП 40–50 МТл, экспозиция на поле 256 с, на сеанс 2–3 поля. Курс 10–12 процедур. Используется инфракрасный лазер «Узор».

3. Постоянное магнитное поле преимущественно у больных с ВГБС и вегетососудистыми расстройствами. Процедуры проводятся с помощью аппаратов «Полюс-1», «Полюс-101», «Ромашка-15», «Луч-58», время действия 10–15 мин, на курс лечения 15–20 процедур.

4. Диадинамические токи — используются на области выраженных болей и вегетативных проявлений, а также сегментарно. Применяется однотактный непрерывный ток с частотой импульсов 50 в 1 с.

5. Синусоидальные модулированные токи — частота модуляций 30 Гц, глубина 75–100 %, длительность полупериода 3–4–5 с, сила тока до ощущения выраженной вибрации, длительность воздействия 10–12 мин. Применяются аппараты «Амплипульс-4», «Амплипульс-3», «Стимул» сегментарно и на болевые зоны.

6. Широко используется электрофорез различных лекарственных веществ по местной и сегментарной методикам, включая супер- и иглоэлектрофорез.

7. Для снятия болевого синдрома используется также чрескожная электростимуляция, проводившаяся с помощью аппаратов «Дельта-101» и «Электроника ЭПБ-60». Методика воздействия унифицированная, локализация электродов соответствует проекции блокированного ПДС и области распространения боли.

Иглорефлексотерапия применяется в основном по тормозной методике, время воздействия от 30 мин до 1 часа. На один сеанс бралось 5–7 точек. Первый курс состоял из 12–15 сеансов (при необходимости назначался амбулаторно второй курс — 10–12 сеансов). Используются отдаленные точки, общеукрепляющие, сочувствующие, групповые ло-пункты, точки «чудесных» меридианов и др. Наиболее часто в рецептуре использовались следующие БАТ: хэ-гу, ян-си, цзу-сан-ли, цюй-чи, ян-гу, сяо-хай, цюй-цзе, тянь-дин, цюэ-пень, чжун-фу и др. Также воздействуем на БАТ, расположенные на медиальной и латеральной линиях меридиана мочевого пузыря. Кроме корпоральных точек, в рецептуре сеансов используются и аурикулярные БАТ [6, 9].

Нами была предложена методика комплексного воздействия ИРТ и МТ у больных с синдромом дорсалгии. Для этого вначале с помощью игл воздействуем по тормозной методике на следующие БАТ: Gi4, Gi5, Gi11, E12, V12–V17, VG9–VG12. Затем применяем приемы МТ (мобилизация и манипуляция) на блокированные ПДС, чаще ThIII–ThIV, ThV–ThVI, CVII–ThII, а также на блокированные реберно-позвоночные сочленения. Сеансы проводятся ежедневно, на курс 10–12 сеансов.

У больных с рефлекторно-мышечными синдромами мы широко используем метод вакуум-массажа. Преимущества его перед другими методами массажа: возможность дозированного воздействия на поверхностные и глубокие ткани; безболезненность процедуры; практическое отсутствие противопоказаний, а также тот факт, что для его выполнения не требуется затрат физической энергии массажиста.

Грязелечение широко применяется у больных с ВГБС. Наш опыт показал, что целесообразнее использовать «холодные» грязи (не более 14–20 °С) в сочетании с гальваническими токами (гальваногрязь). При использовании лечебной грязи значительно увеличивается импульсация с кожных рецепторов с повышением возбудимости соответствующих сегментов спинного мозга.

Мы применяем грязевые аппликации размером 20 × 20 см и толщиной 8 см на отдельные мышечные группы, вовлеченные в патологический процесс. Для потенцирования действия грязей используем их в сочетании с электропроцедурами — вакуум-гальваногрязь, солюкс-грязь, гальваногрязь.

Метод озокеритотерапии также является эффективным. По сравнению с грязью и парафином озокерит обладает большей теплоемкостью и теплоудерживающей способностью, меньшей теплопроводностью. Озокеритотерапия оказывает противовоспалительное, десенсибилизирующее, спазмолитическое, рассасывающее, аналгезирующее, сосудорасширяющее действие, стимулирует регенеративные и трофические процессы в тканях. Температура первого защитного слоя должна быть не выше 50 °С. Длительность процедуры 15–20 мин, через день, на курс 10 процедур. Озокеритовые лепешки накладываются на места наибольшей болезненности и напряженные мышцы.

В реабилитационном комплексе лечения мы широко применяем бальнеотерапию с использованием разнообразных ванн: азотных, сероводородных, радоновых, скипидарных. Лучший эффект при лечении больных с различными ВГБС наблюдался при использовании радоновых и азотных ванн.

Одним из важных компонентов комплексного лечения является активная кинезотерапия. Для каждого больного индивидуально, в зависимости от степени ограничения движений в позвоночнике, выраженности болевого синдрома и индивидуального двигательного стереотипа подбирался комплекс упражнений аутомобилизаций, а также комплекс ауто-ПИРМ с учетом конкретных мышечных групп, вовлеченных в патологический процесс и находящихся в состоянии гипертонуса. Больные под контролем врача ежедневно 2–3 раза в день делали упражнения активной кинезотерапии.

Этот комплекс специально подобранных упражнений способствует устранению мышечного дисбаланса, нормализации мышечного тонуса, укреплению мышц спины и брюшного пресса, улучшению кровообращения в блокированном ПДС, а также формированию оптимального двигательного стереотипа пациента.

Таким образом, комплексные лечебно-реабилита-ционные мероприятия с преимущественным использованием немедикаментозных методов лечения больных с ВГБС являются эффективными, способствуют более быстрому снижению болевых проявлений, восстановлению вертебродинамики и улучшению качества жизни пациентов.