Международный неврологический журнал 8 (38) 2010

Влияние физиологического старения и факторов цереброваскулярного риска на гемодинамические изменения в ответ на активацию головного мозга

Роль состояния сосудистой системы в изменении церебрального кровотока в ответ на фокальную активацию мозга при старении на сегодня изучена недостаточно. Используя функциональную транскраниальную допплеровскую сонографию и гиперкапническую пробу как маркер интактной церебральной вазореактивности, авторы исследования определяли изменение скорости церебрального кровотока в ответ на выполнение речевого и арифметического задания 43 здоровыми молодыми (средний возраст 32 ± 8,6 года), 18 здоровыми пожилыми (средний возраст 64 ± 9,8 года) и 29 пожилыми добровольцами с факторами риска атеросклероза (средний возраст 69 ± 8,4 года). Хотя выполнение когнитивных задач было подобным во всех группах, скорость церебрального кровотока была значительно ниже у пожилых участников с васкулярными факторами риска по сравнению со здоровыми молодыми и пожилыми добровольцами. Это различие было еще более существенным при проведении гиперкапнической пробы. Напротив, у здоровых молодых и пожилых участников исследования выполнение когнитивных задач и гиперкапния приводили к сравнимому существенному изменению скорости церебрального кровотока. Полученные результаты говорят о том, что гемодинамические сдвиги в ответ на нейрональную активацию не зависят исключительно от возраста, в то время как наличие факторов кардиоваскулярного риска значительно уменьшает способность сосудов головного мозга реагировать на сосудорасширяющие стимулы.

European Journal of Neurology, Volume14, Issue 2, Page 125 — February 2007

Легкие травмы головного мозга связаны с нарушением циркадианного ритма сна

От 40 до 65 % пациентов с легкими травмами головного мозга жалуются на инсомнию. Расстройства сна после травмы могут обострить другие симптомы, такие как головная боль, эмоциональный дистресс и когнитивные нарушения, а также ухудшить процесс реабилитации.

Инсомнию часто считают симптомом нарушения циркадианного ритма сна (НЦРС) — состояния, при котором паттерн «сон — бодрствование» не соответствует социальным нормам. Так как сон при НЦРС не наступает в желаемое время суток, пациенты часто жалуются на инсомнию. Этот симптом сопровождается нарушением циркадианных ритмов мелатонина и температуры тела.

В израильском исследовании наблюдали 42 пациента с жалобами на инсомнию с легкой травмой головного мозга в ближайшем анамнезе. При подозрении на НЦРС проводили циклографию, полисомнографию, определяли концентрацию мелатонина в слюне и измеряли температуру в полости рта.

Из 42 пациентов у 15 было подтверждено НЦРС, у восьми — синдром задержки фазы сна, у семи — неправильный паттерн «сон — бодрствование».

У всех 8 пациентов с синдромом задержки фазы сна была 24-часовая периодичность ритма температуры полости рта. Оценка по субъективному опроснику SMEQ (Subjective Morningness-Eveningness Questionnaire) согласовывалась с клиническими диагнозами «синдром задержки фазы сна» и «неправильный паттерн «сон — бодрствование», основанными на данных циклографии. Этот опросник может быть полезным инструментом для популяционного скрининга.

По мнению авторов исследования, полученные результаты указывают на большую распространенность НЦРС у пациентов с легкой травмой головного мозга. Таким больным часто ставят неправильный диагноз инсомнии и, как следствие, назначают препараты, которые облегчают засыпание, но не нормализуют цикл «сон — бодрствование».

Диагноз НЦРС можно легко подтвердить с помощью документирования в течение 7–14 дней времени засыпания и пробуждения, по возможности дополняя обследование циклографическим мониторингом. Этот тип мониторинга подразумевает применение устройства размером с наручные часы, закрепляемого на запястье, и обеспечивает высоко достоверные данные о периодах сна и бодрствования. У пациента с НЦРС, если ему разрешить следовать произвольному режиму, будет нормальная продолжительность сна, но ненормальное время сна (в данном исследовании — задержка фазы сна или неправильный паттерн «сон — бодрствование»).

Нарушения циркадианного ритма сна часто ассоциированы с когнитивными и психологическими проблемами, поэтому адекватное лечение позволяет улучшить другие симптомы, связанные с травмой головного мозга.

Neurology 2007; 68: 1136-1140

Раннее агрессивное лечение транзиторной ишемической атаки эффективно снижает риск повторного инсульта

На сегодня еще не определено, как вести пациентов с транзиторной ишемической атакой (ТИА), или малым инсультом. Известно, что риск повторного инсульта очень высокий — около 10 % в первые 7 дней после первого события. За последние 20 лет этот риск снизить не удается.
Чтобы определить, снижает ли раннее агрессивное лечение риск повторного инсульта, британские ученые провели пятилетнее популяционное исследование EXPRESS с дизайном «до и после», в котором сравнивали настоящий стандартный протокол в группе пациентов с ТИА и малым инсультом в течение 30 мес. и агрессивное ведение в последующие 30 мес. в той же популяции.

В первый 30-месячный период при возникновении симптомов ТИА пациента по направлению лечащего врача обследовали в специализированной клинике, после чего лечащему врачу отправляли факсом рекомендованное лечение (стандартная практика в Великобритании). Среднее время от возникновения симптомов до обследования составило 3–4 дня, время до назначения лечения — 7 дней.

Во второй период исследования пациенты обслуживались в том же центре, однако направление больше не требовалось, что позволяло быстро провести обследование. Кроме того, пациенты получали лечение непосредственно в клинике. Более 25 % пациентов были обследованы в пределах 6 ч после обращения, более 50 % — в пределах 24 ч.

Протокол лечения был одинаковым в обоих периодах исследования и включал 300 мг аспирина (ударная доза) с последующим получением 75 мг аспирина в день + в таких же дозах клопидогрель в течение 30 дней. Пациентам с высоким риском для уменьшения гиперлипидемии назначали статин и при необходимости антигипертензивные препараты.

В первый и второй периоды в специализированной клинике было обследовано 656 и 658 пациентов соответственно. Около трети участников исследования были старше 80 лет, 10 % — старше 90 лет.

В первый период исследования повторный инсульт был диагностирован у 9 пациентов; во втором периоде не было ни одного повторного инсульта. Эти результаты авторы оценили как «поразительные».

По мнению исследователей, полученные данные указывают на большую роль врачей первичной помощи в ведении пациентов с ТИА и малым инсультом и профилактике повторных событий немедленным назначением соответствующего лечения.

16th European Stroke Conference: Large Clinical Trials II: 7 May 29 — June 1, 2007

Хирургическое лечение фармакорезистентной ночной фронтальной эпилепсии

30 % всех случаев ночной фронтальной эпилепсии (НФЭ) резистентны к антиэпилептическим препаратам. Такие пациенты страдают и от судорожных припадков, и от нарушенного сна.

Из 522 пациентов, находящихся на лечении по поводу фармакорезистентной НФЭ, был отобран 21 (4 %), у которых припадки появлялись почти всегда во время сна (> 90 %). Все пациенты прошли предоперационную подготовку, включавшую тщательный сбор анамнеза, внутричерепную ЭЭГ, скальпвидео-ЭЭГ-мониторинг, МРТ в большом разрешении и, по показаниям, инвазивную стерео-ЭЭГ (СЭЭГ).

Всего было 11 мужчин и 10 женщин, средний возраст начала заболевания — 6,2 года, средний возраст на момент операции — 24,7 года, частота припадков варьировала от менее 20 до более 300 в месяц. У девяти пациентов была выраженная дневная сонливость (ВДС). Основные иктальные признаки были представлены асимметрическим положением тела (6 случаев), гиперкинетическими автоматизмами (10), тоническим положением тела с гиперкинезами (4), подражательными автоматизмами (1). Все пациенты сообщали о различных субъективных проявлениях.

Межприступная и иктальная ЭЭГ позволяла получать латерализованную и локализованную информацию у большинства пациентов. МРТ была неинформативна в 10 случаях; у 11 пациентов этот метод выявил фокальную анатомическую аномалию в одной лобной доле. У 18 пациентов проводили СЭЭГ для более точного определения эпилептогенной зоны. Всем пациентам выполнили микрохирургическую резекцию одной лобной доли согласно установленной локализации очага. Двух пациентов оперировали повторно из-за неудовлетворительных результатов после первой резекции. Гистологическое исследование выявило фокальную кортикальную дисплазию (ФКД) типа Тейлора у 16 пациентов и архитектурную ФКД у 4. В одном случае гистологические изменения отсутствовали.

Наблюдение за пациентами в течение не менее 12 месяцев после операции (в среднем 4,5 месяца) показало, что все 16 пациентов с ФКД типа Тейлора относились к классу Iа по Энджелу, оставшиеся 5 пациентов — к классу II или III. Через 6 месяцев после резекции ВДС исчезла у 9 пациентов, которые жаловались на нее до хирургического вмешательства.

Авторы заключают, что у пациентов с фармакорезистентными ночными припадками фронтального происхождения следует рассматривать возможность резекции патологического очага, что может обеспечить прекрасные результаты в отношении припадков и обусловленных нарушением сна расстройств. Правильная предоперационная оценка, которая часто требует инвазивной ЭЭГ, обязательна для обнаружения эпилептогенной зоны. Для выяснения возможных причинных взаимоотношений между ФКД, особенно типа Тейлора, и связанными со сном припадками, что наблюдалось в данной когорте пациентов с НФЭ, необходимы дальнейшие исследования.

Brain 2007; 130(2): 561-573