Журнал «» 6(14) 2010

Артеріальна гіпертензія (АГ) у людей похилого та старечого віку займає перше місце серед захворювань серцево-судинної системи. Поширеність АГ в Україні, згідно з даними епідеміологічних досліджень, становить 24,3 % [2], а у людей віком понад 60 років перевищує 50 % [1]. Підвищення артеріального тиску (АТ), особливо систолічного, збільшує ризик ішемічної хвороби серця (ІХС), інсультів, серцевої та ниркової недостатності [20, 24, 26, 38, 39]. Разом із тим адекватна медикаментозна терапія знижує серцево-судинну захворюваність і смертність, покращує перебіг і прогноз артеріальної гіпертензії [11, 21, 33, 40, 43, 44, 46]. Тому тактика лікування АГ є однією з найбільш важливих проблем сучасної кардіології.

Серед факторів оптимізації антигіпертензивної терапії основна увага приділяється вибору найбільш ефективних і безпечних лікарських засобів (ЛЗ) та розробці оптимальних їх поєднань при проведенні комбінованої терапії [21, 33, 47].

На сьогодні всім хворим на АГ І–ІІ ст. та АГ ІІІ ст. рекомендується призначати комбіновану гіпотензивну терапію, причому для хворих літнього віку пріоритетною вважається комбінація інгібітору АПФ і тіазидного діуретика [18, 40]. За даними дослідження HYVET (Hypertension in the very Elderly Trial), при застосуванні периндоприлу (2–4 мг/добу) та арифону ретарду (1,5 мг/добу) у пацієнтів віком понад 80 років зниження АГ до рівня < 150/80 мм рт.ст. було зареєстровано у 50 % пацієнтів [13]. При цьому протягом дворічного періоду спостереження частота виникнення інсультів знизилась на 34 %, серцево-судинної недостатності — на 72 %, смертність від судинно-серцевих захворювань — на 28 % [14].
Про високу терапевтичну активність комбінацій інгібіторів АПФ і діуретиків свідчать дані й інших дослідників [8, 22, 35, 43].

Останнім часом набувають популярності комбіновані препарати, які не містять діуретиків. До них відносяться комбінації антагоністів кальцію з інгібіторами АПФ та бета-адреноблокаторами. Так, при застосуванні протягом 4 тижнів комбінації лізиноприлу (10 мг/добу) та амлодипіну (2,5–10 мг/добу) у хворих віком 65–82 роки з артеріальною гіпертензією та хронічною серцевою недостатністю позитивний ефект було отримано у 83 % випадків [29]. Застосування комбінованої терапії дозволяє досягти цільових рівнів АТ у хворих літнього віку, що показано в ряді багатоцентрових рандомізованих досліджень [14, 15, 19, 45]. Проте, незважаючи на доведену в рандомізованих дослідженнях ефективність антигіпертензивної терапії, у реальній клінічній практиці АГ у хворих літнього віку залишається недостатньо контрольованим захворюванням. Частка хворих цієї віковій категорії, у яких у процесі лікування вдається досягти цільового рівня АТ, за даними різних авторів, становить 35,5–45,5 % [12, 17, 28, 30, 45], що збільшує частоту серцево-судинних ускладнень, перш за все інсультів та інфарктів.

Серед факторів, що зумовлюють відсутність адекватного зниження АТ при застосуванні гіпотензивної терапії, істотне значення має прихільність (комплайєнтність) хворого до лікування, у першу чергу тих захворювань, які потребують тривалого регулярного прийому препарату [25, 31, 36, 41]. Результати вивчення цієї проблеми, яке проводиться протягом останніх трьох десятиріч, свідчать, що серед причин неадекватного контролю АГ вирішальне значення має некомплайєнтність хворих (близько 70 %) і лише невелика доля припадає на побічні ефекти та недостатню ефективність призначеної медикаментозної терапії (не більше 30 %) [34].

Аналіз комплайєнтності хворих, проведений за даними метааналізу 13 клінічних досліджень, у яких вивчались ефективність гіпотензивних препаратів основних груп, показав, що їх прихильність до лікування коливалась у діапазоні від 53 до 85 % [34]. Така висока поширеність відмов хворих на АГ від призначеного медикаментозного лікування свідчить про те, що покращення прихильності хворих до лікування може бути вагомим потенціалом для підвищення ефективності фармакотерапії.

Висока поширеність АГ пов’язана з величезними економічними й соціальними витратами. Так, наприклад, у США щорічні витрати, обумовлені АГ, становлять понад 3 млрд доларів [16]. Значна частина економічного тягара припадає на ускладнення АГ. У Швеції на лікування неускладненої АГ витрачається 0,2 млрд доларів, а на лікування основних ускладнень АГ (інсульти й інфаркти міокарда) — 1,2 млрд доларів (у 6 разів більше) [23]. Витрати на лікарські препарати в статті прямих витрат на лікування АГ досягають 60–70 % і є найбільшими серед усіх витрат на серцево-судинні захворювання [37].

Оцінка ефективності витрат ресурсів при застосуванні ЛЗ здійснюється шляхом фармакоекономічних досліджень. Фармакоекономічні дослідження спрямовані на вивчення економічної доцільності лікарських засобів і схем медикаментозної терапії в нерозривному зв’язку з їх ефективністю і безпечністю [27, 32]. Результати фармакоекономічних досліджень дозволяють виявити клінічно ефективні та економічно вигідні схеми лікування як основу для розробки стандартів лікування і формулярів лікарських засобів [3–6].

Економічна оцінка медикаментозної терапії дає важливу інформацію для оптимізації лікувального процесу. Проведення фармакоепідеміологічних досліджень та фармакоекономічного аналізу відіграє важливу роль в організації раціональної терапії хворих із найбільш значущими за епідеміологічним масштабом, соціальними й економічними наслідками захворюваннями, до яких відноcяться захворювання органів кровообігу, перш за все артеріальна гіпертензія [3, 16].

Аналіз наведених даних літератури зумовив мету даного дослідження: оцінити на основі ретроспективного фармакоепідеміологічного аналізу ефективність лікування артеріальної гіпертензії у хворих літнього віку в лікарняних закладах охорони здоров’я; дати фармакоекономічну оцінку антигіпертензивних лікарських засобів, що використовуються для лікування обстеженого контингенту; визначити вплив характеру антигіпертензивної терапії, її вартості та прихильності хворих до ліків на ефективність лікування артеріальної гіпертензії; розробити шляхи оптимізації антигіпертензивної терапії хворих літнього віку в напрямку призначення раціональної фармакотерапії та корекції факторів, що визначають прихильність хворих до ліків.

Обстежені контингенти та методи дослідження

Проведено порівняльне вивчення характеру призначень, терапевтичної ефективності та економічної доцільності комбінованої антигіпертензивної терапії у хворих старечого віку в умовах стаціонару. Ефективність лікування АГ і об’єм використаних ресурсів визначали в ретроспективному клініко-економічному дослідженні, яке проведено на базі міської лікарні № 9 (Київ) та Українського державного медико-соціального центру ветеранів війни (УДМСЦВВ), лікарняного закладу з оптимальним рівнем фінансування на лікарські засоби. У міській лікарні опрацьовано 301 історію хвороби пацієнтів віком понад 60 років (середній вік 75,5 ± 6,1 року) з артеріальною гіпертензією, які лікувалися в терапевтичному відділенні в 2007 році. В УДМСЦВВ опрацьовано 640 історій хвороб пацієнтів віком понад 60 років (середній вік 82,5 ± 5,2 року) з артеріальною гіпертензією, які лікувалися в кардіологічних відділеннях у 2006–2007 роках.

У карти обстеження вносилась інформація про пацієнта: вік, стать, основні й супутні захворювання, медикаментозна терапія, враховувалася добова доза антигіпертензивних засобів та тривалість лікування. У карту включались також дані, необхідні для оцінки ефективності лікування (рівень артеріального тиску – систолічного (САТ) та діастолічного (ДАТ) — перед початком та в кінці лікування). Залежно від ступеня артеріальної гіпертензії хворі розподілялися таким чином:

— АГ ІІ ступеня (САТ 160–179 мм рт.ст., ДАТ 100–109 мм рт.ст.) — 267 хворих в УДМСЦВВ, 127 хворих у клінічній лікарні.

— АГ ІІІ ступеня (САТ > 180 мм рт.ст., ДАТ > 110 мм рт.ст.) — 373 хворі в УДМСЦВВ, 174 хворі в міській лікарні.

Лікування вважали ефективним, якщо до кінця періоду спостереження (21-й день перебування хворих у стаціонарі) було досягнуто зниження артеріального тиску до цільового рівня (САТ < 140 мм рт.ст., ДАТ < 90 мм рт.ст.).

Фармакоекономічні дослідження виконані згідно з рекомендаціями з проведення фармакоекономічних досліджень [9, 10]. При проведенні фармакоекономічного аналізу в дослідженні враховано прямі витрати на антигіпертензивну терапію. Для розрахунку витрат на антигіпертензивну терапію користувалися прейскурантом цін на закупку ЛЗ даними лікарняними закладами. Фармакоекономічний аналіз проводили методом «витрати/ефективність», який дозволяє зіставити витрати на ЛЗ з ефективністю лікування і порівняти дві або більше медичні технології за цим результатом.

Показник «витрати/ефективність» розраховували за формулою:

де CER — показник «витрати/ефективність», що визначає витрати на одного хворого з досягнутим ефектом лікування; C — затрати на антигіпертензивні засоби для одного пацієнта; Ef — ефективність лікування (відношення хворих із досягнутим ефектом до загальної кількості пролікованих хворих).

Для вивчення прихильності хворого до лікування (комплайєнсу) були використані анкети самоопитування, які включали дані стосовно порушення хворим режиму лікування й основних факторів, що його зумовили [42].

Статистична обробка результатів проводилася на персональному комп’ютері з використанням пакетів прикладних програм Statistica 6.0 в середовищі PC WINDOWS. Розраховувались: середні величини, стандартне відхилення, коефіцієнти кореляції. Вірогідність різниці результатів визначалася за t-критерієм Стьюдента, χ2-критерієм Пірсона [7].

Результати дослідження

Згідно з результатами проведеного фармакоепідеміологічного аналізу, для лікування артеріальної гіпертензії у хворих літнього віку, що перебували в обстежених лікарняних закладах в 2007 році, використовувались антигіпертензивні засоби основних чотирьох груп: діуретики, інгібітори АПФ, бета-адреноблокатори, антагоністи кальцію.

При порівнянні структури антигіпертензивних засобів, які використовувалися в двох лікарняних закладах для лікування хворих літнього віку, встановлено істотні відмінності між ними (табл. 1).

Так, якщо в УДМСЦВВ призначалися лікарські засоби високої вартості з доведеною ефективністю і безпечністю (інгібітори АПФ та їх комбінації з діуретиками, антагоністи кальцію), то в міських лікарнях перевага віддається найбільш дешевим лікам — бета-адреноблокаторам і діуретикам.
Призначення антигіпертензивних препаратів здійснювалося переважно в режимі комбінованої терапії. Привертає увагу значне зростання частоти призначень комбінованої терапії за період 2000–2007 рік. Так, в УДМСЦВВ у 2000 році комбіновану антигіпертензивну терапію отримували 29,9 % хворих, у 2004 році — 62,8 %, а в 2007 році їх кількість зросла до 98,3 %.

Характер та частоту поєднання антигіпертензивних препаратів, що призначались у міській лікарні № 9 хворим старечого віку з артеріальною гіпертензією, а також їх дози проілюстровано в табл. 2.

Як видно з даних табл. 2, переважна більшість обстежених хворих із АГ ІІ ст. у лікарні № 9 отримувала комбінації бета-адреноблокаторів і діуретиків (41,9 %) у вигляді генеричних вітчизняних препаратів — метопрололу та еналаприлу. Комбіновану терапію в складі інгібітору АПФ еналаприлу та гідрохлортіазиду отримували 28,6 % хворих, антагоніста кальцію амлодипіну та метопрололу — 19,1 %.

У групі хворих на АГ ІІІ ст. переважали комбінації інгібітору АПФ з діуретиками (40,2 %), поєднання бета-адреноблокатора з антагоністом кальцію отримували 25,5 %, з діуретиком — 23,5 % хворих.

Розподіл хворих, які лікувалися в УДМСЦВВ, залежно від характеру антигіпертензивної терапії проілюстровано в табл. 3.

Як видно з даних табл. 3, переважна більшість хворих літнього віку із АГ ІІ ст. отримувала комбінації з двох лікарських засобів (інгібіторів АПФ і діуретиків, у тому числі 35,1 % — у вигляді генеричних вітчизняних препаратів — каптопресу та еналозиду). Комбінації ІАПФ та діуретиків у складі диротону та індопресу отримували 11,4 % хворих, престаріуму й індопресу — 13,3 %.

Комбінації з трьох антигіпертензивних засобів — каптопрес або еналозид + антагоніст кальцію норваск — отримували 19,4 % хворих, 8,2 % хворих додавали до даної комбінації бета-адреноблокатор небілет.

У групі хворих на АГ ІІІ ст. порівняно більший відсоток хворих отримували комбінації з трьох (27,0 %) або чотирьох (11,9 %) препаратів.
Вибір окремих антигіпертензивних препаратів, за даними дисперсійного аналізу, значною мірою визначався характером і частотою асоційованих захворювань органів кровообігу (ІХС, хронічна серцева недостатність).

Результати порівняння за ефективністю й вартістю тих комбінацій антигіпертензивних засобів, які найчастіше використовувалися при лікуванні хворих літнього віку в обох лікарняних закладах, наведено в табл. 4.

Як видно з даних табл. 4, у хворих на АГ ІІ ст. ефективність лікування при використанні всіх схем терапії коливалася в межах 48,6–68,4 %. Використання оригінальних препаратів та генериків високої вартості збільшувало витрати на лікування в 5–6 разів, при цьому ефективність терапії зростала лише в 1,2–1,4 раза, внаслідок чого мало місце значне збільшення (у 5,0–7,5 раза) коефіцієнта «вартість/ефективність».
У хворих на АГ ІІІ ст. ефективність антигіпертензивної терапії була вірогідно нижчою, ніж у хворих на АГ ІІ ст.

Найменше значення даного показника зареєстровано при лікуванні комбінаціями гідрохлортіазиду з метопрололом (10,1 %), каптоприлом (12,4 %) та еналаприлом (14,0–14,8 %). Слід відзначити, що при використанні комбінації тіазидоподібного діуретика індапаміду з лізиноприлом та периндоприлом підвищувалась ефективність лікування (відповідно до 36,30 та 38,00 %). Суттєве збільшення (у 3,5–4,0 раза) ефективності лікування хворих на АГ ІІІ ст. спостерігалось також при включенні до комбінації «еналаприл (або каптоприл) + гідрохлортіазид» препаратів норваск та небілет. Зростання коефіцієнта «вартість/ефективність» у хворих на АГ ІІІ ст. при використанні дорогих схем лікування не перевищувало 1,5–1,6 раза порівняно з традиційною терапією.

Зіставлення показників ефективності й вартості антигіпертензивної терапії хворих старечого віку показало, що при АГ ІІ ст. включення в схему лікування препаратів високої вартості істотно не змінювало ефективність лікування, але значно підвищувало його вартість. Використання цих препаратів обумовлювало зростання вартості лікування, але суттєво підвищувало його ефективність у хворих з АГ ІІІ ст.

Таким чином, аналіз та зіставлення отриманих результатів дозволяють прийти до висновку, що найбільш раціональними за ефективністю та економічною перевагою при лікуванні хворих на АГ ІІ ст. є комбінації «інгібітор АПФ + діуретик» та «антагоніст кальцію + бета-адреноблокатор» з використанням генеричних препаратів вітчизняного виробництва.

Хворим на АГ ІІІ ст. доцільно призначати комбінації з трьох антигіпертензивних засобів (інгібітор АПФ + діуретик + антагоніст кальцію), а також включати в схеми лікування дорогі оригінальні та генеричні препарати з доведеною ефективністю, що дозволить при порівняно меншому зростанні вартості значно підвищити ефективність антигіпертензивної терапії.

При вивченні комплайєнтності до лікування хворих на АГ похилого та старечого віку встановлено, що режим лікування порушувало 59,1 % обстежених хворих. Основною причиною порушення режиму хворими літнього віку є те, що вони забувають прийняти ліки (67,3 % хворих). Відсутність скарг як причину відмови від прийому ліків називають 40,1 % хворих. Остерігаються побічної дії ліків 23,1 % хворих, бояться звикнути до ліків — 7,3 %, не вважають ефективними — 7,1 %. Значна кількість хворих літнього віку, переважно із сільських місцевостей, вказують на відсутність коштів на придбання ліків (17,7 %) та відсутність призначених ліків у аптеці (8,4 %).

Отримані дані свідчать, що прихильність хворого до лікування залежить від ряду факторів, цілеспрямована корекція яких сприятиме оптимізації ефективності лікування АГ у хворих літнього віку.

Висновки

1. Встановлено, що за період реалізації програми «Профілактика та лікування артеріальної гіпертензії в Україні» суттєво підвищилась якість лікування артеріальної гіпертензії у хворих похилого та старечого віку в лікарняних закладах України: використовуються антигіпертензивні засоби І ряду, переважно у вигляді комбінованої терапії, у рекомендованих дозах; при виборі антигіпертензивних препаратів в умовах вікової поліморбідності враховується характер супутньої патології.

2. На основі ретроспективної оцінки ефективності антигіпертензивної терапії та даних фармакоекономічного аналізу визначено раціональні комбінації антигіпертензивних засобів, які використовуються в реальній клінічній практиці для лікування артеріальної гіпертензії у хворих старших вікових груп залежно від ступеня захворювання.

3. Встановлено чинники, що обумовлюють некомплайєнтність обстежених хворих до лікування, цілеспрямована корекція яких дозволить оптимізувати ефективність антигіпертензивної терапії.

4. Результати проведеного ретроспективного дослідження свідчать, що раціональна антигіпертензивна терапія та підвищення прихильності хворих до лікування пацієнтів похилого та старечого віку є основними факторами оптимізації ефективності лікування АГ у хворих даної вікової категорії.