Журнал «» 6(14) 2010

Распространенность артериальной гипертензии (АГ) и сахарного диабета (СД) в современном мировом сообществе постоянно растет и, согласно прогнозам, будет продолжать увеличиваться в ближайшие годы. «Болезни века» — так именуют сегодня АГ и СД. Предполагается, что к 2025 г. количество больных СД возрастет до 330 млн, что позволяет говорить о глобальной эпидемии диабета. Рост заболеваемости СД затрагивает как экономически развитые, так и развивающиеся страны. Подобная тенденция наблюдается и в Украине. Так, по данным МЗ, сегодня в стране официально зарегистрировано 1 млн 100 тыс. больных СД (распространенность составляет 2,2 %), однако эндокринологи считают, что реальная цифра заболеваемости в 2–2,5 раза выше указанной. Большинство больных (85–90 %) страдают СД 2-го типа [8].

В силу общности ряда факторов риска и патофизиологических механизмов АГ встречается у большинства (70–80 %) больных СД. Вероятность развития АГ на фоне СД увеличивается в зависимости от типа болезни, возраста и этнической принадлежности пациента, наличия ожирения и других компонентов метаболического синдрома. И наоборот, у лиц с повышенным артериальным давлением (АД) вероятность развития СД в течение ближайших 5 лет в 2,5 раза выше, чем в общей популяции. Следовательно, АГ и СД взаимосвязаны, и эта связь является патогенетической, т.е. имеются общие механизмы повышения как АД, так и уровня гликемии у пациентов с СД.

Таким образом, АГ может быть как следствием СД 2-го типа, так и причиной его развития. В ряде работ показано, что при длительном течении АГ вследствие хронического снижения периферического кровотока происходит снижение чувствительности тканей к инсулину с последующим развитием СД 2-го типа. СД и АГ, независимо от того, что первично, взаимно усугубляют тяжесть течения заболевания [6].

Несмотря на постоянное обновление данных о влиянии антигипертензивной терапии на прогноз больных СД по результатам крупных международных рандомизированных исследований, проблема по-прежнему остается актуальной и неразрешенной в реальной врачебной практике. Успехи долговременного лечения в амбулаторной врачебной практике весьма скромны и контроль над уровнем АД достигается всего у чуть более 10 % больных (с небольшими колебаниями по данным разных авторов в различных регионах и странах). Постоянно контролирует уровень своего АД в комплайенсе с врачом примерно 20 % больных АГ.

Что известно сегодня о снижении АД у больных СД? Сочетание АГ и СД заслуживает особого внимания, поскольку оба заболевания служат факторами риска многих микро- и макрососудистых поражений, включая сердечно-сосудистые катастрофы (инсульты, инфаркты, внезапную смерть), хроническое течение ишемической болезни сердца (ИБС), хроническую сердечную недостаточность (ХСН), хроническую почечную недостаточность (ХПН), периферические сосудистые заболевания, что обусловливает возрастание инвалидности и смертности. По этим причинам ассоциированная с СД АГ, независимо от ее степени, рассматривается как состояние высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска и уже со старта требует назначения антигипертензивной терапии с целью коррекции поражения органов-мишеней и профилактики тяжелых сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [26].

С учетом высокого риска развития ССО у пациентов с СД и АГ, терапия должна быть оптимальной и влиять на оба заболевания. Цель лечения таких больных — отсрочить период развития ССО, снизить частоту их возникновения, а также общий риск смерти для обеспечения увеличения продолжительности жизни и улучшения ее качества. Согласно результатам исследований UKPDS, ADVANCE, жесткий контроль АД у таких больных способствует существенному снижению риска осложнений. Именно поэтому использование стратегии более тщательного контроля целевого уровня АД (< 130/80 мм рт.ст.) у пациентов с АГ и СД в сравнении со всей когортой пациентов с АГ должно рассматриваться как ежедневная рутинная клиническая практика.

Рекомендации, касающиеся особенностей стратегии лечения больных с АГ и СД, содержатся во всех современных практических руководствах. Европейское общество кардиологов и Европейское общество по гипертензии в 2007 г. опубликовали совместное руководство по лечению АГ, в котором больным с сочетанием АГ и СД предписывается необходимое использование эффективных и хорошо переносимых антигипертензивных препаратов. При этом особый акцент делается на том, что в таких случаях чаще всего приходится прибегать к комбинированному лечению, чтобы достичь целевого уровня АД и избежать побочных эффектов метаболического характера (комбинированная антигипертензивная терапия позволяет использовать более низкие дозы каждого из действующих веществ, тем самым снижая риск побочных эффектов) [5].

Согласно этим же рекомендациям, приоритетными препаратами для лечения АГ на фоне СД названы блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС): ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и/или блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), в т.ч. в сочетании с тиазидными диуретиками в малых дозах. Подобные предписания рекомендуются также стандартами Американской диабетической ассоциации по лечению СД (2008), руководством по ведению АГ Британского общества по гипертензии (2004), 7-м докладом Национального комитета США по профилактике, выявлению, оценке и лечению АГ (JNC-7, 2003) и другими авторитетными документами международного значения [11, 13].

Применение диуретиков у больных СД в комбинированных программах антигипертензивной терапии оправданно в связи с тем, что при СД вследствие гиперинсулинемии происходит задержка натрия и жидкости. Однако не все диуретики безопасны и эффективны для лечения АГ при СД. Нежелательно применение тиазидных, петлевых и калийсберегающих диуретиков в связи с их диабетогенным действием. Доказана целесообразность назначения тиазидоподобных диуретиков, в частности индапамида (PATS, NESTOR, LIVE, HYVET, ADVANCE) — метаболически нейтрального, не ухудшающего почечную гемодинамику, снижающего риск развития основных сердечно-сосудистых событий, включая смерть [14].

Эффективность использования ИАПФ у больных СД в сочетании с АГ доказана в исследованиях НОРЕ и MIKRO-HOPE, АВСD, FАСЕТ, UKPDS, ADVANCE [36].

Однако по мере накопления положительного опыта применения ИАПФ стали очевидны и их нежелательные свойства. Помимо широко известных сухого кашля (у 5–25 % больных) и ангионевротического отека, в нефрологии огромное значение имеют специфические почечные осложнения терапии ИАПФ: резкое снижение скорости клубочковой фильтрации, сопровождающееся повышением уровня креатинина сыворотки крови, гиперкалиемия. Предрасполагающими факторами усугубления имеющегося нарушения функции почек являются атеросклероз почечных артерий, застойная сердечная недостаточность, гипотония и гиповолемия.

Поэтому в настоящее время все более активно проводятся исследования в отношении применения БРА у этой категории больных. В отличие от ИАПФ, которые блокируют только основной путь продукции ангиотензина II и не влияют на альтернативные пути его образования (феномен уклонения РААС от контроля препаратами этой группы), БРА более полно блокируют патофизиологические эффекты ангиотензина II: селективно предотвращают стимуляцию АТ1-рецепторов и тем самым блокируют эффекты ангиотензина II независимо от пути его образования (прямой механизм действия), блокада АТ1-рецепторов приводит к реактивной гиперактивации РААС и повышению образования ангиотензина II, который в условиях блокады АТ1-рецепторов связывается с АТ2-рецепторами, стимуляция которых сопровождается вазодилатацией, высвобождением оксида азота, простациклина, натрийуретическим действием, торможением активности коллагеназы и пролиферации эндотелиоцитов, фибробластов и другими антипролиферативными эффектами (косвенный механизм действия) [4, 16–18, 27].

Очень важным для этой группы препаратов является доказанное в ряде исследований (LIFE, VALUE, CHARM) влияние БРА на углеводный и жировой обмен [14, 28, 35]. Наиболее значимы эти эффекты БРА у пациентов с СД 2-го типа и метаболическим синдромом [24]. Под влиянием БРА происходило уменьшение инсулинорезистентности ткани за счет стимуляции ядерных РРАR-γ-рецепторов клеток жировой, мышечной ткани и гепатоцитов, причем эффект этот был сопоставим с действием пероральных гипогликемических препаратов. Клинические наблюдения показали, что у тех пациентов, которые получали БРА в качестве антигипертензивного средства или в комплексной терапии ХСН, уменьшалась заболеваемость сахарным диабетом [19, 36, 38].

Со стимуляцией РРАR-γ-рецепторов связаны также гиполипидемические эффекты БРА (снижение уровня общего холестерина, триглицеридов, холестерина липопротеинов низкой плотности, повышение содержания антиатерогенных липопротеинов высокой плотности). Таким образом, БРА являются не только метаболически нейтральными препаратами, но и улучшают углеводный и липидный профили пациентов с СД 2-го типа.

В последнее десятилетие завершились исследования, подтвердившие наличие мощного органопротективного действия у БРА и их способность улучшать прогноз при сердечно-сосудистых заболеваниях, прежде всего АГ (LIFE, SCOPE, VALUE), замедлять переход от микроальбуминурии к выраженной протеинурии, тормозить развитие терминальной почечной недостаточности при диабетической нефропатии (IDNT, RENAAL), снижать риск ССО у больных, относящихся к группе высокого риска их развития, и потому БРА рекомендуются авторами руководств как одна из обязательных составляющих комбинированной антигипертензивной терапии, а также рассматриваются как предпочтительные в случае монотерапии, если одного препарата достаточно для контроля АД [2, 3].

У 40 % пациентов с СД 2-го типа развивается нефропатия, поэтому профилактика и раннее выявление этого состояния, а также адекватная терапия являются необходимым условием профилактики ХПН.

Проведено несколько крупных контролируемых исследований, в которых убедительно показано, что БРА предупреждают прогрессирование поражения почек. В двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании RENAAL изучали влияние лозартана на прогрессирование нефропатии у 1513 больных СД. БРА оказывают благоприятное воздействие на почечную гемодинамику (блокируя АТ1-рецепторы в эфферентных артериолах почечных клубочков, приводят к снижению фильтрационного давления в них, а стимуляция АТ2-рецепторов афферентных и эфферентных артериол приводит к увеличению эффективного почечного плазмотока), стимулируют натрийурез и подавляют прогрессирование нефросклероза (замедляют пролиферацию фибробластов и клеток мезангия, усиливают апоптоз). В сравнении с ИАПФ применение БРА сопровождается менее выраженным снижением скорости клубочковой фильтрации и повышением уровня креатинина (это связывают с отсутствием влияния БРА на уровень брадикинина, поскольку в эксперименте одновременное назначение с ИАПФ антагониста брадикинина предотвращало эти явления) [20, 22].

Уменьшение протеинурии является главным фактором не только нефро-, но и кардиопротекции. Наличие микроальбуминурии у больных с СД требует назначения этих препаратов даже на фоне нормального АД, поскольку блокаторы РААС четко подтвердили свои выраженные ренопротективные эффекты независимо от антигипертензивного действия [21]. Доказано, что добавление к схеме антигипертензивной терапии лозартана привело к снижению риска удвоения концентрации креатинина сыворотки крови на 25 %, вероятности развития терминальной ХПН — на 28 %, редукции протеинурии — на 40 % [23].

Есть еще один важный аспект применения лозартана: он обладает уникальной способностью вызывать урикозурию и снижать содержание мочевой кислоты в сыворотке крови. Повышенный уровень мочевой кислоты ассоциирован с сердечно-сосудистой заболеваемостью и может рассматриваться в качестве фактора риска АГ и ее осложнений [31].

Способность снижать уровень мочевой кислоты отличает лозартан от других групп антигипертензивных препаратов. Урикозурическое действие лозартана объясняют способностью его молекулы (в отличие от его активного метаболита) влиять на реабсорбцию уратов в проксимальных почечных канальцах. Интересно, что применение ИАПФ и антагонистов кальция также сопровождается умеренным урикозурическим действием, но не приводит к снижению уровня мочевой кислоты в плазме крови. Не исключено, что лозартан оказывает дополнительное нефропротективное действие за счет снижения степени повреждения канальцев почки кристаллами мочевой кислоты на фоне уменьшения ее концентрации в крови.

Клинически урикозурический и гипоурикемический эффекты лозартана описаны весьма убедительно, в том числе и в ситуациях, когда повышение концентрации мочевой кислоты происходило на фоне применения гидрохлортиазида. Последний факт весьма важен, поскольку тиазидные диуретики являются важнейшим компонентом комбини­рованной терапии АГ у подавляющего большинства больных и могут повышать уровень мочевой кислоты. Примечательно, что в исследовании ELITE у пожилых больных с сердечной недостаточностью лозартан снижал уровень мочевой кислоты почти на 10 % от исходного уровня [25], а в исследовании LIFE на фоне приема лозартана уровень мочевой кислоты в сыворотке крови больных снизился на 29 % (p = 0,004).

Уникальная особенность лозартана снижать уровень мочевой кислоты может быть использована у больных АГ с сопутствующими нарушениями пуринового обмена, в том числе с подагрой.

Таким образом, современная терапия, основанная на примерно равной антигипертензивной эффективности основных классов препаратов, применяемых для лечения АГ, в большинстве случаев может приводить к достижению целевого уровня АД, в то же время способность препаратов оказывать дополнительные метаболические и органопротективные эффекты может расцениваться как одно из решающих условий для выбора конкретного препарата или комбинации.

БРА обладают широким профилем безопасности и переносимости, сравнимым с плацебо. Они значительно реже вызывают гипотензию и коллаптоидные реакции, не обладают гипотоническим эффектом первой дозы, а внезапная отмена препарата не сопровождается синдромом «рикошета». При их использовании значительно реже встречаются такие нежелательные эффекты, свойственные родственному классу ИАПФ, как сухой кашель, гиперкалиемия, ангионевротический отек. Возникающие в редких случаях побочные эффекты не являются серьезными, не требуют отмены препарата. БРА действуют вне зависимости от возраста, пола, расы, при любом варианте гемодинамики, что выгодно отличает их от других классов антигипертензивных препаратов.

Установлено, что доля пациентов, продолжающих терапию ИАПФ и БРА в течение 2 лет, значительно больше (более 60 %), чем количество больных, предпочитающих другие препараты. Это во многом объясняется достаточно высокой эффективностью, хорошей переносимостью, низкой частотой побочных эффектов этого класса препаратов. Однако и сегодня у практического врача сохраняет свою актуальность вопрос оптимального выбора программы долговременной комбинированной антигипертензивной терапии при АГ и СД в амбулаторных условиях.
Одной из причин меньшей назначаемости БРА является предубеждение врачей: гипотензивный эффект БРА считается менее выраженным. Результаты клинических исследований доказали, что БРА обладают эффективным и стойким гипотензивным эффектом, толерантность или эффект «ускользания» наблюдаются значительно реже, в отличие от ИАПФ, но нужно помнить о том, что максимальный гипотензивный эффект проявляется через более длительное время — от 2 до 4–5 недель (в зависимости от химической структуры сартана).

Одним из лучших генериков лозартана, завоевавшим признание в 27 странах мира, в том числе и в Украине, является препарат Лориста (КРКА, Словения). Лориста выпускается в таблетках, покрытых пленочной оболочкой, в дозировках 50 и 100 мг. Существуют также комбинированные формы с гидрохлортиазидом — Лориста Н (50 мг лозартана плюс 12,5 мг гидрохлортиазида) и Лориста HD (100 мг лозартана плюс 25 мг гидрохлортиазида). Лориста полностью биоэквивалентна оригинальному лозартану, что подтверждается фармакокинетическими кривыми как для лозартана, так и для его активного метаболита Е3174 [15].

Цель исследования: изучить клиническую эффективность и переносимость долговременной антигипертензивной терапии, нефропротекторную и урикозурическую эффективность Лористы в комплексном лечении пациентов с АГ 2-й степени в сочетании с СД 2-го типа и избыточной массой тела (ИМТ > 24 кг/м2).

Материалы и методы

Изучены амбулаторные карты 264 пациентов с АГ и СД 2-го типа диспансерной группы одной из поликлиник промышленного района г. Днепропетровска. Детальный анализ медицинской документации, общение в режиме писем (анкетирование) и телефонных звонков выявили, что лишь 36 % пациентов продолжают выполнять рекомендации врачей по контролю АД после стационарного либо амбулаторного лечения, 41 % пациентов принимают лекарства периодически при высоких значениях АД, остальные не считают это необходимым, однако рекомендации эндокринолога выполняют (не всегда в полном объеме) 96 % из них. Среди этой когорты пациентов лечатся регулярно и эффективно (АД < 130/80 мм рт.ст.) в течение последних полугода только 11 %, из них 73 % изменили первоначальные назначения по рекомендациям других врачей в 32 % случаев, в остальных — по рекомендациям фармацевтов аптек.

В дальнейшем в открытом сравнительном рандомизированном проспективном исследовании приняли участие 48 пациентов (16 мужчин и 32 женщины) диспансерной группы поликлиники с диагнозом ГБ ІІ стадии, 2-й степени в сочетании с СД 2-го типа, средней и легкой степени тяжести в стадии компенсации и ИМТ > 24 кг/м2, у которых антигипертензивная терапия была неэффективна или пациенты не принимали регулярно назначаемые антигипертензивные препараты (уровень АД ≥ 160/100 мм рт.ст.). Возраст пациентов составил 36–59 лет, анамнез АГ от 2 до 8 лет, СД — от 1 до 5 лет. Критериями невключения в исследование были симптомные ИБС, ХПБ, другие ассоциированные состояния. Верификацию диагноза и мониторинг клинического состояния пациентов проводили согласно рекомендациям Европейского общества гипертензии (2007 г.), Украинской ассоциации кардиологов по профилактике и лечению артериальной гипертензии (2008 г.), Европейского кардиологического общества совместно с Европейской ассоциацией по изучению сахарного диабета (2007 г.).

Наблюдаемые больные были разделены на 2 группы. В основную группу включены пациенты, в анамнезе отказавшиеся от приема ИАПФ ввиду непереносимости препарата (сухой кашель, ангионевротический отек и др.).

Все пациенты отнесены к высокому и очень высокому риску сердечно-сосудистых событий, поэтому со старта им назначалась комбинированная антигипертензивная терапия. Схема терапии в обеих группах включала тиазидоподобный диуретик индапамид 2,5 мг 1 раз в сутки. Основная группа пациентов (26 человек) принимала БРА лозартан (препарат Лориста, КРКА, Словения) в дозе 100 мг 1 раз в сутки утром, а группа сравнения (22 человека) — ИАПФ лизиноприл в дозе 20 мг 1 раз в сутки. Базисная терапия включала антиагрегантные и гипогликемические препараты (при необходимости). Обязательным условием было соблюдение диетических рекомендаций. Наблюдение за обеими группами пациентов длилось в течение 12 недель. Рандомизацию выполняли методом конвертов.

Обследование проводили по традиционной методике с динамическим изучением клинического симптомокомплекса, данных измерения офисного и домашнего АД (ежедневный дневник самоконтроля), а также биохимической панели, характеризующей липидный, углеводный профиль, уровень мочевой кислоты (перед началом лечения и с интервалом 4 недели), исследование уровня гликозилированного гемоглобина (Hb1Ac), суточное мониторирование АД, ЭхоКГ — в начале и конце исследования.

Статистическую обработку полученного материала проводили методами вариационной статистики с помощью компьютерной программы StatPlus 2006 Professional. Достоверность полученных результатов оценивали с помощью параметрического t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования

Проведенное лечение пациентов основной группы препаратом Лориста в дозе 100 мг в сутки в комбинации с индапамидом 2,5 мг в сутки обеспечило достоверное снижение уровня систолического АД (САД) на 18,3 % (р < 0,001), диастолического АД (ДАД) — на 15,8 % (р < 0,001), пульсового АД (ПАД) — на 26,83 % (р < 0,001) и позволило достигнуть целевого уровня АД у 65,4 % пациентов. В группе сравнения с применением Лизиноприла в дозе 20 мг в сутки в комбинации с индапамидом 2,5 мг в сутки эти показатели равнялись соответственно 17,6, 16,2 и 24,12 % и достижение целевого уровня АД наблюдалось у 63,6 % пациентов (рис. 1 и 2).

Таким образом, получены хорошие результаты снижения АД у пациентов с АГ и СД на фоне приема препарата Лориста, что соответствует данным многоцентровых исследований с применением стандарта гипотензивной терапии у этой группы пациентов — ИАПФ. Статистически достоверные различия в уровнях АД первой и второй группы отсутствовали.

У 18 пациентов основной и 16 пациентов группы сравнения при первичном обследовании была выявлена микроальбуминурия. В динамике наблюдения установлено, что за 12 недель применения Лористы уровень микроальбуминурии достоверно снизился в основной группе (табл. 1), что не наблюдалось в группе сравнения.

Полученные данные еще раз подтверждают, что лозартан является препаратом выбора у пациентов с поражением почек при сахарном диабете.
Немаловажно для пациентов с АГ и СД отсутствие отрицательного влияния гипотензивных препаратов на уровень глюкозы крови, толерантность к глюкозе, липидограмму. С этой целью проводилось исследование гликозилированного гемоглобина и холестерина общего, низкой и высокой плотности, триглицеридов. За 12 недель лечения как в группе Лористы, так и в группе лизиноприла не отмечено влияния обоих препаратов на эти показатели (табл. 2).

Таким образом, применение Лористы в течение 12 недель не оказывает достоверного влияния на основные показатели метаболизма глюкозы и липидов у пациентов с АГ и СД.

У 12 пациентов группы Лористы (46,2 %) и 10 пациентов группы лизиноприла (45,5 %) до начала исследования отмечалось повышение уровня мочевой кислоты. После лечения в группе Лористы уровень мочевой кислоты достоверно снизился в среднем на 15 %, в группе пациентов, принимавших лизино­прил, показатели не изменились (табл. 3).

Улучшение показателей уровня мочевой кислоты дает возможность использовать Лористу при лечении АГ на фоне сопутствующей диабетической нефропатии и гиперурикемии. Применение препарата обеспечивает сохранность благоприятных эффектов ангиотензина II, не сопровождается повышением уровня брадикинина, что предопределяет лучшую переносимость Лористы по сравнению с лизиноприлом и их взаимозаменяемость без потери клинической эффективности.

Традиционно БРА характеризуются значительно лучшей переносимостью по сравнению с другими классами антигипертензивных средств. Для ИАПФ широко известным побочным эффектом, из-за которого некоторые пациенты вынуждены прекращать прием препарата, является сухой кашель. В нашем исследовании эта закономерность подтвердилась в очередной раз: в группе Лористы не зафиксировано ни одного случая кашля, в то же время в группе лизиноприла сухой навязчивый кашель был отмечен у 6 человек (31,8 %), и 3 человека (13,6 %) к концу исследования отказались от приема лизиноприла в связи с кашлем. За период применения Лористы побочных явлений/реакций зарегистрировано не было.

Выводы

1. Блокатор рецепторов ангиотензина ІІ — препарат Лориста (КРКА, Словения) отвечает современным требованиям к антигипертензивным средствам и является эффективным и безопасным при лечении артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2-го типа.

2. В результате 12-недельного сравнительного рандомизированного исследования выявлена сопоставимая антигипертензивная эффективность БРА Лористы в дозировке 100 мг в сутки и ИАПФ лизиноприла в дозировке 20 мг в сутки при лечении умеренной артериальной гипертензии у больных сахарным диабетом 2-го типа.

3. На фоне приема Лористы 100 мг в сутки и ­лизиноприла 20 мг в сутки (в комбинации с индапамидом, 2,5 мг в сутки, в течение 12 недель у пациентов с умеренной артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2-го типа было достигнуто снижение систолического артериального давления на 18,3 и 17,6 %, диастолического артериального давления на 15,8 и 16,2 % соответственно. Целевое артериальное давление достигнуто в группе Лористы у 65,4 % пациентов, лизиноприла — у 63,6 % пациентов.

4. При длительном приеме препарата Лориста в дозе 100 мг в сутки достигнуто достоверное снижение микроальбуминурии у наблюдаемых пациентов, что является благоприятным фактором снижения риска развития ХПН и сердечно-сосудистых осложнений.

5. Применение Лористы и Лизиноприла в течение 12 недель не выявило достоверно значимого влияния на липидный состав, уровень глюкозы крови у исследуемой группы пациентов.

6. Прием Лористы в дозе 100 мг в сутки привел к достоверному снижению уровня мочевой кислоты на 15 %. Прием лизиноприла не оказал влияния на уровень мочевой кислоты.

7. Применение препарата Лориста в дозировке 100 мг 1 раз в сутки целесообразно и безопасно у пациентов с умеренной артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа и может широко применяться в терапевтической практике для предотвращения сердечно-сосудистых осложнений и увеличения продолжительности и качества жизни этих пациентов.