Газета «Новости медицины и фармации» 9(213) 2007

Глобальні зміни в суспільно-політичному житті України після грудня 1991 року безпосередньо стосуються впровадження ринкових засад у процес господарювання країною та створення системи вільної недержавної економіки, вони з усією очевидністю поставили на порядок денний питання про кардинальні зміни реформаторського змісту в аспектах організації, управління та фінансування системи медичного забезпечення як важливої соціальної сфери держави.

У контексті сказаного слід зазначити, що в Україні протягом останніх п'ятнадцяти років неодноразово робилися цілком оправдані, але поки що безрезультатні спроби органів центральної законодавчої та виконавчої влади реорганізувати діючу семашківську / державну систему охорони здоров'я на зразок європейського стандарту. Проте…

1. Гроші, гроші, невже лише одні гроші на охорону здоров'я...

Від можновладців новітньої України різних рангів уже сьогодні, в умовах ринкової економіки, дуже часто лунають заяви про те, що щорічне збільшення бюджетних коштів на медичне обслуговування населення здатне покращити стан здоров'я українських громадян, тоді як про впровадження економічних методів управління у медичну галузь говорять значно менше і... дуже тихо.

1.1. Дещо з ретроспективи фінансування медичного забезпечення

З метою повного усвідомлення та розуміння змісту державного бюджетного фінансування медичної допомоги населенню ми пропонуємо науковий екскурс у минуле

1912 рік — найкращий період у суспільному устрої царської Росії, коли витрати з царської казни на систему охорони здоров'я складали 1 475 184 рублі (5,17 % від загальної річної суми державних фінансових витрат на медичне забезпечення). Це реально давало можливість у центральних губерніях витрачати на медичне забезпечення на одного мешканця в середньому по 91 копійці, тоді як у національних районах та на окраїнах царської імперії цей показник коливався від 25 до 50 копійок.

Крім того, фінансові витрати на медичну допомогу працюючому населенню в цей період були сплачені, згідно з визначеним на той час державою податком, великими земствами та містами в сумі 21 948 621 рубль (76,83 % від загальної річної суми фінансових витрат на медичне забезпечення), що було у 14,9 раза більше порівняно з коштами тодішнього державного бюджету.

Важливим у даний період суспільного розвитку царської імперії було й те, що приватні особи та громадські організації сплатили за медичне забезпечення 5 141 829 рублів (18,0 % у загальній структурі фінансових витрат на медичну допомогу у 1912 році), що було у 3,5 раза більше порівняно з виділеними коштами з царської казни. У цілому в 1912 році витрати на охорону здоров'я склали 28 565 634 рублі.

Такі скупі статистичні дані переконливо свідчать, що на землях України-Русі вже існувала узаконена тодішнім типом суспільного розвитку держави система трьохканальності у фінансуванні медичного забезпечення, де населення від уряду мало законодавчо визначений (у розрахунку на одного мешканця) гарантований рівень обсягу медичної допомоги, де левова частка у питанні фінансування покладалася на місцеві органи самоврядування та працююче населення.

Ретроспективний аналіз стану фінансування медичної галузі за радянсьих часів доводить, що в період з 1917 по 1928 рік на землях України, хоча й з певними перервами, мирно уживалися державна і фабрично-заводська медицина — власний варіант медичного страхування у тодішній Україні, що в значній мірі позитивно відбивалося на здоров'ї тодішнього населення країни.

Аналіз стану фінансування медичного забезпечення населення України в роки НЕПу (1923–1928) (табл. 1) засвідчує, що частка витрат з державного бюджету на охорону здоров'я не була стабільною і мала тенденцію до щорічного суттєвого зменшення, проте показник фінансових витрат на охорону здоров'я з бюджету тодішньої держави перебував у межах 8,0–9,6 %.

Отже, фінансові видатки з державного бюджету на охорону здоров'я у загальній структурі витрат складали в середньому лише 8,17 %, тоді як кошти страхового фонду покривали медичні витрати у 47,05 %, що було у 5,8 раза більше, ніж з державного бюджету. Покриття фінансових витрат за отриману медичну допомогу у 32,92 % здійснювалося за кошти місцевих бюджетів, це було більше від державного фінансування у 4 рази. У той же час інші джерела фінансування в загальній структурі видатків на охорону здоров'я становили 11,86 %, що в 1,5 раза перебільшувало суму витрат державних грошей на потреби медичної галузі.

Такий державний підхід молодої країни Рад до вирішення питання фінансового забезпечення медичної галузі в той історичний період її розвитку реально демонструє принцип багатоканальності, що є архіважливим та бажаним для нас сьогодні.

Варто зазначити, що керівництво країни Рад, запровадивши у 1929 р. адміністративну / централізовану систему управління народно-господарським комплексом, у фінансуванні системи охорони здоров'я перейшло лише на бюджетне фінансування медичної галузі.

Однак, починаючи з 1951 р., окрім коштів державного бюджету, на медичне забезпечення радянською країною додатково та щорічно виділялося ще по 500 млн крб., а з 1960 р. подібні фінансові додаткові асигнування на охорону здоров'я складали вже 900 млн крб. на рік, тоді як з 1970 р. — 2,5 млрд крб., з 1980 р. — 4,2 млрд крб., з 1985 р. — 5,5 млрд крб., а у 1988 р. ця цифра досягла 7,0 млрд крб.

Власне кажучи, такі додаткові фінансові вливання в систему охорони здоров'я з позабюджетних асигнувань здійснювалися за розпорядженням тодішнього уряду «... різноманітними міністерствами та відомствами, колгоспами, громадськими організаціями та фондами і призначалися, як правило, на капітальне будівництво в охороні здоров'я».

Для розуміння сказаного наведемо приклад. Якщо у 1951 р. на функціонуючу систему охорони здоров'я з державного бюджету було виділено 2,2 млрд крб. (3,3 % національного прибутку країни та 4,9 % загальної суми державного бюджету), то з урахуванням додаткових коштів (500 млн крб.) загальні витрати на медичне забезпечення склали 2,7 млрд крб. У 1980 р. на медичне забезпечення тодішньою державою було виділено 14,8 млрд крб. (відповідно 4,1 % і 5 %), а враховуючи додаткові фінансові вливання (4,2 млрд крб.), загальна сума фінансових витрат склала 19 млрд крб.

Саме такий підхід до вирішення фінансових потреб у чинної системи охорони здоров'я приводить нас до думки, що керівництво тодішньої країни напрочуд добре розуміло, що медична галузь є фінансово збитковою, і наявну проблему коштів у питанні зміцнення та збереження здоров'я населення одним бюджетним фінансуванням не вирішити.

Така управлінська дилема в системі охорони здоров'я змушувала тодішнє керівництво країни вишукувати можливості додаткового фінансування медичної галузі лише з державної скарбниці, оскільки впровадити економічні методи управління щодо процесів фінансування, кадрового, медикаментозного та інструментального забезпечення, а також щодо профілактичних, діагностичних, лікувальних, реабілітаційних технологій чи оплати праці тощо в існуючій системі охорони здоров'я було неможливим з причини, на погляд керуючої тоді партії, «... досить ефективного функціонування тодішнього народно-господарського комплексу країни з адміністративно-командною системою управління».

Власне, такий парадокс у намірах і діях тодішнього керівництва країни щодо системи медичного забезпечення населення призвів до того, що функціонування самої системи охорони здоров'я аж ніяк не відповідало вимогам як суспільства у цілому, так і кожного його індивідуума зокрема. Тому так і не були вирішені на той час дуже важливі питання щодо зміцнення та збереження здоров'я населення країни, навпаки, проблеми лише поглибилися і надалі перейшли нам у спадок.

1.2. Про фінансування медичної галузі в Україні за останні 15 років

Повернемося до новітнього періоду суспільного розвитку країни.

Аналізуючи статистичні дані табл. 2, ми прийшли до висновку, що у суспільно-політичному розвитку України фінансування семашківської / державної системи охорони здоров'я протягом останніх 15 років здійснюється переважно з бюджету держави.

Реальне щорічне збільшення на макрорівні держави показника загального обсягу видатків з бюджету держави для системи охорони здоров'я у 7,04 раза підтверджують такі статистичні величини, як показник абсолютного приросту (+15,1 млрд грн.) та показник темпу приросту (+704 %). Окрім того, доведено зростання показника обсягу бюджетних видатків на охорону здоров'я у розрахунку на одну людину на рік у +7,3 раза, при показнику абсолютного приросту — +311,2 гривні. Варто відзначити зростання і показника загальної суми видатків з бюджету країни в +1,16 раза, що підтверджують як показник абсолютного приросту (+1,8 %), так і показник темпу приросту (+16,8 %).

Проте слід відзначити і той факт, що показник видатків з бюджету на систему охорони здоров'я щодо ВВП країни у динаміці має хвилеподібний характер і знаходиться в аналізованому періоді в межах 2,7–4,8 %, а у 2005 р. даний показник становив 3,0 % і в 0,6 раза був меншим за значимістю, ніж у 1995 р.

Варто зазначити, що крім бюджетних коштів, функціонуюча медична галузь, незважаючи на наявність низки нормативно-правових рішень щодо обмеження платних медичних послуг в державних та комунальних закладах системи охорони здоров'я, щорічно додає до процесу фінансування кошти, власноруч зароблені закладами та установами. Так, у 2005 р. до місцевих бюджетів медичного забезпечення надійшло власноруч зароблених 928,7 млн грн., а до системи МОЗ України — 698,3 млн грн.; це у два рази більше, ніж у 2000 р., як по першій, так і по другій позиції. Слід зазначити, що «... офіційна плата за медичні послуги та благодійні внески у загальній структурі щорічних фінансових витрат мають невелику питому вагу — 3,5–4 %, а по відношенню до бюджетних витрат — близько 6 %».

Доведено і той факт, що до фінансування медичної галузі державою залучалися та залучаються кошти проектів міжнародної технічної допомоги, бенефіціаром та реципієнтом яких є МОЗ України [19], що підтверджують дані табл. 3.

Усе це свідчить про те, що до процесу фінансування медичної галузі і в сучасній Україні, окрім коштів державного / місцевих бюджетів, як не дивно, офіційно і в значній мірі залучаються й інші джерела фінансування, але про них чомусь говориться пошепки.

Порівняльний аналіз наведених результатів статистичних даних щодо щорічного бюджетного фінансування медичної галузі України з рекомендаційними даними ВООЗ доводить, що це далеко не ті 60 млрд грн. загальних видатків держави на охорону здоров'я, спрогнозовані міжнародною медичною спільнотою на 2007 р. для країн з низькими прибутками, до яких зарахована цією поважною громадською організацією і наша держава (у 2015 р. ця цифра має сягати вже 75 млрд грн.).

Саме це навело нас на думку, що в Україні з питанням про фінансування з державного бюджету медичної галузі все далеко не так, як у США, де, за даними ВООЗ на 2001 рік, загальна сума витрат з державного бюджету на систему охорони здоров'я становила майже 15 % від ВВП ($ 4887 на рік на душу населення). У Норвегії цей показник становить $ 2920, у Німеччині — $ 2820, у Франції — $ 2567, в Ізраїлі — $ 1839, у Польщі — $ 629, в Естонії — $ 562, Латвії — $ 509, Литві — $ 478, Білорусії — $ 464, Росії $ 454, Китаї $ 224 і навіть Грузії $ 108 [57]. В Україні це навіть не ті 6,41 % фінансових витрат на охорону здоров'я від ВВП країни, про які ВООЗ говорить як про мінімальний рівень бюджетного фінансування чи рівень виживання медичної галузі.

Із наведеного вище напрошується висновок: наявний бюджетний ресурс за останні п'ятнадцять років для охорони здоров'я України, країни — співзасновника та члена ВООЗ з 1948 року (хоча й з непостійним представництвом!), свідчить про критичний рівень у фінансуванні медичної галузі (50 % від мінімального рівня виживання медичної галузі за ВООЗ!), що в результаті призвело до розбалансованості процесу управління в системі охорони здоров'я та втрати конституційного права Людини на здоров'я.

Якщо щорічно Україна вишукує можливості й суттєво збільшує видатки з державного бюджету на медичне забезпечення населення, що є незаперечним фактом, то у яких же кількісних величинах ці кошти доходять до хворого пацієнта? При цьому ми свідомо не посилаємося на здорову Людину, оскільки турбота про її здоров'я на всьому пострадянському просторі є «роботою в нікуди та в ніщо» відповідно до чинної семашківської / державної системи охорони здоров'я.

У контексті поставленого запитання нами досліджені обсяги запланованих бюджетних фінансових видатків на медичне забезпечення в розрахунку на одного мешканця / пацієнта як на макро-, так і на мікрорівнях держави (табл. 4).

Ми також дослідили на регіональному рівні безпосередні видатки з місцевих бюджетів на медичне забезпечення в розрахунку на одного пацієнта у 2005 р. (табл. 5). Результати переконливо підтверджують існуючу вже багато років тезу, коли навіть при таких мізерних коштах на мікрорівні медичної галузі переважає фінансування інфраструктури спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги, тоді як медичне забезпечення на первинному рівні практично не фінансується.

Саме це призвело до того, що, згідно з отриманими соціологічними даними, 72,25 ± 2,24 % респондентів із числа пацієнтів сімейних лікарів (p < 0,001) засвідчили появу в системі медичного забезпечення протягом останніх 15 років стихійного ринку медичних послуг з неофіційною оплатою пацієнтами роботи лікаря та середнього медичного персоналу у вигляді «подяки» та підтвердили у 76,00 ± 2,26 % (p < 0,001) думку про існування конкретних фіксованих цін на основні лікарські та медсестринські медичні втручання до організму хворої людини.

При цьому 92,5 ± 2,33 % (p < 0,001) анкетованих пацієнтів зізналися, що змушені за призначенням лікаря за власний кошт купувати необхідні лікарські засоби в роздрібній аптечній мережі країни для забезпечення лікувально-діагностичного процесу.

Така ситуація в медичному забезпеченні населення України в значній мірі віддаляє від людини принципи доступності, соціальної захищеності та справедливості в отриманні якісної медичної допомоги у державній / комунальній системі медичного забезпечення, що суперечить конституційним гарантіям громадянам незалежної держави.

Для унаочнення висловленої тези вважаємо за доцільне продемонструвати отримані результати щодо стану фінансових обсягів у реалізації лікарських засобів у роздрібній торгівлі в аптечній мережі та фінансового виторгу від реалізації лікарських засобів на одного мешканця країни: 2000 рік — 2251 млн грн. та 44,84 грн.; 2001 рік — 2778 млн грн. та 56,81 грн.; 2002 рік — 3312 млн грн. та 68,43 грн.; 2003 рік — 3908 млн грн. та 81,82 грн.; 2004 рік — 4972 млн грн. та 104,45 грн. і 2005 рік — 6784 млн грн. та 143,42 грн., що говорить про зростання даних показників за аналізований період більше ніж у три рази. Важливим при цьому є й те, що обсяг роздрібного продажу лікарських препаратів через аптечну мережу України вже у лютому 2006 р. сягнув $ 144 583, що було на 15,37 % більше, ніж у січні 2006 р.

Отже, цілком очевидно, що незалежна Україна не має реальної змоги забезпечити людині конституційне право на безоплатну медичну допомогу і не здатна на сьогодні запропонувати своїм громадянам реальні ринкові механізми оплати отриманих медичних послуг.