Газета «Новости медицины и фармации» 1-2 (351-352) 2011

В рамках научно-практической конференции прозвучал доклад заведующего кафедрой педиатрии № 3 Национального медицинского университета им. акад. А.А. Богомольца, доктора медицинских наук, профессора Юрия Владимировича Марушко, посвященный особенностям клинической картины реактивных артритов, связанных с носоглоточной инфекцией.

В ежедневной врачебной практике у детей приходится сталкиваться с реактивными артритами. В детском возрасте удельный вес реактивных артритов в структуре заболеваний суставов достигает 41–56 %.

Под реактивным артритом подразумевают воспалительное негнойное заболевание суставов, развивающееся после перенесенной кишечной, респираторной или мочеполовой инфекции. Ведущим в развитии реактивного артрита является инфекционный агент. Иммунный ответ на персистенцию микробных антигенов в тканях, в том числе и в синовиальной жидкости, проявляется выработкой антител, длительно циркулирующих в крови и синовиальной жидкости. Достоверна связь заболевания с генетическим маркером антигеном HLA-B27. Наиболее типичной локализацией реактивного артрита у детей являются голеностопные суставы — их поражение наблюдается в 50–70 %, межплюсневые, межфаланговые суставы поражаются в 20–40 % случаев. Реактивный артрит, развивающийся после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей, как правило, имеет стрептококковую и стафилококковую этиологию.

При обследовании пациента можно выяснить, что за 1–3 недели до появления суставных симптомов он перенес ринит, тонзиллит, кишечные расстройства, уретрит. Клиническая манифестация реактивного артрита, как правило, острая: резко ухудшается общее состояние, повышается температура тела, поражаются преимущественно суставы нижних конечностей: коленные, голеностопные, межфаланговые и другие, с развитием отечности, изменением формы и цвета кожи над ними. Зачастую патологический процесс носит асимметричный характер и проявляется моно-, олиго- или полиартритом с поражением любых крупных, средних или мелких суставов преимущественно нижних конечностей, реже — суставов верхних конечностей.

Обследование детей с подозрением на артрит, связанный с носоглоточной инфекцией, включает сбор анамнеза с акцентом на перенесенные заболевания опорно-двигательного аппарата, учет эпидемиологического анамнеза, проведение общеклинического обследования ребенка. Нельзя забывать о важности семейного анамнеза, поскольку сегодня описана наследственная предрасположенность к развитию реактивного артрита. Диагностическое значение имеют и микробиологическое исследование очагов инфекции, а также иммунологические исследования с целью выявления антител к Chl. trachomatis и Ureaplasma urealythica, а не только на стрептококк и стафилококк как непосредственные источники носоглоточной инфекции.

В плане дифференциальной диагностики необходимо помнить о «масках» артрита, связанного с носоглоточной инфекцией, под которыми можно достаточно легко пропустить ревматизм у детей. Поэтому перечень заболеваний, о которых необходимо помнить и проводить дифференциальную диагностику, должен начинаться с острой ревматической лихорадки, инфекционного (септического) артрита и других спондилоартропатий, необходимо также исключить другие воспалительные заболевания суставов.

В последние 5 лет проблеме артрита, связанного с носоглоточной инфекцией, уделяется много внимания.

По данным Judith Barash et al. (2008), дифференциальный диагноз острой ревматической лихорадки (ОРЛ) и постстрептококкового реактивного артрита (ПСРА) возможен с помощью ряда клинико-лабораторных показателей.

Авторами проанализирована база данных педиатрического ревматологического регистра Израиля. Получены результаты медицинского обследования больных с ОРЛ и пациентов с ПСРА из 7 медицинских центров. Диагноз ОРЛ или ПСРА ставился согласно стандартным критериям. Исследование показало, что ОРЛ и ПСРА можно дифференцировать с помощью показателей СОЭ, СРБ, продолжительности артрита и наличия рецидива артрита после окончания противовоспалительной терапии. Авторами определен алгоритм дифференциальной диагностики. Данный способ позволяет правильно поставить диагноз более чем у 80 % больных. Авторы также подтвердили, что ОРЛ и ПСРА — это два различных заболевания. Точная диагностика поможет врачам выбрать оптимальную тактику ведения больного в каждом конкретном случае.

Современная терапия реактивных артритов заключается в назначении этиотропной, связанной с этиологическим фактором, терапии, патогенетической, симптоматической, местной терапии, в том числе и проведение реабилитационных мероприятий.

Этиотропная терапия артрита, связанного с носоглоточной инфекцией, в первую очередь направлена на санацию очага инфекции. Выбор стартового антимикробного средства в этом случае должно основываться на знаниях о входных воротах инфекции. В 2010 году в Австралии было проведено масштабное исследование, в котором изучалась этиология очагов, приводящих к возникновению артритов, связанных с носоглоточной инфекцией. По данным авторов, средняя частота выделения патогенного стрептококка составляла до 30 %, тогда как у подростков эта цифра возрастала до 50–55 %. Поэтому лечение артрита, связанного с носоглоточной инфекцией, начинают с санации очага инфекции. Нами было проведено исследование с участием 30 детей в возрасте 6–14 лет, у которых на фоне острых или обострения хронических очагов инфекции носоглотки (тонзиллит, синусит стрептококковой или стафилококковой этиологии) развивались изменения в суставах. В качестве антибактериальной терапии назначался препарат Лексин (цефалексин) — полусинтетический цефалоспориновый антибиотик I поколения, который сегодня достаточно хорошо известен. Являясь полусинтетическим цефалоспорином, Лексин имеет некоторые преимущества, а именно: он обладает бактерицидным действием, активен в отношении грамположительных (стафилококки, в том числе пелицилиназообразующие, стрептококки, пневмококки) и грам­отрицательных микроорганизмов (E.сoli, Salmonellae, Shigellae, Nesseriae, Proteus mirabilis, различные штаммы Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae), для него характерно отсутствие быстрого развития резистентности к нему возбудителей. В исследовании, проведенном в 2007 году, убедительно доказана эффективность препарата Лексин в лечении тонзиллита стрептококковой этиологии у детей. Согласно современным протоколам, с целью санации очагов стрептококковой инфекции Лексин должен использоваться не менее 10 дней для получения положительного клинического эффекта. В комплексном лечении пациенты также получали противовоспалительную терапию НПВП и другую терапию согласно протоколам.

В ходе проведенного исследования на фоне применения препарата Лексин отмечена положительная динамика основных клинических симптомов суставного синдрома при артрите, связанном с носоглоточной инфекцией, а также исчезновение и уменьшение артралгии и припухлости суставов. Поскольку Лексин назначался для санации очага инфекции, также проводилась оценка симптомов тонзиллита. Наблюдавшаяся в исследовании положительная динамика, заключавшаяся в исчезновении симптомов интоксикации, уменьшении или исчезновении местных симптомов тонзиллита, подтверждает эффективность применения препарата Лексин с целью санации очагов инфекции.

Есть литературные данные, которые достаточно четко показывают, что, несмотря на попытки эффективно лечить реактивный артрит, у 12–15 % пациентов заболевание рецидивирует. Поэтому большое внимание необходимо уделять качеству и возможности санации очагов инфекции. В приведенном исследовании эпизоды обострения в виде артралгии зарегистрированы у 2 детей.

Таким образом, артриты, связанные с носоглоточной инфекцией, на сегодня представляют серьезную проблему современной педиатрии и детской артрологии. В этом плане важно грамотно дифференцировать их от острой ревматической лихорадки. В комплексной терапии артритов, связанных с носоглоточной инфекцией, необходимы мероприятия, направленные на санацию очагов инфекции. С этой целью может использоваться полусинтетический цефалоспорин I поколения — препарат Лексин.

Подготовила Галина Бут