Газета «Новости медицины и фармации» 1-2 (351-352) 2011

Взаимоотношения больного и врача всегда на протяжении многих лет служили предметом обсуждения как в медицинской среде, так и в среде пациентов, в среде юристов, социологов. Так уже повелось, что врач занимает в обществе особое положение. Во-первых, он тот человек, на которого надеются, от которого ждут помощи, совета. Во-вторых, он доверенное лицо, которому поверяют самые сокровенные тайны, ищут утешения, и, наконец, в-третьих— он тот человек, которого обвиняют во всех грехах— явных и скрытых, существующих и выдуманных.

На него «вешают» все неудачи в лечении больного, ему не прощают ни малейшей ошибки. За каждым шагом врача, его жестом, его словом, внешним видом следят сотни глаз, его слушают сотни ушей.

Чтобы действительно завоевать доверие больного, его уважение, врач должен быть не только воспитанным, хорошо одетым, начитанным, осведомленным обо всех новейших достижениях. Он должен не только постоянно углублять свои знания, свой профессиональный уровень. Он должен еще (и это, наверное, прежде всего) быть искренним, добрым, сочувствовать больному в его болезни, в его переживаниях.

В свое время еще А.П. Чехов писал, что «профессия врача — подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов».

Есть много примеров того, что знающий, думающий врач не находит золотой ключик к сердцу больного, а какая-то сельская женщина-знахарка или дедушка находят его, и это имеет решающее значение для улучшения состояния больного или его выздоровления.

Еще в 1965 году Г.И. Царегородцев писал: «Деятельность врача — человекоцентрическая и материал его — человек».

Следует указать, что врач не должен думать только о своем профессиональном уровне. Он должен быть тем, кто поймет больного, кто одним взглядом, одним словом сумеет не только успокоить больного, но и сделать так, чтобы больной поверил в свое выздоровление, нашел в себе силы бороться с болезнью и победить ее. Это особенно важно для современного врача, для врача-невролога.

Еще великий Парацельс говорил, что сила врача в его сердце, а индийский хирург Сушрута в «Книге жизни», написанной в III столетии до новой эры, писал: «Врач должен стать: для больного — отцом, для выздоравливающего — охранителем, для здорового — другом».

На протяжении столетий менялись методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний. Эти методы совершенствовались, достигали высот, но и в давние времена, и в сегодняшние дни отношение врача к больному имеет очень важное значение.

Следует указать, что женщины чаще любят врачей, которые им сочувствуют, мужчины отдают предпочтение врачам, которые имеют «рабочий» вид. Но этот вывод имеет обобщенный вид. И женщины, и мужчины, особенно при тяжелых неврологических заболеваниях, ищут сочувствия у врача.

Нужно отметить, что все, что думает больной о враче, далеко не всегда высказывается им. Нередко больной думает одно, а говорит другое. То, что больной переживает в беседе с врачом, часто остается в мыслях больного.

Кроме того, больные в палатах неврологического отделения общаются между собой и обсуждают разные темы, и прежде всего все обсуждают медицинские темы, по причине которых они были госпитализированы, обсуждают действия и высказывания своего лечащего врача. Эта взаимная индукция больных нередко откладывается в мыслях больного о враче. Характеристика врача, методов его диагностики, лечения, его личные черты характера, отношения к пациентам, несомненно, становятся предметом самого детального обсуждения в обществе больных, и врач эту общую мысль больных о себе, конечно, знает.

Наши контакты как врачей с больными неврологического профиля на протяжении многих лет работы показали, что больные по-разному относятся к врачам: объективно, увлеченно, скептически, критически, безразлично. Следует отметить, что формирование этой оценки зависит от многих факторов:1) от личности врача; 2) симпатии к врачу как к человеку и симпатии к врачу как к профессионалу; 3) семейных привычек отношения к врачу; 4) внушаемости со стороны врача; 5) взгляда других больных; 6) результатов диагностики, лечения; 7) поведения врача; 8) общего доверия (или недоверия) к медицине; 9) того, насколько врач искренний с больным, насколько он сумел заставить больного поверить в выздоровление и т.д.

Вот что говорил врач по профессии и писатель В.В. Вересаев об авторитете врача: «Веру в себя недостаточно завоевать один раз. Приходится все время завоевывать ее, непрерывно зорко следить за душевным состоянием больного и его окружающих. Врач может обладать замечательным, распознавательным талантом, уметь улавливать самые тонкие детали своих назначений — и все это останется бесплодным, если у него нет способности покорять и подчинять себе душу больного».

Следует указать, что если врач-невролог с душой подходит к больному— это уже решение многих компонентов в оздоровлении его пациента. В то же время одного душевного подхода мало. Нельзя только сочувствовать больному, сидеть возле его кровати и больше ничего не делать. Да, врач-невролог должен быть душевным человеком, да, он должен сочувствовать больному, поднимать его настроение, его веру в себя, в возможность медицины. Но делать только это и больше ничего— недостаточно. Нужны не только сочувствие или сантименты, но и решительные действия, особенно когда это нужно и в нужный момент.

От отношений между врачом и его пациентом зависит очень многое в плане выздоровления последнего. Но есть еще одна сторона этой проблемы: как отражается поведение больного на состоянии врача, понимают ли больные, что врач тоже человек, который имеет свой внутренний мир, свою жизнь, семью и т.д.

Следует отметить, что на протяжении многих лет работы в клинике нервных болезней мы очень редко ощущали сочувствие больного к врачу. «Врач должен», «врач обязан», «это его работа», «он выбрал свой путь», «он давал присягу Гиппократа» (ох, и далась им эта присяга!) и т.д. Приведенными высказываниями по отношению к врачам больные стремятся нередко прикрыть свое отношение к посторонним людям и к врачам особенно.

Я приведу только один случай из моей врачебной жизни, чтобы показать эгоизм и бездушие больных (в данном случае — их родственников) к врачу.

У меня, когда я еще только был заведующим неврологическим отделением, умерла в нашей больнице мать— тоже врач с очень большим врачебным стажем. Представьте горе сына, когда пришел день ее похорон. Я был в угнетенном состоянии и очень переживал в связи со смертью самого дорогого для меня человека.

В этот день в неврологическом отделении лечилась одна больная со сложным заболеванием (через несколько дней она умерла). За 2 часа до похорон моей матери сын больной с пеной на губах настаивал на том, чтобы я пошел осмотреть его мать (хотя были и другие врачи в неврологическом отделении). Здесь в ход пошли все высказывания, какие были приведены выше. «Он обязан», «он давал присягу Гиппократа», «это его работа», «он должен» и т.д. И я пошел смотреть больную!

Сейчас, через много лет, которые прошли с тех пор, я провожу параллели (не могу их не провести!) с ситуацией, которая возникла у известного российского клоуна Дурова, когда от дифтерии умер его сын, а самого Дурова заставили выступать на арене цирка, потому что он должен был тогда выступать.

Но случай с Дуровым был еще в дореволюционные времена, а случай со мной — в 1997 году.

Как назвать это издевательство над врачом, каким мерилом его можно измерить?

Нужно сказать, что врач-невролог обычно болезненно относится к своим неудачам в клинике, нередко глубоко переживает их.

Следует отметить, что разные врачи переживают свои врачебные неудачи по-разному: одни больше, другие меньше, но переживают их все врачи-клиницисты. Как свидетельствуют интервью, взятые нами у врачей разных специальностей, больше переживают свои неудачи врачи хирургических профессий, терапевты, неврологи.

В своих рассказах врачи, которые давали интервью, отмечали, что это связано не только с возможной ответственностью за допущенные ошибки, но прежде всего, с точки зрения своей человечности, с сочувствием к больному и его родственникам.

Как нужно относиться к вопросу, можно ли рассказывать больному его точный диагноз. Этот вопрос возникает в практике врача постоянно и относится обычно к больным с тяжелыми и длительными, рецидивирующими или прогрессирующими заболеваниями. Об обычном пояснично-крестцовом радикулите врач может говорить спокойно, не ожидая какой-либо непривычной реакции со стороны больного. Но когда этот же врач-невролог скажет больному, что радикулит, который беспокоит его, является вторичным за счет, скажем, опухоли, то реакция больного может быть совсем другая.

В западной медицине нередко больному врач сразу же рассказывает об истинном характере его болезни и откровенно говорит о прогнозе течения заболевания.

В отечественной медицине, а тем более в неврологии, психиатрии, разговор с больным о его диагнозе обычно ведется более бережно, и, на наш взгляд, этот подход более правильный, щадящий по отношению к больному, его психическому состоянию.

Чтобы убедиться в этом, следует на минуту представить себя на месте больного. Задуматься на мгновение, как вы будете себя чувствовать, когда вам (гипотетически) сообщат, что у вас опухоль нервной системы, или рассеянный склероз, или боковой амиотрофический склерози т.д. Мы думаем, что читатель после этого предположения быстро найдет правильный ответ на поставленный вопрос.

В процессе беседы врача-невролога с больным о его диагнозе нужно учитывать состояние здоровья больного, его психическое состояние, культурный уровень, его профессию, перспективы на улучшение состояния больного, а также то, что в последние годы много больных нередко читают разнообразную популярную медицинскую литературу, в которой хотят найти ответы на вопросы медицинского характера, которые их интересуют. Поэтому осведомленность больных о сути своей болезни, в том числе и неврологического заболевания, может быть нередко большей, чем 10–20 лет тому назад.

В то же время больные (не медики) в большинстве случаев не подходят критически к тому, что написано в популярной медицинской литературе, и переносят механически на себя все то, о чем в этой литературе говорится. Все это ведет к неверному толкованию литературных данных по отношению к себе и к своему заболеванию.

Врач-невролог в тактичной форме должен рассказать больному о том, что действительно в его конкретном случае имеет место, а где больной ошибается в своих размышлениях. Вся эта беседа должна быть построена в русле доброжелательного разговора, без уменьшения значимости той популярной медицинской литературы, в которой больной получил свою информацию.

Кроме того, больные неврологического профиля нередко эмоциональны. Большое положительное эмоциональное влияние на таких больных оказывают примеры из жизни самого лечащего врача-невролога, примеры, которые он приводит больным из своей практической работы, примеры, которыми он иллюстрирует те или другие свои слова, из литературных источников, из кинофильмов и т.д. Наш опыт свидетельствует, что очень положительно на неврологических больных влияет, когда врач дарит больному книгу или брошюру, которую он сам написал или в написании которой он принял участие. Это поднимает настроение больного, отвлекает его от отрицательных мыслей и волнений.

Однажды, подарив больному свою книгу, я через некоторое время поинтересовался, понравилась ли она ему. Больной несколько секунд помолчал, а потом сказал следующее: «Я не все в ней понял, потому что я не врач. Но если вы мне ее подарили, это уже свидетельствует о том, что я не безнадежно болен, что могу верить в свое выздоровление. За это я вам бесконечно благодарен. Своим подарком вы восстановили во мне тягу к жизни и мои силы к борьбе».

Думаю, что добавить к этому нечего.

Следует указать, что подход к неврологическому больному не должен быть шаблонным (в клинической медицине, в любом ее направлении вообще не должно быть шаблонного подхода к больному). Больные, как правило, с уважением относятся к тем врачам, которые нешаблонно относятся в разных случаях к пациентам. Они ценят у врачей эрудицию, ясность мышления, глубокие знания, умение донести смысл своих размышлений до больных, которые не знакомы с медицинскими науками, умение правильно и точно проводить диагностику и, конечно, правильно и эффективно лечить.

Особенно большое впечатление на больных производит правильная и математически точная диагностическая работа врача-невролога (например, когда преподаватель медицинского института, по профессии врач-невролог рассказывает студентам на обходах больных суть того или другого медицинского заболевания). В этом аспекте можно привести пример, как проводил диагностику великий французский врач-невролог Ж.М. Шарко: «Было просто сверхъестественное в том, что Ж.М. Шарко обнаруживал корень болезни: для этого ему, казалось, часто бывало достаточно взгляда его холодных орлиных глаз… Он… не торопился объявить больного безнадежным, даже если никаких сомнений в роковом исходе быть не могло».

«Всегда может случиться непредвиденное», — говаривал он.

Мы считаем, что врач-невролог (может, даже больше, чем врачи других терапевтических, хирургических специальностей) должен быть психотерапевтом и применять психотерапевтические методы в лечении больных.

В этом плане небезынтересно выражение известного врача-психотерапевта И. Шультца по отношению к врачам-психотерапевтам: «Это— терпение, спокойствие, критика, правдивость, высшее умение хранить тайну. Такт, прямота, темперамент, ясность ума, ясность понятий, объективность, непредвзятость, дар хорошего проповедника, энергичного начальника, все взвешивающего дипломата, пророка, художника, эстета, поэта».

А вот что сказал известный клиницист С.И. Консторум: «Психотерапевтическая беседа чаще должна походить на операцию, нежели на наложение бальзамической повязки. Любой психотерапевтический процесс— беседа— должен иметь поступательный ход. Отличаться движением вперед, логическим развитием и продолжением предыдущего, а не топтанием на месте».

Больные по-разному относятся к диагностике и лечению. Мы проанализировали типы отношения больных к своему состоянию здоровья на примере обследования 100 больных в возрасте от 42 до 85 лет, которые страдали дисциркуляторной энцефалопатией (А.Я. Теленгатор, 2006). Из 100 больных мужчин было 39, женщин — 61. В 19 случаях этиологическим фактором был церебральный атеросклероз (19 %), в 15 — гипертоническая болезнь I–III ст. (15 %), в66— церебральный атеросклероз с гипертензией (66 %).

Больных с дисциркуляторной энцефалопатией I ст. было 8 (8 %), II ст. — 69 (69 %), III ст. — 23 (23 %).

Проводилось объективное обследование психоневрологического состояния больных, оценивались высказывания больных о своем заболевании, их представления о будущем, их социальные устремления, желание продолжить работу или получить группу инвалидности.

Проведенные исследования позволили выделить следующие типы отношения больных к своему состоянию здоровья:

1) гармоничное (при этом больные адекватно и критически относятся к своему заболеванию, правильно оценивают состояние своего здоровья, перспективы к улучшению его, необходимость лечения и т.д.);

2) ипохондрическое (настроение у больных было снижено, они считали, что их заболевание очень тяжелое, что лечение не даст достаточного эффекта, что социальное состояние больного ухудшитсяи т.д.);

3) претензионное (больные использовали свое заболевание как метод получения для себя каких-либо выгод: продолжения сроков пребывания на больничном листе, получения группы инвалидности, изменения условий работы и т.д.);

4) нозофильное (в этом случае больной получал удовлетворение от нахождения в неврологическом отделении, наличия у него заболевания, проводимого ему лечения);

5) тревожное (больные часто волновались о своем состоянии здоровья, волновались в связи с малейшими его изменениями и т.д.);

6) апатичное (больные проявляли апатию к своему состоянию здоровья, перспективам выздоровления, методам лечения и т.д.);

7) невротическое (больные волновались в связи с наличием заболевания, в связи с изменениями состояния своего здоровья, но явной тревоги, как при тревожном состоянии, не отмечалось);

8) депрессивное (у больных отмечался депрессивный компонент в клинической картине);

9) эйфорическое (у больных отмечалось повышенное настроение, недостаточно мотивированное).

Из общего количества больных (100 пациентов) гармоничное отношение к состоянию своего здоровья отмечено у 56 (56%), ипохондрическое — у 11 (11%), претензионное — у 11 (11%), нозофильное— у6(6%), тревожное — у 4 (4%), апатичное — у 4 (4%), невротическое— у 3 (3%), депрессивное — у 3 (3%), эйфорическое— у 2 (2%).

В ряде случаев отношение больного к состоянию своего здоровья было более сложным (ипохондрически-депрессивное, ипохондрически-невро­тичес-кое, тревожно-претензионное, невро­тически-нозофильное, тревожно-невро­тическое). В этих случаях отмечалось преобладание того или иного компонента в поведении больных. Таких случаев было 21 (21%).

Следует сказать, что указанные результаты получены в группе больных, у которых есть дисциркуляторная энцефалопатия, то есть заболевание с относительно доброкачественным и продолжительным течением. В случаях с более тяжелым заболеванием возможны другие типы отношения больного к состоянию своего здоровья. Все это должно приниматься во внимание врачом-неврологом в своей работе.

Следует отметить, что при беседе с неврологическим больным следует оценивать состояние следующих областей психологического функционирования (по Глозману): ориентирование в месте, во времени, деталях своего анамнеза, критичность, адекватность поведения и эмоциональных реакций в ситуации обследования. При этом регистрируется наличие или отсутствие следующих симптомов:

1) нарушение ориентации во времени;

2) нарушение ориентации в месте нахождения;

3) дефекты воспроизведения анамнеза, биографических данных;

4) конфабуляции;

5) нулевое поведение;

6) негативизм;

7) резонерство;

8) нарушение чувства дистанции;

9) расторможенность, общая возбудимость;

10) манерность;

11) навязчивость;

12) отсутствие активных жалоб;

13) отсутствие (снижение) переживаний своих дефектов, эйфория;

14) эмоциональная лабильность;

15) насильственно-эмоциональные реакции — плач, смех;

16) безразличие;

17) напряженность, растерянность, тревожность (Б.Д. Карвасарский и соавт., 2002).

Следует оценить у больного память, внимание, темп мышления, интеллект, эмоционально-волевую сферу, поведение.

Эта оценка должна быть проведена хотя бы в целом, не прибегая к экспериментально-психологическим исследованиям (если в этом нет потребности). Полученные данные могут существенно помочь врачу-неврологу как при диагностике, так и при лечении неврологического больного.

Полностью ознакомиться с материалами можно, приобретя книгу «Очерки по психологии, психотерапии и деонтологии в невролологии" А.Я. Теленгатора