Международный неврологический журнал 1 (39) 2011

Боль невропатического генеза представляет собой важную и достаточно частую проблему, с которой постоянно приходится сталкиваться врачу в своей практике. Всякий раз, когда за помощью обращается пациент с невропатической болью, у него выявляются самые разные, а иногда и парадоксальные симптомы.

Боль является «неприятным сенсорным или эмоциональным переживанием, связанным с реальным или потенциальным повреждением тканей» (Международная ассоциация по изучению боли). Боль обычно возникает при раздражении периферических ноцицепторов. Затем болевой импульс проводится по болевым волокнам (сенсорный нерв, спинномозговой ганглий) в спинной мозг, а оттуда поступает в таламус. Далее сигнал передается в вышележащие структуры, модулируется и воспринимается мозгом. В принципе боль является полезным сигналом.

Постоянное раздражение проводящих болевых путей вызывает различные физиопатологические и психопатологические осложнения, которые манифестируют в виде синдрома хронической невропатической боли. Имеется несколько факторов, которые приводят к формированию типичной клинической картины персистирующего болевого синдрома, внезапных приступов боли, механической аллодинии и холодовой гипералгезии [8]: сенситизация болевых волокон, гиперчувствительность рецепторов в мембранах ганглионарных клеток заднего рога, нарушение «нейрональной пластичности» в таламусе и коре головного мозга, патологическая взаимосвязь между тактильными и температурными проводящими путями и проводящими путями болевой чувствительности.

Если имеется полная блокада болевых проводящих путей, то болевые стимулы полностью не воспринимаются и предупреждающий сигнал не поступает. Следствием этого является возникновение неболезненных трещин и язв, сопровождающихся восходящей инфекцией; внешние признаки болезни появляются с некоторым запаздыванием, что может повлечь за собой ампутацию (которой в обычных случаях удается избежать), например, при диабетической стопе.

Болевые синдромы развиваются главным образом у пациентов с диабетической полиневропатией и варьируют от раздражения болевых волокон (острая боль в стопах в состоянии покоя, особенно ночью, судороги в мышцах ног) до отсутствия боли в области диабетической язвы. Может наблюдаться также одновременно наличие раздражения и его отсутствие («болезненная анестезия») [5].

Лечение с помощью нуклеотидов

Целью любого лечения должно быть этиологическое вмешательство в метаболизм периферических нервов, чтобы прервать каскад феноменов, которые наблюдаются при болевых синдромах. С учетом этого особый интерес представляют исследования возможностей терапии с помощью нуклеотидов.

Нуклеотиды являются эссенциальными компонентами ДНК и РНК, которые влияют на метаболические пути, продуцирующие энергию, и играют важную роль в биосинтезе фосфолипидов и гликолипидов — веществ, присутствующих в большом количестве в периферических нервах. Ряд исследований in vitro свидетельствует о том, что уридин и цитидин подвергаются инкорпорации на ранних стадиях нервного повреждения [4]. В исследованиях, выполненных на животных, введение уридина трифосфата и цитидина монофосфата влечет за собой быстрое созревание миелиновых оболочек и аксонов, а также увеличение скорости проведения по отдельным сенсорным и двигательным волокнам [7]. Поскольку нервные клетки не могут синтезировать эти нуклеотиды [1], их необходимо вводить извне, особенно при хронической невропатии.

Клинические исследования. Наиболее крупное исследование по применению пиримидиновых нуклеотидов, выполненное к сегодняшнему дню, включало 2083 пациента, наблюдавшихся у врачей общей практики, интернистов, ортопедов, отоларингологов и/или неврологов. Наиболее часто рецепты выписывались по поводу болевых синдромов (вертебральные синдромы, полиневропатии и другие невралгии). В качестве сопутствующей терапии во всех этих случаях обычно выступали анальгетики. Среди результатов лечения на первый план вышло улучшение симптомов, связанных с болью (быстрое улучшение симптомов — в 65,9 % случаев, отчетливое улучшение качества жизни — в 53,5% случаев и уменьшение использования анальгетиков и НПВС — в 50,6 % случаев).

В исследовании, выполненном у 303 пациентов, страдающих от алкогольной невропатии [3], была обнаружена сходная эффективность пиримидиновых нуклеотидов по сравнению с двумя лекарственными формами витаминаВ в отношении симптомов боли, чувствительности и движения.

Материалы и методы исследования

В 2000 и 2001 гг. было отобрано 43 пациента (31 женщина и 12 мужчин в возрасте 48–73 лет), которые затем прошли курс лечения у врачей общей практики или интернистов. Спустя 3 месяца у 40 пациентов выполнили контрольное исследование (из трех остальных пациентов у двух изменился адрес, один был госпитализирован на долгое время по поводу тибиоперинеального перелома). У всех пациентов была выполнена клиническая и нейрофизиологическая диагностика диабетической сенсомоторной полиневропатии (I и II типы, прогрессирование сахарного диабета более пяти лет, HbA1c > 7).

Оцениваемые показатели: неврологический статус в соответствии со шкалой невропатических нарушений (NDS) [9], эффективность которой была подтверждена для случаев алкогольной полиневропатии. Были оценены коленный и ахиллов рефлексы, чувствительность нижних конечностей к прикосновению, вибрации, боли и температуре. Баллы от 3 до 5 свидетельствовали о слабо выраженной полиневропатии, от 6 до 8 — об умеренной полиневропатии и от 9 до 10 — о тяжелой диабетической полиневропатии.

В качестве лечения назначали препарат Келтикан в дозе 2 капсулы 2 раза в день в течение 3 месяцев. Пациентов обследовали в начале и по окончании лечения. Мы не производили модификаций исходной схемы терапии (это касалось и альфа-липоевой кислоты).

В табл. 1 представлены полученные результаты (в виде средних значений и диапазона дисперсии). Достоверность различий оценивали с помощью U-критерия Манна — Уитни. Видна тенденция к улучшению всех изученных показателей. Достоверные различия по сравнению с исходными значениями касались скорости сенсорного проведения в наружном подкожном нерве и субъективной оценки боли по болевой шкале.

Обсуждение

В соответствии с рядом теоретических соображений, экспериментальных и клинических данных необходимо постулировать, что назначение нуклеотидов полезно для лечения невропатий. Подобное лечение имеет этиологическую основу: если увеличение доставки нуклеотидов к нерву усиливает его регенерацию, то открываются более благоприятные перспективы для лечения невропатии. Результаты лечения выглядят особенно убедительными при множественных повреждениях периферических нервов, таких как полиневропатии.

Таким образом, анализ результатов, полученных у более чем 2000 пациентов [2], показал, что наилучшие результаты при назначении пиримидиновых нуклеотидов наблюдаются в лечении хронического повреждения нервов. Лечение нуклеотидами ни в коем случае не может заменить тех средств, которые необходимы для улучшения метаболических процессов при сахарном диабете, однако оно может быть очень важным дополнением к ним. Рекомендуется одновременное назначение витаминов группы В и нуклеотидов, поскольку они имеют разные точки приложения. При полиневропатиях обычно возникает необходимость в назначении дополнительных обезболивающих средств (габапентина, карбамазепина, трициклических антидепрессантов) [5], что требует проведения дальнейших исследований.

Выводы

Результаты настоящего пилотного исследования свидетельствуют об уменьшении болевых симптомов и увеличении скорости проведения по наружному подкожному нерву при лечении диабетической невропатии с помощью Келтикана. Каких-либо побочных эффектов отмечено не было.

Впервые опубликовано: Urban & Vogel, Medien und Medizin Verlagsgesellschaft mbH&Co.KG, Munich, Year 120, No. IV/2002