Международный неврологический журнал 1 (39) 2011

В настоящее время решены многие сложные вопросы диагностики и лечения церебрального инсульта, однако реабилитация больных, перенесших инсульт, по-прежнему связана с большими трудностями и не всегда достаточно эффективна. Во многом это обусловлено объективными причинами, прежде всего характером и тяжестью перенесенного инсульта, возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний, временем начала и качеством проведения реабилитационных мероприятий [1–4].

Современный этап развития медицинской реабилитации постинсультных больных характеризуется внедрением в клиническую практику мультидисциплинарного подхода, с включением как медикаментозного, так и немедикаментозных методов лечения [5].

В литературе имеются данные о положительном влиянии нейропротекторов на эффективность восстановления после перенесенного инсульта [6–9]. Доказана эффективность влияния церебролизина, пирацетама на функциональную активность больных после перенесенного ишемического инсульта [7–9].

Однако наиболее доказанным эффективным препаратом среди нейропротекторов является цитиколин.

Предшественники холина усиливают восстановление и рост клеточных мембран и потенциально эффективны при многих неврологических заболеваниях, включая ишемический и геморрагический инсульт. Цитиколин — наиболее хорошо изученный предшественник холина, широко известен во всем мире как рецептурный препарат. Цитиколин в последние 35 лет активно изучается в качестве нейропротектора.

Было проведено несколько исследований по влиянию цитиколина на восстановление нарушенных функций у больных в остром и подостром периодах инсульта [10–24].

Несколько плацебо-контролируемых исследований в Западной Европе и Японии показали улучшение восстановления неврологических функций у больных, принимающих цитиколин в остром периоде ишемического инсульта. Отмечено и положительное влияние цитиколина на память и другие когнитивные функции у больных ишемическим инсультом. В исследованиях с использованием повторных магнитно-резонансных томограмм головного мозга показано уменьшение объема повреждения головного мозга на фоне приема цитиколина.

Положительное влияние цитиколин оказывает при расстройствах памяти и поведения у пожилых пациентов с хроническими цереброваскулярными заболеваниями. Это заключение сделано на основе анализа результатов нескольких исследований, в которых оценивалось влияние цитиколина на когнитивные функции у пожилых больных, имеющих расстройство памяти вследствие хронических цереброваскулярных заболеваний, умеренное когнитивное расстройство или деменцию сосудистого генеза. В этих исследованиях лечение продолжалось от 20 дней до 12 мес. (в семи исследованиях — от 20 до 30 дней, в одном — до 6 нед., в четырех — от 2 до 3 мес., в одном — более 3 мес. и еще в одном — до 12 мес.). Отмечена хорошая переносимость цитиколина у пожилых больных, имеющих когнитивные расстройства.

Цитиколин показывал потенциальную способность улучшать когнитивную активность у пациентов с болезнью Альцгеймера (БА). В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании изучено влияние одномесячного лечения цитиколином на когнитивную функцию 20 пациентов с БА. После лечения цитиколином (1000 мг в сутки перорально) оцениваемая при помощи шкалы MSSE когнитивная функция незначительно улучшалась в подгруппе пациентов с БА, что подтверждалось небольшим, но статистически достоверным возрастанием оценок MMSE (р < 0,005). Оценки MMSE снижались у пациентов с последними стадиями заболевания. В общей группе улучшалась ориентация в пространстве и времени, и среди пациентов с БА это улучшение было более выраженным.

В другом недавно завершенном двойном, по слепой методике, испытании по схеме «плацебо-контроль» анализировался эффект терапии цитиколином у 30 пациентов со старческим слабоумием слабой/средней тяжести, напоминавшим БА. Цитиколин принимали на протяжении 12 недель в суточной дозе 1000 мг. В качестве основных исследуемых параметров были выбраны подмножество когнитивной функции шкалы оценки БА (Alzheimer’s Disease Assessment Scale — ADAS) и «клиническое собеседование на тему восприятия изменений» (CIBIC). Общие результаты показали различия между группами плацебо и цитиколина, но изменения проявлялись только тенденциями и не достигали статистической достоверности. Не достигавшие достоверности улучшения при лечении цитиколином также наблюдались по оценкам подмножества когнитивной функции ADAS и CIBIC.

В двух упомянутых выше исследованиях также оценивалась гемодинамика мозга. Цитиколин по сравнению с плацебо вызывал небольшое усиление скорости и интенсивности церебрального кровотока. В первом исследовании было выдвинуто предположение, что этот эффект объясняется иммуногенными или нейротропными механизмами, поскольку прямой сосудоактивный эффект не наблюдался. Эти механизмы согласуются с проявляемой цитиколином функцией потенциатора холинергической системы за счет биосинтеза ацетилхолина и активации мускариновых рецепторов в центральной нервной системе.

На основе гипотезы об аутоиммунном компоненте патофизиологии БА было проведено исследование по оценке влияния цитиколина на иммунную функцию пациентов с БА. Три месяца лечения цитиколином обеспечивали нормализацию повышенных уровней интерлейкина-1b.

Таким образом, были проведены исследования, доказавшие эффективность цитиколина в остром и восстановительном периодах мозгового инсульта (МИ) у больных с БА. Показано влияние препарата на состояние когнитивных функций у пожилых людей. Однако в литературе имеется недостаточно данных о влиянии цитиколина на состояние когнитивных функций у больных, перенесших мозговой ишемический инсульт.

Вместе с тем когнитивные нарушения наряду с другими последствиями инсульта вносят существенный вклад в социальную и бытовую дезадаптацию больных после инсульта [25–27]. Постинсультными когнитивными расстройствами принято называть нарушения памяти и других высших мозговых функций, которые возникли или достигли клинической значимости в первые месяцы после инсульта [28]. Основными причинами когнитивных нарушений у больных после перенесенного мозгового ишемического инсульта могут быть поражение в результате инсульта стратегических для когнитивной деятельности отделов головного мозга, развитие мультиинфарктного состояния, обширные поражения белого вещества (лейкоареоз), сопутствующие нейродегенеративные заболевания, депрессия [27, 28].

В связи с этим представляло интерес изучить эффективность и безопасность длительного приема (на протяжении 12 недель) генерического препарата цитиколина (Сомаксон) производства Великобритании в лечении постинсультных больных. Выбор длительной терапии был обусловлен наличием доказательной базы по ее эффективности в реабилитации постинсультных больных.

Цель исследования — оценка эффективности и безопасности применения препарата Сомаксон у больных, перенесших мозговой ишемический инсульт.

Задачи исследования:

1. Оценить переносимость препарата Сомаксон, выявить возможные побочные явления, в том числе проанализировать влияние терапии Сомаксоном на общее состояние больных, перенесших мозговой ишемический инсульт.

2. Оценить влияние препарата на основные субъективные проявления постинсультного периода.

3. Оценить динамику объективных неврологических симптомов заболевания в результате лечения Сомаксоном.

4. Оценить влияние Сомаксона на психоэмоциональное состояние пациентов.

5. Изучить влияние препарата на когнитивные функции у постинсультных больных.

Было проведено открытое исследование клинической эффективности и переносимости препарата Сомаксон у больных, перенесших мозговой ишемический инсульт.

Критерии включения в исследование:

1. Больные (мужчины и женщины) в восстановительном периоде МИ, подтвержденного с помощью компьютерной рентгеновской (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томографии головного мозга, с уровнем АД до 200/115 мм рт.ст.

2. Наличие умеренных когнитивных нарушений.

3. Возраст больных от 45 до 70 лет.

4. Получение письменного информированного согласия больного на проведение исследования.

Сомаксон назначался внутривенно струйно или капельно в дозе 1000 мг (4 мл) 1 раз в сутки на протяжении 2 недель, а затем по 500 мг (2 мл) 1 раз в день внутримышечно — 10 недель.

Сопутствующая терапия: по показаниям больные получали гипотензивную, гиполипидемическую и антидиабетическую терапию, антиагреганты или антикоагулянты.

Эффективность препарата при включении пациента в исследование, в начале и по окончании исследования оценивали по основным субъективным и объективным клиническим проявлениям заболевания.

Проводилось исследование неврологического статуса с оценкой двигательных, вестибуломозжечковых, экстрапирамидных, чувствительных и псевдобульбарных расстройств.

Для оценки функционального состояния пациента использовались индекс Бартел и шкала Рэнкина. Состояние когнитивных функций до и после лечения Сомаксоном было оценено с помощью шкалы MMSE.

Результаты исследования и их анализ

В исследование были отобраны 32 пациента обоих полов в возрасте от 52 до 68 лет в восстановительном периоде (от 3 до 6 месяцев) ишемического инсульта.

Диагноз выставлялся на основании изучения жалоб больных, данных анамнеза жизни и болезни, неврологического и соматического статуса. Для верификации диагноза ишемического инсульта и определения его подтипа проводили КТ или МРТ головного мозга, ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование каротидных артерий и электрокардиографию. По механизму развития атеротромботический инсульт перенесли 19 больных, кардиоэмболический — 8, лакунарный — 5 больных.

Среди обследованных пациентов у 22 (68,8 %) в патологический процесс были вовлечены бассейны средних мозговых артерий, у 10 (31,23 %) больных — вертебробазилярный бассейн.

У 12 пациентов очаг ишемии локализовался в правом полушарии, у 10 — в левом.

Среди больных, перенесших МИ в системе средних мозговых артерий, превалировали жалобы на слабость в контралатеральных конечностях, онемение и нарушения чувствительности в этих конечностях. У больных с левополушарными каротидными нарушениями отмечались расстройства речи в виде моторной и сенсорной, амнестической афазии. Для больных, перенесших инсульт в вертебробазилярном бассейне, были более характерны жалобы на стойкие головокружения, в основном при смене положения тела, поворотах головы, шум, звон в голове и ушах, тошноту, затруднение при глотании, дизартрию, зрительные нарушения.

Средний балл по шкале Рэнкина составил 2,5.

Большинство больных отмечали жалобы на головную боль, которая зачастую была связана с колебаниями АД, тяжесть в голове, боль в глазах, головокружение, шаткость при ходьбе, нарушения сна, шум, звон в голове и ушах, снижение памяти, внимания, общую слабость, быструю утомляемость.

При объективном исследовании у всех больных отмечалась диффузная органическая симптоматика в сочетании с очаговыми нарушениями. Превалировали глазодвигательные нарушения: слабость конвергенции, ограничение взора вверх, недостаточность отводящих нервов. У больных выявлялись асимметрия лицевой мускулатуры, нистагм при крайних отведениях, нарушения статики и координации, афатические, двигательные (разной степени выраженности), чувствительные (преимущественно по гемитипу), тонусные нарушения, анизорефлексия, преимущественно по гемитипу, снижение силы в конечностях (контралатеральных очагу поражения). Выявлялась группа симптомов: снижение корнеальных рефлексов, отечность языка с отпечатками зубов, болезненность глазных яблок при надавливании, которые расценивались как косвенные признаки ликворной гипертензии.

Кроме того, у больных обнаруживались рефлексы орального автоматизма, патологические знаки, анизокория.

Анализ субъективной и объективной неврологической симптоматики позволил выделить ведущие клинические синдромы.

Очаговые неврологические синдромы отмечались в 75% случаев. Симптоматика соответствовала локализации ишемического очага, пораженному сосудистому бассейну.

Вестибулоатактический синдром отмечался у 65,6% больных, характеризовался головокружениями, шаткостью при ходьбе, усиливающейся при взгляде на движущиеся предметы и изменениях положения тела, сопровождался нарушениями статики и координации, атаксией в пробе Ромберга.

Цефалгический синдром встречался в 58,8 % случаев. Он характеризовался выраженностью, монотонностью и однообразием головной боли.

Ликворно-гипертензионный синдром встречался у половины больных. Он характеризовался упорными головными болями распирающего характера с чувством давления на глазные яблоки, тошнотой и обусловливал развитие и усугубление неврологической симптоматики вторично-стволового характера — глазодвигательные нарушения, пирамидные знаки, патологические рефлексы, псевдобульбарные нарушения. Наличие гипертензионного синдрома подтверждалось данными обследования глазного дна, КТ-данными, косвенными ЭЭГ-, УЗДГ-признаками.

Астенический синдром отмечался у всех обследованных больных. Он представлен в основном в виде выраженного компонента физической и психической утомляемости и снижения сенсорной толерантности.

Синдром когнитивных нарушений отмечался у 93,7% больных. Более подробная характеристика его будет дана ниже.

Статистическая обработка проводилась с использованием методов параметрической статистики. Рассчитывали средние значения показателей и их стандартную ошибку. Достоверность различий между средними определяли по критерию Стьюдента. Вероятность полученных результатов оценивали на уровне значимости не менее 95 % (р < 0,05).

Нами была оценена динамика неврологических симптомов и синдромов до и после лечения препаратом Сомаксон. Как видно из данных, представленных в табл. 1, под влиянием лечения препаратом Сомаксон отмечается ослабление выраженности синдромальной неврологической симптоматики.

Как правило, соответствующие позитивные сдвиги у пациентов начинали проявляться через 2 недели лечения изучаемым препаратом, и в дальнейшем редукция неврологической и соматической симптоматики усиливалась.

Наиболее значимые изменения по завершении 12-недельной терапии касались таких показателей, как головная боль, головокружение, быстрая утомляемость, снижение внимания, ухудшение памяти и пошатывание при ходьбе.

Средний балл по шкале Рэнкина после лечения составил 2,3. Таким образом, лечение препаратом ­Сомаксон достоверно улучшало исходы ишемического инсульта по степени регрессирования неврологического дефицита.

Влияние препарата Сомаксон на когнитивные функции у постинсультных больных

Состояние когнитивных функций до и после лечения препаратом Сомаксон было оценено с помощью шкалы MMSE. До лечения общий показатель когнитивной продуктивности по шкале MMSE составлял 23,3 ± 2,2 балла. Имело место выраженное сужение объемов вербальной памяти и счетных операций. У обследованных больных характерными были нарушения в сфере внимания, признаки дисфункции лобных долей (импульсивность, некритичность, персеверации). Нарушения памяти у этих больных сочетались с другими когнитивными расстройствами— дефектами устойчивости и переключения внимания, нарушением критики, поведения и др. В первую очередь страдала кратковременная память, уменьшался ее объем, выявлялось повышение тормозимости следов кратко­временной памяти.

Динамика показателей по шкале MMSE до и после лечения представлена в табл. 2.

Анализ динамики когнитивных функций в процессе лечения больных показал статистически значимое улучшение всех показателей когнитивной сферы (память, внимание, ориентация, счетные функции). У этих больных после лечения общий показатель когнитивной продуктивности составил 26,8 ± 2,1 балла.

Подводя итоги результатов анализа психодиагностического исследования, следует отметить, что у большинства пациентов под влиянием лечения препаратом Сомаксон существенно улучшились когнитивные функции, повысилась умственная работоспособность, улучшились показатели памяти.

Указанные данные согласно протоколу настоящего исследования позволяют оценить эффективность терапии изучаемого препарата у этих больных как высокую. Заключительная оценка эффективности лечения препаратом Сомаксон представлена в табл. 3.

12-недельное назначение исследуемого препарата не оказало также какого-либо отрицательного влияния на показатели морфологического состава периферической крови, на уровни ее основных биохимических констант, характеризующих функциональное состояние печени и почек, а также не отразилось на показателях клинического анализа мочи.

В целом на основании результатов объективных клинических наблюдений и данных лабораторных исследований можно сделать вывод, что в проведенном клиническом исследовании препарат Сомаксон показал хорошую переносимость и безопасность у всех пациентов.

Выводы

1. Препарат Сомаксон (производства Великобритании) при назначении в дозе 1000 мг внутривенно 1 раз в сутки на протяжении 2 недель, а затем по 500 мг 1 раз в сутки внутримышечно в течение 10 недель больным, перенесшим ишемический инсульт, позволяет ускорить восстановление неврологических функций, в том числе уменьшить очаговую неврологическую симптоматику.

2. Терапевтические эффекты препарата Сомаксон направлены на коррекцию нарушений высших корковых функций. Эти эффекты включают восстановление концентрации внимания и памяти, улучшение умственной и физической работоспособности, эмоционального состояния больных, восстановление когнитивных функций.

3. Препарат Сомаксон, хорошо переносится пациентами и не вызывает побочных эффектов при 12-недельном курсе терапии.

4. Препарат Сомаксон раствор для инъекций 500 мг и 1000 мг, может быть рекомендован к применению в качестве средства лечения больных после перенесенного ишемического инсульта.