Международный неврологический журнал 1 (39) 2011

Рецидивирующей болью в спине страдают до 80 % людей во всем мире [5]. В общей структуре заболеваний данная патология занимает одну из ведущих позиций, что обусловливает медицинскую и социальную актуальность изучения этой проблемы.

 Классическая схема лечения неврологических проявлений вертеброгенной патологии представляет, как правило, различные комбинации применения нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), стероидных гормонов, витаминов группы В, физиотерапевтических методов лечения [4].

Однако такой стандартный подход к лечению пациентов, страдающих остеохондрозом позвоночного столба, не приводит к значительному улучшению состояния здоровья больного, уменьшению рецидивов заболевания и к тому же далеко не безвреден для других органов и систем организма.

В течение почти 30 лет в специализированном неврологическом отделении КУ «Запорожская областная клиническая больница», являющемся клинической базой кафедры нервных болезней Запорожской академии последипломного образования, в лечении вертеброгенной патологии широко используется метод мануальной терапии (МТ) [2, 3, 6, 10, 11].

Отделение было создано под руководством профессора А.В. Клименко и являлось пионером использования мануальной терапии в лечении неврологических проявлений вертеброгенной патологии. Клиника поддерживала и поддерживает тесные научные связи с ведущими научными и медицинскими учреждениями Украины и зарубежья. На протяжении многих лет являлась всесоюзной, а затем и украинской школой мануальной терапии. В клинике подготовлены и защищены 12 кандидатских и 2 докторские диссертации, посвященные проблемам вертеброневрологии. За время работы клиники накоплен значительный практический опыт в лечении неврологических синдромов остеохондроза позвоночника. За время существования отделения проведено лечение более 20 тысяч больных, страдающих остеохондрозом позвоночника. Разработаны эффективные лечебные комплексы с включением мануальной терапии для лечения рефлекторных и компрессионных корешковых синдромов. Расширены показания для использования МТ.

 С учетом расширения показаний для применения МТ— увеличения возрастных пределов для использования этого метода лечения, лечения радикулоишемий, грыжевой дисковой патологии — мы предпочитаем использовать мягкие методики МТ [12, 13, 15]. Предпочтение отдается различным видам массажа: сегментарному, точечному, мобилизациям, мышечным тракциям, пост­изометрической релаксации мышц (ПИРМ), постреципрокной релаксации (ПРР). Манипуляции практически не используются, особенно с длинными рычагами и директные манипуляции. Особенно это актуально для больных, имеющих остеопороз позвоночника, грубый деформирующий спондилез, оссификацию задней продольной связки, грыжи дисков на шейном уровне позвоночника.

В данной работе мы проанализировали лечение 87 больных с различными неврологическими проявлениями остеохондроза позвоночника. Всем больным были проведены предварительные общеклинические, нейроортопедические [1, 17], лабораторные и рентгенологические исследования. Всем пациентам также проводилось обследование методами КТ и МРТ и рентгеноспондилография [8]. У всех обследованных рентгенологически выявлен остеохондроз различной степени выраженности (Подрушняк, 1975) [9] и грыжевые выпячивания дисков на шейном и поясничном уровнях. Из них рефлекторные синдромы (цервикалгии, цервикобрахиалгии, торакалгии, люмбалгии, люмбоишиалгии) были диагностированы у 56 человек, корешковые компрессионные синдромы — у 31 человека. Оценка выраженности вертеброгенной боли по ВАШ [7, 14] — от 6 до 10 баллов.

Всем больным МТ проводилась по щадящим методикам. Полностью были исключены манипуляции, как коротко-, так и длиннорычаговые. Предпочтение отдавалось точечному и сегментарному массажу, мышечным тракциям, мобилизациям. Использовались как общепринятые приемы, описанные многими авторами [2, 3, 6, 10, 11, 15], так и разработанные нами. Сеансы проводились в течение дня через каждые 2–3 часа. Это позволило нам полностью отказаться от применения у больных лекарственных препаратов и свести к минимуму физиотерапевтическое лечение.

В качестве примера приводим следующие наблюдения.

Больная В. 1965 г. р. поступила в клинику 12.05.09. с жалобами на боли в шейном отделе позвоночника. Интенсивность боли по ВАШ оценена в 8 баллов. Болевой синдром усиливался при перемене положения, незначительной физической нагрузке, а также в ночное время, беспокоило ощущение дискомфорта в шейном отделе позвоночника. Из анамнеза известно: болеет 5 лет. Течение заболевания— рецидивирующее. Настоящее обострение длится 1 неделю, начало без видимой причины. Лечение проводилось в поликлинике по месту жительства с использованием НПВП, анальгетических препаратов, но без эффекта. При обследовании: общеклинические анализы в норме, соматической патологии не выявлено. При нейроортопедическом исследовании: усилен шейный лордоз, функциональный блок (ФБ) в позвоночных двигательных сегментах (ПДС) на уровне С3–С6 2-й степени. Сухожильные рефлексы D = S, чувствительные расстройства не определяются. Положительные симптомы Нери, Фенца. Болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек С4–С5. Определяются: локально-вертебральная миофиксация, миофасциальные триггерные точки (МТТ) в мышцах шеи и плечевого пояса. При рентгенологическом исследовании: признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника 2-й степени, без признаков нестабильности. МРТ-исследование: протрузия диска С5 4 мм на фоне оссификации передней и задней продольных связок и дегенеративного стеноза канала.

Диагноз: протрузия диска С5, остеохондроз, цервикалгия, хронически рецидивирующее течение, стадия обострения. Выраженный болевой синдром.

Формула диагноза: Fb C3–C5 ARL (D,S) 2 St.

Был разработан следующий план лечения, проводимого в течение дня: первый сеанс — сегментарный массаж заинтересованных мышечных групп, мышечные тракции, ПИРМ глубоких разгибателей шеи в положении экстензии (В.П. Губенко, 2006) и ПРР. Через 2 часа: сегментарный и точечный массаж, мягкотканная мобилизация шейного отдела в латерофлексии, мобилизация С3–С5 в латеро­флекии в положении лежа, мобилизация тракцией шейного отдела позвоночника в положении больного на спине с дальнейшей латерофлексией (К. Левит, 1993), релаксация ротаторов шеи, осевая тракция в положении сидя (Г. Иваничев, 1997). Третий заключительный сеанс через 2 часа: легкий сегментарный массаж, точечный массаж, тракция шейного отдела позвоночника в положении лежа (К.Левит, 1993), позиционная мобилизация в параллельном смещении (Г. Иваничев, 1997) и 3–5-минутный сегментарный массаж.

В результате проведенного лечения болевой вертебральный синдром уменьшился с 8 до 0–1 балла по ВАШ. Восстановлен объем движений в ПДС. Уменьшилась выраженность миофиксации и деформации позвоночного столба. Симптомы натяжения отрицательны.

Больная выписана к труду 22.05.09. Обучена приемам аутоПИРМ. Рекомендованы курсы профилактического массажа 2–3 раза в год, подобран индивидуальный комп­лекс лечебной физкультуры (ЛФК). Рекомендовано санаторно-курортное лечение в профильных санаториях в период ремиссий, диспансерное наблюдение невропатолога по месту жительства.

 Следующий пример иллюстрирует ведение больного с вертеброгенными компрессионным корешковым и рефлекторным синдромами на поясничном уровне позвоночного столба. Больной Ш. 1954 г. р. госпитализирован в клинику 10.03.09 с жалобами на боли в поясничном отделе, иррадиирующие в нижние конечности, больше в левую ногу. Интенсивность болевого вертебрального синдрома по ВАШ оценена в 8–9 баллов. Беспокоило онемение правой нижней конечности. Болевой синдром усиливался при ходьбе, незначительной физической нагрузке и в ночное время. Беспокоило ощущение дискомфорта в поясничном отделе позвоночника. Из анамнеза болезни известно, что боль в позвоночнике беспокоит 18 лет. Течение заболевания рецидивирующее. Настоящее обострение 2 недели, началось без причины. Лечение, проводимое традиционно медикаментозными средствами в поликлинике по месту жительства, без эффекта. При обследовании соматической патологии не выявлено, клинические анализы в пределах нормативных показателей. Нейроортопедическое обследование: уплощен поясничный лордоз, щадящая походка. ФБ в ПДС L2–S1 2-й степени. Ахиллов рефлекс D меньше S. Гипалгезия в зоне иннервации L5, S1 справа. Положительные симптомы Нери, Лассега справа под углом 30 градусов, Мацкевича справа. Болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек L2–S1. МТТ в мышцах ягодичной области, преимущественно справа. Проведенная рентгеноспондилография поясничного отдела позвоночника в двух проекциях показала наличие остеохондроза 2-й степени, больше в ПДС L2–S1. При МРТ-исследовании обнаружены: протрузии дисков L2–L3, L3–L4, грыжа диска L4–L5, пролапс диска L5–S1.

Диагноз: протрузии дисков L2–L3, L3–L4, грыжа диска L4–L5, пролапс диска L5–S1, остеохондроз, корешковый синдром L5,S1 справа, люмбоишиалгия слева, хронически-рецидивирующее течение, стадия обострения. Выраженный болевой синдром.

Формула диагноза: Fb: L5–S1 ARL (D,S) 2 St.

Алгоритм лечения в течение дня: 1-й сеанс включал в себя сегментарный и точечный массаж, тракцию в положении лежа на животе, мобилизацию поясничных ПДС в сгибании, ПИРМ разгибателей спины в положении лежа на спине (Г. Иваничев, 1997). 2-й сеанс через два часа: сегментарный массаж заинтересованных мышечных групп, мобилизация на поясничном отделе в положении лежа на боку (К. Левит 1993), ПИРМ разгибателей спины в положении на животе (Г. Иваничев 1997), сегментарный массаж. 3-й сеанс через два часа: точечный массаж, ПИРМ мышц-ротаторов туловища, прямой мышцы бедра, грушевидной мышцы, абдукторов бедра, длинных и коротких мышц аддукторов бедра (В.П. Губенко, 2006), сегментарный массаж. После проведенного курса лечения болевой вертебральный синдром по ВАШ уменьшился до 0–1 балла.

Восстановлен объем движений в блокированных ПДС, симптомы натяжения отрицательные. Уменьшилась выраженность миофиксации и деформации позвоночного столба, чувствительные расстройства. 23.03.09 пациент выписан к труду. Рекомендовано: диспансерное наблюдение невропатолога по месту жительства, профилактические курсы массажа 2 раза в год, санаторно-курортное лечение на радоновых, сероводородных, грязевых курортах в период ремиссий. Индивидуально подобран комплекс ЛФК.

Таким образом, проанализировав результаты лечения этой группы пациентов, а положительный результат лечения был достигнут у 84 (96,55 %) больных, мы пришли к выводу о необходимости рекомендовать предложенный лечебный алгоритм для лечения больных с выраженным болевым вертеброгенным синдромом в условиях стационара, что составляет серьезную альтернативу нейрохирургическим вмешательствам на межпозвоночных дисках. Кроме того, применяя мягкие методики МТ, мы не получили ни одного осложнения при использовании этого метода лечения.