Газета «Новости медицины и фармации» 3 (353) 2011

При метаболическом синдроме увеличивается риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), поскольку вступают в силу наиболее мощные факторы риска — ар­териальная гипертензия и гиперхолестеринемия, гиперинсулинемия/гипергликемия и избыточная мас­са тела. С другой стороны, одной из патогенетических основ атеросклероза и ИБС считается гиперхолестеринемия. Более того, среди известных в настоящее время факторов  риска атеросклероза наиболее значимыми являются нарушение липидного спектра крови, артериальная гипертензия, сахарный диабет, курение и возраст. Поэтому, пытаясь снизить или нормализовать нарушения липидного спектра крови, мы априори проводим как первичную, так и вторичную профилакти-ку атеросклероза и ИБС [1].

Наиболее часто и эффектив- но применяемыми гиполипидеми-ческими лекарственными препаратами являются статины. Статины включены в современные рекомендации по лечению пациентов с ишемической болезнью сердца, сахарным диабетом, лиц, перенесших мозговые катастрофы. Во многих контролируемых рандомизированных исследованиях (4S, HPS, GREACE и др.) показано, что при приеме статинов снижается риск развития острого коронарного синдрома и значительно повышает­- ся выживаемость. Область использования статинов с каждым годом расширяется.

Среди представителей статинов симвастатин является одним  из наиболее изученных препаратов, эффективность которого доказана во многих исследованиях [2,  3]. На рынке Украины симвастатин представлен многими компаниями, в том числе препаратом Ваба- дин фирмы «Берлин-Хеми».

Симвастатин является ингибитором 3-гидрокси-3-метил-глютарил-коэнзим А (HMG-CoA) редуктазы. Он показан при несмешанной гиперхолестеринемии (тип IIа) или смешанной гиперлипидемии (ти- пы IIb и III). По данным исследований, симвастатин снижает концентрацию холестерина липопротеи-дов низкой плотности (ХС ЛПНП). Вместе с тем он незначительно повышает уровень холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и уменьшает уровни триглицеридов (ТГ) в плазме крови. Диапазон доз составляет 5–80 мг/сутки при пероральном однократном приеме в вечернее время. Для лечения гиперхолестеринемии обычная начальная доза составляет 10–20 мг/сутки. Пациенты, которым необходимо значительное понижение ХС ЛПНП (более чем 45 %), могут начать прием с 20–40 мг/сутки в качестве однократной дозы в вечернее время. При высоком риске коронарной болезни сердца обычная доза симвастатина составляет от 20 до 40 мг/сутки даже при отсутствии гиперлипидемии.

Согласно рекомендациям Рабочей группы по проблеме метаболического синдрома, сахарного диабета, предиабета и сердечно-сосудистых заболеваний Украинской ассоциации кардиологов и Украинской ассоциации эндокринологов, статины являются препаратами первого ряда для снижения повышенного уровня ХС ЛПНП у пациентов с сахарным диабетом. Больным сахарным диабетом при наличии сопутствующей ишемической болезни сердца терапию статинами следует назначать независимо от исходного уровня ХС ЛПНП [4].

Частота назначения препара- тов этой группы зависит от их эффективности и безопасности. Не- маловажное значение имеет стоимость препарата. Эффективность и безопасность применения статинов доказаны во многих крупных рандомизированных исследованиях (IDEAL, A to Z, 4S) [2, 3]. Во многом благодаря этим исследованиям частота назначения статинов увеличилась, хотя в Украине она остает- ся крайне низкой, составляя около  1 % [5].

Показания к применению ста- тинов у пожилых возрастают, поскольку при старении увеличивает- ся частота атеросклеротических поражений. С другой стороны, фармакокинетика и фармакодинамика препаратов имеют возрастные особенности, обусловленные возрастными изменениями функционирования организма.

Целью работы была оценка эффективности применения Вабадина у пациентов пожилого возраста  с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2-го типа.

Материал и методы

Обследованы 32 больных пожилого возраста, проходивших амбу- латорное лечение в Институте геронтологии АМН Украины. Кри- териями включения в исследова- ние были возраст старше 60 лет,  диагностированная дислипиде- мия и наличие у пациента метаболического синдрома или сахарного диабета 2-го типа. Метаболический синдром констатировали при выявлении 3 или более критериев, рекомендованных АТР III (2001): 1) окружность талии у мужчин свыше 102 см и у женщин свыше 88 см; 2) уровень ТГ > 1,7 ммоль/л;  3) уровень ХС ЛПВП у мужчин менее 1,03 ммоль/л и у женщин менее 1,29 ммоль/л; 4) АД > 130/> 85 мм рт.ст.; 5) уровень глюкозы в плазме натощак > 6,1 ммоль/л. Средний возраст обследованных составил 68,5 ± 1,5 года. У всех пациен- тов были такие факторы риска, как ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия и нарушение  толерантности к глюкозе. Сахарный диабет 2-го типа выявлен у 11 больных. Обследованные принимали базисную терапию, которая включала антигипертензивный препарат группы ингибиторов АПФ и ацетилсалициловую кислоту 100 мг/сутки. Больные сахарным диабетом получали сахароснижающие препараты группы сульфонилмочевины. В исследование не включали пациентов с известной повышенной чувствительностью к симвастатину и с известными активными заболевания-ми гепатобилиарной системы, почечной недостаточностью и острым панкреатитом в анамнезе.

У большинства больных (68 %) дислипидемия была диагностирована нами впервые. Остальные пациенты принимали гиполипидемические препараты эпизодически и прекратили их прием не позже чем за полгода до исследования.

Для изучения гиполипидемического эффекта оценивалась ди-намика показателей липидограм-мы: общий ХС (ОХС), ХС ЛПНП,  ХС ЛПОНП, ХС ЛПВП, ТГ, индекс атерогенности.

Для контроля безопасности прие-ма Вабадина оценивали активность креатинфосфокиназы (КФК), аланинаминотрансферазы, аспартат-аминотрансферазы и уровень креатинина в сыворотке крови. До и после лечения измеряли артериальное давление, массу тела и окружность талии.

Пациенты принимали Вабадин фирмы «Берлин-Хеми» в течение 4 недель в дозе 20 мг в вечернее время. Если за этот период не был достигнут целевой уровень ХС ЛПНП (< 2,6 ммоль/л), доза препарата  удваивалась и пациенты еще 4 недели принимали 40 мг Вабадина [6].

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики. Учитывая нормальное распределение  показателей, результаты представлены в виде средней (М) ± ошибка  средней (m). Достоверность измене- ния показателей в каждой группе оце- нивали с использованием критерия t при уровне достоверности р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

При приеме Вабадина в течение 4 недель в дозе 20 мг/сут целевые значения ХС ЛПНП были достигнуты у 22 пациентов (64,7 %). У остальных 10 больных в связи с недостаточной эффективностью доза симвастатина увеличена до 40 мг/сут. После 4 недель приема этой дозы целевые значения ХС ЛПНП получены еще у 7 пациентов. Таким образом, в целом  по группе снижение уровней ХС ЛПНП до 2,6 ммоль/л было достигнуто у 90,6 % пациентов, что подтверждает высокий гиполипидемический эффект препарата.

При анализе исходных значений показателей липидограмммы выявлено, что уровни общего холесте-рина, ХС ЛПНП и триглицеридов значительно превышали нормальные уровни согласно рекомендациям Европейского общества кардио- логов (2003) [7] (табл. 1). На фо- не применения Вабадина в дозе  20 мг/сут отмечено достоверное  (р < 0,01) снижение уровня общего ХС на 31 %, ХС ЛПНП — на 42 %.  На фоне применения Вабадина отмечено достоверное снижение уровня ТГ на 22 % (р < 0,05) и незначительное повышение уровня ХС ЛПВП на 4 %.

Увеличение дозы препарата до  40 мг приводило к усилению гипо-липидемического эффекта, в основном — к более значительному снижению общего ХС и ХС ЛПНП (табл. 2).

Необходимо отметить, что целевой уровень ХС ЛПНП при 4-недельном приеме препарата в до- зе 20 мг/сут не был достигнут у 7 из 11 больных сахарным диабетом 2-го типа. У них снижение общего ХС и ХС ЛПНП было несколько меньше, чем по группе в целом (на 25 и  35 % против 31 и 42 % соответствен-но) (табл. 3).

Полученные нами результаты согласуются с данными других исследователей [8] и сопоставимы с данными, полученными при лечении оригинальным симвастатином зокор (табл. 4). По нашим данным, Вабадин даже несколько превосходил оригинальный препарат в плане снижения общего ХС и ХС ЛПНП. Однако в плане повышения ХС ЛПВП Вабадин уступает зокору.

Гиполипидемическая эффективность Вабадина сопоставима с таковой при применении другой группы статинов — аторвастатинов.

Безопасность Вабадина оценивалась по изменениям уровней КФК, трансаминаз и креатинина сыворотки крови. Средние значения этих показателей в процессе лечения существенно не изменились. Только при использовании дозы 40 мг/сут  в одном случае имело место незначительное (в пределах, не превышающих двукратную верхнюю границу нормы) повышение уровней трансаминаз сыворотки крови. Хо- тя во всех инструкциях к статинам  (и симвастатину в частности) среди побочных эффектов отмечаются явления гепатотоксичности, по мнению некоторых исследователей, повышение трансаминаз на фоне приема статинов является следствием захвата и метаболизма ХС ЛПНП гепатоцитами, снижением уровней нуклеарного фактора кВ, нитротирозина [9]. Эти вопросы дискутируются. Но при тщательном отборе больных для лечения статинами можно уменьшить риск их неблагоприятного воздействия на функциональное состояние печени.

В результате лечения достоверно снизились цифры диастолического артериального давления. Показатели таких величин, как масса тела и окружность талии, не изменились.

Снижение АД при приеме статинов может быть связано с улучшением реологических свойств крови, гиполипидемическим действием, а также с благоприятным влиянием на функцию эндотелия, улучшением микроциркуляции [10, 11].

Таким образом, генерический симвастатин фирмы «Берлин-Хе-ми» Вабадин продемонстрировал высокую эффективность и без-опасность у пациентов пожилого возраста с метаболическим синдромом и сахарным диабетом 2-го  типа.