Газета «Новости медицины и фармации» 3 (353) 2011

Заведующий кафедрой факультетской педиатрии и медицинской генетики Днепропетровской государственной медицинской академии д.м.н., профессор. А.Е. Абатуров выступил с докладом «Социум микроорганизмов: хроника противодействия с человечеством».

Основным принципом антибиотикотерапии является достижение максимальной клинической и эрадикационной эффективности при обеспечении высокого профиля безопасности лечения. Методология достижения эффективности антибактериальной терапии изменялась в зависимости от научного понимания взаимодействия патогенных микроорганизмов и человека.

За последние пять лет были разработаны новые антибактериальные средства с высокой активностью в отношении антибиотикорезистентных штаммов грамположительных бактерий — гликопептиды (тейкопланин, тигециклин, далбаванцин, оритаванцин), стрептограмины (пристинамицин, квинпристин/дальфопристин), оксазолидиноны (линезолид), липопептиды (даптомицин), липогликопептиды (телаванцин), мутилины (ретапамулин) (Roberto Manfredi, 2010). Разработаны препараты, преимущественно действующие на определенные группы бактерий в частности, различные генерации цефалоспоринов, и антибиотики, которые обладают широким спектром действия. Так, цефалоспорин III поколения для перорального применения цефподоксима проксетил (Цефодокс) действует как на грамположительные, так и на грамотрицательные микроорганизмы. Он продемонстрировал хорошую антибактериальную активность в отношении Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, метициллинчувствительных штаммов Staphylococcus spp., Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Moraxella catarrhalis, Enterobacteriaceae (за исключением Citrobacter freundii, Enterobacter spp., Proteus vulgaris и Morganella morganii) (J.A. Hadley, M.A. Pfaller, 2007). H. Dabernat, M. Seguy, G. Faucon, C. Delmas на основании результатов исследований, проведенных в различных регионах Франции (2007), считают, что цефподоксим является одним из антибактериальных средств, наиболее активных по отношению к H.influenzae.

Согласно результатам анализа, проведенного с июня 2000 до марта 2001 T. Abe и соавт. (2002), 1090 исследований 22 бактериальных штаммов, которые были получены из 15 различных медицинских учреждений Японии, цефподоксим по антибактериальной активности превосходил цефаклор, цефдинир, цефдиторен, цефкапен. Считают, что в регионах, где наблюдается снижение чувствительности респираторных патогенов к пенициллинам и макролидам, цефподоксим может использоваться в качестве препарата выбора (A. Aggarwal, S. Rath, 2004).

В отношении внутриклеточных инфекций наиболее эффективны макролиды, одним из представителей которых является азитромицин (зомакс).

Вопросы безопасности антибиотикотерапии в педиатрии рассмотрены в докладе д.м.н., профессора кафедры педиатрии № 2 НМУ им. А.А. Богомольца С.П. Кривопустова. Сегодня наряду с положительными эффектами антибиотикотерапии хорошо известны и нежелательные ее эффекты — аллергические (IgE-опосредованные — анафилактические, цитотоксические, иммунокомплексные, клеточно-опосредованные), токсические (нефротоксичность, гепатотоксичность, гастротоксичность, гематотоксичность), биологические (дисбактериоз, полигиповитаминоз, угнетение иммунной системы, развитие вторичной инфекции, формирование устойчивых штаммов) и местные (тромбофлебит при в/в введении, абсцесс при в/м введении и др.).

Потенциальные побочные эффекты применения цефалоспоринов были систематизированы G.L. Mandell (2005). Отмечено, что диарея наблюдается в 1–19 % случаев, тошнота, рвота — в 1–6 %, повышение активности трансаминаз — в 1–7 %, сладж желчи — в 20–46 % случаев применения цефтриаксона. Частота развития антибиотикоассоциированной диареи (ААД) в зависимости от вида антибиотикотерапии составляет 4,9 % (J. Wistrom, 2001). Клинически значимыми патогенетическими механизмами ААД являются усиление двигательной функции кишечника и неполное всасывание антимикробного препарата, а также изменение состава кишечной микрофлоры, осуществляющей расщепление углеводов на короткоцепочечные жирные кислоты, что, в свою очередь, приводит к развитию осмотической диареи. Более 30 % случаев ААД приходится на инфицирование Clostridium difficile, что может проявляться в разной степени: от бессимптомного носительства, легкого послабления стула до очень тяжело протекающего псевдомембранозного колита.

Решением проблемы безопасности при назначении антибиотикотерапии является назначение пролекарств. Из цефалоспоринов-пролекарств на мировом и украинском фармацевтических рынках представлены парентеральные формы: цефалоспорин II поколения цефотиам гекситил, цефалоспорин V поколения цефтобипрола медокарил; пероральные — цефалоспорин II поколения цефуроксима аксетил, цефалоспорины III поколения цефподоксима проксетил и цефетамета пивоксил.

Цефуроксима аксетил (цефутил) относится к цефалоспоринам II поколения, является пролекарством, стабильным дериватом цефуроксима для внутреннего применения. При пероральном приеме метаболизируется в стенке кишечника до активного соединения — цефуроксима. Пероральный цефалоспорин III поколения цефподоксима проксетил (Цефодокс) также является пролекарством, хорошо абсорбируется при применении внутрь эфиром цефподоксима, который только в стенке тонкой кишки под влиянием гидролаз превращается в цефподоксим и становится активным, что минимизирует риск развития дисбиотических нарушений в кишечнике. Это было подтверждено в исследованиях, проведенных на базе Запорожского государственного медицинского университета под руководством проф. Л.Н. Боярской.

Из преимуществ применения Цефодокса необходимо отметить прямой и непрямой фармакоэкономический эффект, возможность применения в амбулаторных условиях (и, таким образом, снижение риска внутригоспитальных инфекций), профилактику ятрогенных осложнений и устранение психологической травмы у ребенка, связанных с применением инъекционных форм антибиотиков.

Суммируя вышесказанное, необходимо подчеркнуть, что принцип рационального применения антибиотиков предусматривает исключение или максимальное ограничение их повреждающего действия на организм человека. В этом заключается ценность антибиотиков-пролекарств, применение которых позволяет существенно минимизировать риск побочного действия этих препаратов на организм ребенка.

Результаты многоцентрового исследования «Цеф-Просто» были представлены заведующим кафедрой педиатрии № 2 НМУ им. А.А. Богомольца, членом-корреспондентом НАМН Украины, д.м.н., профессором А.П. Волосовцом. Целью данного проспективного многоцентрового открытого исследования была оценка эффективности и переносимости цефалоспоринового антибиотика ІII поколения для перорального применения цефподоксима проксетила (Цефодокс) у детей с нетяжелыми внегоспитальными пневмониями (ВП) в стартовой терапии. В исследовании приняли участие 225 пациентов в возрасте от 5 месяцев до 18 лет, госпитализированных в педиатрические отделения стационара с диагнозом нетяжелой ВП. Исследование проводилось на базе медицинских центров 8 городов Украины: Киева, Харькова, Донецка, Днепропетровска, Полтавы, Запорожья, Львова и Симферополя. Преобладали дети до 5-летнего возраста. Длительность приема Цефодокса в среднем составила 7 дней. 39 (17,3 %) пациентов получали данный пероральный антибиотик 5 дней, 49 (21,8 %) пациентов — 10 дней.

Оценивались эффективность, переносимость и безопасность терапии. Уже на 2-й день лечения состояние улучшилось у 98 (43,6 %) детей, еще у 27 (12 %) — на 3-й день, а к концу курса лечения оно нормализовалось на фоне лечения Цефодоксом у 221 (98,2 %) ребенка. В целом у 221 (98,2 %) ребенка лечение пневмонии Цефодоксом оказалось успешным. Одышка в виде нарушения глубины дыхания имела место у 25 (11,1 %) больных на начало лечения и не отмечалась ни у одного ребенка из 221 на 3-й день лечения Цефодоксом. В начале лечения кашель как сухой был расценен у 86 (38,2 %) детей, как влажный малопродуктивный — у 125 (55,6 %) и как влажный продуктивный — у 14 (6,2 %); как частый — у 185 (82,2 %), редкий — у 33 (14,7 %), единичный — у 7 (3,1 %) детей. На 3-й день лечения кашель как продуктивный был расценен у 132 (58,7 %) пациентов, на 5-й день — у 157 (69,8 %) детей. Единичные покашливания, не приносящие дискомфорта ребенку, к концу терапии регистрировались у 32 (14,2 %) пациентов, а у остальных детей кашель не отмечался. Спустя 2 недели после завершения лечения Цефодоксом, уже на амбулаторном этапе, кашля не было ни у одного из детей.

При физикальном исследовании в начале лечения укорочение перкуторного тона имело место у 212 (94,2 %) больных, нормализация перкуторных данных произошла на 5-е сутки у 152 (67,6 %), а к концу лечения — у всех детей. Аускультативно в начале лечения ослабленное дыхание отмечалось у 197 детей, локальные мелкопузырчатые хрипы — у 128 (56,9 %), крепитация — у 97 (43,1 %). Нормализация аускультативной картины происходила постепенно, отмечалось уменьшение выраженности хрипов/крепитации с наиболее отчетливой динамикой на 5–7-й день, при этом к концу терапии хрипов/крепитации ни у одного из детей не было. Спустя 2 недели после завершения лечения Цефодоксом, уже на амбулаторном этапе, перкуторный тон был в норме и дыхание было везикулярным в 100 % случаев.

Следует отметить, что рентгенография органов грудной клетки была выполнена всем детям, включенным в исследование, в начале терапии. Она объективизировала диагноз пневмонии: очаговая левосторонняя бронхо­пневмония была установлена у 74 (32,9 %), очаговая правостороння бронхопневмония — у 107 (47,6 %), двусторонняя пневмония — у 40 (17,8 %), правосторонняя нижнедолевая пневмония — 4 (1,8 %). Контрольная рентгенография была проведена лишь по показаниям у 19 (8,4 %) пациентов в конце лечения Цефодоксом и во всех случаях констатировала нормализацию рентгенологической картины.

В целом эффективность лечения Цефодоксом была оценена в 3 балла (высокая эффективность) у 198 (88 %) детей, в 2 балла (умеренная эффективность) — у 23 (10,2 %) детей, а у 4 (1,8 %) детей потребовалась замена препарата.

Анализируя профиль безопасности Цефодокса, следует отметить, что он хорошо переносился подавляющим большинством больных детей как в виде суспензии, так и в виде таблеток. В целом гастроинтестинальные проявления зарегистрированы у 10 пациентов из 221 (4,5 %). Аллергических реакций не было выявлено ни в одном случае. Переносимость Цефодокса оценена в 3 балла (очень хорошая) у 211 детей из 221 (95,5 %), в 2 балла (хорошая) — у 1 (0,5 %) пациента, в 1 балл (удовлетворительная) — у 9 (4,0 %) детей.

Таким образом, проспективное многоцентровое открытое исследование «Цеф-Просто» показало высокую (88 %) и умеренную (10,2 %) эффективность цефподоксима проксетила (Цефодокса) в лечении детей, госпитализированных в педиатрические отделения стационаров с диагнозом нетяжелой внебольничной пневмонии; хороший профиль безопасности цефподоксима проксетила (Цефодокс) — очень хорошая переносимость отмечена у 95,5 %, гастроинтестинальные проявления, не требующие отмены препарата, зарегистрированы у 4,5 % детей.

Подготовила Галина Бут