Журнал «Медицина неотложных состояний» 1-2(32-33) 2011

Контроль за безпекою лікарських засобів (ЛЗ) при їх медичному застосуванні в Україні з 1996 р. став уже стабільним процесом, який із року в рік набирає обертів, має суттєву роль у впровадженні в практику охорони здоров’я принципів раціональної терапії та у процесах регуляції фармацевтичного ринку України.

Управлінням післяреєстраційного нагляду (далі — Управління) ДП «Державний фармакологічний центр» МОЗ України (далі — Центр) проведено аналіз інформації про побічні реакції (ПР) лікарських засобів, отриманої від лікарів України та виробників ЛЗ протягом 2009 р.

Слід зазначити, що з 2006 по 2009 р. спостерігається знач­не зростання надходження повідомлень про  ПР ЛЗ. Так, у 2006 р. було отримано 4127, у 2007 р. — 5281, у 2008 р. — 6949, а у 2009 р. — 7242 карти-повідомлення про ПР ЛЗ.

Рівень надходження повідомлень про ПР ЛЗ в Україні відповідає критеріям Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) та у 2009 р. сягнув 157 карт на один мільйон населення.

Минулого року найбільш активно сповіщали про ПР ЛЗ лікарі АР Крим, Харківської, Вінницької, Дніпропетровської, Луганської, Івано-Франківської областей та м. Києва. Надзвичайно низькою була активність лікарів Донецької, Закарпатської, Рівненської та Одеської областей. Підтвердженням цьому є отримана Центром кількість карт-повідомлень та їх відповідність критеріям ВООЗ (табл. 1) та дані щорічної галузевої звітності — форми 69 щодо  ПР ЛЗ.

У табл. 2 наведено групи ЛЗ (за класифікацією АСТ), на тлі застосування яких виникали ПР.

За міжнародними непатентованими назвами найчастіше ПР виникали при застосуванні ЛЗ, що наведені у табл. 3.

Серед антимікробних засобів для системного застосування незрівнянно більша кількість повідомлень надійшла про ПР антибактеріальних засобів для системного застосування (75,8 %), які у більшості випадків проявлялися алергічними ПР. Подальший аналіз показав, що найчастіше ПР виникали при застосуванні таких ЛЗ (за міжнародною непатентованою назвою): цефтріаксон (12,7 %), амоксицилін у комбінації з клавулановою кислотою (8,2 %), амоксицилін (6,6 %).

Серед засобів, що впливають на серцево-судинну систему, найчастіше надходили повідомлення про ПР на препарати пентоксифіліну (12,5 %), амлодипіну (8,0 %) та еналаприлу (7,9 %).

Серед засобів, що впливають на нервову систему, найбільша кількість повідомлень про ПР надійшла на галоперидол (7,4 %), парацетамол (7,4 %) та метамізол натрію (7,0 %).

Серед засобів, що впливають на систему крові й гемопоез, найбільша кількість повідомлень про ПР надійшла на препарати декстрану (29,0 %), електролітів та їх комбінації з іншими препаратами (21,3 %), розчин натрію хлориду (7,3 %).

Серед засобів, що впливають на опорно-руховий апарат, найбільша кількість повідомлень про ПР надійшла на диклофенак (31,9 %), ібупрофен (12,1 %), німесулід (9,9 %).

Серед засобів, що впливають на шлунково-кишковий тракт, найбільша кількість повідомлень про ПР надійшла на комбінації піпофенону з анальгетиками (8,1 %), тіотріазоліну (6,1 %) та кислоту тіоктову (4,3 %).

Аналогічна ситуація спостерігалася і минулого року.

За підсумками діяльності системи охорони здоров’я за 2009 р. МОЗ України констатувало, що у структурі захворюваності всього населення найбільша частка належить хворобам органів дихання, системи кровообігу, травмам та отруєнням, хворобам сечостатевої системи, шкіри та підшкірної клітковини, ока та його придаткового апарату, кістково-м’язової системи та сполучної тканини, деяким інфекційним та паразитарним хворобам.

Наскільки ж адекватним є зіставлення кількості ПР за першим рівнем АТС класифікації чи за першим рівнем Міжнародної класифікації хвороб (МКХ) 10-го перегляду та показниками захворюваності та поширеності хвороб? Складність проведення та оцінки адекватності такого аналізу полягає в тому, що відповідно до стандартів та протоколів лікування певних нозологічних груп рекомендовано застосовувати ЛЗ декількох АТС-груп. Наприклад, лікування гіпертонічної хвороби передбачає застосування сечогінних, інгібіторів АПФ, антагоністів кальцієвих каналів, вазодилататорів, антиагрегантів. При цьому одночасне застосування декількох ЛЗ різних груп не є поліпрагмазією, а є необхідною поліфармацією, що забезпечує належний рівень контролю артеріального тиску та досягнення стандарту лікування цієї патології. З другого боку, для лікування запальних захворювань органів дихання, сечостатевої системи, органів зору, вуха, шкіри, при проведенні певних акушерсько-гінекологічних маніпуляцій, перед оперативними втручаннями та після них використовуються антимікробні препарати для системного застосування, тобто одна й та ж сама група ЛЗ. Без перфузійних розчинів знову ж таки однієї групи ЛЗ не відбувається лікування станів, що супроводжуються інтоксикацією, порушенням кислотно-лужної рівноваги організму, невідкладних станів тощо.

При проведенні порівняння кількості повідомлень про ПР ЛЗ відповідно до діагнозу (за МКХ), а також відповідно до АТС-класифікації зі структурою захворюваності та поширеності хвороб нами була виявлена певна залежність.

За результатами 2009 р. щодо захворюваності та поширеності певних класів хвороб на першому місці в Україні знаходяться захворювання серцево-судинної системи. Однак кількість повідомлень про препарати, що застосовуються для лікування цієї патології, знаходиться на другому місці порівняно з антимікробними засобами для системного застосування. Поясненням цьому може бути те, що антимікробні засоби широко використовуються в багатьох галузях медицини, а саме: при лікуванні хвороб органів дихання, патології сечостатевої системи, шкіри та підшкірної клітковини, деяких інфекційних та паразитарних хворобах, захворюваннях ока та його придатків, вуха та соскоподібного відростка, а також у хірургічній, акушерсько-гінекологічній практиці тощо. Відповідно, загальний рівень захворюваності цих хвороб є у 8 разів вищим, ніж рівень захворюваності системи кровообігу за даними 2009 р. Тому питома вага випадків ПР на групу антимікробних ЛЗ для системного застосування є максимальною у структурі ПР ЛЗ та вищою, ніж у препаратів, що впливають на серцево-судинну систему. На наступному місці за серцево-судинними препаратами щодо кількості випадків ПР знаходяться препарати, що використовуються при лікуванні захворювань органів травлення; далі — хвороб кістково-м’язової системи та сполучної тканини; травм, отруєнь та деяких інших наслідків дії зовнішніх причин; злоякісних новоутворень (табл. 4).

При лікуванні хвороб органів дихання найчастіше про ПР лікарі повідомляли в разі лікування гострих респіраторних інфекцій верхніх дихальних шляхів (11,3 %), нижніх дихальних шляхів (6,7 %), грипу та пневмонії (4,9 %). При лікуванні хвороб системи кровообігу про ПР ЛЗ лікарі інформували в разі лікування ішемічної хвороби серця (8,9 %), артеріальної гіпертензії (5,5 %) та цереброваскулярних захворювань (3,5 %). Наведене відповідає даним статистичної звітності МОЗ України щодо захворюваності та поширеності хвороб у населення України за 2009 р. Щодо деяких інфекційних захворювань та паразитарних хвороб, то серед них найбільша кількість повідомлень надходила щодо лікування ВІЛ-інфекції (4,7 %) та туберкульозу (3,8 % випадків ПР). При лікуванні хвороб кістково-м’язової системи та сполучної тканини, а саме деформуючої дорсопатії відсоток повідомлень про ПР становив 2,1 %, інших дорсопатій — 2,1 %, артрозів — 1,7 % від загалу отриманих повідомлень. При лікуванні хвороб нервової системи, а саме — інших порушеннях нервової системи кількість надісланих повідомлень про ПР становила 1,3 %, а при ураженні окремих нервів, нервових корінців і сплетень — 0,5 % (табл. 5).

Слід зазначити, що у 2009 р. кількість повідомлень про ПР за АТС-класифікацією розподілялась так, як наведено в табл. 6.

Щодо антимікробних засобів та препаратів, що впливають на серцево-судинну систему, то пояснення цьому подане вище. Засоби, що діють на нервову систему, посіли третє місце щодо випадків ПР, відомості про які були надіслані до Управління Центру. Ця група включає анальгетики (27,8 %), анестетики (16,5 %), психолептичні засоби (25,3 %), психоаналептики (20,8 %), інші засоби, що діють на нервову систему (5,7 %), протиепілептичні засоби (3,4 %), протипаркінсонічні препарати (0,5 %). За ними розташувалися засоби, що впливають на систему крові та гемопоез, до яких належать кровозамінники та перфузійні розчини (72,3 %), антианемічні засоби (7 %), антигеморагічні (гемостатичні) засоби (7,8 %), антитромботичні препарати (9,4 %) та інші гематологічні засоби (3,5 %). Наступне місце займають препарати, що діють на респіраторну систему, дерматологічні засоби та антинеопластичні препарати. Те, що засоби, які впливають на нервову систему та на систему крові й гемопоез, знаходяться між групами препаратів, які діють на серцево-судинну систему та на систему травлення, можна пояснити їх полізастосуванням, адже саме ці групи включають знеболювальні ЛЗ, перфузійні розчинники та кровозамінники, які широко використовуються при лікуванні багатьох нозологічних форм, а не однієї патології за МКХ.

Таким чином, прослідковується прямий зв’язок між захворюваністю, частотою призначень ЛЗ та частотою інформування про ПР. Менш чіткий зв’язок спостерігається між поширеністю захворювань, частотою призначень ЛЗ та частотою інформування про ПР. На нашу думку, це пояснюється тим, що показник захворюваності розраховується відповідно до кількості первинних випадків хвороб, які зазвичай потребують проведення фармакотерапії. Щодо поширеності захворювань, то цей показник, крім первинних випадків, включає і хронічних хворих, які в період ремісії не потребують лікування.

За даними аналізу МОЗ України щодо захворюваності, за останні п’ять років спостерігається збільшення захворюваності на окремі серцево-судинні захворювання, а саме: гіпертонічну хворобу, ішемічну хворобу та цереброваскулярні захворювання, а також злоякісних новоутворень окремих локалізацій, особливо раку передміхурової залози, нирки, щитоподібної залози, тіла матки, глотки та прямої кишки. З огляду на взаємозв’язок між рівнем захворюваності та надходженням повідомлень про ПР ЛЗ відповідно до діагнозу (за МКХ) можна прогнозувати, що в майбутньому існує ймовірність попередньо високого рівня надходження повідомлень про ПР ЛЗ та не виключено його зростання при лікуванні цих захворювань та при застосуванні засобів, що впливають на серцево-судинну систему, та антинеопластичних ЛЗ.

Проте частота застосування ЛЗ не єдиний фактор, що впливає на частоту інформування про ПР. Надзвичайно важливе значення має оцінка безпеки ЛЗ через показник «ризик/користь». Чим його значення менше, тим безпечнішим вважається препарат і зазвичай його застосування рідше викликає розвиток ПР. Однак оцінка цього показника є адекватною лише щодо ЛЗ, які знаходяться в межах однієї групи (за АТС-класифікацією), або при оцінці альтернативних методів лікування однієї нозології. Прикладом може бути порівняння безпеки та ефективності нестероїдних протизапальних засобів (НПЗЛЗ) при лікуванні гіпертермії та гарячки в дітей. У зазначеній ситуації найбільш безпечними та ефективними виявилися парацетамол та ібупрофен, коефіцієнт «ризик/користь» яких був мінімальним порівняно з іншими НПЗЛЗ. Однак неможливо порівняти показник «ризик/користь» в ацетилсаліцилової кислоти при лікуванні стенокардії і цисплатину при лікуванні раку сечового міхура. Для розрахунків показника «ризик/користь» повинні існувати показники як чисельника, так і знаменника, щоб можливо було більш точно проводити його оцінку, а для цього в першу чергу необхідно мати визначені стандарти лікування більшості нозологічних форм.

Залежно від виробництва ЛЗ у 2009 р. кількість випадків ПР при застосуванні ЛЗ вітчизняного виробництва становила 44,2 %, а іноземного — 55,8 % (рис. 1).

Системними проявами ПР ЛЗ, інформація про які надійшла у 2009 р., найчастіше були алергічні реакції (60,58 %), порушення шлунково-кишкового тракту — у 10,97 %, нервової системи — у 10,47 %, серцево-судинні розлади спостерігались у 7,81 % випадків (табл. 7).

У переважній більшості (60,6 %) повідомлень про несприятливі наслідки ЛЗ будь-яких груп йшлося про алергічні ПР. Аналогічна ситуація була й у 2009 р. Аналіз повідомлень про ПР алергічного генезу дозволив виявити такі проблеми. У більшості випадків у повідомленнях не зазначалися дані алергологічного анамнезу. Тобто лікарі легковажать, не надаючи значущості такому простому, але важливому аргументу, як збір алергоанамнезу. Тим самим зменшується ймовірність подальшого безпечного застосування ліків. Ще однією проблемою виявилося проведення проби на визначення індивідуальної чутливості до ЛЗ. По-перше, проба проводиться в такий спосіб, що в багатьох випадках не дозволяє оцінити індивідуальну чутливість пацієнта до ЛЗ. Потрібно визначати чутливість як до ЛЗ, так і до розчинника, порівнювати результати слід із розчином гістаміну та розчином тест-контролю, а саме дослідження слід проводити методом прик-тесту. Що це дає? По-перше, тільки при застосуванні прик-тестування не відбувається сенсибілізації організму до ЛЗ, адже ЛЗ не потрапляє в системний кровотік. По-друге, за наявності всіх складових (гістаміну, розчину тест-контролю, розчину ЛЗ та розчинника) можна об’єктивно оцінити наявність чи відсутність гіперчутливості. Як же проводиться визначення індивідуальної чутливості у переважній більшості випадків? По-перше, відразу вводиться розведений у розчиннику ЛЗ, по-друге, ЛЗ вводиться не у відповідному розведенні, по-третє, відсутнє порівняння з гістаміном та негативною пробою, по-четверте, введення відбувається внутрішньошкірно або підшкірно. Такі помилки зазвичай мають негативні наслідки: по-перше, за такого способу введення відбувається сенсибілізація організму до препарату, а його введення в терапевтичній дозі призводить до маніфестації алергічних ПР, а по-друге, оцінка результатів такої проби або не є можливою, або є хибнопозитивною. Хибна оцінка проби тягне за собою помилкове рішення щодо призначення ЛЗ, що може призвести до зменшення ефективності фармако­терапії.

При проведенні аналізу нами були вивчені повідомлення про ПР ЛЗ на предмет медичних помилок. Серед отриманого у 2009 р. загалу повідомлень про ПР ЛЗ нами було виявлено, що у 2,4 % випадків ПР були наслідком медичних помилок. Найчастіше лікарями при призначенні препаратів не враховувалися протипоказання (49,7 %), досить часто порушувався дозовий режим та спосіб введення ЛЗ (44,6 %), дані анамнезу не були враховані у 3,4 % випадків, несумісність застосування препаратів з іншими ЛЗ стала причиною виникнення ПР у 2,3 % випадків.

Особливе значення аналіз випадків ПР має на локальному рівні, тобто в закладі охорони здоров’я, адже це дозволить виявити системні помилки та розробити запобіжні заходи щодо попередження їх виникнення. Слід зазначити, що чим менше коло спостереження за ПР ЛЗ, наприклад регіон, особливо, окремий заклад охорони здоров’я, тим більша кількість інформації отримується, ретельніше проводиться її аналіз і більшою є його значущість. Підтвердженням цьому є результати пілотного дослідження моніторингу стаціонарів із питань ефективності та безпеки ЛЗ у закладах охорони здоров’я Житомирського регіону.

Слід зазначити, що 98,8 % ПР, інформація про які надійшла у 2009 р. до Центру, були передбаченими, тобто зазначеними в інструкції для медичного застосування ЛЗ, лише 1,2 % ПР були непередбаченими, тобто на момент виявлення про них не було зазначено в інформації про ЛЗ.

Переважна більшість ПР (79,9 %) були несерйозними, 20,1 % — серйозними. Виникнення серйозних ПР у 43,1 % випадків стали причиною госпіталізації пацієнтів; у 26,3 % випадків призвели до тимчасової непрацездатності; у 25,1 % випадків являли загрозу життю пацієнта; у 13,7 % випадків ПР призвели до подовження строків госпіталізації хворих; в 1,2 % ПР закінчились летально.

Протягом 2009 р. до Управління надійшло 14 повідомлень про летальні наслідки ПР в результаті медичного застосування ЛЗ. В усіх випадках було встановлено причинно-наслідковий зв’язок між ПР та застосуванням ЛЗ. Усі побічні реакції були передбаченими, тобто про ймовірність їх виникнення було зазначено в інструкціях для медичного застосування (далі — інструкція). У двох випадках причиною смерті стало застосування декількох препаратів (двох та трьох відповідно), в одному застосовувався комбінований ЛЗ, до складу якого входять дві діючі речовини (табл. 8).

У результаті проведеного аналізу було виявлено, що в 6 випадках летальні наслідки ПР виникли в результаті самолікування та допущених при цьому помилок. Так, в одному випадку протягом дуже тривалого часу (близько 6 років) хвора застосовувала одночасно три нестероїдних протизапальних засоби, а саме: ацетилсаліцилову кислоту, парацетамол та комбінований препарат, що містить ацетилсаліцилову кислоту, парацетамол та кофеїн, хоча жоден із цих препаратів не застосовують триваліше ніж 10 днів. У другому випадку одночасно застосовувалися два НПЗЛЗ, діючими речовинами яких є диклофенак натрію та кеторолак, хоча в інструкції препарату, діючою речовиною якого є кеторолак, чітко зазначено, що його не можна застосовувати одночасно з іншими НПЗЛЗ. У двох випадках пацієнтами самостійно вводилися місцеві анестетики разом з іншими препаратами (комбінований препарат, що містить диклофенак натрію та лідокаїну гідрохлорид — в одному та цефтріаксон з новокаїном — у другому випадку). Препарати вводилися без попереднього визначення індивідуальної чутливості, у той час як у пацієнтки, якій вводився цефтріаксон із новокаїном, був обтяжений алергологічний анамнез, а саме була алергія на лікарські засоби, що з’ясувалося вже після її смерті. Ще у двох випадках пацієнти самостійно застосовували препарати, один із яких містив комбінацію диклофенаку натрію та парацетамолу, а другий — фузафунгін, що призвело до виникнення тяжких серйозних алергічних побічних реакцій. При цьому невідомо, чи було показано їм застосовувати ці препарати та яким був алергологічний анамнез.

Аналіз решти випадків летальних наслідків ПР показав таке. У 3 випадках смерть настала від такої серйозної тяжкої алергічної реакції, як анафілактичний шок у результаті парентерального застосування антибіотиків цефалоспоринового ряду. При цьому пацієнтам не проводилася проба на визначення індивідуальної чутливості до антибіотиків.

Один випадок смерті стався у дитини віком 1 рік 11 місяців, якій вводився препарат з діючою речовиною лідокаїну гідрохлорид, у результаті чого виникла анафілактична реакція, що проявилася асфіксією та бронхоспазмом.

У двох випадках смерть сталася при застосуванні тіопенталу натрію в результаті серйозних тяжких алергічних реакцій, що клінічно проявилися тотальним бронхоспазмом, серцевою та легеневою недостатністю та анафілактичним шоком.

Один летальний випадок стався при застосуванні фентанілу в результаті виникнення анафілактичної реакції, проявами якої були ларингоспазм та набряк мозку.

Ще один випадок смерті стався в результаті тривалого застосування препарату, діючою речовиною якого є клопідогрель, який став причиною виникнення кишкової кровотечі, зниження АТ, геморагічного шоку.

Анальгетики, антибактеріальні засоби для системного застосування та НПЗЛЗ стали причиною летальних наслідків побічних реакцій у 23,5 % відповідно, анестетики (місцеві та засоби для наркозу) — у 17,6 %, антитромботичні та препарати, що застосовуються при захворюваннях горла, — у 5,9 % відповідно (рис. 2).

Летальні наслідки сталися з причини виникнення алергічних ПР у переважній кількості випадків (64,7 %). ПР, що проявлялися порушенням з боку печінки та жовчовивідних шляхів, були причиною смерті у 17,6 % випадків, гематологічними ураженнями — у 5,9 %, порушеннями з боку органів дихання — у 5,9 %, порушенням організму в цілому — 5,9 % (рис. 3).

Залежно від виробництва ЛЗ, при застосуванні яких ПР закінчилися летально, розподілені таким чином: 35 % ЛЗ було вітчизняного виробництва, 17,6 % — індійського, 5,9 % — угорського, німецького, кіпрського та бангладеського, 23,5 % — невідомого виробництва (рис. 4).

Аналіз повідомлень про летальні наслідки ПР дозволив виявити ще одну проблему застосування ЛЗ — наслідки безвідповідального самолікування. У 43 % випадків летальні наслідки ПР були результатом саме безвідповідального самолікування та помилок, які при цьому були допущені. Серед найбільш раціональних заходів, які б дозволили надалі уникати цього, є проведення просвітницької роботи серед населення. У першу чергу слід розтлумачити потенційним споживачам ліків правила застосування безрецептурних ЛЗ. На жаль, надзвичайно поширеною серед пересічних громадян України є хибна думка про те, що безрецептурний препарат людина сама собі й призначає. Однак це не так. Безрецептурний препарат може бути відпущений з аптеки без рецепта, однак призначити його повинен лікар! Не менш важливим завданням лікаря є формування комплайєнсу в пацієнта до лікування під час спілкування. Саме дисциплінованість пацієнта щодо рекомендацій лікаря дозволить уникнути багатьох несприятливих наслідків фармакотерапії.

Частота випадків ПР також залежить і від способу введення підозрюваного ЛЗ. Найбільш часто ПР виникали при пероральному, внутрішньовенному та внутрішньом’язовому введенні. Це також можливо пояснити і високим ступенем системного впливу ЛЗ при таких способах уведення. Набагато рідше ЛЗ застосовують місцево (у вигляді мазей, лініментів), інгаляційно, ректально, вагінально, про що, у свою чергу, свідчить і низький рівень випадків ПР при таких способах уведення (рис. 5).

Слід відмітити, що розвиток ПР найчастіше спостерігався протягом першої доби від початку застосування підозрюваного ЛЗ. Це може бути пояснене тим, що більшість проявів ПР мали алергічний характер. Доволі рідко ПР є наслідком кумулятивного ефекту, крім того, тривале застосування ЛЗ супроводжується розвитком адаптаційних механізмів організму з подальшим зменшенням ризику розвитку ПР (рис. 6).

Сучасний підхід до фармакотерапії передбачає використання мінімальної кількості ЛЗ, що знижує ризик негативних наслідків поліпрагмазії. Однак достатньо поширеною є ситуація, коли в одного хворого діагностують декілька захворювань одночасно, що не завжди дозволяє проводити монофармакотерапію. У більшості випадків хворому призначають 2–3 ЛЗ, рідше 4–5 і зовсім рідко — понад 5 ЛЗ.

За даними проведеного аналізу, у 43,0 % випадків ПР підозрюваний ЛЗ призначався як монофармакотерапія (рис. 7).

Також були виявлені вікові та статеві (гендерні) особливості виникнення ПР ЛЗ: у жінок ПР спостерігались в 1,7 раза частіше, ніж у чоловіків, що відповідає світовим тенденціям. Найбільша кількість повідомлень про ПР ЛЗ як у чоловіків, так і у жінок реєструвалась у віковому проміжку від 31 до 60 років і сягала 44,4 % (табл. 9).

Результати проведеного аналізу свідчать про необхідність формування професійної настороги, особливо у педіатрів, які лікують дітей віком від 2 до 11 років. Стосовно дорослих, то уважніше слід ставитися до пацієнтів віком 46–60 років, особливо жінок.

У випадках, коли застосування ЛЗ супроводжувалося виникненням ПР було встановлено визначений причинно-наслідковий зв’язок між проявами ПР та застосуванням підозрюваних ЛЗ; у 5,1 % він був вірогідний, у 87,4 % випадках — імовірний; у 7,3 % випадках — можливий; у 0,2 % — сумнівний.

Висновки

Здійснення в Україні фармаконагляду дозволило прийняти важливі рішення щодо забезпечення подальшого медичного застосування в Україні деяких препаратів.

Так, у 2009 р. було заборонено застосування в Україні ряду препаратів, а саме:

— Комбінованих препаратів, що містять німесулід і парацетамол резорбтивної дії (наказ МОЗ України від 04.06.2009 р. № 406), оскільки така комбінація сприяє токсичному ураженню печінки, а обидва препарати є гепатотоксичними.

— Римонабанту (акомплія) (наказ МОЗ України від 13.05.2009 р. № 318).

Римонабант призначався для зниження ваги в дорослих з індексом маси тіла (BMI) і 30 кг/м2, або у дорослих пацієнтів з BMI і 27 кг/м2, які мали інші ризик-фактори, такі як цукровий діабет ІІ типу або дисліпідемія. У жовтні 2008 р. Комітет із медичних продуктів для людини (СНМР) Європейського медичного агентства (ЕМЕА) після оцінки даних клінічних досліджень дійшов висновку, що ризик розвитку психічних розладів, таких як депресія, розлади сну, тривога й агресія у пацієнтів, які приймали римонабант, удвічі вищий, ніж у пацієнтів, які приймали плацебо. До того ж за три літні місяці 2008 р. СНМР отримав 5 повідомлень про суїциди в пацієнтів, які на той час брали участь у клінічних дослідженнях римонабанту, порівняно з одним випадком у плацебо-конт­рольованих групах. А в деяких випадках римонабант призначався навіть пацієнтам, які приймали антидепресанти, незважаючи на те що психічні розлади були строгим протипоказанням до його застосування. Тому СНМР зробив висновок, що ризик від застосування римонабанту перевищує користь, і призупинив дію реєстраційного посвідчення цього препарату на території ЄС.

— Ефалізумаб (раптива) (наказ МОЗ України від 15.06.2009 р. № 512).

У лютому 2009 р. ЕМЕА рекомендувало призупинити дію реєстраційного посвідчення ефалізумабу на території ЄС у зв’язку з ризиком розвитку прогресивної мультифокальної лейкоенцефалопатії (ПМЛ) у пацієнтів, які приймали цей ЛЗ. Ефалізумаб призначався для лікування помірного та тяжкого псоріазу в дорослих пацієнтів у випадках, коли інша системна терапія циклоспоринами, метотрексатом чи PUVA-терапія була неефективною, протипоказаною чи неприйнятною. СНМР отримав три підтверджених випадки (з них два — летальні) розвитку ПМЛ (рідкісного інфекційного захворювання головного мозку, що зазвичай призводить до смерті або інвалідності) у пацієнтів, які приймали ефалізумаб понад три роки. Також повідомлялося про один не підтверджений випадок розвитку ПМЛ та тлі застосування ефалізумабу. Після перегляду та оцінки всіх доступних даних СНМР зробив висновок, що користь від застосування ефалізумабу досить скромна, до того ж існує ризик розвитку інших серйозних побічних реакцій, включаючи синдроми Міллера Фішера та Гійєна — Барре, енцефаліт, енцефалопатію, менінгіт, сепсис і умовно-патогенні інфекції.

Внесені зміни в інструкції для медичного застосування ряду ЛЗ шляхом зазначення в них тих ПР, які раніше вважалися непередбаченими. Також упорядковано, уніфіковано та затверджено інструкції на такі лікарські засоби та інфузійні розчини:

— аміаку розчин, розчин для зовнішнього застосування 10%;

— кислоту борну, розчин для зовнішнього застосування спиртовий 3%;

— брильянтовий зелений, розчин для зовнішнього застосування спиртовий 1%;

— водню пероксид, розчин для зовнішнього застосування 3%;

— етанол 70%, розчин;

— йод, розчин для зовнішнього застосування спиртовий 5%;

— меновазин, розчин для зовнішнього застосування спиртовий;

— метиленовий синій, розчин для зовнішнього застосування спиртовий 1%;

— кислоту саліцилову, розчин для зовнішнього застосування спиртовий 1%;

— спирт камфорний, розчин для зовнішнього застосування спиртовий 10%;

— спирт мурашиний, розчин для зовнішнього застосування спиртовий;

— формідрон, розчин для зовнішнього застосування спиртовий;

— розчин натрію хлориду 0,9%;

— розчин глюкози 5%;

— розчин глюкози 10%;

— розчин Рінгера;

— розчин Рінгера лактат;

— розчин реополіглюкіну.

Результати аналізу отриманої інформації про ПР ЛЗ можна використовувати для побудови прогнозів щодо частоти виникнення ПР залежно від частоти застосування ЛЗ (відповідно до даних захворюваності з більшою точністю та з меншою — відповідно до даних поширеності хвороб). Останнє дасть можливість, по-перше, забезпечити всіх лікарів базовими знаннями з питань безпеки лікарських засобів, по-друге, цілеспрямовано забезпечити додатковою інформацією лікарів тих спеціальностей, які надають допомогу при лікуванні тих хвороб та станів, що або мають тенденцію до зростання, або при лікуванні яких використовуються ЛЗ з високим показником співвідношення «ризик/користь». На сьогодні це стосується лікування певних хвороб системи кровообігу та злоякісних новоутворень та застосування засобів, що впливають на серцево-судинну систему, та антинеопластичних ЛЗ.

Аналіз отриманих результатів дозволяє виявити ті ЛЗ, що є найбільш ризикованими з огляду на безпеку, у межах однієї фармакологічної групи з подальшим прийняттям відповідних рішень.

Отримані протягом 2009 р. дані щодо безпеки застосування ЛЗ дозволили визначити групи ризику щодо призначення фармакотерапії (діти 2–11 років та дорослі, особливо — жінки віком 46–60 років).

Аналіз випадків ПР виявив типові медичні помилки, які стали причиною виникнення ПР ЛЗ, що дозволило спланувати подальшу роботу щодо їх усунення. Одним із запобіжних заходів є удосконалення наказу МОЗ та АМН України щодо профілактики, виявлення та лікування медикаментозної алергії.

Результати проведеного аналізу показали, наскільки серйозними є несприятливі наслідки безвідповідального самолікування. Останнє зумовило необхідність активізації просвітницької роботи співробітників регіональних відділень Управління Центру з потенційними споживачами ЛЗ.

Роль та місце кожного з цих чинників потребує подальшого додаткового вивчення, що є можливим за умов розбудови системи фармаконагляду, зокрема при впровадженні методу моніторингу стаціонару щодо ефективності та безпеки ЛЗ.