Журнал «Медицина неотложных состояний» 1-2(32-33) 2011

Вступ

Патогенетична класифікація больових синдромів заснована на виділенні головного, провідного механізму у формуванні болю. Розрізняють три основні типи больових синдромів: соматогенні (ноцицептивні), нейрогенні та психогенні. Серед усіх пацієнтів із нейропатичним болем близько 50 % становлять хворі на діабетичну полінейропатію.

Терміном «полінейропатії» описують клінічні стани, обумовлені дистрофічно­дегенеративними змінами в будові периферичних соматичних (чутливих і рухових) та вегетативних нейронів із відповідними порушеннями їх функції [1].

Діабетична периферична нейропатія (ДПН) — це наявність симптомів і ознак порушення функції периферичного нерва у хворих на цукровий діабет після виключення інших причин (Міжнародне керівництво з амбулаторного ведення діабетичної периферичної нейропатії, 1995).

Типову симптоматику при діабетичній полінейропатії треба розподілити на негативну — комбіновану гіпестезію, випадіння сухожильних рефлексів, парези та позитивну — біль, дизестезії чи парастезії та ін.

Поява болю при ДПН насамперед обумовлена ушкодженням тонких сенсорних волокон, відповідальних за больову чутливість. При цьому провідними механізмами є периферична і центральна сенситизація, генерація імпульсів з ектопічних вогнищ уражених нервів, надмірна експресія натрієвих каналів периферичних нейронів [2–4]. У даний час у зарубіжній і вітчизняній літературі прийнято розподіляти невропатичний біль при ДПН на два основні підвиди: обумовлений ураженням малих волокон (тонких слабкомієлінізованих А­d­волокон і немієлінізованих С­волокон) і товстих (А­b) волокон. До перших зараховують спонтанні пекучі та стріляючі болі, а ураження товстих волокон, на думку ряду авторів, супроводжується появою стимулзалежних болів (перш за все алодинії) і парестезії. Така селективність больових відчуттів пояснюється порушенням центральної модифікації сенсорного імпульсу при ураженні різних типів волокон [2, 5].

ДПН може бути гострою і хронічною, симетричною й асиметричною, асимптомною або больовою. ДПН зазвичай починається з сенсорних порушень на пальцях стоп, у подальшому рівень ураження  поступово піднімається вгору симетрично на обох нижніх кінцівках. На той час коли рівень зниження чутливості досягає середини гомілки, хворі починають помічати аналогічні зміни у дистальних відділах верхніх кінцівок. Хронічна дистальна симетрична сенсорна і сенсомоторна полінейропатії — це найчастіші варіанти ДПН, що супроводжуються больовим синдромом (до 50 % усіх випадків).

Саме больовий синдром дуже часто є провідним чинником у зниженні якості життя пацієнтів із ДПН та призводить до порушень сну, депресії, тривоги і соціальної дезадаптації. Відтак якісний контроль больового синдрому є обов’язковою складовою етіо­патогенетичного лікування хворих на цукровий діабет з відповідними проявами ДПН.

Нестероїдні протизапальні препарати малоефективні при нейропатичному болю і не використовуються для його системного лікування. Основними групами медикаментів для лікування болю при ДПН є антидепресанти, антиконвульсанти, опіоїди та місцеві анестетики.

Антиконвульсанти в лікуванні хронічного болю використовують з 1942 року (дифенін). Застосування протисудомних препаратів першого покоління не розглядається як терапія болю першої лінії у хворих із діабетичною етіологією ураження, враховуючи пов’язані з їх застосуванням побічні ефекти та обмежену ефективність при ДПН. Однак антиепілептичні препарати можуть давати ефект у тих випадках, коли інші медикаменти не приносять користі або протипоказані, тому подальше вивчення антиконвульсантів нового покоління в терапії болю при хронічній дистальній симетричній сенсорній і сенсомоторній полінейропатії цілком виправдане.

У найбільш великих плацебо­контрольованих, рандомізованих клінічних дослідженнях продемонстровано високу анальгетичну ефективність антиконвульсантів другого покоління, до яких належать габапентин і прегабалін. Використання прегабаліну обмежене невеликою широтою терапевтичної дії (150–300 мг на добу), а в разі підвищення добової дози реєструється весь спектр побічних ефектів та розвиток синдрому відміни при раптовому припиненні прийому препарату [6–8].

Натомість використання препарату габапентин відкрило нові перспективи в лікуванні нейропатичного болю й безлічі інших хронічних больових синдромів. Його переваги включають практично повну відсутність протипоказань, швидке настання ефекту (через 1 тиждень), сприятливий вплив на якість життя і мінімальний ризик побічних ефектів (запаморочення, сонливість) навіть при використанні великих добових доз. Початкова доза габапентину становить 300 мг, кратність — 2–3 рази на добу з динамічним підвищенням добової дози до 1800 мг, максимальна добова доза може сягати 3600 мг. Курс лікування габапентином — 2–4 місяці.

Мета дослідження — підтвердити ефективність використання габапентину в контролі болю та підвищенні якості життя у хворих на цукровий діабет із хронічною дистальною симетричною сенсорною (сенсомоторною) полінейропатією.

Матеріали та методи

Нами було проведене дослідження у групі хворих на цукровий діабет, які проходили курс лікування у міському центрі «Діабетична стопа» на базі міської клінічної лікарні № 2 м. Харкова. До групи спостереження увійшли хворі на хронічну дистальну симетричну (симптомну) больову діабетичну полінейропатію. Усі хворі страждали від цукрового діабету ІІ типу. Термін захворювання становив від 4 до 26 років. До групи увійшли 26 хворих (11 жінок, 15 чоловіків) віком від 25 до 67 років. Усі хворі отримували комплексну етіопатогенетичну терапію з урахуванням особливостей перебігу захворювання, рівня глікемії. Жоден хворий не отримував раніше терапію габапентином. Усі хворі оцінили контроль больового синдрому до включення у групу спостереження як незадовільний.

Усім випробуваним з метою корекції больового синдрому був призначений габапентин за схемою, наведеною у табл. 1.

Окрім загальних методів спостереження у групі проводили моніторинг больового синдрому, при цьому окремо оцінювали спонтанні болісні відчуття та стимулзалежні болі (відповідно ВАШ­1 та ВАШ­2; ум.од. від 0 до 100) у денний та нічний час. Кількісні характеристики болю спостерігалися за допомогою додатка до медичної карти стаціонарного хворого — «Таблиці клінічного вимірювання болю», яка дає можливість бачити динаміку клінічної оцінки болю, отримати динамічне графічне зображення її характеристик, що дуже спрощує сприйняття і максимально об’єктивізує суб’єктивну оцінку болю.

Ступінь контролю больового синдрому (оцінка знеболювання) хворі оцінювали за чотирьохбальною шкалою (1 — незадовільно, 2 — задовільно,  3 — добре, 4 — відмінно). Такий самий підхід був використаний для оцінки якості життя, а саме нічного сну та рівня працездатності у денний час.

Спостереження виконувалося протягом першого тижня від призначення габапентину з подальшим моніторуванням на 30­ту та 60­ту добу його використання.

Результати дослідження

У результаті спостереження була підтверджена висока ефективність габапентину щодо контролю больового синдрому у хворих на цукровий діабет із хронічною дистальною симетричною сенсорною (сенсомоторною) полінейропатією (рис. 1). Упродовж першого тижня призначення препарату інтенсивність спонтанного болю як у денний час, так і вночі динамічно знижувалася, ефект був стійким та зберігався на 30­ту та 60­ту добу випробування.

Відповідною була й оцінка якості знеболювання пацієнтом. На початку випробування вона в усіх пацієнтів була незадовільною, вже на 7­му добу більшість випробуваних визначали її як добру, при моніторуванні наприкінці 1­го та 2­го місяця ця оцінка була доброю та відмінною (рис. 2).

Відповідно до зниження больових відчуттів значно підвищувалася якість нічного сну. Більш динамічно зростала працездатність пацієнтів, що підкреслює мультифакторіальність цих двох характеристик якості життя (рис. 3).

Побічних явищ на тлі використання габапентину у групі спостереження за весь час моніторування виявлено не було.

Висновки

1. Використання габапентину в комплексній терапії хворих на цукровий діабет із хронічною дистальною симетричною сенсорною (сенсомоторною) больовою полінейропатією дає можливість якісного контролю болю на весь період його призначення.

2. Корекція больового синдрому на тлі використання габапентину в комплексній терапії хворих на цукровий діабет із хронічною дистальною симетричною сенсорною (сенсомоторною) больовою полінейропатією підвищує якість життя пацієнтів та чітко корелює з нормалізацією нічного сну і працездатності.

3. Використання габапентину у даної групи хворих є безпечним та в ефективних дозах не викликає побічних явищ.