Журнал «Медицина неотложных состояний» 1-2(32-33) 2011

Гипертонический криз (ГК) — это одно из наиболее распространенных состояний, требующих ургентной помощи. По данным страховых компаний индустриально развитых стран, ГК составляют 25–28 % от общего количества случаев ургентных госпитализаций в отделения экстренной и неотложной помощи. В Москве и Санкт-Петербурге ГК является причиной вызова бригад скорой помощи в 20–25 % случаев [4, 9, 10].

Увеличение распространенности артериальной гипертензии (АГ) привело и к росту количества ГК. И если в странах Европейского союза (ЕС) отмечается уменьшение частоты развития кризовых состояний, что связано с улучшением лекарственной терапии АГ в течение последних 20 лет, то, к сожалению, в Украине ситуация обстоит иначе. В последние 5–10 лет, по данным МЗ Украины, отмечается тенденция не только к увеличению больных с АГ, но и к ее более тяжелому течению, что проявляется в увеличении частоты осложнений, в первую очередь цереброваскулярных. Повышение артериального давления (АД) рассматривается как независимый фактор риска развития различных сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений, таких как нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда (ОИМ), и является одной из причин частой инвалидизации и смерти больных [9, 10, 12, 14].

Развитие ГК определяется не только абсолютными или относительными цифрами систолического (САД) и диастолического (ДАД) давления, но также скоростью повышения АД, наличием сопутствующих сосудистых нарушений и органных поражений, связанных с АГ [15, 30].

В настоящее время в Украине понятие о ГК и их классификация приведены в соответствие с мировыми представлениями. ГК считаются все случаи резкого и значимого повышения АД, приведшие к ситуации, представляющей непосредственную опасность для больного. Основу для врачебной тактики в данном случае составляет не столько уровень АД или патогенетический механизм, приведший к его повышению, а возникшее осложнение и, соответственно, срочность врачебных мероприятий. В настоящее время все состояния, при которых требуется в той или иной степени быстрое снижение АД, подразделяют на две группы: с нарушением функции жизненно важных органов — осложненный ГК (ОГК), или hypertensive emergency, и без нарушения функций органов-мишеней — неосложненный ГК (НГК), hypertensive urgency. При этом абсолютный уровень повышения АД не является критерием диагноза ГК [5, 6].

Лечебная тактика зависит от вида ГК: в случае развития ОГК необходимо снизить АД в течение 1 часа, в случае же НГК скорость снижения АД должна быть более медленной — от нескольких часов до 1 суток [9, 20, 31].

Практически во всех странах мира в отношении АГ существуют четкие стандарты выбора лекарственной терапии, определены вопросы дополнительного обследования и классификации. В то же время рекомендации по оказанию неотложной помощи при ГК являются наиболее проблематичными [13, 31].

Это связано прежде всего с тем, что в практическом здравоохранении ГК по-прежнему имеют неоднозначную трактовку определения и еще большие индивидуальные различия в выборе лечебных мероприятий, основанных на устаревших представлениях, личном опыте и субъективных суждениях. В то же время в медицине чаще обсуждаются вопросы терапии хронической АГ, а лечение неотложных состояний, и в частности ГК, освещается недостаточно. Это связано, по-видимому, с тем, что аналогичным вопросам уделено недостаточно внимания даже в международных рекомендациях. Кроме того, международные стандарты лечения неотложных состояний существенно отличаются от традиционных отечественных представлений и более сложны для выполнения на практике, так как предполагают использование лекарственных препаратов или их форм, не получивших в Украине широкого распространения или даже не имеющих государственной регистрации. И если для выработки тактики долгосрочного лечения АГ стандарты и рекомендации основываются на результатах многочисленных проспективных клинических исследований, т.е. на принципах доказательной медицины, то в отношении непосредственной тактики для ряда неотложных состояний результаты долгосрочных наблюдений сегодня отсутствуют. Важно и то, что лечение неотложных состояний в большинстве случаев лежит за рамками только кардиологии как специальности и часто требует участия других специалистов, что еще более усложняет унификацию врачебной тактики [4, 28].

Первичной целью лечения ГК является не нормализация АД, а уменьшение его значений до таких пределов, в которых могут быть восстановлены  ауторегуляторные механизмы [4].

При ОГК в большинстве случаев целевые уровни АД снижают лишь на 20–25 % от исходного, а в ряде случаев снижение АД в течение первых часов должно проводиться еще осторожнее [24, 25, 29].

В настоящее время классические представления об АД как о произведении сердечного выброса и сосудистого сопротивления не претерпели изменений и по-прежнему не отрицается тот факт, что для повышения АД необходимо либо увеличение сердечного выброса или внутрисосудистого объема жидкости, либо усиление вазоконстрикции, либо сочетание этих причин. Участие ренин-ангиотензиновой системы в повышении АД может быть различным: от основной роли, как при синдроме злокачественной АГ, до малозначительной при преобладании задержки натрия и воды, как при эклампсии [23–25, 28, 29].

В странах ЕС и США основополагающим считается подход к лечению пациентов с ГК на основании определения активности ренина плазмы (АРП). Если она высока, то наиболее эффективными препаратами будут иАПФ, АРА и БАБ. Если АРП низкая, то эффект достигается от применения диуретиков, альфа-блокаторов или АК. К сожалению, такой подход возможен при наличии достаточного количества времени и технической возможности для определения АРП, которая значительно ограничена в нашей стране [4, 7, 8, 18, 19].

Проблема выбора препарата для лечения больного с ГК осложняется еще и тем, что часто у пациентов, поступающих в ургентном порядке, вообще отсутствуют или крайне мало результатов обследования; не всегда и не во всех клиниках есть возможность быстро определить уровень АРП, катехоламинов, выполнить МРТ; в то время как клиническая ситуация требует принятия решения быстро [2, 3].

На наш взгляд, наиболее приемлема следующая тактика лечения больных с ГК:

1) выявить признаки, которые определяют степень срочности снижения АД и, по-возможности, установить непосредственную причину резкого повышения АД;

2) срочно определить уровень электролитов, креатинина сыворотки крови, клинические анализы крови и мочи, выполнить ЭКГ, при необходимости КТ головы;

3) акцентировать внимание на возможности расслаивающей аневризмы аорты, при которой тактика лечения меняется;

4) использовать по очереди лекарственные препараты, влияющие на различные звенья патогенеза. Наличие эффекта от терапии или его отсутствие может служить ориентиром соответствия лечения основному патогенетическому механизму повышения АД.

В качестве препаратов первой линии желательно использовать средства, блокирующие ренин-ангиотензиновую систему — иАПФ. Затем препарат смешанного действия — альфа- и бета-блокатор — для уменьшения возможной гиперактивности катехоламинов. Затем препарат, уменьшающий задержку жидкости в организме, — фуросемид. При этом порядок назначения препаратов может меняться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента, клинической картины, наличия противопоказаний к использованию определенных лекарственных средств [18–20, 26].

При лечении ОГК желательно использовать гипотензивные средства, вводимые внутривенно. Преимуществом такого пути введения является возможность титрования скорости введения препарата в зависимости от снижения АД у конкретного больного и при развитии чрезмерного гипотензивного эффекта — уменьшить скорость введения препарата либо прекратить введение [20, 21, 23].

В дальнейшем при снижении АД до необходимых значений и его стабилизации дозу препарата, вводимого внутривенно, постепенно уменьшают и переходят на пероральное применение гипотензивных средств [20, 27].

Основными препаратами для лечения ОГК являются нитропруссид натрия, лабеталол, эсмолол, фенолдопам, никардипин, нитроглицерин, фуросемид, гидралазин, фентоламин, урапидил, клонидин, сульфат магния. Все эти препараты имеют свои показания и противопоказания, большую или меньшую приверженность врачей, зависящую от опыта, но эффективность их действия доказана временем [1, 16, 18, 22].

Чрезвычайно важно, чтобы при любых ургентных ситуациях снижение АД проводилось очень осторожно, гипотензивный процесс тщательно контролировался, темп снижения АД постоянно мониторировался [9, 17, 18].

Относительно недавно на отечественном рынке появился альфа-адреноблокатор урапидил, выпускающийся под торговым названием Эбрантил® (Nycomed, Германия). Препарат выпускается в двух лекарственных формах: в виде капсул и в ампулах по 25 и 50 мг.

Целью нашего исследования была оценка эффективности и переносимости препарата Эбрантил® в комплексном лечении больных с ОГК в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).

Материал и методы

Исследование проводилось в ОРИТ Областной клинической больницы — центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф г. Харькова. Поскольку неврологическая патология наиболее часто отмечается при ОГК, эффективность использования препарата Эбрантил® оценивалась в комплексном лечении больных с ОГК с неврологическими осложнениями. В группу обследования вошли 14 больных: 9 мужчин и 5 женщин. Средний возраст больных составил 52,0 ± 3,5 года. В анамнезе у всех пациентов отмечалась гипертоническая болезнь (ГБ), длительность заболевания составляла 8,5 ± 2,5 года.

В зависимости от неврологической симптоматики больные с ГК распределились следующим образом: острая гипертензивная энцефалопатия (ОГЭ) — 4 пациента, внутримозговое кровоизлияние (ВК) — 5 пациентов, субарахноидальное кровоизлияние (САК) — 5 пациентов.

Включение Эбрантила® (урапидила) в комп­лексное лечение больных с осложненным гипертоническим кризом с острой гипертензивной энцефалопатией, внутримозговым кровоизлиянием и субарахноидальным кровоизлиянием было патогенетически обосновано. Предпосылками для этого служили патологические механизмы развития этих состояний.

Данные неврологические осложнения развиваются в результате нарушения ауторегуляторных механизмов, поддерживающих на постоянном уровне церебральный кровоток. Нарушение ауторегуляции тонуса артериол ведет к очаговой церебральной вазодилатации, локальной гиперперфузии, нарушению функционирования гематоэнцефалического барьера, экстравазации плазмы, тканевому ацидозу и развитию очагового или генерализованного менингоэнцефального отека. Одновременно происходят сосудистые повреждения, которые характеризуются фибриноидным некрозом стенки и пролиферацией гладкомышечных клеток интимы артериол. Активация коагуляционного каскада ведет к констрикции сосудов, интраваскулярному тромбообразованию, окклюзии и, таким образом, к формированию зон локальной гипоперфузии и церебральной ишемии [8, 11].

Целью лечения при ОГЭ является снижение АД на 20–25 % в течение первых 2–3 часов с более постепенным снижением в ходе следующих 48–72 часов [17, 19, 22, 27].

При ВК и САК единой точки зрения на тактику гипотензивной терапии нет. Многие аспекты рассматриваются с близких позиций. Проведение раннего активного гипотензивного лечения не предотвращает утяжеления или повторения кровоизлияния и не приводит к уменьшению вазогенного церебрального отека; напротив, увеличивает риск развития церебральной гипоперфузии и ишемизации мозга с усугублением неврологического дефицита. При данном состоянии необходимо крайне осторожно снижать АД; процесс должен тщательно контролироваться, ежечасно должна оцениваться неврологическая симптоматика, а при ее ухудшении снижение АД необходимо замедлить или прекратить [7, 8, 12, 19].

При САК у больных с хронической АГ большинство специалистов считает целесообразным снижение АД не более чем на 20 % в течение первых 24 часов. Некоторые клиницисты рекомендуют еще более осторожное снижение АД — на 5–20 % по сравнению с исходным. Ряд авторов не рекомендует снижать САД ниже 200 мм рт.ст. и ДАД — ниже 120 мм рт.ст., т.к. при более значительном снижении АД могут усиливаться ишемические повреждения ранее интактных отделов мозга [20, 22, 27, 28].

У всех обследованных больных, находившихся в ОРИТ, проводился ежедневный мониторинг лабораторных показателей: общеклинического анализа крови, количества тромбоцитов, коагулограммы, содержания мочевины, креатинина, аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), общего билирубина и его фракций, альбумина, электролитов крови. Пациенты находились под постоянным мониторным наблюдением ЭКГ, АД, пульсоксиметрии, термометрии.

Проводимая неотложная терапия при ОГК включала применение Эбрантила® в комбинации с гипотензивными препаратами других классов (ганглио­блокаторами, АК, иАПФ, диуретиками), также с учетом имевшейся основной патологии назначались ноотропы, спазмолитики, противоотечные, метаболические препараты. Введение препаратов осуществлялось внутривенно (в/в) с помощью инфузомата, скорость введения зависела от уровня АД и клинического состояния больных.

Нами были использованы две схемы гипотензивной терапии при ОГК с применением Эбрантила®, которые проводились в ОРИТ. Схемы лечения подбирались эмпирически в соответствии с имеющимися рекомендациями и корригировались в процессе лечения в зависимости от конкретной клинической ситуации. В соответствии с применявшимися схемами использования Эбрантила® были выделены 2 группы больных. Результаты лабораторных данных сопоставлялись с данными обследования 10 практически здоровых людей аналогичного пола и возраста (группа контроля). Первая схема лечения (1-я группа, 7 пациентов) предусматривала комбинированное применение Эбрантила® в комп­лексе с иАПФ энапом, который назначался в дозе 1,25 мг 4 раза в сутки. В данной схеме лечения Эбрантил® вводился по 25 мг 3 раза в сутки болюсно. Во второй схеме лечения (2-я группа больных, 7 пациентов) Эбрантил® использовался как основной гипотензивный препарат и назначался следующим образом: вначале препарат вводился в/в болюсно в дозе 25 мг, при этом АД снижалось на 5–10 % от исходного в течение первых 5 минут. Затем для поддержания стабильных уровней АД Эбрантил® вводился в/в с помощью инфузомата в следующей дозировке: 250 мг препарата разводились в 400 мл изотонического раствора хлорида натрия. Начальная скорость инфузии составляла 20–25 мл/ч. В дальнейшем скорость инфузии определялась по величине АД. В наших случаях скорость введения варьировала в пределах от 5 до 20 мл/ч.

Обе схемы лечения были достаточно эффективными и способствовали быстрому снижению АД. Скорость снижения АД регулировалась скоростью введения препарата, постоянным мониторированием состояния пациентов (рис. 1).

Длительность лечения в ОРИТ и парентерального введения препаратов составляла 3–5 суток. В дальнейшем больные после стабилизации состояния переводились на пероральный прием гипотензивных препаратов.

Необходимо отметить, что внутривенная инфузия Эбрантила® не сопровождалась увеличением ЧСС. При анализе лабораторных показателей у больных, которые получали Эбрантил®, не отмечено какого-либо влияния препарата на показатели свертывающей системы, электролитного спектра сыворотки крови, функциональные показатели деятельности печени, почек, уровень гликемии (табл. 1). При применении Эбрантила® не отмечено развития периферических отеков, аллергических реакций.

Выводы

 При лечении ОГК дозы препаратов, скорость в/в инфузии, выбор препаратов и порядок их назначения должны подбираться строго индивидуально, в зависимости от конкретной клинической ситуации. Длительность применения препаратов зависит от нозологической патологии и ожидаемого результата.

 Результаты проведенных исследований показали высокую эффективность применения препарата Эбрантил® в комплексном лечении больных с ОГК с неврологическими нарушениями в условиях  ОРИТ.

 Эбрантил® хорошо переносится и может сочетаться с гипотензивными препаратами других классов. Не было ни одного случая отмены препарата из-за возникших аллергических реакций или побочных явлений.

 Одним из несомненных преимуществ препарата Эбрантил® является то, что он выпускается в инъекционной форме, что крайне ценно для его применения в условиях ОРИТ, в ургентных ситуациях, когда больные находятся в состоянии психомоторного возбуждения, с нарушением акта глотания, в коматозном состоянии.

В заключение хотелось бы отметить, что в лечении ГК еще не все вопросы выяснены окончательно. Прежде всего это связано с тем, что больные с неотложной патологией не являются оптимальными объектами для клинических исследований и отдаленные эффекты терапии изучены недостаточно. Большинство препаратов, которые эффективно используются в настоящее время не проходили тестирования в рандомизированных клинических исследованиях. Принятые схемы лечения во многом являются эмпирическими и основываются на известных патофизиологических механизмах, клиническом опыте и фармакологических свойствах препаратов.

В лечении больных с ГК необходимо руководствоваться целью не только снижения АД, а, прежде всего, уменьшения повреждения органов-мишеней. Выбор препарата должен основываться на имеющихся осложнениях, возможных побочных эффектах и патогенетических механизмах, лежащих в основе повышения АД.