Журнал «Медицина неотложных состояний» 1-2(32-33) 2011

Из практики

Основным средством специфической терапии при дифтерии более 100 лет является лошадиная противодифтерийная антитоксическая сыворотка (ПДС). В последние десятилетия используются очищенные препараты, полученные путем ферментолиза и диализа гипериммунной лошадиной сыворотки. В России постоянный контроль этих препаратов осуществляется в ФГУН ГИСК им. Л.А. Тарасевича. Усилия по разработке и внедрению гомологичного дифтерийного антитоксина (АТ), вновь стимулированные эпидемией 90-х годов, не привели к созданию стандартизированных и широко доступных в практике препаратов. Необходимость применения гетерологичного белка явилась причиной неоднозначного подхода клиницистов к величине доз и длительности применения ПДС даже при самых тяжелых вариантах токсической дифтерии (ТД). Дискуссии на эту тему оживились в связи с разразившейся в 90-е годы XX века тяжелой эпидемией дифтерии и продолжаются до сих пор.

Высокие летальность и смертность при дифтерии в 90-е годы были связаны с регистрацией гипертоксических форм, более злокачественным течением токсической дифтерии II и III степени тяжести (ТДII и ТДIII), значительным увеличением дифтерийного крупа и комбинированных вариантов. Среди тяжелых больных стали часто встречаться такие, для лечения которых ранее применявшиеся дозы ПДС оказались недостаточными, и прогноз по развитию тяжелых ­осложнений был отягощен в большей мере, чем в предыдущие годы.

Увеличение тяжести осложнений и летальности потребовало адекватного применения антитоксина с увеличением его доз и кратности введения в зависимости от формы заболевания и срока начала лечения. С целью проведения лабораторного мониторинга серотерапии тяжелых форм дифтерии в ИКБ № 1 в 1994 г. совместно с НИИВС им. Н.И. Мечникова (В.В. Свиридов) и НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи (Ю.В. Вертиев) были предприняты попытки количественного определения дифтерийного токсина (ДТ) в сыворотке крови больных до и в ходе лечения ПДС. Несмотря на использование высокочувствительного и специфичного моноклонального диагностикума в иммуноферментном анализе (ИФА) (чувствительность 0,001 Lf в мл) и теста микроцитотоксичности на культуре клеток CHO (чувствительность 0,0006 Lf в мл), а также определения АДФ-рибозил-трансферазной активности по методу Collier и Kandel, 1971 (чувствительность 2,5 нг ДТ), и токсической активности (в MLD) на морских свинках, эти попытки оказались безуспешными.

Поэтому в новых условиях, как и в прежние годы, определение оптимальных доз ПДС проводилось эмпирически, с ориентировкой на клинический эффект стихания местного воспаления и интоксикации острого периода, а также на учет тяжести токсических осложнений в периоды риска их выявления, поскольку главной задачей лечения являлось предупреждение тяжелых токсических осложнений, угрожающих жизни больного. Увеличение доз было оправданно при самых тяжелых вариантах ТД. У взрослых при ТД III ст. тяжести определили первоначальные дозы 150–180 тыс. МЕ, превышающие в 1,5 раза те, что были эффективны в 80-е годы.

При гипертоксической дифтерии (ГД) эффективных доз ранее практически не существовало. Была подобрана доза от 150 до 250 тыс. МЕ. Бурное прогрессирование симптомов при этих формах побудило увеличить кратность введения ПДС за сутки, повторное введение проводилось через 8–12 часов. Курсовая доза заранее не устанавливалась. Она складывалась постепенно в процессе лечения с ориентировкой на моменты стабилизации местного процесса и начало его обратного развития, что позволяло уменьшать очередную дозу. Критерием отмены серотерапии являлась утрата признаков активности местного воспаления, которая свидетельствовала о прекращении токсинообразования. Главные из них — уменьшение отека слизистых оболочек, отсутствие свежесформированных налетов, исчезновение их геморрагического пропитывания, уменьшение и легкая отторгаемость налетов без кровотечения, отчетливая обратная динамика реакции регионарных лимфоузлов: уменьшение размеров, плотности и болезненности [1, 2].

Помимо увеличения количества сыворотки, с 1992 г. в ИКБ № 1 применялась экстракорпоральная (плазмаферез (ПА)) детоксикация. Нейтрализация ДТ сывороткой происходит в пределах сосудистого русла. Задержка лечения и недостаточные дозы ПДС способствуют поступлению токсина в интерстициальную жидкость с последующей его фиксацией на клеточных мембранах, проникновением внутрь клеток и их гибелью. ПА позволяет удалять экзо- и эндотоксины, продукты их повреждающего действия не только на внутрисосудистом, но и на тканевом уровне. Это делает доступной детоксикацию той части ДТ, которая циркулирует в интерстициальной жидкости и еще не фиксирована тканевыми структурами. Совместное применение сыворотки и ПА давало возможность надеяться на благоприятный исход даже при более поздних сроках начала сывороточной терапии.

Использование экстракорпоральной детоксикации, по нашим наблюдениям 1992–1998 гг., позволило предупредить развитие тяжелых осложнений у 85 % больных ГД, если лечение начиналось не позже 48 часов от начала болезни. У больных ГД, не получавших ПА, ранние тяжелые осложнения составили 100 % даже при начале терапии в первые сутки болезни, при ее начале с 25-го до 36-го часа ранние осложнения (инфекционно-токсический шок (ИТШ), миокардит) были некурабельны в 60 %, а после 36-го часа отмечена 100% летальность. У больных, получавших терапию с первых суток без ПА (специфическая и инфузионная детоксикация), поздние осложнения (полинейропатия) были очень тяжелыми и длительными.

Разработка и внедрение комплексной специфической и экстракорпоральной детоксикации (ИКБ № 1, Москва) позволили в несколько раз снизить летальность при наиболее тяжелых вариантах токсической дифтерии, включая гипертоксическую, критерием диагностики которой ранее была 100% летальность. По данным 1994–1995 гг. летальность составила при II степени тяжести 1 %, при III — 7,5 %, гипертоксической — 25,6 % [2, 3]. Вместе с тем ряд специалистов категорически возражает против увеличения количества и кратности введения ПДС и связывает с многократным введением гетерологичного белка утяжеление свойственных дифтерии осложнений, высокий риск развития сывороточной болезни, учащение случаев летального исхода у больных дифтерией в 90-е годы [4–6].

Исследования эффективности различных доз ПДС, проведенные на лабораторных животных — кроликах и морских свинках [7], показали, что относительно малые дозы ПДС (эквивалентные 10 тыс. МЕ  для человека) обеспечивали у них в течение недели уровень АТ до 2 МЕ/мл. Эти данные побудили автора поддержать мнение о необоснованности и нецелесообразности использования больших доз сыворотки, а также их повторного введения больным дифтерией. Вместе с тем клинический опыт практических врачей свидетельствует, что дозы ПДС 10 и 20 тыс. МЕ эффективны лишь при локализованной и распространенной формах дифтерии (за исключением дифтерии гортани) и при небольших размерах налетов. Нередко такие заболевания благополучно проходят без лечения сывороткой.

Предметом разногласий и споров являются подходы к лечению не легких, а наиболее тяжелых форм дифтерии. Более соответствует проблеме лечения токсической дифтерии другой эксперимент, на который обратил внимание Н.Ф. Гамалея [8]. В опытах Парка и Биггса (1923 г.), вводивших в кровь кроликам 10 летальных доз ДТ, четко выявлены условия, позволяющие предотвратить гибель животных. Это: 1) быстрое введение АТ, через 10 мин — 15 ЕД; 2) при увеличении интервала времени между введением ДТ и АТ до 20, 30, 40 и 60 мин необходимо многократно увеличить количество АТ соответственно до 200, 2000, 4000 и 5000 ЕД; 3) установлен предел интервала времени, при котором дальнейшее увеличение дозы АТ неэффективно (в данных опытах — 90 мин).

Из этого эксперимента следует, что лечение АТ смертельно опасных форм дифтерии должно быть ранним и по возможности адекватным, что полностью подтверждает практика. Реальные возможности для применения адекватно высоких доз гетерологичного АТ сложились к эпидемии 90-х годов: высокая очистка ПДС, эффективные способы профилактики и лечения анафилактических реакций, доступность экстракорпоральной детоксикации.

Эффективность серотерапии и достаточность вводимых больным дифтерией доз ПДС в остром периоде болезни оценивались ежедневно по клиническим критериям, которые характеризуют темпы убывания и прекращения активности очага воспаления. Заключительная оценка эффективности лечения проводилась лишь в периоде поздней реконвалесценции с учетом тяжести токсических осложнений (для заболеваний из группы риска по летальности — не ранее 2-го месяца от начала болезни). Наряду с анализом эффективности терапии наиболее тяжелых вариантов ТД по клиническим параметрам в задачу исследования входило также одновременное изучение возможного повреждающего действия применявшихся доз гетерологичного АТ (ПДС). С этой целью проведено изучение корреляции уровня лошадиного АТ в крови больных, получивших большие дозы ПДС, с тяжестью ТД, осложнений и сроками его элиминации. Это позволило бы установить, насколько обоснованны утверждения о фатальных последствиях применения увеличенных доз ПДС.

Количественное определение лошадиного АТ в сыворотке крови пациентов после серотерапии проводили в условиях непрямого ИФА при использовании иммобилизованного ДТ и пероксидазного конъюгата моноклональных антител к легким цепям иммуноглобулина лошади. Референтным образцом служил контрольный АТ, предоставленный ГИСК им. Тарасевича (10 МЕ/мл). Чувствительность анализа составила 0,0005 МЕ/мл, а коэффициент вариации не превышал 10 % [9, 10].

Для исследования были взяты образцы сывороток крови 67 взрослых, больных дифтерией, находившихся на стационарном лечении в ГУЗ ИКБ № 1 г. Москвы в течение 1,5–3 мес. Забор крови для получения сыворотки осуществляли после завершения серотерапии и сеансов ПА — со второй недели от начала заболевания с недельными интервалами на протяжении 6–10 недель.

В зависимости от степени тяжести заболевания и количества введенной ПДС сформированы три группы больных. Степень тяжести определяли в соответствии с критериями, изложенными в СП 3.1.2. 1108–02 Минздрава России «Приложение 2. Краткая клиническая характеристика дифтерии», а также с учетом критериев ранней диагностики токсической дифтерии [2].

При токсической дифтерии I степени тяжести (ТДI, 11 чел.) вводили по 100–120 тыс. МЕ с интервалом в 12 часов в курсовых дозах от 150 до 500 тыс., в среднем 342 тыс. МЕ. При ТДII (11 чел.) — 120– 150 тыс. МЕ — также через 12 часов, в курсовых дозах от 150 до 1050 тыс., в среднем 571 тыс. МЕ. Сыворотку больным при ТДIII и ГД (44 чел.) вводили в дозах 150–250 тыс. МЕ каждые 8–12 часов. У больных ТДIII (30 чел.) курсовые дозы составили 730–1900 тыс., в среднем 1085 тыс. МЕ, при ГД (14 чел.) — от 950 до 2100 тыс., в среднем 1429 тыс. МЕ.

С учетом необходимости повторного применения указанных доз ПДС с целью предупреждения сывороточной болезни и аллергических реакций немедленного типа перед каждым введением сыворотки парентерально применяли глюкокортикоиды в дозе 15– 60 мг по преднизолону.

Начиная с больных ТДII, которая наряду с ТДIII и ГД отнесена в группу риска по летальности, помимо ПДС применялась экстракорпоральная детоксикация (у 9 из 11 больных) — 1–2 сеанса ПА с удалением 60–80 % объема циркулирующей плазмы (ОЦП) за сеанс с курсовой эксфузией плазмы до 1,5 объема ОЦП. Больным ТДIII и ГД экстракорпоральная детоксикация проводилась обязательно, отличалась большим количеством сеансов ПА и объемом эксфузии плазмы. Больным ТДIII проведено 2–3 сеанса ПА с удалением 70–100 % плазмы от ОЦП за сеанс с курсовой эксфузией плазмы до 2–2,5 ОЦП. Экстракорпоральная детоксикация у больных ГД по сравнению с ТДIII начиналась раньше и отличалась большим количеством сеансов — 3–4 сеанса ПА с курсовой эксфузией плазмы до 2–3 и более ОЦП. Включение в терапию нескольких сеансов ПА способствовало улучшению состояния больных и более быстрой обратной динамике местного процесса. Это позволяло сократить продолжительность лечения сывороткой до 3–4 дней.

По результатам титрования антитоксических лошадиных противодифтерийных антител у 15 больных до и после каждого ПА эксфузия ПДС в тыс. МЕ составила 10,6–33,7 %, в среднем 24,8 % от курсовой дозы.

Максимальное содержание лошадиного АТ у больных приходилось на вторую неделю от начала заболевания, при этом средние значения для ТДI, ТДII, ТДIII и ГД составили соответственно 3,3 ± 1,1 МЕ/мл,  12,2 ± 3,4 МЕ/мл и 19,3 ± 3,8 МЕ/мл. Диапазон концентраций находился в пределах 0,57–10 МЕ/мл при первой степени, 1,1–30 МЕ/мл при второй степени и 1–88 МЕ/мл при третьей степени тяжести и ГД. Эти антитела элиминировались из сыворотки крови больных ТДI и ТДII к началу пятой недели и в группе больных с ТДIII и ГД — к началу седьмой недели.

Значительный диапазон концентраций противодифтерийного АТ сразу по завершении лечения ПДС у лиц с одинаковой степенью тяжести заболевания и сходным суммарным количеством введенной ПДС мог быть обусловлен как индивидуальными особенностями метаболизма, так и различной потребностью в АТ для нейтрализации поступающего из очага токсина, а также разным объемом и кратностью экстракорпоральной детоксикации в остром периоде болезни. По существу, у больных ТД I и II степени при средних курсовых дозах ПДС 342 и 571 тыс. МЕ после прекращения введения сыворотки лошадиные антитела элиминировались через 3 недели, у больных ТДIII и ГД при значительно больших средних курсовых дозах (1085 и 1429 тыс. МЕ) — через 5 недель. Это несущественно отличается от сроков элиминации большинства гетерологичных иммуноглобулинов, если принять во внимание значительные дозы этих препаратов.

Оценка результата лечения проведена по тяжести осложнений. У больных ТДI возникли только легкие осложнения — у 2 из 11 (18,2 %) в виде легкого миокардита и пареза мягкого неба на 3–4-й неделе от начала болезни. Среди больных ТДII осложнения наблюдались чаще — у 6 из 11 больных, не только легкие (45,5 %), но и средней тяжести (18,2 %). У больных ТДIII и ГД зарегистрированы различные по тяжести осложнения.

Легкие осложнения чаще отмечены при ТДIII — 30,0 против 14,3 % при ГД, средней тяжести — у половины больных в каждой группе, тяжелые осложнения были чаще среди больных ГД — 28,6 против 16,7 % при ТДIII. В соответствии с более выраженными темпами прогрессирования и тяжестью начальных проявлений болезни больные ГД направлялись в стационар и начинали получать лечение сывороткой рано — 14,3 % в первые, 78,6 % на вторые сутки, при III степени — 30 % на вторые, 66,7 % на третьи-четвертые сутки от начала болезни. Продолжительность введения ПДС составила в среднем при ГД 4,6, при ТДIII — 3,9 дня.

Чтобы определить, связана ли тяжесть осложнений с большим количеством полученной больными ПДС, было проведено сопоставление величины доз сыворотки и тяжести осложнений у больных при одинаковой степени тяжести заболевания. Среди больных ТДII, получивших среднюю курсовую дозу ПДС 800 тыс. МЕ, отмечены только легкие осложнения — у 4 из 7. В группе пациентов, получивших в среднем  170 тыс. МЕ, наряду с легкими наблюдались осложнения средней тяжести — у 2 из 4. Поскольку больные ТДIII не были однородны по тяжести, для аналогичного сопоставления были взяты 18 наиболее тяжелых пациентов. Среди них 9 получали сыворотку на курс от 1230 до 1900 тыс. МЕ, в среднем 1482,2 тыс. МЕ, и еще 9 — от 730 до 1020 тыс. МЕ, в среднем  889,0 тыс. МЕ. Тяжелые осложнения наблюдались в 3 раза чаще у больных при меньших дозах сыворотки. Среди больных ГД при средней дозе 1887,5 тыс. МЕ (от 1800 до 2100 тыс. МЕ) тяжелое осложнение отмечено у 1 из 4 пациентов (полинейропатия II–III степени). При меньшей средней дозе в 1310,0 тыс. МЕ (от 1170 до 1490 тыс. МЕ) тяжелые осложнения возникли у 3 из 8 больных (37,5 %), причем у одних и тех же больных наблюдались как ранние, так и поздние осложнения — миокардит у 2, полинейропатия — у 3.

Сравнение результатов лечения при одинаковых формах дифтерии показало неоднозначную эффективность применявшихся доз ПДС. Тяжелые осложнения чаще отмечены при более низких курсовых дозах сыворотки. Вместе с тем для некоторых больных и более низкие дозы были вполне достаточны. С целью уточнения критериев адекватности полученного больными количества сыворотки и показаний к прекращению ее введения проведено изучение состояния местного воспаления на момент отмены спе­цифического лечения у 39 больных ТДIII и ГД. Все 9 больных с легкими осложнениями от момента начала обратной динамики местного процесса в ротоглотке продолжали получать ПДС до ликвидации симптомов его активности. У 19 из 21 больного с осложнениями средней тяжести (95 %) лечение было также продолжено до значительного уменьшения аналогичных симптомов. У всех 9 больных с тяжелыми ­ осложнениями к моменту отмены лечения сохраня­лись симптомы, свидетельствующие об активности очага воспаления — отек слизистых оболочек, спаянность фибринозных налетов с подлежащими тканями, их геморрагическое пропитывание, увеличение, плотность и болезненность тонзиллярных лимфо­узлов.

Для оценки обратной динамики местного процесса у больных ТДIII и ГД, разделенных на группы по осложнениям средней тяжести и тяжелым, были выделены несколько критериев. Это время (в часах) от начала лечения ПДС до стабилизации местного процесса, до первых признаков его улучшения, а также продолжительность лечения в днях. У больных с тяжелыми осложнениями все показатели отличались большей длительностью (45,1 и 70,7 часа, 14,2 дня), чем в группе больных с осложнениями средней тяжести (35,4 и 58,6 часа, 8,9 дня). Вместе с тем средние курсовые дозы ПДС в этих группах больных были одинаковы — около 1225 тыс. МЕ.

Более медленное угасание и ликвидация воспаления в ротоглотке коррелировали с сохранением симптомов его активности на момент отмены лечения, а также с развитием тяжелых осложнений.

Среди наблюдавшихся 67 больных ТД, несмотря на повторное введение так называемых чрезмерных доз ПДС, не было зарегистрировано сывороточной болезни.

У 3 больных после введения сыворотки отмечены аллергические реакции немедленного типа — 4,5 %. Реакции возникли у 2 больных ТДII на первую дозу ПДС — 100 тыс. МЕ (отек Квинке) и 150 тыс. МЕ (сыпь), а также у больного ГД на 4-й день лечения после введения 150 тыс. МЕ (сыпь).

Среди наблюдавшихся больных ТД I, II, III степени тяжести и гипертоксической, для 66,7 % которых существовала реальная угроза развития тяжелых осложнений, их удельный вес составил 13,6 %. Курсовые дозы ПДС составили от 150 до 2100 тыс. МЕ. Летальных исходов не было. Это свидетельствует об эффективности полученной больными терапии. ­Осложнения средней тяжести наблюдались у 36,4 %, легкие — у 25 % больных. Отмечена четкая корреляция частоты и тяжести осложнений со степенью тяжести дифтерии, что закономерно для этой инфекции.

Развитие тяжелых осложнений (миокардит, полинейропатия) четко коррелировало у больных не с высокими курсовыми дозами ПДС, а с сохранением активности очага дифтерийного воспаления в момент отмены ПДС. Одновременно у этих больных после отмены ПДС отмечен более низкий уровень лошадиного АТ в сыворотке крови и его ускоренная элиминация по сравнению с больными, у которых осложнения были менее тяжелыми. У больных с ­осложнениями средней тяжести состояние очага воспаления к моменту отмены ПДС отличалось значительным уменьшением симптомов его активности. У них выявлен более высокий уровень лошадиного АТ после отмены ПДС и его более медленная элиминация.

Установлено отсутствие прямой и наличие обратной корреляции между тяжестью осложнений и уровнем лошадиных антитоксических антител, изученных у больных в период риска развития дифтерийных осложнений. Это позволяет опровергнуть гипотезу ряда авторов о роли больших доз ПДС в утяжелении ­осложнений и увеличении летальных исходов при дифтерии как ничем не обоснованную. Не получило подтверждения и мнение о высоком риске сывороточной болезни, так как у наблюдавшихся больных при повторном введении больших доз ПДС на фоне общепринятой профилактики аллергических осложнений сывороточная болезнь не была зарегистрирована, реакции немедленного типа наблюдались редко, причем у 2 из 3 больных — на первое введение сыворотки.

Кроме того, в данных клинико-лабораторных наблюдениях еще раз подтверждено мнение о том, что состояние очага дифтерийного воспаления является ведущим критерием в установлении тяжести болезни и тактике лечения больных от начала формирования очага вплоть до его завершения. Полученные результаты подтверждают мнение, что отмена ПДС является преждевременной, если сохраняются симптомы активности местного воспалительного процесса в ротоглотке. Преждевременная отмена сыворотки является одной из причин развития тяжелых осложнений, так как продукция токсина в активном очаге еще продолжается. Об этом свидетельствует также более быстрое снижение (расходование) лошадиного АТ после отмены ПДС у больных с последующим развитием тяжелых осложнений.

Таким образом, можно сформулировать условия эффективности лечения наиболее тяжелых вариантов ТД [11]:

— ранние диагностика и лечение;

— достаточный объем специфической и экстракорпоральной детоксикации;

— ориентировка на состояние очага дифтерийного воспаления, который является ведущим критерием в установлении тяжести болезни и тактике лечения больных от начала формирования очага вплоть до прекращения его активности;

— преждевременная отмена сыворотки является одной из причин развития тяжелых осложнений.