Журнал «Медицина неотложных состояний» 1-2(32-33) 2011

Больной Ж., 66 лет, доставлен в БИТ инфарктного отделения ХГКБСНМП 16.11.10 г. в 18:42 с жалобами на резкую общую слабость, выраженную давящую боль в области сердца, одышку, чувство нехватки  воздуха.

Из анамнеза больного известно, что в течение многих лет он страдает гипертонической болезнью (рабочее давление 140/90 мм рт.ст.) и постоянно принимает каптопресc. Болевых ощущений в грудной клетке раньше не было. Впервые интенсивные болевые ощущения за грудиной, которые длились несколько минут и прошли самостоятельно, появились 13.11.10 г. В течение трех дней боли часто рецидивировали, но больной за медицинской помощью не обращался. 14.11.10 г. выполнял интенсивную физическую нагрузку, после которой боли в груди стали интенсивными и появилось чувство нехватки воздуха. Боли прошли самостоятельно, но чувство нехватки воздуха сохранилось, появилась слабость. 15.11.10 г. боли в грудной клетке периодически возникали, проходили самостоятельно, сохранялись чувство нехватки воздуха, выраженная слабость. 16.11.10 г. в 10:00 усилилась слабость, вновь появились интенсивные продолжительные боли в области сердца и за грудиной. За медицинской помощью не обращался в течение восьми часов. В 18:00 вызвал МСП, была снята ЭКГ, больного доставили в стационар.

Анамнез жизни не отягощен.

Объективно: состояние крайне тяжелое, сознание ясное, положение вынужденное — полусидячее, кожные покровы бледные, покрыты холодным потом, слизистые цианотичны. Над легкими в нижних и средних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы, ЧДД 22–24 в 1 минуту. Границы сердечной тупости расширены влево на 1,5 см, деятельность ритмична, учащена до 120 ударов в 1 минуту, дефицита пульса нет. Тоны сердца глухие, во всех точках прослушивается грубый систолодиастолический шум с максимумом в точке Боткина и над аортой. По характеру шума можно было предположить, что у больного имеет место аортальный стеноз с относительной митральной недостаточностью. АД 120/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги.

На ЭКГ ритм синусовый. Острая стадия Q-позитивного заднего инфаркта миокарда.

Больному был выставлен предварительный диагноз ИБС. Острый (16.11.10 г.) Q-позитивный задний инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь ІІІ ст., НК ІІА ст. Стеноз аортального клапана, относительная недостаточность митрального клапана. Острая левожелудочковая недостаточность.

Несмотря на проведенную терапию (корвитин, диуретики, низкомолекулярный гепарин, морфин, бета-блокаторы, ненаркотические анальгетики, препараты K и Mg), у больного сохранились и нарастали явления левожелудочковой недостаточности. Снизилось АД до 100/70 мм рт.ст., увеличилась одышка до 26–28 дыханий в 1 минуту. Усилился шум в прекардиальной области. Это позволило заподозрить внутренний разрыв миокарда. С целью стабилизации состояния больному проводилась терапия симпатомиметиками (допамин) и периферическими вазодилататорами (изокет). Доза подбиралась индивидуально с учетом уровня АД, ЧСС и клинической картины.

При ультразвуковом исследовании сердца был обнаружен косой разрыв левожелудочковой перегородки.

После консультации с кардиохирургами больной был переведен в Киевский городской центр сердца.

Ниже приводим ЭКГ больного и данные УЗИ сердца.

ЭхоКС: аорта не расширена, ее стенка уплотнена, утолщена, аортальный клапан — створки не изменены, функция сохранена. ЛП — 38 мм, полость не расширена. ЛЖ: КДРЛЖ — 50 мм, КДОЛЖ — 127 мл, миокард ЛЖ утолщен. ТМЖПд— 14 мм, ТЗСЛЖд — 15 мм, зоны гипокинезии по заднедиафрагмальному сегменту ЛЖ. В области средней трети МЖП — дефект размерами до 10 мм, увеличивающийся в систолу, визуализируется прогиб участка нарушенной целостности МЖП в полость ПЖ в систолу, при использовании ЦДК — высокотурбулентный транссептальный поток слева направо. ПЖ расширен до 48 мм, среднее давление в ЛА — 29 мм рт.ст. ФИЛЖ — 45 %, ЧСС — 107 уд/мин, МК — створки не изменены, трансмитральная регургитация Iст., ТК — створки не изменены, транстрикуспидальная регургитация I– IIст., клапан ЛА — створки не изменены, систолическая регургитация Iст.

Заключение: признаки нарушения целостности (разрыва) МЖП, левоправый шунт.

Особенностью данного случая является отсутствие венозного застоя (набухание шейных вен), отсутствие боли в правом подреберье — печень при пальпации в течение суток увеличилась на 1–1,5 см и была безболезненна. Это очевидно связано с косым надрывом межжелудочковой перегородки и неполным шунтированием крови слева направо. Судя по всему, эта катастрофа произошла накануне госпитализации (во время выполнения больным физической нагрузки), и относительно благополучное состояние можно объяснить постепенным разрывом, что и позволило больному дожить до госпитализации в стационар.