Журнал «Медицина неотложных состояний» 1-2(32-33) 2011

Больная Д., 36 лет, инженер, поступила в ХГКБСНМП 05.12.2010 года с жалобами на выраженную пульсирующую боль в теменно-височной области правой половины головы, тошноту, онемение, слабость в левой руке, левой ноге, перекос лица, выпадение левых полей зрения.

Из анамнеза заболевания известно, что заболела остро 04.12.2010 года около 13:00, когда в правой половине головы появилась выраженная пульсирующая боль теменно-височной локализации, сопровождавшаяся тошнотой, рвотой, светобоязнью, нарушением зрения по типу «вспышек света»; вызвана бригада МСП, оказана помощь, с некоторым эффектом. Вечером приступ возобновился, самостоятельно принимала обезболивающие препараты. 05.12.2010 года около 10:00 усилилась пульсирующая головная боль, сопровождавшаяся тошнотой, рвотой, присоединились онемение, слабость в левой руке, ноге, выпадение левых полей зрения; вызвана бригад МСП, заподозрено острое нарушение мозгового кровообращения, доставлена в клинику.

Из анамнеза жизни известно, что с 20 лет страдает мигренозными болями, которые периодически сопровождаются фотопсиями. Семейный анамнез неизвестен (сирота). Туберкулез, болезнь Боткина, сахарный диабет отрицает. Страдает хроническим бронхитом курильщика.

Status prаesens objectivus communis. Состояние тяжелое. Кожные покровы обычной окраски, свободные от высыпаний. В легких жесткое дыхание. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. АД 120/80 мм рт.ст., ЧСС 72 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Стул, диурез в норме.

Status neurologicus. Сознание ясное. Менингеальные знаки отрицательные. Глазные щели D = S. Зрачки D = S. Фотореакции средней живости D = S. Корнеальные рефлексы D = S. Нистагма, диплопии нет. Гомонимная левосторонняя гемианопсия. Левосторонний центральный прозопарез. Язык девиирует влево. Речь сохранена. Глоточные рефлексы сохранены. Парез левой руки до 3–3,5 балла, парез левой ноги до 4 баллов. Мышечный тонус снижен в левых конечностях. Левосторонняя гемигипестезия. Сухожильные рефлексы с рук, ног оживлены слева. Брюшные рефлексы D = S, средней живости. Симптом Бабинского слева. Координаторные пробы с интенцией, дисметрией слева.

Дополнительные методы исследования: клинические анализы крови, мочи, биохимии крови, коагулограммы — без особенностей.

При проведении томографического исследования головного мозга в день поступления верифицировано ишемическое поражение медиобазальных отделов глубинных отделов правой затылочной доли с вовлечением правого таламуса. Масс-эффект отсутствует. Боковые желудочки симметричны, желудочковая система не изменена (рис. 1).

При проведении МРТ в сосудистом режиме (рис. 2) обнаружено истончение, снижение кровотока по правой позвоночной артерии. Внутренние сонные артерии (ВСА) имеют нормальный ход и диаметр, расположены симметрично. Сифоны сонных артерий с обеих сторон выражены отчетливо, без признаков компрессии. Средние мозговые артерии отходят от ВСА с каждой стороны и образуют нормальные инсулярные петли. Основная артерия имеет обычный ход и диаметр и подразделяется на задние мозговые артерии, которые не изменены. Передние и задние соединительные артерии с каждой стороны нормально развиты. В перечисленных выше артериях участков сужений, расширений, патологической извитости или петлеобразования не определяется.

После проведенного лечения состояние больной улучшилось: восстановились движения в парализованных конечностях, головная боль не беспокоит, однако сохранялась левосторонняя гемианопсия.

В приведенном клиническом наблюдении у пациентки молодого возраста, страдающей мигренью с офтальмической аурой («классическая форма» мигрени), развился мигренозный инсульт. Мигренозные приступы имеют сложный генез и обусловлены изменением активности корковых нейронов, сочетающимся с нарушением регионального церебрального кровотока с преимущественным вовлечением в патологический процесс определенной зоны того или иного сосудистого бассейна. При возникновении дисциркуляции в бассейне задней мозговой артерии часто встречается офтальмическая аура, проявляющаяся в виде гомонимных зрительных нарушений: зигзагов, искр, молниеподобных вспышек.

Мигренозный инсульт характеризуется развитием у больной с тяжелыми клиническими проявлениями типичной мигрени с аурой очаговых неврологических симптомов, которые имеют «мерцающий» характер.

Критериями для постановки диагноза мигренозного инсульта («катастрофическая форма» мигрени) являются:

1) обязательное наличие в анамнезе мигрени с аурой;

2) очаговые неврологические симптомы инсульта аналогичны симптомам ауры, характерной для данного больного, они также не исчезают, а колеблются и повторяются в течение 7 дней;

3) при нейровизуализации определяется область пониженной плотности в зоне, соответствующей очаговым изменениям.

В связи с различными подходами к лечению головных болей важны проведение начиная с догоспитального этапа первичного дифференциального диагноза между различными разновидностями головной боли, а также своевременная верификация и госпитализация по профилю. В помощь врачу медицины неотложных состояний приводится ориентировочный алгоритм диагностики при остром приступе головной боли (рис. 3).