Журнал «Медицина неотложных состояний» 1-2(32-33) 2011

«Рукотворные» болезни — это патологические состояния, связанные с действиями человека, которые приносят ему вред. К числу «рукотворных» можно отнести болезни и патологические состояния, связанные с алкоголизмом, курением, наркоманией, токсикоманией, перееданием, гиподинамией, чрезмерным и неоправданным нервным стрессом, игроманией, самолечением. Более точное название таких болезней — аутопатогенные, а состояния, при которых человек причиняет ущерб своему здоровью, могут быть названы аутопатогенией (АП) [23].

Следует отметить ряд особенностей, характеризующих аутопатогенные действия:

— все аутопатогенные события отрицательно влияют на здоровье человека;

— этиология каждого из них известна — все они являются результатом действий человека;

— все аутопатогенные повреждения до определенного времени устранимы, и их устранение зависит от воли человека;

— в большинстве случаев у 1 человека несколько аутопатогенных действий сочетаются;

— все АП приводят к развитию соматических и психических повреждений и лежат в основе многих острых и хронических заболеваний внутренних органов;

— все АП связаны с социальными, материальными, моральными проблемами, воспитанием и культурным уровнем;

— устранение, хотя бы частичное, АП приводит к соматическому и психическому оздоровлению, повышению материального благосостояния, улучшению качества жизни и увеличению ее продолжительности;

— развитие каждой АП характеризуется этапностью с постепенным формированием патологического синдрома и болезни: первичное ознакомление с аутопатогенным фактором, воздействием; привычка включения АП в жизненный стереотип; соматические и психические последствия АП — болезнь.

Наиболее драматичное проявление АП — самоубийство. Ежегодно в России происходит примерно 2300–3000 детских самоубийств, которые отражают сложные взаимодействия между пограничными состояниями психической сферы и тем окружением, которое ставит ребенка в ситуацию полной безысходности [6]. Завышенные ожидания молодежи в период перестройки обернулись ростом частоты самоубийств: среди 15–19-летних она почти удвоилась, а среди 20–24-летних — увеличилась в 2,3 раза [2]. Нередко самоубийства совершались алкоголиками и наркоманами. Совершали суицид в сложной жизненной ситуации 25,2 % больных алкоголизмом, 16,9 % считали самоубийство достойной формой выхода из критической ситуации, 42,1 % больных алкоголизмом имели повышенный риск совершения суицида [5].

Рассматривать проблему АП можно в следующих направлениях:

— распространенность АП;

— факторы формирования и распространения различных проявлений АП;

— социальная и медицинская значимость основных проявлений АП (наркомания, алкоголизм, курение);

— влияние различных аутопатогенных воздействий на состояние здоровья; пути преодоления АП.

Распространенность  аутопатогений

Полного учета потребляемого алкоголя в стране нет, но даже в рамках статистики учтенного потребления оно выросло по отношению к данным 1980 г. в 2,5–4 раза, а реальное потребление может доходить до 15,0 л чистого спирта в год на каждого жителя России, что значительно превышает допустимые нормы. Особенно опасно и вызывает тревогу широкое распространение потребления алкогольных напитков детьми и подростками. Алкоголизм развивается в результате длительного злоупотребления алкоголем у 10 % пьющих. Подавляющее большинство злоупотребляющих алкогольными напитками составляют категорию пьяниц. Пьяницы — значительная часть работоспособного населения. С ними связан социальный дискомфорт, в значительной мере — криминогенная ситуация, для них характерна повышенная заболеваемость [21].

По данным медицинской статистики, почти  2,6 млн россиян (1,8 % от всего населения страны) вовлечено в тяжелое, болезненное пьянство [18].

Согласно данным статистики, Россия в последние годы вышла на 1-е место в мире по распространенности курения. Общее число смертей, связанных с болезнями, зависящими от курения, приблизилось в 2004 г. к рекордной отметке —  400 тыс. Особенно интенсивно увеличивается число курящих школьников, и прежде всего — школьниц. Уже в 5-м классе 55 % мальчиков пробовали курить и более половины из них делали это несколько раз [6]. Наибольшее число курящих подростков живут в семьях, в которых курят оба родителя или мать [25]. Исследование, проведенное в Санкт-Петербурге, выявило значительную распространенность курения: 53,2 % среди мужчин и 27,7 % среди  женщин [25].

Повсеместно недооценивается вред здоровью некурящих от пассивного курения. Вместе с тем более 1/3 некурящих являются пассивными курильщиками. Доля женщин, которые курят дома и тем самым вовлекают в пассивное курение окружающих, в 2,6 раза больше доли мужчин, — 42 и 16 % соответственно [23].

Наркомания является новой и в имеющихся масштабах губительной пандемией для детей и подростков. По данным депутата Государственной думы Е. Лаховой, в 2005 г. в России было около 3 млн наркоманов, около 70 % из них — подростки и молодые люди [2].

В Москве число больных наркоманией на 1000 населения составляет 2,8 (общероссийский показатель — 2,4). Каждый 4–5-й подросток (не менее 20 % подросткового населения) является потребителем наркотиков. По данным Министерства обороны РФ, 70 % призывников имеют опыт употребления наркотиков. Среди организованных коллективов 1-е место по распространению наркотиков занимают вузы. Более половины подростков и молодых людей — потребителей наркотиков участвуют в торговле ими или другой криминальной деятельности. Более 90 % девушек — потребительниц наркотиков занимаются проституцией за наркотики. Каждый потребитель наркотиков втягивает в их потребление не менее 10–15 человек [4].

По официальным данным Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, в 2002 г. по сравнению с 1999 г. на 39,1 % увеличилось количество подростков, страдающих токсикоманией, и на 56 % — состоящих на профилактическом учете в связи со злоупотреблением ненаркотическими психотропными средствами [26].

Проведенное в 2001 г. исследование, посвященное изучению распространенности нехимических зависимостей (в том числе патологического влечения к азартным играм) в городской популяции населения России, показало, что игроманией в РФ страдают от 1,27 до 3,12 % населения и входят в группу риска 0,53 % (!) обследованных [13]. Патологическое влечение к азартным играм как психическое расстройство может развиться стремительно, и за 1–2 года происходит полная социальная дезадаптация [13].

Специальными эпидемиологическими исследованиями установлено, что 30–50 % взрослого населения большинства экономически развитых стран имеют избыточную массу тела, связанную, как правило, с нарушением пищевого поведения, проявляющимся чрезмерным употреблением пищи. Переедание, возникающее в условиях стресса, — своеобразная форма психологической защиты [15].

Самолечение широко распространено во всем мире. Исследования, проведенные компанией «Социоэкспресс» в 1997 г., показали, что 25,4 % жителей Москвы занимаются самолечением. В целом в России, особенно на периферии, в отдаленных и труднодоступных районах процент людей, прибегающих к самолечению, гораздо выше [20].

Факторы формирования  и распространения различных  проявлений аутопатогении

Условно факторы, формирующие различные проявления АП, могут быть подразделены на внешние воздействия и врожденные особенности организма, наличие которых способствует появлению и развитию различных проявлений АП.

Внешние воздействия связаны с макрособытиями, не зависящими от конкретного человека (вой­ны, социальные проблемы, нищета, безработица и др.), и событиями, характеризующими микросоциум (семейные проблемы, конфликты на работе, болезни, образование, культурный уровень и др.). Не вызывает сомнения, что влияния макро- и микросоциума тесно связаны между собой.

Реализация негативных воздействий внешней среды зависит от врожденных особенностей конкретного человека.

Известна врожденная предрасположенность к отрицательному воздействию алкоголя (при наличии определенных генотипов алкогольдегидрогеназы и др.), табакокурения и к формированию наркозависимости. На возникновение АП могут оказывать влияние пол, возраст и расовая принадлежность.

Макрособытия последних 15–20 лет, приведшие в нашей стране к демографическому кризису и распространению проявлений АП, особенно таких, как алкоголизм, наркомания, курение, тесно связаны с сопровождающим эти события нервно-психическим стрессом. Игорный бизнес также тесно связан с упомянутыми макрособытиями. В ряде случаев люди, страдающие игроманией, проходят путь от малых ставок до полного финансового краха за 10 и более лет [13].

Самолечение получает в последние годы все большее распространение, во-первых, потому, что бесплатная медицинская помощь становится все менее доступной, во-вторых, из-за нежелания обращаться за медицинской помощью и страха остаться без работы в связи с врачебной констатацией наличия болезни и необходимости лечиться.

Аутопатогенные действия тесно связаны со стрессом и стремлением купировать его, используя алкоголь, наркотики и никотин.

Социальная и медицинская  значимость проявлений  аутопатогении

От наркомании и связанных с ней факторов за год в России умирают около 70 тыс. человек, от заболеваний, связанных с курением, — около 400 тыс., а смертность, связанная с алкоголем, оценивается в 400–700 тыс. человек в год. В сумме Россия теряет от курения, алкоголизма и наркотиков около  1 млн (!) человек за год [24].

За первые 10 лет перестройки и реформ (1987–1997 гг.) объем выпитых населением алкогольных напитков возрос в 1,7 раза. Женщины стали жить меньше на 2,2 года, мужчины — на 6,7 года. Увеличилось число случаев насильственной смерти: частота несчастных случаев возросла в 1,8 раза, самоубийств — в 1,6 раза, убийств — в 2,1 раза, ­отравлений алкоголем — в 2,7 раза, причем наиболее велик прирост потерь (в 1,8 раза) среди лиц трудоспособного возраста. Число алкоголиков, заболевших психозом, увеличилось в 5 раз. Вдвое возросло число преступлений, совершенных в нетрезвом состоянии. 65–80 % лиц, погибших от телесных повреждений различной тяжести, изнасилованных, понесших серьезный моральный урон от издевательств и хулиганских действий, стали жертвами пьяных преступников, в том числе и подростков [7].

Одним из главных факторов, отрицательно влияющих на состояние здоровья, является неблагоприятный образ жизни, что бывает тесно связано с наличием у человека различных вариантов АП. «Вклад» образа жизни в происхождение отравлений и травм почти 60 %, в развитие инфекционных заболеваний — 43 %, болезней кровообращения, дыхания, пищеварения и нервной системы — 30–35  % [8], ишемической болезни сердца (ИБС) и сосудистых заболеваний мозга — более 60 %, злокачественных новообразований — 35 % [17].

Пагубное влияние АП наиболее ярко проявляется в таком показателе, как смертность от травм, поскольку травмы, отравления и другие несчастные случаи чаще всего связаны с алкоголизмом, наркоманией, токсикоманией. По травматизму Россия занимает 1-е место в мире [12], и больше всего он распространен среди трудоспособной части населения, которая формирует трудовой потенциал России. В 1994 г. потери трудового потенциала России вследствие смертности распределялись по основным причинам смерти следующим образом: травмы и отравления — 46 %, болезни системы кровообращения — 11 %, болезни перинатального периода — 9 %, новообразования — 7 %, болезни органов дыхания — 6 %, врожденные аномалии —  5 %, инфекционные и паразитарные болезни — 4 %, неточно обозначенные состояния — 3 %, болезни органов пищеварения — 3 %, болезни нервной системы и органов чувств — 2 % [11].

Актуальность проблемы патологической зависимости от игры (игромания, гемблинг) оценивают по 3 основным факторам [10]: 1) возникновение социальных и финансовых проблем у патологических игроков (23 % игроков имеют финансовые проблемы, 35 % разведены, у 80 % нарушены межличностные отношения в браке); 2) распространенность противоправных действий — до 60 % лиц, зависимых от азартных игр, совершают правонарушения [33];  3) суицидальный риск — от 13 до 40 % патологических игроков совершают попытки самоубийства, у 32–70 % отмечаются суицидальные мысли [31, 33].

Самолечение способствует увеличению частоты неправильного применения лекарств и злоупотребления ими. Лекарственные средства используются не в соответствии с инструкциями, в более высоких дозах; нередко отмечается нецелесообразное, подчас вредное для здоровья сочетание лекарств. Из-за самолечения отсрочивается назначение врачом средств терапии, что отрицательно сказывается на состоянии здоровья людей [1].

По социальной и медицинской значимости ауто­патогенные влияния занимают ведущее место в формировании болезней, причин смерти, причем это более всего касается работоспособного населения, формирующего трудовой потенциал России.

Влияние различных аутопатогенных воздействий на состояние здоровья

Наркомания

Систематическое употребление наркотиков и сопутствующее ему изменение образа жизни приводят к постепенному опустошению личности. Особенно это касается эмоциональной и волевой сфер. Наблюдаются пассивность, апатия, внушаемость, снижение работоспособности. Вся активность больных направлена на добывание наркотиков. Некупированные абстинентные состояния часто приводят к развитию как острых, так и затяжных психотических расстройств. Употребление наркотиков может вести к развитию сердечно-сосудистых расстройств, заболеваний желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, органов дыхания и крови токсико-инфекционной природы. В России более 95 % ВИЧ-инфицированных являются наркоманами [29]. Подавляющее большинство наркоманов, употребляющих наркотики внутривенно, не доживают до 30 лет, а средняя продолжительность жизни после начала их употребления — от 4 до 4,5 года [3].

Алкоголизм

Патогенное влияние алкоголя сказывается на развитии плода при употреблении будущей матерью алкогольных напитков. Алкогольный синдром плода проявляется множественными уродствами, нарушениями физического и психического развития. У таких детей часто развиваются эпилепсия, шизофрения, олигофрения, нарушения речи, ночное недержание мочи, склонность к различным инфекционным и аллергическим заболеваниям [14]. Страшен своим неминуемым прогрессированием детский алкоголизм, приводящий к деградации личности, конфликтному поведению и криминализации. Последствия детского алкоголизма в соматической сфере представлены хроническими заболеваниями печени с исходом в цирроз, кардиомиопатией, периферической нейропатией, ранним формированием артериальной гипертензии [6].

При регулярном употреблении алкоголя в количествах, превышающих индивидуальные возможности детоксикационной системы потребителя, возникает хроническая алкогольная интоксикация, при которой страдают органы-мишени — центральная и периферическая нервная система, печень, поджелудочная железа, сердечно-сосудистая система, причем у женщин эти изменения наступают раньше и протекают тяжелее, чем у мужчин. У 50 % длительно страдающих алкоголизмом развиваются отчетливые клинические признаки поражения сердца. Хроническое употребление алкоголя ассоциируется с 38–94 % случаев панкреатита [9, 35]. При хроническом употреблении алкоголя развиваются такие виды патологии почек, как хронический тубулоинтерстициальный нефрит, алкогольный гломерулонефрит, острый канальцевый некроз [30].

Курение

Доказано отрицательное влияние курения беременной на развитие плода. Если женщина выкуривает от 1 до 10 сигарет в день, риск развития врожденных дефектов челюстно-лицевой области у ее ребенка на 30 % выше, чем у некурящей женщины. При числе выкуриваемых за день сигарет более 21 вероятность развития уродства у ребенка возрастает до 70 % [27]. Компоненты табачного дыма при систематическом курении взрослыми 10 и более сигарет в день способствуют сокращению жизни не менее чем на 18 лет. В случае начала курения в детском и подростковом возрасте этот показатель достигает 25–35 лет [6]. Курение в 60–70 % случаев способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний, является одной из основных причин облитерирующего эндартериита. Американские неврологи пришли к заключению, что у людей в возрасте 60 лет, куривших на протяжении 40 лет, риск развития тяжелого атеросклероза в 3,5 раза больше, чем у некурящих [27]. Курение ответственно за  30 % смертей от онкологических заболеваний, причем в случае рака легкого этой причиной обусловлено 85 % смертей. Курение доминирует среди причин развития таких хронических обструктивных заболеваний легких, как бронхит, эмфизема [32].

Стресс

Мощное стрессорное воздействие на организм оказывают даже мирные зрелищные мероприятия, например спортивные состязания. Так, в Дании в 1996 г. в день проигрыша датской сборной по футболу на чемпионате Европы кардиоваскулярная смертность (от ИБС и мозговых инсультов) у мужчин возросла в 14 раз [34]. Установлено негативное влияние на кардиоваскулярную заболеваемость и смертность хронического стресса, который ведет к расстройству адаптации и настроения. Т. Holms и R. Rahe разработали опросник для оценки выраженности нервно-психического стресса. Высокий суммарный балл по данному опроснику оказался предиктором развития инфаркта миокарда и внезапной смерти у больных ИБС в течение последующих 6 мес. У здоровых лиц с уровнем стресса по данному опроснику 300 баллов вероятность заболеть в ближайшее время (в первую очередь — психосоматическими заболеваниями) достигает 50 %, а при суммарном балле выше 300 — 85 % [22, 32].

Пути преодоления аутопатогении

Пути преодоления АП могут быть подразделены следующим образом:

— разрешение социально-экономических проблем  — подъем производства, развитие систем жизнеобеспечения, здравоохранения, образования, решение жилищной проблемы, повышение заработной платы и пенсий, уменьшение социального неравенства и др. [12];

— государственное регулирование и законодательные ограничения, включая специальное законодательство в отношении производства, дохода, прибыли, рекламы, распространения, ценовой политики и т.д., в отношении социально пагубных товаров [26];

— мероприятия по формированию здорового образа жизни, культивирование всеми доступными средствами, в том числе с использованием средств массовой информации, «моды на здоровье», постоянное информирование населения о последствиях АП;

— разработка методов доклинической диагностики индивидуального риска формирования наркомании, алкоголизма и отрицательных последствий курения с целью выявления групп повышенного риска и проведения мер первичной профилактики;

— разработка лекарственной и нелекарственной терапии каждого из проявлений АП и их сочетаний.

Мы располагаем многолетним опытом лечения лиц, злоупотребляющих табакокурением и алкоголем. Лечение проводилось на кафедре госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова и в клинике «Аллергомед» (Санкт-Петербург).

Психотерапевтическое лечение от табакокурения проведено 75 пациентам, срок наблюдения составил 3–7 лет. Среди пациентов преобладали мужчины (69 %), возраст пациентов — от 17 до 65 лет. Средний стаж курения составлял 12 пачко-лет. 78,8 % наблюдаемых имели различные заболевания органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, у 65 % были выявлены различные невротические нарушения.

Обязательными условиями для проведения лечения являлись:

— наличие мотивации у пациента;

— отсутствие органических заболеваний головного мозга;

— отсутствие обострений соматических заболеваний.

В комплекс лечения никотиновой зависимости входили психотерапия, иглорефлексотерапия, медикаментозная коррекция психического статуса при наличии его изменений.

Программа лечения имела 2 этапа. 1-й этап состоял в подготовке к отказу от курения, проводились:

— психотерапевтическое внушение;

— рациональная психотерапия с внушением установок на отказ от курения.

2-й этап — отказ от курения:

— иглорефлексотерапия для снятия абстинентного синдрома;

— психотерапия методами нейролингвистического программирования — моделирование поведения, исключающего употребление никотина; рационально-поведенческая терапия;

— 45 % пациентов проходили курс личностно-ориентированной психотерапии в связи с наличием невротических состояний (10–30 сеансов).

Эффективность комплексного лечения составила 88 %, что выражалось в полном отказе от курения. В 12 % случаев наблюдалось возобновление курения, которое успешно купировалось повторным прохождением курса лечения. Эпизоды возобновления табакокурения были связаны с острой или хронической стрессовой ситуацией; купированием соматического заболевания и улучшением состояния; нежеланием проходить повторный курс лечения; низким уровнем мотивации к прекращению табакокурения.

С 2000 г. комплексное лечение алкоголизма было проведено 100 больным с алкоголизмом I и II степени. Среди больных преобладали мужчины (83 %). Средний стаж злоупотребления алкогольными напитками составлял 7,2 года (от 3 до 15 лет). 72 % имели различные заболевания внутренних органов. У 56 % больных был неудачный опыт лечения методом кодирования в режиме монотерапии.

Обязательными условиями лечения являлись:

— наличие мотивации, желание пациента лечиться;

— отсутствие социальной деградации;

— отсутствие выраженной энцефалопатии и/или психопатии.

Комплексное лечение алкоголизма включало в себя:

— суггестивную, рациональную позитивную психотерапию; иглорефлексотерапию;

— кодирование с введением плацебо (физиологический раствор).

Эффективность комплексного лечения составила 97 %, что выражалось в полном отказе от употребления алкогольных напитков, установленном при повторном осмотре через 3–5 лет. 75 % больных по их просьбе был проведен повторный курс лечения с профилактической целью.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что лечение названных проявлений АП может быть успешным при обязательном условии — наличии у пациентов желания лечиться. Много ли таких больных? По данным О.А. Суховской (2007) [25], лиц, имеющих высокую мотивацию к отказу от курения, было 24 % среди курящих подростков, 27,2 % — среди лиц от 18 до 25 лет, 21 % — в возрасте от 25 до 40 лет, 29 % —в возрасте от 41 до 60 лет.

АП имеет очень большую, пока еще не до конца осознанную, социальную и медицинскую значимость. Трудно представить себе, насколько люди станут здоровее, счастливее и будут дольше жить, когда перестанут своими действиями наносить ущерб своему здоровью.

Реализация национальных проектов, в том числе и в области здравоохранения, положительные тенденции динамики демографических показателей вселяют надежду на уменьшение агрессивного влияния АП на население России.