Журнал «Медицина неотложных состояний» 1-2(32-33) 2011

Догоспитальный этап

Ежегодно 900 000 человек в Соединенных Штатах заболевают острым инфарктом миокарда (ИМ). Из них приблизительно 225 000 чел. умирают, включая 125 000 тех, кто умирает до получения медицинской помощи. Большинство этих смертных случаев — от аритмии. Вследствие того что раннее восстановление кровотока у пациентов с ИМ улучшает сократительную функцию левого желудочка и выживание, необходимо приложить все усилия, чтобы минимизировать задержку получения медицинской помощи на догоспитальном этапе. Для этого необходимо быстро диагностировать ИМ и начать лечебные мероприятия. В отношении пациентов с болью в груди система скорой медицинской помощи (СМП) должна действовать безотлагательно.

Действия скорой помощи  по диагностике и лечению

Когда бригада СМП прибывает к пациенту с подозреваемым острым ИМ, пациент должен получить помощь как можно быстрее, потому что польза от реперфузии (восстановление кровотока) будет наибольшая, если терапия начата рано. Первичная оценка пациента в идеале должна быть выполнена в пределах 10 минут с момента прибытия СМП; однозначно не более 20 минут должно истечь, прежде чем будет сделана оценка. По прибытии СМП пациент с подозрением на острый ИМ должен немедленно получить: 1) кислород через носовые катетеры; 2) нитроглицерин под язык (если систолическое АД не меньше чем 90 мм рт.ст. или ЧСС в пределах 50–100 ударов в минуту); 3) адекватное обезболивание (наркотические анальгетики); 4) аспирин от 160 до 325 мг внутрь. Необходимо провести ЭКГ в 12 отведениях. Повышение ST-сегмента (1 мВ или больше) в смежных отведениях часто указывает на тромботическую окклюзию коронарной артерии, при этом пациент становится кандидатом на немедленную реперфузионную терапию (тромбофибринолизис или первичная коронарная ангиопластика — транслюминальная коронарная баллонная ангиопластика (TКБA)). При клинических признаках инфаркта миокарда блокада левой ножки пучка Гиса эквивалентна подъему сегмента ST. Напротив, пациент без повышения сегмента ST не должен получать тромболитическую терапию. Польза первичной коронарной ангиопластики у этих пациентов остается сомнительной.

По сравнению со стандартной медицинской терапией тромболитическая терапия позволяет существенно сократить 35-дневную смертность пациентов с острым ИМ и повышением сегмента ST, избежать 21 смертного случая на каждую 1000 пролеченных пациентов. Имеется мощное влияние фактора времени на смертность в зависимости от начала введения тромболитиков. Наибольшая польза будет тогда, когда тромболитик введен в пределах 6 часов от появления признаков ИМ, хотя есть определенная польза и от того, что тромболитическая терапия начата в пределах 12 часов. Сравните: 35 из 1000 пролеченных пациентов можно спасти, если тромболизис начат в первый час от момента возникновения ИМ, и 16 из 1000 пролеченных пациентов можно спасти, если тромболизис проведен в пределах от 7 до 12 часов после начала ИМ. Тромболизис приносит пользу пациенту независимо от возраста, пола и наличия сопутствующих заболеваний (диабет), хотя степень пользы различна у разных групп пациентов. Риск мозгового кровоизлияния обычно имеется в первый день тромболитической терапии. Признаки, указывающие на повышенный риск кровоизлияния в мозг, включают: возраст больного свыше 65 лет, вес тела меньше 70 кг, системную артериальную гипертонию, использование в качестве тромболитика тканевого активатора плазминогена (TАП).

Первичная коронарная ангиопластика может быть выполнена как альтернатива тромболитической терапии при условии, что операция проводится квалифицированным и опытным персоналом в соответственно оснащенной лаборатории. Если по результатам экстренной коронарографии (КАГ) необходимо аортокоронарное шунтирование (АКШ) или неудачно выполнена чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА), возможно проведение АКШ.

Однозначно, что пациент с подозреваемым острым ИМ должен быть госпитализирован.

Госпитальный этап,  первые 24 часа

После госпитализации пациент с острым ИМ должен находиться под мониторным наблюдением. Диагноз ИМ подтверждается серийной ЭКГ, изменением уровня маркеров некроза миоцитов (КФК или специфические сердечные тропонины Т и I). Пациент должен находиться под мониторным наблюдением, потому что наиболее часто смертельные случаи происходят в первые 24 часа. Физическую активность пациента следует ограничить по крайней мере на 12 часов. Боль и беспокойство нужно минимизировать с помощью соответствующей анальгезии. Хотя профилактическое использование антиаритмических агентов в первые 24 часа госпитализации не рекомендуется, однако атропин, лидокаин, чрескожный и трансвенозный электрокардиостимулятор, дефибриллятор и адреналин должны быть немедленно доступны.

Пациенты с крупноочаговым передним инфарктом миокарда и те, кто по данным эхокардиографии имеют тромбы в полости левого желудочка, относятся к группе риска возникновения эмболии. По некоторым данным, этот риск может быть уменьшен ранним назначением внутривенной пролонгированной инфузии гепарина. Относительно пациентов, у которых не было большого переднего инфаркта миокарда или тромбов в полости левого желудочка, и тех, кто не получал тромболитическую терапию, имеется мало данных о пользе назначения гепарина помимо традиционной терапии (аспирин, бета-адреноблокаторы, нитраты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента — АПФ). Что касается пациентов, получивших тромболитическую терапию, то рекомендации для последующего назначения гепарина основаны на большом практическом опыте и зависят от определенного тромболитического агента. Имеются ограниченные свидетельства, что применение гепарина, введенного внутривенно (в/в) или подкожно, эффективно у пациента, который получил фибринолитический препарат (стрептокиназа, урокиназа). Когда вводится TPA (тканевый активатор плазминогена — альтеплаза), внутривенный гепарин увеличивает вероятность проходимости в инфарктзависимой артерии (оценивается ангио­графически), что не обязательно ведет к лучшему клиническому результату. Однако, по данным многоцентрового исследования GUSTO, считается целесообразным назначить гепарин в/в по крайней мере по истечении 48 часов после введения альтеплазы. Однозначно рекомендовано назначение в/в высоких доз гепарина после выполнения первичной коронарной ангиопластики. Прием аспирина, первоначально назначенный бригадой СМП, должен быть продолжен в дозе 160–325 мг/сутки.

Несмотря на отсутствие категорических данных, пациентам с острым ИМ без гипотензии, брадикардии или чрезмерной тахикардии следует назначать в/в нитроглицерин от 24 до 48 часов после госпитализации. Определенное опасение возникает на догоспитальном этапе относительно сублингвального применения нитроглицерина у пациентов с ИМ из-за неспособности к титрованию дозы, что может привести к острым нарушениям гемодинамики, однако внутривенное введение нитроглицерина может быть успешно титровано при частом измерении АД и мониторном контроле. Нитроглицерин не должен использоваться как заменитель наркотических анальгетиков, которые часто требуются пациентам с острым ИМ.

Пациент с развивающимся острым ИМ должен получить раннюю внутривенную терапию бета-адреноблокаторами с последующим назначением бета-блокаторов перорально при условии, что не имеется никаких противопоказаний. Терапию бета-блокаторами следует начать независимо от того, проводилась ли тромболитическая терапия, потому что серии проведенных исследований как в дотромболитическую, так и в тромболитическую эру показали, что бета-адреноблокаторы снижают риск развития осложнений и смертность. Назначение блокаторов кальциевых каналов не уменьшает смертность пациентам с острым ИМ и даже в некоторых случаях увеличивает ее. Назначение дилтиазема у пациентов с мелкоочаговым ИМ без легочной гипертензии может привести к снижению количества ишемических эпизодов, но непосредственного влияния на смертность не окажет. Применение нифедипина противопоказано пациентам с ИМ ввиду увеличения смертности.

У пациентов с развивающимся ИМ и элевацией сегмента ST или блокадой левой ножки пучка Гиса ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента должны быть применены в пределах нескольких часов госпитализации при условии, что пациент не имеет гипотонии или противопоказаний. Впоследствии применение ингибиторов АПФ должно быть продолжено у пациентов с фракцией выброса меньше чем 40 % или с клиническими признаками сердечной недостаточности. У пациентов без осложнений и без свидетельств явной или бессимптомной левожелудочковой дисфункции ингибиторы АПФ отменяют к 6-й неделе.

После первых 24 часов

После первого дня в больнице пациент с острым ИМ продолжает получать аспирин в дозе от 160 до 325 мг/день в сочетании с бета-блокаторами; ингибиторы АПФ следует назначать по крайней мере в течение 6 недель. Инфузия нитроглицерина проводится в/в от 24 до 48 часов. Для компенсации дефицита магния назначается магния сульфат в течение 24 часов. Пациентам, получившим альтеплазу, внутривенная инфузия гепарина проводится дополнительно в течение 48 часов.

Пациенты с эпизодами стенокардии, которые могут появиться после ИМ, независимо от того, получили они тромболитическую терапию или нет, должны подвергнуться коронароангиографии с последующим рассмотрением возможности проведения коронарной ангиопластики или хирургической реваскуляризации. Имеется значительный опыт в использовании коронароангиографии и катетерных вмешательств у оставшихся в живых пациентов с неосложненным ИМ и сохраненной систолической функцией ЛЖ. Некоторые практикующие врачи рутинно проводят коронароангиографию и коронарную ангиопластику в течение нескольких дней после развития ИМ фактически у всех пациентов, однако рекомендуется избирательный подход к проведению коронароангиографии и последующей реваскуляризации (КАГ или АКШ). Эти вмешательства рекомендуют выполнять у пациентов с сохраненной систолической функцией ЛЖ и эпизодами стенокардии.

Течение ИМ: неосложненное — 10–20 %, ­осложненное — 80–90 % (сердечные аритмии составляют 75–95 % всех случаев осложнений, левожелудочковая недостаточность с отеком легких — 60 %, кардиогенный шок — 10 %, разрывы свободной стенки, перегородки, папиллярной мышцы — 4–8 %,тромбоэмболии — 15–40 %)

В течение госпитализации у пациентов с острым ИМ необходимо быстро распознавать осложнения. Если пациента беспокоит постоянная боль в груди из-за перикардита, необходимо назначать высокие дозы аспирина (650 мг каждые 4–6 часов). Если загрудинные боли рецидивируют из-за миокардиальной ишемии, необходимо назначать внутривенно нитроглицерин, анальгетики, антитромботические препараты (аспирин, гепарин), при этом рассматривается возможность коронароангиографии с последующей реваскуляризацией. Пациент с сердечной недостаточностью должен получать диуретики (обычно в/в фуросемид) и препараты, уменьшающие преднагрузку. Пациентам с кардиогенным шоком считается целесообразным проведение внутриаортальной контрпульсации с последующим проведением коронароангиографии и возможной коронарной ангиопластики или АКШ. Пациентам с инфарктом правого желудочка необходима инфузия значительных объемов физраствора для ликвидации относительной гиповолемии, и если при этом сохраняется гипотензия, назначаются инотропные агенты.

У пациентов с ИМ появление мерцательной аритмии — частое проявление обширной левожелудочковой дисфункции. Если возникновение мерцательной аритмии нарушает гемодинамику или вызывает приступ стенокардии, имеется прямое показание к проведению кардиоверсии. Если этих проявлений нет, обычно назначают бета-блокаторы или препараты дигиталиса для замедления желудочковых сокращений. При фибрилляции желудочков необходимо проведение немедленной дефибрилляции, то же самое применяется при эпизодах мономорфной желудочковой тахикардии, вызывающих приступ стенокардии, отек легких или гипотонию. Если мономорфная желудочковая тахикардия не сопровождается приступом стенокардии, отеком легких или гипотонией, вводят внутривенно лидокаин, прокаинамид или амиодарон.

Пациент с ИМ и симптоматической синусовой брадикардией или АВ-блоком 1-й степени должен получить атропин. Временную электрокардиостимуляцию следует выполнять у пациентов: 1) с синусовой брадикардией, устойчивой к медикаментозной терапии; 2) АВ-блокадой 2-й степени Мобитца, 2-го типа; 3) АВ-блокадой 3-й степени (полная); 4) блокадой обеих ветвей пучка Гиса; 5) недавно появившейся блокадой какой-либо ножки пучка Гиса; 6) блокадой правой или левой ножки пучка Гиса в сочетании с АВ-блокадой 1-й степени.

Немедленное хирургическое вмешательство (АКШ) необходимо у пациентов: 1) при неудачной коронарной ангиопластике с неустойчивой гемодинамикой и рецидивирующей загрудинной болью; 2) постоянной или рецидивирующей ангинозной боли, невосприимчивой к медикаментозной терапии, у тех, кому невозможно выполнить коронарную ангиопластику (вследствие анатомических особенностей); 3) кардиогенном шоке с коронарной анатомией, не подходящей для проведения коронарной ангиопластики; 4) разрывах миокарда (дефекты перегородок), отрыве папиллярных мышц, приводящем к выраженному отеку легких, гипотензии.

Подготовка к выписке из больницы

Перед выпиской из больницы или вскоре после выписки для пациентов с недавним ИМ проводят стандартный стресс-тест (ВЭМ или тредмил) начиная с 4–7-го дня (при неосложненном ИМ) или на 10–14-й день с целью: 1) оценки функциональной способности пациента и способности справляться с домашними заданиями и работой; 2) оценки эффективности медицинского режима пациента; 3) оценки потенциального риска последующего инфаркта миокарда. Ценность проведения радионуклидного или эхокардиографического исследования во время стресс-теста сомнительна. Хотя маркеры электрической нестабильности (наличие поздних потенциалов на усредненной ЭКГ) связаны с повышенным риском внезапной смерти, их прогностическая ценность является низкой, однако при их наличии все же следует проводить соответствующую терапию (амиодарон). Перед выпиской из больницы у всех пациентов определяют уровень холестерина, липидный спектр и уровень магния в сыворотке крови.

Долгосрочное ведение пациентов, перенесших инфаркт миокарда

В течение неопределенного периода после ИМ пациент должен продолжать получать аспирин, бета-блокаторы и в некоторых случаях ингибиторы АПФ. Пациент должен быть проинструктирован, как достичь идеального веса, проинформирован относительно гипохолестериновой диеты. При сохранении высокого уровня холестерина и липопротеидов низкой плотности назначаются соответствующие препараты (чаще вастатины). Курение необходимо прекратить. Наконец, пациент должен по крайней мере 3 раза в неделю по 20 минут заниматься физическими упражнениями или быстро ходить.