Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(34) 2011

Вступ

Ацетилхолін, що утворюється в організмі, відіграє важливу роль у процесах життєдіяльності: він бере участь у передачі нервового збудження в ЦНС, вегетативних вузлах, закінченнях парасимпатичних і рухових нервів. Ацетилхолін належить до найважливіших нейромедіаторів мозку.

Ацетилхолін синтезується в цитоплазмі закінчень холінергічних нейронів. Утворюється він із холіну й ацетилкоензиму-А (мітохондріального походження) за участю цитоплазматичного ензиму холінацетилтрансферази. У свою чергу, холін активно захоплюється пресинаптичними закінченнями з позаклітинної рідини.

Попередники холіну — це екзогенні засоби, що в організмі перетворюються на холін і забезпечують підтримку, відновлення й синтез de novo фосфоліпідів клітинних мембран, а також нейромедіаторів ацетилхоліну й дофаміну. До попередників холіну зараховують лецитин, холіну альфосцерат і цитиколін.

Холіну альфосцерат — Гліатилін — холінергічний препарат із переважним впливом на ЦНС. Після введення в організм унаслідок дії ряду ферментів холіну альфосцерат розщеплюється на холін і гліцерофосфат, при цьому їх вивільнення відбувається безпосередньо в ЦНС із подальшим синтезом ацетилхоліну, а також фосфоліпідів мембран нейронів. Відтак Гліатилін відіграє значну роль в анаболічних відновних процесах мозку. І це дозволяє прогнозувати його ефективність при широкому спектрі патологій. На сьогодні можна передбачати, що будь-яка патологія ЦНС — як головного, так і спинного мозку — є показанням для використання даного препарату [1–3].

1. Найважливішим результатом експериментальних і клінічних спостережень є демонстрація нейропротекторної ефективності попередника ацетилхоліну холіну альфосцерату в період гострої церебральної ішемії, що вже відбулася, тобто коли ішемічний каскад глутаматної ексайтотоксичності й «кальцієвої загибелі» вже запущений.

2. Принципово важливою особливістю холіну альфосцерату є його здатність проникати через гематоенцефалічний бар’єр та бути метаболізованим саме у тканині головного мозку в перші хвилини після введення. Холіну альфосцерат покращує синаптичну нейротрансмісію, захищає мозок від пошкодження та зменшує когнітивні прояви, сенситивні й рухові розлади — наслідки гострої церебральної недостатності.

3. Гліатилін (холіну альфосцерат) стимулює виділення ацетилхоліну з пресинаптичних терміналей і відновлює синаптичну нейротрансмісію в перші хвилини після введення, що пробуджує при порушенні свідомості та сприяє відновленню мовлення, руху, пам’яті і функцій поведінки.

Спектр патологій, при яких ефективність Гліатиліну вже доведена, досить широкий. Окрім інсультів він може застосовуватися при черепно-мозкових травмах, деменціях, хворобі Альцгеймера, енцефалопатіях різної природи, станах після інтоксикацій, у тому числі й алкогольних, при астенічних синдромах, у ряді станів, що супроводжуються зниженням мнестичної, пізнавальної й когнітивної функцій мозку.

У ряді досліджень доведена здатність Гліатиліну відновлювати знижений рівень свідомості пацієнтів в анестезіологічній і реанімаційній практиці. Важливою клінічною перевагою гліатиліну є те, що підвищення рівня свідомості, зменшення часу перебування пацієнта в комі і сопорі і на штучній вентиляції легенів (ШВЛ) при його призначенні супроводжується кращим відновленням вищих коркових функцій [4].

З початку 2010 року на базі відділення політравми та відділення анестезіології з 12 ліжками інтенсивної терапії для хворих із поєднаною травмою Харківської клінічної лікарні швидкої невідкладної медичної допомоги імені проф. О.І. Мещанінова у комплексній нейропротекції хворих із поєднаною нейротравмою ми почали використовувати Гліатилін (холіну альфосцерат). Залежно від тяжкості та періоду черепно-мозкової травми добова доза становила від 1000 до 4000 мг (дослідження у даному напрямку триває).

Реанімаційно-анестезіологічне забезпечення хворих із політравмою повинне починатися у гранично ранній термін, мати активний комплексний характер і бути спадкоємним на всіх етапах ліку­вання.

Вибір анестезіологічного забезпечення хворих з політравмою визначається:

1. Локалізацією й ступенем ушкоджень анатомо-функціональних утворень.

2. Компенсаторно-адаптивними можливостями функціональних систем організму, які залежать від віку хворого, характеру ушкоджень, наявністю преморбідної патології.

3. Обсягом і терміновістю хірургічної корекції.

При цьому анестезіологічне забезпечення повин­не мати на меті:

1. Забезпечення адекватного антиноцицептивного захисту.

2. Стабілізацію функції основних систем життєзабезпечення організму.

3. Сприяння оптимізації процесів репарації й саногенезу.

В умовах відділення політравми ми намагаємося застосувати максимально індивідуальний підхід у плані забезпечення анестезії, використовуючи як загальну анестезію, так і регіонарні методи знеболювання. З урахуванням особливостей клініки політравми у 2010 році 70,3 % від загальної кількості виконаних анестезій становила загальна анестезія, причому у 50,8 % (всього 506 випадків) вона була виконана внутрішньовенним способом із використанням міоплегії та ШВЛ, у 60 % від цієї кількості випадків була показана подовжена ШВЛ. Відтак у 200 клінічних ситуаціях ШВЛ була необхідною складовою анестезіологічного забезпечення реанімаційно-діагностичного етапу та саме хірургічного втручання, і її тривалість визначалась насамперед часовими параметрами інтраопераційного етапу та кількістю препаратів, використаних для проведення анестезії, а також компенсаторно-адаптивними можливостями функціональних систем організму.

Відтак не менш важливою проблемою та завданням інтенсивної терапії хворих на травматичну хворобу є прогнозовані етапні кроки ранньої реабілітаційної стратегії, одним із яких є скорочення строків штучної вентиляції легень та переведення на самостійне дихання з подальшою екстубацією при максимальному рівні свідомості та збереженні досягнутої кардіореспіраторної компенсації.

Мета дослідження — вивчити ефективність використання Гліатиліну (холіну альфосцерату) щодо скорочення строків ШВЛ, виключення так званої ранньої екстубації у хворих із травматичною хворобою в клініці політравми.

Матеріали та методи

До групи спостереження (Г-1) увійшли постраждалі з травматичною хворобою, які перебували в клініці політравми (33 потерпілих, всього 21 чоловік та 12 жінок віком від 20 до 82 років). До контрольної групи (Г-2) увійшли 23 потерпілі (16 чоловіків та 7 жінок віком від 26 до 66 років).

Критеріями включення як до групи спостереження, так і до основної групи були: гострий (ранній післяопераційний) період травматичної хвороби, використання внутрішньовенного програмованого наркозу з міоплегією та штучною вентиляцією легень тривалістю 2 та більше години, досягнута кардіореспіраторна компенсація, відсутність протипоказань для переведення на самостійне дихання з подальшою екстубацією хворого. Критеріями виключення були: декомпенсований травматичний шок, тяжка черепно-мозкова травма, синдром гострого пошкодження легень, всі інші показання для подовженої ШВЛ.

Для проведення анестезії використовувались: фракційне введення ГОМК, кетаміну або морфіну гідрохлориду чи фентанілу залежно від реакції гемодинаміки, особливостей пошкодження та травматичності операції. Для досягнення міоплегії використовували ардуан.

Після операційного етапу хворі переводилися до відділення анестезіології та інтенсивної терапії для подальшого реанімаційно-анестезіологічного забезпечення, інтенсивного спостереження та інтенсивної терапії.

В усіх хворих, які були включені до групи спостереження, окрім базової інтенсивної терапії травматичної хвороби в ранньому післяопераційному періоді був використаний Гліатилін у початковій дозі 1000 мг (внутрішньовенне крапельне введення) протягом 30–60 хвилин, з подальшим призначенням 1000 мг 2 рази на добу.

У хворих основної групи використовувалася лише базова інтенсивна терапія травматичної хвороби.

Загальна характеристика контрольної групи та групи спостереження наведена в табл. 1.

Методи дослідження не відрізнялися у хворих обох груп та були повністю визначені робочою гіпотезою і встановленими завдяки ній завданнями.

Всі виміри для адекватності статистичного обліку проводили в одні й ті самі часові інтервали. Нами були виділені: 1) час появи перших ознак свідомості (від переведення у ВІТ) у хвилинах; 2) час відновлення свідомості та встановлення продуктивного контакту (від переведення у ВІТ) у хвилинах; 3) час появи перших рухів у кінцівках (від переведення у ВІТ) у хвилинах; 4) час відновлення рухової активності у кінцівках (від переведення у ВІТ) у хвилинах; 5) час появи перших дихальних рухів через інтубаційну трубку (від переведення у ВІТ) у хвилинах; 6) час відновлення самостійного дихання через інтубаційну трубку (від переводу у ВІТ) у хвилинах; 7) час екстубації (від переводу у ВІТ) у хвилинах. ­Рівень свідомості оцінювався в динаміці комплексно з використанням шкали коми Глазго та шкали рівня седації Ramsay.

Відповідно до даних етапів спостереження проводився моніторинг гемодинамічних показників: частота серцевих скорочень (ЧСС); систолічний артеріальний тиск; діастолічний артеріальний тиск; середньодинамічний артеріальний тиск (СДАТ). Моніторинг виконувався за допомогою системи «ЮМ-300». Вимірювався також центральний венозний тиск — за допомогою рутинної методики з використанням апарату Вальдмана.

Функція зовнішнього дихання (ФЗД) оцінювалася за допомогою раніше вказаних часових критеріїв. Як інтегральний показник оксигенації та мікроциркуляції використовувалася сатурація гемоглобіну киснем — SO2 (моніторинг проводився за допомогою системи «ЮМ-300»). Крім того, вибірково були досліджені РО2 та РСО2.

Вірогідність розбіжностей між показниками в різних групах і на різних етапах оцінювали за допомогою непараметричного методу — критерію знаків. Оцінка розбіжностей виконувалася з довірчою вірогідністю 0,95 (рівень значущості p дорівнює 0,05)

Результати власних досліджень

При вивченні часових параметрів, що характеризують етапи відновлювання ФЗД, свідомості, рухової активності нами були отримані такі результати (табл. 2, рис. 1).

З наведених даних стає очевидним, що прогнозовані етапні кроки ранньої реабілітації, а саме скорочення строків штучної вентиляції легень та переведення на самостійне дихання з подальшою екстубацією при максимальному рівні свідомості та збереженні досягнутої кардіореспіраторної компенсації, у хворих Г-1 перебігали більш динамічно порівняно з Г-2 та були скорочені від 1,8 до 2,6 раза. Строки екстубації та переведення на самостійне дихання через верхні дихальні шляхи були скорочені у 2,4 раза (p < 0,05). Крім того, як видно з табл. 2 та рис. 1, у хворих Г-1 відновлення свідомості, рухової активності, самостійного дихання через інтубаційну трубку, а врешті й екстубація та початок дихання через ВДШ відбувається у досить короткий термін на відміну від Г-2. Такі системні зміни у функціональному стані викреслювали можливість розвитку феномену так званої ранньої екстубації у хворих конт­рольної групи.

Показники гемодинаміки у хворих групи спостереження були такими: ЧСС з урахуванням усіх етапів спостереження становила 106,9 ± 11,0 хв–1, тоді як у контрольній групі цей показник був 117,6 ± 18,3 хв–1;  СДАТ у Г-1 був 95,0 ± 5,0 мм рт.ст., а у Г-2 становив 96,6 ± 7,9 мм рт.ст.

Динаміка змін SO2 відповідно до етапів дослідження наведена в табл. 3 і на рис. 2.

SO2 на початку спостереження практично однакова у хворих Г-1 та Г-2, подальша її динаміка відповідно до етапів моніторингу підкреслює рівень кардіореспіраторної компенсації, свідомості та можливості продуктивного контакту. Відтак на етапах відновлення рухової активності, відновлення самостійного дихання через інтубаційну трубку та власне екстубації й переводу на самостійне дихання через ВДШ має місце персистуюче зниження SO2 (DSO2, %), причому у Г-2 воно значимо більше ніж у 2 рази (–1,3 %; –1,8 %; –1,1 % та –3,0 %; –4,0 %; –2,7 % відповідно). Як результат — у Г-2, незважаючи на відновлення рухової активності та відновлення самостійного дихання через інтубаційну трубку, більшість хворих (54,5 %) потребували часу для відновлення свідомості до рівня продуктивного контакту, а з урахуванням персистуючого зниження SO2 і допоміжних варіантів вентиляційної терапії — від інгаляції O2 (n1 = 12) до ШВЛ (n2 = 6) з використанням допоміжних невентиляційних заходів (інтратрахеальна блокада ліокаїном, додаткова седація або міоплегія). Натомість у хворих Г-1 відновлення свідомості, рухової активності, самостійного дихання через інтубаційну трубку, а врешті й екстубація та початок дихання через ВДШ відбувалися в досить короткий термін та не призводили до значного зниження SO2.

Динаміка вибірково дослідженого РО2 досить чітко корелювала зі змінами SO2, зміни РСО2 були неінформативні та майже не відрізнялись у хворих обох груп (дослідження в цьому напрямку тривають).

Висновки

1. Використання Гліатиліну (холіну альфосцерату) є етіопатогенетичним та вельми ефективним щодо скорочення строків ШВЛ, виключення так званої ранньої екстубації у хворих із травматичною хворобою у клініці політравми, за відсутності показань до подовженої ШВЛ.

2. Використання Гліатиліну (холіну альфосцерату) у хворих із травматичною хворобою є не тільки ефективним, але й безпечним та не викликає ускладнень та небажаних ефектів.

3. Використання Гліатиліну (холіну альфосцерату) у хворих із травматичною хворобою має дуже широкі показання та потребує подальших досліджень.