Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(34) 2011

13–17 ноября 2010 года в Чикаго прошла очередная итоговая годичная конференция Американской ассоциации сердца (АНА). Ее посетило более 23 500 человек (больше, чем вместимость чикагского хоккейного стадиона). На научных сессиях было представлено 1592 устных доклада, 2103 постера и результаты 16 многоцентровых международных клинических исследований. Были обсуждены и приняты новые подробные рекомендации по сердечно-легочной реанимации и неотложной кардиологической помощи (AHA 2010, Guidelines for CRP and ECC). Этот подробный документ включил в себя 17 разделов, из которых особо следует отметить новые и расширенные разделы: этические вопросы (раздел 3), лечение и ведение больных после успешной реанимации (раздел 9), образование врачей, внедрение рекомендаций и создание специализированных команд (раздел 16), а также совместный с рекомендациями Американского Красного Креста раздел оказания первой медицинской помощи (раздел 17). Не менее значимы и остальные специализированные разделы, отражающие основы помощи взрослым, детям и новорожденным, специальные ситуации и наиболее частые причины реанимации — острые коронарные синдромы (ОКС) и инсульт. Важность знания данных новых положений с учетом успешного опыта неотложной помощи в США и начатой сейчас реорганизации неотложной помощи в Украине трудно переоценить.

Современной реанимационной помощи в ушедшем году исполнилось 50 лет. В 1960 г. Kouwenhoven, Knickerbocker, Jude впервые доложили результаты успешной реанимации 14 человек. За прошедшее время многое изменилось, появилось много аппаратуры, но, учитывая жизненную важность каждой минуты, все также актуальной остается максимально быстрое оказание помощи окружающими, их умение, желание и возможность действовать. Необходимо помнить о значении всех составляющих выздоровления от момента успешной реанимации до выписки из клиники. Нынешние рекомендации АНА готовились 356 экспертами из 29 стран в течение 36 месяцев. В их основу легли 411 обзоров данных доказательной медицины по 277 общим и специализированным вопросам реанимации и неотложной помощи.

Основным изменением концепции реанимационных мероприятий начиная с 2005 года, закрепленным новыми рекомендациями, является изменение последовательности «A–B–C: airway, breathing, chest compression — дыхательные пути, дыхание, компрессия грудной клетки» на последовательность «С–А–В» для взрослых с сохранением стандартной процедуры для детей и новорожденных. Это вызвано тем, что за последние годы подавляющее большинство остановок сердца и последующих успешных реанимаций были в случаях возникновения желудочковой тахикардии. У этих больных критически важным является незамедлительное начало реанимации с компрессии грудной клетки. При концепции АВС подобные меры очень часто запаздывают из-за начальных попыток восстановления проходимости дыхательных путей, неумения и иногда нежелания окружающих обеспечить адекватное искусственное дыхание. Изменение концепции упрощает и убыстряет процедуру оказания неотложной помощи: 30 компрессий за 18 с. В случаях специальных ситуаций: удушение, утопление и т.п. — концепция остается стандартной. Из новой концепции с учетом потери времени исключена детальная оценка витальных функций путем осмотра, прощупывания пульса (не более 10 с), точной оценки присутствия спонтанного дыхания в пользу немедленного начала компрессий грудной клетки у внезапно потерявшего сознание взрослого с отсутствием видимого дыхания. Концепция «только руки» подходит для всех необученных свидетелей и легче управляется диспетчером по телефону при вызове бригады скорой помощи. Основное внимание уделяется достаточной глубине и частоте компрессий грудной клетки, минимизации пауз между компрессиями и избежанию гипервентиляции. Рекомендуемая глубина компрессий не менее 2 дюймов (ранее 1,5–2,0). Относительно специальных устройств для реанимационной помощи было показано, что использование импендансных устройств улучшало только кратковременную выживаемость, но не уменьшало последующие неврологические проблемы. Неэффективным оказалось и использование компрессионных устройств типа Autopulse. Электротерапия в случаях фибрилляции и желудочковой тахикардии предусматривает использование электрошока 1-го класса мощности с применением двухфазного, а не монофазного тока с энергией 120–200 Дж,  поскольку еще раз подчеркивается, что длительное прерывание компрессии грудной клетки является более опасным. Однако увеличение либо сохранение энергии разряда в зависимости от фазности тока окончательно не изучено. Увеличение энергии и нанесение последовательных разрядов может быть тем не менее использовано при неэффективности первоначального. Если первопричиной является трепетание предсердий либо суправентрикулярная тахикардия, в большинстве случаев достаточно энергии 50–100 Дж. Чрескожная стимуляция в целом не рекомендуется в случаях асистолии, но может быть подготовлена медперсоналом в случаях брадиаритмий, резистентных к атропину и иным хронотропам. Основываясь на новых данных о безопасности и возможной эффективности, рекомендовано использование аденозина для диагностики и лечения стабильных тахикардий с широкими комплексами при наличии регулярного ритма и мономорфного QRS. Для симптомной либо нестабильной брадикардии рекомендовано использование в/в хронотропов как альтернативы атропину либо наружной электростимуляции. Атропин более не рекомендован как рутинная терапия для ведения асистолий без определяемого пульса.

Новыми для больных с ОКС являются рекомендации гипотермии для больных, реанимированных после остановки сердца, для улучшения неврологических функций и функций внутренних органов. Рациональным является проведение коронарной ангиографии у всех больных, перенесших остановку сердца, с последующей реваскуляризацией даже в случаях отсутствия явных ЭКГ-признаков острого инфаркта миокарда (ОИМ) с элевацией сегмента ST. Очень важной для обсуждения является точка зрения о немедленном приеме аспирина в объеме первой медицинской неврачебной помощи лицам с дискомфортом в груди, поскольку в рекомендациях указывается на противопоказания: геморрагические расстройства и истинная аллергия к аспирину, которыми не следует пренебрегать. Что актуально для США и особенно сейчас для Украины после упразднения спецбригад СПМ, так это возможность правильного распознания парамедиком симптомов ОКС и противопоказаний к приему аспирина и насколько опасно его неприменение для дальнейшего оказания спецпомощи.

Отдельный раздел (раздел 11) посвящен раннему ведению острого ишемического инсульта. Он подытоживает первые часы догоспитального ведения. В США в отличие от геморрагического инсульта ишемический инсульт, первичный и повторный, поражает ежегодно 795 000 человек, оставаясь 3-й причиной смертности. Как и в случае с ОИМ, строго рекомендована и добавлена в алгоритм ведения инсульта ранняя тромболитическая терапия с максимально быстрой доставкой больного в специализированные центры для ее проведения (новая рекомендация, класс 1). Другая новая рекомендация 1-го класса указывает на необходимость госпитализации в специализированный центр, где работает опытная мультидисциплинарная команда по оказанию неотложной помощи. Подчеркивается, что увеличение временного интервала до 4,5 часа реально позволит выполнить поставленные задачи. Приоритет остается за максимально ранним введением рТПА, и, если пациент не подходит для системной в/в тромболитической терапии, может производиться внутриартериальный фибринолиз либо механическая реперфузия (для клиник, имеющих подобные возможности).

Все научные сессии АНА 2010 были подразделены на 7 основных научных направлений: кардиоваскулярная визуализация, профилактика сердечно-сосудистых заболеваний, генетика, геном и врожденная патология, нарушения ритма и реанимация, миокард: функция и недостаточность, катетерные процедуры, патофизиология и клиника сосудистых заболеваний, и в каждом был выбран лучший постерный доклад. В профилактической медицине это визуализация внутрикоронарного кальция как дополнительный фактор стратификации риска (M. DiCarli, SPARC Study), а также парадоксы веса — не всегда он является негативным прогностическим фактором смертности больных с ишемической болезнью сердца (C. Lavie, Obesity Paradox). Парадоксы были отмечены и в иной области: независимо от размеров вегетаций на клапанах при инфекционном эндокардите риск инсульта в большей мере снижается при эффективной антибактериальной терапии, что доказали результаты Endocarditis-Prospective Cohort Study (S. Dickerman, ICE-PCS). Большое признание получили результаты изучения молекулярных механизмов аритмий — 3 доклада, а также влияние имплантации стента на быстрое увеличение жесткости сосуда (Y. Takeda). Фармакоэкономическое исследование нового, но уже очень известного антитромбоцитарного препарата из класса тиенопиридинов тикагрелора показало позитивные результаты, исходя из влияния на конечный исход больных после ОИМ по данным исследования PLATO (M. Janzon).

Основные результаты  многоцентровых международных  клинических исследований

Данные проекта ADVANCE (Evaluation of the HeartWare Left Ventricular Assist Device for the Treatment of Advanced Heart Failure) продемонстрировали, что новые механические устройства, замещающие или восполняющие механическую функцию левого желудочка (ЛЖ), разработанные маленькой инновационной компанией HeartWare (Framingham, MA), являются реальной альтернативой ныне существующим и широко распространенным в США Thoratec’s HeartMate. Они играют промежуточную роль перед трансплантацией сердца. Новое устройство показало аналогичную эффективность в сравнении с данными пациентов из национального регистра INTERMACS, большинство из которых перед пересадкой пользовалось устройством HeartMate II. Однако, как отметил дискутант профессор Sir Magdi Yacoub из Великобритании, при применении как новых, так и известных устройств нередки побочные реакции. Поскольку использование механических устройств для компенсации сердечной недостаточности (СН) часто применяется за рубежом, особенно в США, еще одно исследование было посвящено ресинхронизации сокращений желудочков — RAFT (Resynchronization/Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial). Ресинхронизирующая терапия дала дополнительные преимущества в выживании больным, которым был установлен только кардиовертер-дефибриллятор. Это были пациенты с умеренной и тяжелой клинической симптоматикой СН, широким комплексом QRS и систолической дисфункцией левого желудочка. Известный эксперт по вопросам СН профессор G. Fonarow (University of California, Los Angeles) сказал, что это изменяет прогноз достаточно большого числа больных, и рекомендации по ресинхронизирующей терапии для аналогичных пациентов желательно внести в общие рекомендации по лечению сердечной недостаточности.

Как показало исследование EMPHASIS-HF (A Comparison of Outcomes in Patients in New York Heart Association (NYHA) Class II Heart Failure When Treated With Eplerenone or Placebo in Addition to Standard Heart Failure Medicines), усовершенствованию поддается и чисто медикаментозная терапия СН. Антагонист рецепторов альдостерона эплеренон вызвал значительное снижение и риска смерти, и риска госпитализации в сравнении с плацебо у больных с умеренными клиническими симптомами СН и систолической дисфункцией ЛЖ. Анализируя результаты, д-р L.W. Stevenson (Brigham and Women’s Hospital, Boston) отметила, что перед значительным расширением популяции больных, которым мы будем рекомендовать эплеренон, мы должны очень детально знать, как его длительно применять, не вызывая гиперкалиемию. Это может быть особенно важным для больных со сниженной функцией почек, диабетом и пожилых. Не столь впечатляющими оказались результаты применения при острой декомпенсированной СН в/в вазодилататора низеритида — варианта натрийуретического пептида в исследовании ASCEND HF (A Study Testing the Effectiveness of Nesiritide in Patients With Acute Decompensated Heart Failure). Он показал себя безопасным, но не более эффективным препаратом в уменьшении степени одышки, чем рутинное использование диуретиков и вазодилататоров, к тому же значительно более дешевых. Известный эксперт в области кардиологии д-р Robert Califf (Duke Clinical Research Institute) отметил, что постоянно происходит появление новых классов препаратов без надлежащих предварительных больших исследований со значимыми клиническими точками. Если бы в отношении натрий­уретических пептидов эти исследования были сделаны ранее, клиницисты и больные были бы значительно лучше информированы как об очень ограниченном влиянии данной терапии на исход декомпенсации СН, так и о его безопасности. Данные нашего центра, принявшего участие в исследовании, также подтверждают безопасность терапии. Неоспоримо большее влияние на клиническую практику окажут результаты успешно завершившегося ROCKET AF (Randomized, Double-Blind Study Comparing Once-Daily Oral Rivaroxaban With Adjusted-Dose Oral Warfarin for the Prevention of Stroke in Subjects With Non-Valvular Atrial Fibrillation). Новый первый пероральный прямой ингибитор Xa-фактора ривароксабан (Xarelto, Bayer/Johnson & Johnson, в Украине с таким же названием) не уступил варфарину (с корригиро­ван­ным международным нормализованным отношением (МНО) 2–3 в отличие от предыдущих проектов) в снижении общей смертности и ЦНС эмболий. У больных с неклапанной мерцательной аритмией и высоким риском тромбоэмболических ­осложнений, получивших лечение согласно протоколу, ривароксабан имел значимые статистически достоверные преимущества в предупреждении тромбоэмболий, снизив риск инсульта и периферических эмболий на 21 % в сравнении с варфарином. Шагом вперед назвал эти результаты д-р D. Zipes (Krannert Institute of Cardiology, Indianapolis). Варфарин остается очень трудным лекарством для эффективной и безопасной постоянной антикоагулянтной терапии. Больные, и даже врачи, не любят частый контроль МНО, а также часто необходимую коррекцию диеты, медикаментов и дозирования самого препарата для его поддержания. Теперь варфарин опустился с позиций золотого стандарта до серебряного согласно мнению экспертов, принявших участие в дискуссии, что, несомненно, впечатляет. В отличие от успехов нового антикоагулянта ривароксабана среди больных, рандомизированных к применению окклюдера (STARFlex closure device (NMT Medical)), применение аспирина и клопидогреля в течение 6 месяцев, а потом еще 18 месяцев аспирина против больных на медикаментозной терапии, получавших аспирин или варфарин либо их комбинацию, не принесло достоверной пользы в предотвращении инсультов/транзиторной ишемической атаки, общей смертности в течение 30 дней и неврологической смертности с 31-го дня до 2 лет в исследовании CLOSURE I. Ясно, что отбор больных, перенесших инсульт неясной этиологии, для постановки окклюдера должен быть уточнен и не может считаться необходимой терапией в любом подобном случае, — выразил свое мнение д-р P. Amarenco (Bichat Hospital, Paris). Вопросы лучшей антитромботической терапии в разных клинических ситуациях и в особых группах пациентов прошли красной нитью среди всех клинических исследований. Так, в исследовании GRAVITAS (Gauging Responsiveness With A VerifyNow Assay-Impact On Thrombosis And Safety) для больных с установленными покрытыми стентами и высокой остаточной реактивностью тромбоцитов согласно функциональным тестам VerifyNow удвоение дозы клопидогреля не оказало дополнительного позитивного влияния в сравнении с обычной дозой. Для больных с низким уровнем риска после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) нерационально применять высокие дозы клопидогреля в связи с наличием остаточной высокой реактивности тромбоцитов в лабораторных тестах, — заключил руководитель исследования д-р Matthew Price (Scripps Clinic, La Jolla). Безопасность использования покрытых стентов, в том числе и первых поколений была продемонстрирована в исследовании BASKET-PROVE. Больные, нуждавшиеся в имплантации стента диаметром 3,0 мм и более, были рандомизированы на группы с установкой стента с сиролимусом первого поколения (Cypher Select, Cordis), металлического кобальто-хромового стента (Vision, Abbott) или покрытого эверолимусом стента 2-го поколения (Xience V, Abbott Vascular). Все больные получали повторную терапию аспирином и клопидогрелем минимум в течение года. Частота первичной конечной точки: совокупность сердечно-сосудистой смерти или нефатального ИМ в течение 2 лет была статистически одинакова во всех группах. Не было значительной разницы в частоте поздних событий или смертности, или ИМ, или тромбоза стента, но была значительная разница в частоте повторных ЧКВ (без реИМ) в месте первичного вмешательства между покрытыми и металлическими стентами. При стентировании крупных коронарных артерий возможные проблемы безопасности покрытых стентов не подтвердились, была даже тенденция в обратном направлении, — подчеркнул исследователь д-р Chri Kaiser (University Hospital Basel). Помимо уточнения сравнительной эффективности/безопасности прочно утвердившихся в клинической практике инвазивных методов лечения были доложены результаты новых, внушающих большие надежды. Так, в исследовании SYMPLICITY HTN-2 (Renal Denervation in Patients With Uncontrolled Hypertension) определялась эффективность нового катетерного метода симпатической денервации почек для лечения резистентной гипертензии. Его применение привело к значительному снижению артериального давления (АД) без серьезных осложнений. «Резистентная АГ, когда АД не удается контролировать, несмотря на прием 5 и более препаратов, остается серьезной неразрешенной клинической проблемой, влечет за собой повышенный риск инсульта и почечной недостаточности. Теперь есть новые возможности справиться с ситуацией, — подчеркнул руководитель проекта д-р M.D. Esler (Baker IDI Heart and Diabetes Institute, Melbourne). — Мы ранее не видели столь существенного снижения АД от иных лечебных воздействий». Нужно подчеркнуть, что снижение АД наблюдалось в 84 % случаев, т.е. вмешательство было практически абсолютно эффективным. Разница в АД между группами в течение 6 месяцев составила 33/11 мм рт.ст. (p < 0,0001). В любом случае при проведении данной процедуры у лиц, уже имеющих нарушения функции почек, могут дополнительно не использоваться производные ацетилцистеина для предотвращения контрастной нефропатии, как показали результаты исследования ACT (Acetylcysteine for Contrast-Induced Nephropathy Trial). Д-р O. Berwanger (Hospital do Coraзгo, Sгo Paulo, Brazil) прокомментировал, что подобные результаты неудивительны и подтверждают аналогичные результаты ранее проведенных подобных исследований высокого качества. Повторение подобных проектов, особенно крупномасштабных, нежелательно. Однако даже в негативных исследованиях подобного рода часто бывают подгруппы пожилых тяжелых больных с сопутствующей патологией, у которых могут наблюдаться иные результаты.

Уменьшение риска возникновения симптомной рецидивирующей мерцательной аритмии с помощью высоких доз омега-3  полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) стало целью исследования P-OM3 (Efficacy and Safety of Prescription Omega-3-Acid Ethyl Esters for the Prevention of Recurrent Symptomatic Atrial Fibrillation). К сожалению, даже высокие дозы (4 г/сут в течение 6 месяцев) ПНЖК не снизили риск возникновения симптомных пароксизмов мерцательной аритмии. Тем не менее наблюдалось снижение средней частоты сокращений желудочков, снижение уровня триглицеридов к 24-й неделе и достоверное повышение в плазме крови уровней эйкозапентаеновой и докозагексаеновых кислот. Как подытожил главный исследователь д-р P.R. Kowey (Lankenau Institute for Medical Research), множество больных употребляет сейчас продукты, богатые ПНЖК, в надежде предотвратить различные неблагоприятные сердечно-сосудистые события, в том числе и больные с мерцательной аритмией, с равной частотой негативных и позитивных результатов. Нынешнее исследование является первым большим рандомизированным исследованием у больных с мерцательной аритмией без хирургического лечения.

Больным высокого риска с атерогенными дислипидемиями были посвящены 2 исследования. ASCOT-CRP post hoc анализ имел целью подтвердить либо опровергнуть концепцию успешной первичной сердечно-сосудистой профилактики с помощью статинов у лиц даже с нормальными липидограммами, но высоким содержанием С-реактивного белка (СРБ) и иными факторами риска, которая обоснованно возникла после успешного применения с этой целью розувастатина в исследовании JUPITER. Авторы данного ретроспективного анализа считают, что добавление измерения вч-СРБ к иным факторам риска при нормальном либо умеренно повышенном уровне холестерина липопротеинов низкой плотности (ХСЛПНП) не улучшает существующую концепцию определения уровня риска, — как отметил д-р Peter S. Sever (Imperial College, London, UK). Однако следует подчеркнуть, что это результаты ретроспективного, а не специально спланированного исследования, и определение уровня вч-СРБ является патогенетически обоснованным для выявления возможности дестабилизации и активного воспалительного ответа при многих патологических процессах.

Необычайно большой научный и даже общественный резонанс вызвало оглашение результатов исследования DEFINE (Determining the Efficacy and Tolerability of CETP Inhibition with Anacetrapib). Новый ингибитор белка — переносчика эфиров холестерина анацетрапиб (Merck, Whitehouse Station) значительно снизил уровень ХСЛПНП — на 36 % (!) — и одновременно повысил уровень антиатерогенного холестерина липопротеинов высокой плотности (ХСЛПВП) на 138 % (!) в сравнении с плацебо. Ранее такого эффекта гиполипидемические средства не давали, а первый препарат в этом классе торцетрапиб, несмотря на повышение ХСЛПВП, вызывал повышение систолического АД, и проект был досрочно прекращен в связи с большим числом сердечно-сосудистых событий в группе лечения. Новый препарат не выявил ни одного из этих негативных эффектов. Это меняет ситуацию, и хотя не было получено изменений жестких клинических точек, но за достаточно короткое время (76 недель) в группе анацетрапиба наблюдалось снижение общего числа событий и реваскуляризаций, чего, по признанию д-ра R. Blumenthal (Johns Hopkins Medical Institute, Baltimore), не ожидали сами исследователи. Чрезвычайно важно теперь подтвердить безопасность нового вида терапии.