Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(34) 2011

Реформування системи охорони здоров’я в Україні у сучасних умовах є реальною необхідністю. Стара радянська модель функціонування цієї системи не відповідає вимогам сьогодення, адже давно країна живе за ринковими відносинами, і лише медична галузь залишилася на узбіччі. Як результат — хронічне недофінансування, розпорошення матеріальних та кадрових ресурсів, нераціональне використання навіть того, що виділяється.

Підготовка до проведення в Україні фінальної частини Євро-2012 стала поштовхом для більш інтенсивних кроків у першочерговому проведенні змін у службі екстреної медичної допомоги (ЕМД). Про ці проблеми та шляхи їх вирішення йшлося на всеукраїнських нарадах, конференціях, з’їздах. У напрямку реформування догоспітальної медичної допомоги зроблено ряд важливих кроків та ухвалено низку державних управлінських рішень. Зокрема, вийшла Постанова Кабінету Міністрів України від 05.11.2007 р. № 1290 (1290-2007‑п) «Про затвердження Державної програми створення єдиної системи надання екстреної медичної допомоги на період до 2010 року» з метою удосконалення надання екстреної медичної допомоги, забезпечення доступності, своєчасності та підвищення якості екстреної медичної допомоги населенню України; видано наказ МОЗ України від 01.06.2009 р. за № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги», наказ МОЗ України від 30.07.2009 р. за № 557 «Про введення національного стандарту на автомобілі швидкої медичної допомоги» та багато інших.

Але, як показує практика, нормативно-правова база служби екстреної медичної допомоги та медицини катастроф України все ще потребує суттєвого удосконалення і, що важливо, адаптації до сучасних європейських стандартів. Станом на сьогодні регламентуючі документи цих служб не відповідають сучасним умовам і гальмують необхідні зміни в організації надання екстреної медичної допомоги. Виникла потреба щодо єдиного підходу до оцінки якості надання швидкої та невідкладної медичної допомоги, необхідність напрацювання єдиних технологічних вимог, протоколів, стандартів надання екстреної медичної допомоги. Ми на порозі страхової медицини, тому страхові компанії чітко обраховуватимуть вартість кожної медичної послуги та неухильно слідкуватимуть за виконанням протоколів надання ЕМД. А саме до цих протоколів виникає декілька запитань.

Як ілюстрацію до цього можна навести декілька прикладів.

Екстрена медична допомога на догоспітальному етапі, як і вся медична допомога взагалі, за сучасних умов вимагає стандартизації, тобто встановлення вимог і рекомендацій для того, щоб досягти найвищої якості медичної допомоги — належного (відповідно до стандартів, клінічних протоколів) проведення всіх заходів що є безпечними, раціональними, прийнятними з точки зору коштів, які використовуються в даному суспільстві, і впливають на смертність, захворюваність, інвалідність.

Ретельна реалізація медико-технологічного стандарту (протоколу) є запорукою успішного надання медичної допомоги постраждалим. Але протоколи вимагають систематичного перегляду й оновлення відповідно до досягнень сучасної науки й техніки. При формуванні сучасних стандартів із надання екстреної медичної допомоги в Україні доцільним є урахування рекомендацій впливових світових організацій (таких як Європейська рада реанімації або Американська кардіологічна асоціація), які, спираючись на методи доказової медицини, ретельно і якісно розробляють і вдосконалюють ці стандарти.

За приклад візьмемо протоколи надання ЕМД при серцево-легеневій реанімації (СЛР). У жодній галузі медицини стандартизація не набуває такого принципового значення, як тут. Надання допомоги при СЛР в Україні регламентовано:

— наказом МОЗ України від 05.05.2003 р. № 191 «Про затвердження тимчасових державних соціальних нормативів надання медичної допомоги за спеціальністю «загальна практика — сімейна медицина»;

— наказом МОЗ від 17.01.2005 р. № 24 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «медицина невідкладних станів»;

— наказом МОЗ від 28.12.2002 р. № 507 «Про нормативи надання медичної допомоги».

За деякими параметрами серцево-легеневої реанімації, є розбіжності між рекомендаціями Європейської ради реанімації та вітчизняними стандартами, що існують.

Ці дані взяті з виступу завідуючого відділенням ЕМД Львівського центру медицини катастроф С. Степанишина на конференції у м. Дніпропетровську, присвяченій якості надання медичної допомоги.

І це лише деякі з найважливіших параметрів протоколу. А за яким протоколом буде оцінювати надання екстреної медичної допомоги страхова компанія? А якщо пацієнт — іноземець, який очікує надання медичної допомоги відповідно до тих стандатрів, які прийняті у країнах Європи?

Висновки:

— Протоколи з надання допомоги при раптовій зупинці кровообігу та проведення базових та спеціалізованих реанімаційних заходів в Україні потребують удосконалення та приведення у відповідність до сучасних наукових знань у галузі анестезіології, кардіології, неонатології та педіатрії.

— З огляду на проведення фінальної частини Чемпіонату Європи з футболу 2012 р. модернізація загальноприйнятих стандартів СЛР є надзвичайно актуальною.

За статистичними даними, в Україні збільшується питома вага фельдшерських бригад, які обслуговують понад 50 % населення України. Характерною ознакою є те, що в містах переважають лікарські бригади (82,8 %), а в сільській місцевості — фельдшерські (68,3 %) (станом на 2009 рік). Ця практика прийнята у всьому світі. Занадто дорога річ возити лікаря з вищою освітою на виклик, який може виконати фельдшерська бригада. Але при виконанні своїх функціональних обов’язків екстрену медичну допомогу медичні працівники виїзних бригад надають за єдиними протоколами надання швидкої медичної допомоги, які затверджені наказом МОЗ України від 17.01.2005 р. № 24 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «медицина невідкладних станів». Розглянувши вищеназвані протоколи, можна виявити, що багато з них написані з урахуванням того, що медичний працівник, який надає екстрену медичну допомогу, повинен мати вищу медичну освіту, тобто бути лікарем. До прикладу: протокол проведення серцево-легеневої реанімації включає інтубацію трахеї, що є маніпуляцією і виконується лише лікарем.

Звичайно, можна навчити працювати автоматично, згідно з протоколами, але одними протоколами неможливо описати всі ситуації, що можуть статись у реальному житті. Адже досить часто трапляються випадки, коли виконання протоколу за однією патологією виключає роботу за іншим протоколом.

Загалом фельдшерські бригади можуть виконувати протоколи з надання ЕМД, затверджені для лікарських бригад, а чи мають вони на це юридичне право? Чи існує в державі затверджений стандарт надання ЕМД саме для фахівців із базовою та неповною вищою освітою? Якими протоколами повинні користуватися фельдшери (медичні сестри) швидкої та невідкладної медичної допомоги у своїй роботі? Відповіді ми поки не знайшли.

І ще одне. Більшість «фельдшерських» бригад у районних лікарнях складаються лише з самого фельдшера та водія, який часто не дотичний до надання екстреної медичної допомоги. Як можна виконати усі дії за протоколом, коли реально для надання допомоги є лише одна пара рук? Навіть правильно перекласти потерпілого самотужки неможливо. А якщо потерпілих декілька і допомоги більше немає? А як бути у випадку інфаркту міокарда з кардіогенним шоком, коли потрібно вводити декілька медичних препаратів, які не можна змішувати? Про які стандарти надання медичної допомоги, про яку якість можна говорити?

Сучасний підхід до кадрового забезпечення системи екстреної медичної допомоги потребує удосконалення. Зокрема повинно бути чітко визначено склад загальнопрофільних або спеціалізованих бригад. А це, відповідно, потребує введення змін та доповнень до кваліфікаційних вимог спеціалістів та фахівців, які працюватимуть у складі цих бригад. Важливою є участь водія санітарного автотранспорту в наданні медичної допомоги на догоспітальному етапі у складі єдиної бригади, а для цього необхідно провести підготовку та навчання водіїв з питань надання першої медичної допомоги, визначити обсяг їх обов’язків та затвердити посаду водій-парамедик.

Із досвіду роботи з аналогічними службами у Польщі можна сказати, що за кордоном цю проблему намагаються вирішити, складаючи бригади з двох медичних працівників або парамедиків, які мають право водіння карети швидкої медичної допомоги. У Польщі поряд з парамедиками залишаються реанімаційні й інші спеціалізовані лікарські бригади. У Німеччині в особливих випадках на допомогу бригаді парамедиків виїжджає лікар. При цьому він може виїхати легковим автомобілем, знаючи, що все необхідне медичне обладнання є у кареті швидкої допомоги, включаючи дихальну апаратуру, кардіомонітор, набори для реанімації та ін. А що говорити про обладнання наших машин швидкої медичної допомоги? Спільною із європейськими машинами є лише назва.

Варто зазначити, що в Євросоюзі до надання медичної допомоги на догоспітальному етапі залучаються медичні та немедичні працівники, суворо регламентований об’єм надання медичної допомоги кожного з них та чітко визначені стандарти медичної допомоги. Тож ситуацію в Україні потрібно кардинально змінювати.

У питанні щодо скорочення закладів та штатів Служби екстреної медичної допомоги, функціонування єдиних загальнопрофільних бригад (лікарських або фельдшерських) чи спеціалізованих бригад потрібно підходити професійно, з урахуванням специфіки кожної області, населення та потреби у наданні допомоги, статистичних показників роботи служб. Необхідно ознайомитися та вивчити досвід країн Європейської Співдружності щодо їхньої організації аналогічних служб та адаптувати це до умов роботи в Україні.

Однією зі складових системи екстреної медичної допомоги є медицина катастроф. У Постанові Кабінету Міністрів України від 11 липня 2001 р. за № 827 «Про затвердження Положення про Державну службу медицини катастроф» сказано (дослівно):

— п. 1. Державна служба медицини катастроф (далі — Служба) є особливим видом державної аварійно-рятувальної служби, основним завданням якої є надання безоплатної медичної допомоги постраждалим від надзвичайних ситуацій техногенного та природного характеру (далі — надзвичайні ситуації), рятувальникам та особам, які беруть участь у ліквідації наслідків надзвичайних ситуацій.

— п. 10. Особовий склад (медичні та інші працівники) медичних формувань Служби повинен мати відповідний рівень підготовки для надання екстреної медичної допомоги у разі виникнення надзвичайних ситуацій і бути здатним за станом здоров’я виконувати роботи в екстремальних умовах. Усі медичні формування та їх особовий склад підлягають обов’язковій атестації. Порядок атестації медичних формувань, їх особового складу визначається МОЗ України. Атестовані медичні формування заносяться до спеціального реєстру аварійно-рятувальних служб. На атестований особовий склад медичних формувань, занесених до реєстру, поширюються положення про права, обов’язки, гарантії соціального захисту та відповідальність рятувальників згідно з Законом України «Про аварійно-рятувальні служби».

З 2001 року і до сьогодні не внесено жодних змін у правові та нормативні акти щодо підготовки фахівців ДСМК. Працівники центрів медицини катастроф офіційно не мають статусу рятувальника і відповідного соціального захисту, як це прописано у чинному законодавстві України. Хоча у своїй роботі вони надають екстрену медичну допомогу потерпілим в надзвичайних ситуацій, а виконання цієї роботи може призвести до небезпеки чи загрози життю, погіршення здоров’я членів бригад медицини катастроф. Ще один аспект: для надання допомоги при ліквідації наслідків надзвичайної ситуації залучаються бригади швидкої медичної допомоги як бригади постійної готовності 1-ї черги. Але чинним законодавством і для них також не передбачено статусу рятувальників.

Потребують змін та доповнень організація надання екстреної медичної допомоги службою медицини катастроф та бригадами швидкої медичної допомоги при масових ураженнях та надзвичайних ситуаціях (ДТП, екстрені ситуації на стадіонах, проблеми медичного характеру в пункті пропуску через державний кордон, на шляхах пересування гостей і вболівальників Чемпіонату на території України тощо). Як свідчення цього — результати численних проведених навчально-тренувальних семінарів, нарад та інших заходів, що були занесені до Реєстру науково-практичних конференцій МОЗ України та стосувалися підготовки медичних служб до проведення в Україні фінальної частини Чемпіонату Європи 2012 року з футболу. Аналіз результатів цих заходів доводить, що є потреба в удосконаленні нормативно-законодавчої бази, що стосується проведення рятувальних операцій усіма дотичними службами (МВС, МНС, служба медицини катастроф, служба швидкої та невідкладної медичної допомоги). Перерахуємо декілька з них:

— створення єдиного каналу зв’язку «112» та застосування єдиної частоти радіозв’язку для рятувальних служб з метою вдосконалення взаємодії між ними;

— розроблення організації і тактики медичної служби під час ліквідації надзвичайної ситуації з масовим ураженням та законодавче затвердження порядку проведення медичного сортування постраждалих;

— удосконалення роботи диспетчерських служб за єдиною розробленою та законодавчо закріпленою уніфікованою підготовкою диспетчерів та створення єдиного диспетчерського пункту при Територіальному центрі ЕМД і МК для керування ресурсами Державної служби медицини катастроф області;

— удосконалення принципів роботи та чіткої взаємодії між усіма службами, які беруть участь у проведенні рятувальних операцій, узгодження питання щодо технології залучення всіх співробітників у заходах з ліквідації медичних наслідків масових уражень (вміння провести сортування, надати першу медичну допомогу немедичними працівниками, відмітна уніформа керівника рятувальної операції тощо);

— укомплектування пожежно-рятувальних автомобілів комплектом стандартного медичного майна, що обов’язково повинно включати: шийні комірці, повітроводи, кисень, транспортні дошки, мішки для мерців. Доукомплектувати автомобілі працівників МВС засобами для ефективного надання першої медичної допомоги та дій в умовах масових уражень;

— урегулювання питання підготовки з надання першої медичної допомоги працівниками МВС та МНС з обов’язковим включенням питань щодо дій під час масових уражень;

— обов’язкове навчання персоналу рятувальних служб методів надання невідкладної медичної допомоги у навчально-тренувальних відділах при центрах медицини катастроф;

— проведення сумісних навчань усіх рятувальних служб;

— створення у відділеннях невідкладної допомоги при багатопрофільних лікарнях (у тому числі ЦРЛ), та центрах травми обмінних фондів транспортувальних дощок, шийних комірців на випадок масових уражень;

— введення в табель оснащення автомобілів ШМД типу «В» і «С» комплектів майна для проведення медичного сортування;

— затвердження як первинної медичної документації єдиного сортувального талону, що застосовується у випадках численних і масових уражень;

— оснащення центрів ЕМД і МК додатковим обладнанням для організації і надання медичної допомоги при масових ураженнях відповідно до тяжкості постраждалих та погодних умов (транспортувальні щити, шийні комірці, намети, термопокривала та ін., у тому числі мішки для трупів);

— щорічне проведення змагань — навчань для бригад швидкої медичної допомоги на обласному та національному рівнях, внесення їх до реєстру з’їздів, конгресів, симпозіумів та науково-практичних конференцій МОЗ України.

Основними нормативно-правовими документами, що регламентують функціонування служби медицини катастроф та за якими здійснюється фінансово-господарська діяльність (у тому числі оплата праці), є всі документи, що стосуються роботи служби швидкої медичної допомоги. У цей час документом, що керуються у роботі працівники служб догоспітального етапу (невідкладна та швидка, служба медицини катастроф), які зобов’язані виконувати свої функціональні та посадові обов’язки, є наказ МОЗ України від 29.08.2008 р. № 500 «Про заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні». Цей документ не зареєстрований у Мін’юсті та має швидше рекомендаційний характер.

Суттєвих змін і доповнень потребує наказ МОЗ України від 23.02.2000 р. № 33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я» щодо кваліфікаційної та штатної структури служби швидкої медичної допомоги та територіальних центрів медицини катастроф і наказ МОЗ України від 18.03.2005 р. № 120 «Про організацію навчання медичних та немедичних працівників з надання медичної допомоги в екстрених ситуаціях», наказ МОЗ України від 02.03.2009 р. № 132 «Про організацію навчання окремих категорій немедичних працівників навичок надання першої невідкладної медичної допомоги». Особливо це актуально, коли постає потреба привести всі штатні посади до вимог Націо­нального класифікатора України, Класифікатора професій ДК 003:2010, виданого наказом Державного комітету України з питань технічного врегулювання та споживчої політики від 28.07.2010 р. за № 327, чинного від 01.11.2010 р.

Наведемо деякі невідповідності між цими документами.

Згідно з наказом МОЗ України від 23.02.2000 р. № 33 «Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я України» (додаток 31, п. III. Тимчасові штатні нормативи територіальних центрів екстреної медичної допомоги, примітки), працівники у навчально-тренувальному відділі (центрі) підготовки з надання медичної допомоги в екстремальних ситуаціях (з урахуванням, що основним завданням навчально-тренувального відділу (центру) є організація та проведення навчання певних категорій слухачів) називаються лікарями.

У наказі МОЗ України від 18.03.2005 р. № 120 «Про організацію навчання медичних та немедичних працівників з надання медичної допомоги в екстрених ситуаціях», наказі МОЗ України від 02.03.2009 р. № 132 «Про організацію навчання окремих категорій немедичних працівників навичок надання першої невідкладної медичної допомоги», п. 1.4, працівники навчально-тренувального відділу (центру) названі викладачами як педагогічний персонал, що працює у медичних закладах (із числа медичних працівників, які мають досвід практичної роботи в системі невідкладної медичної допомоги і пройшли підготовку за спеціальною програмою курсів першої медичної допомоги для викладачів-інструкторів). Постає дилема робочого порядку. Як називати працівників навчально-тренувального відділу при формуванні штатного розкладу установи: лікарі відділу чи викладачі відділу, адже ці працівники відповідно до основних нормативних документів, що регламентують функції відділу (наказ МОЗ України від 18.03.2005 р. № 120, наказ МОЗ України від 02.03.2009 р. № 132), будуть навчати визначений контингент слухачів вмінню надавати першу медичну допомогу, тобто займатись викладацькою діяльністю, а не виконувати лікарські функції. Як виплачувати заробітну плату цим працівникам, надавати відпустки та багато іншого — як лікарям чи  як викладачам?

Чимало питань викликає служба екстреної консультативної медичної допомоги. При наявній нормативно-правовій базі неможливо забезпечити ефективну діяльність обласних центрів екстреної медичної допомоги як бази для надання такої допомоги. Перш за все найбільш конфліктним є питання про лікаря-консультанта. Необхідно затвердити типове положення про лікаря-консультанта територіального центру ЕМД, а також про лікаря-ординатора клінічної лікарні, обласного ЛПЗ або відділення міської лікарні, який залучається до надання екстреної консультативної допомоги. Це положення повинно регламентувати, при укладанні контракту з адміністрацією закладу, обов’язковість надання планової та екстреної консультативної медичної допомоги та участь лікаря-консультанта в ліквідації медико-санітарних наслідків надзвичайних ситуацій. Важливо затвердити й цивільно-правову угоду, що укладається між адміністрацією територіального центру ЕМД та лікарем-консультантом і визначає обов’язки та відповідальність сторін, обсяги страхування життя лікаря-консультанта на період виконання робіт, умови оплати праці та ін.

Екстрена медична допомога має бути такою, щоб забезпечити доїзд відповідних бригад до пацієнтів у межах 10 хвилин у містах та 20 хвилин у сільській місцевості згідно з наказом МОЗ України  від від 01.06.2009 р. № 370 «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги». Але враховуючи такі фактори сьогодення, як віддаленість розташування баз швидкої та невідкладної медичної допомоги від місця виклику, географічний фактор, застарілу матеріально-технічну базу мережі швидкої та невідкладної медичної допомоги, особливо у сільській місцевості, невпорядкованість руху автомобільного транспорту, затори та низький рівень культури водіїв на автошляхах, чи можна виконати нормативи доїзду?

І, нарешті, як резюме. Не менш важливою проблемою служб догоспітального етапу є відсутність у них менеджменту, свого інституту екстреної медичної допомоги, в якому були б об’єднані як практичні установи системи ЕМД, так і кафедри навчальних установ різних рівнів акредитації.

Питання про необхідність створення свого профільного інституту постало давно. Такий інститут міг би стати єдиним науковим та організаційно-методичним центром служби, розробляти медичні стандарти для служби, адаптовані до європейських вимог, координувати та налагоджувати навчання лікарів медицини невідкладних станів, підвищення їх кваліфікації за програмами, спеціально розробленими та підготовленими для цієї спеціальності, ознайомлювати та навчати організаторів охорони здоров’я, працівників, які відповідають за службу ШМД в установі.

Як відомо, сучасний менеджер охорони здоров’я має володіти не лише знаннями специфіки роботи закладу охорони здоров’я, яким керує, але й повинен спеціалізуватися в одному з напрямків діяльності медичної установи або структурного підрозділу. Не можна допустити, щоб непрофільний спеціаліст здійснював організацію та управління таким видом медичної допомоги (у даному випадку догоспітальної), не маючи досвіду та знань особливостей функціонування служби. Окрім цього, в процесі підготовки менеджера охорони здоров’я для служби ЕМД необхідно включити питання засад базових економічних знань та ринкових відносин у медичній галузі, оскільки визначені медичні послуги, в тому числі в службі догоспітального етапу, планується надавати на платній основі. Напевно, тоді будуть подолані перепони на шляху до вищого класу медицини невідкладних станів та стане, нарешті, можливим осучаснення служби догоспітального етапу.