Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(34) 2011

Введение

В последние десятилетия во всех развитых странах отмечается прогрессивный рост количества случаев острых отравлений в целом и у детей в частности. Аналогичная тенденция отмечается и в Украине [1]. Особое место среди тяжелых острых отравлений занимают ситуации, когда у специалиста отсутствует анамнестическая и лабораторная информация о принятом яде. Успех лечения во многом зависит от опыта клинициста и правильно принятого решения о направлении детоксикационной терапии.

Целью данного исследования стало выявление частоты и характера отравлений у детей в крупном промышленном регионе Украины г. Харькове.

Материалы и методы исследования

Проведено ретроспективное исследование 596 историй болезни детей с острыми экзогенными отравлениями различной этиологии и степени тяжести, находившихся в отделении анестезиологии и интенсивной терапии областной детской клинической больницы № 1 г. Харькова в 2009 году.

Из лабораторных исследований, направленных на выявление токсического агента, производились:

— исследование мочи с целью проведения качественных реакций на наличие производных салициловой кислоты, сульфаниламидных препаратов, производных фенотиазина, нитратов;

— качественные реакции на предмет обнаружения алкоголя в крови или моче;

— количественные реакции определения уровня метгемоглобина и карбоксигемоглобина в крови методами Вольфа (СО-Нb) и Горячковского (Меt-Нb).

Кроме того, всем больным проводился клинический анализ крови с определением уровня тромбоцитов и глюкозы, клинический анализ мочи, исследование состояния свертывающей и противосвертывающей системы, показателей интоксикации: средних молекул, осмолярности плазмы, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, содержания билирубина, уровня креатинина и мочевины.

Результаты и их обсуждение

В отделение анестезиологии и интенсивной терапии областной детской клинической больницы № 1 г. Харькова за 2009 год поступило 596 детей с острой экзогенной интоксикацией (55,6 % от общего числа детей соматического профиля).

Следует отметить, что из районов Харьковской области госпитализировано детей в 3 раза меньше, чем из города Харькова, что, по-видимому, не является объективным показателем частоты отравлений в силу необращаемости в лечебные учреждения в легких случаях и оказания помощи примитивными средствами в домашних условиях.

Среди госпитализированных детей количество мальчиков в 2 раза превосходило количество девочек.

Обращает на себя внимание, что наибольшее количество детей, поступивших в отделение анестезиологии и интенсивной терапии по поводу острых экзогенных ­отравлений, находилось в возрастной группе от 1 до 3 лет, что позволяет считать этот возраст группой риска (табл. 1).

Следует отметить, что 400 детей находились в отделении анестезиологии и интенсивной терапии в течение нескольких часов. Оказанная помощь в виде неспецифических методов детоксикации (промывания желудка, очистительной клизмы) и отсутствие клинической симптоматики в течение нескольких часов позволяли перевести таких детей в общее педиатрическое отделение. Остальные дети (196) поступали в состоянии средней степени тяжести и требовали проведения интенсивной терапии до трех суток.

Причиной острого экзогенного отравления 224 детей (37,5 %) явился некорректный или несанкционированный прием медицинских препаратов (анальгетики, группа ноотропных, антигистаминных препаратов, нейролептики, антигипертензивные препараты и др.), однако это анамнестические данные, которые в большинстве случаев не подтверждены лабораторными исследованиями ввиду отсутствия в клинике современной диагностической аппаратуры.

Следующую большую группу составили пациенты с острыми экзогенными отравлениями, возникшими в результате приема средств бытовой химии — 164 ребенка. У 10 детей отмечалось поражение в виде ожога слизистой оболочки полости рта и у 5 детей — ожога пищевода. У остальных детей в клинической картине кроме однократной рвоты при поступлении других симптомов не отмечалось. Однако всем детям проводилось лечение, направленное на элиминацию химических агентов из организма: неспецифическая детоксикация организма (промывание желудка, очистительная клизма) с последующим назначением сорбентов и минимальной инфузионной терапии. Пребывание этих детей в отделении ограничивалось одними сутками. Более длительного наблюдения требовали дети с ожогами слизистой оболочки полости рта и пищевода, с наличием гиперемии и отека, нарушением фонации, глотания, с дыхательной недостаточностью (до 3 суток).

Особую группу составили пациенты с отравлениями суррогатами алкоголя — 143 ребенка. В основном это пациенты возрастной группы от 13 до 17 лет, большая часть которых из семей с неблагополучным социальным статусом.

Отмечается корреляция случаев отравления суррогатами алкоголя с праздничными и воскресными днями, а также каникулярным периодом. Прослеживаемая тенденция к росту случаев отравления алкоголем может быть связана с активной рекламой и свободной продажей алкогольных напитков, недостаточным контролем со стороны родителей ввиду занятости, безразличием общества к данной проблеме, а также стремлением подростков к самоутверждению среди сверстников.

Следует выделить в отдельную группу детей, поступивших в отделение анестезиологии и интенсивной терапии после употребления медикаментозных препаратов с целью совершения суицидальной попытки. Приему медикаментозных препаратов, как правило, предшествовало употребление алкоголя — 22 ребенка, двое из которых были госпитализированы неоднократно в течение года. У детей этой группы наблюдалось демонстративное поведение в отделении, лабильность психики, социальный и психологический дефицит. Однако организация психиатрической помощи таким детям не предусматривает обязательного психиатрического и психотерапевтического контроля, а консультация специалиста возможна только с согласия родителей, которые зачастую отказываются от таких мероприятий, считая это проблемой семьи. Это затрудняет раннее выявление психических расстройств и оказание своевременной квалифицированной помощи.

В 2009 году в отделение анестезиологии и интенсивной терапии поступило 44 ребенка с подозрением на ­отравление ядами растительного происхождения: у 15 из них зафиксированы отравления наркотическими веществами в результате употребления семян дурмана, растений семейства Cannabis, что составило 2,5 % от общего числа детей с острыми экзогенными отравлениями.

 С подозрением на отравление грибами, как культивированными, так и дикорастущими, поступило 29 детей, из них у 19 клинические проявления соответствовали острому гастроэнтериту без нарушения функции почек и печени, и после получения результатов бактериологического исследования был верифицирован диагноз острой кишечной инфекции. У 6 детей, поступивших в отделение с диагнозом «острое отравление грибами», в результате обследования был диагностирован острый аппендицит и проведено хирургическое лечение, и только у четверых детей отмечалось тяжелое состояние с ведущей симптоматикой в виде синдрома эндогенной интоксикации, острой дыхательной недостаточности, ДВС-синдрома в стадии коагулопатии. Этим детям на фоне протезирования витальных функций проводился плазмаферез с использованием серийного аппарата «Гемофеникс», с эксфузией одного объема циркулирующей плазмы.

Обязательным условием безопасности и эффективности проведения плазмафереза является, по нашему мнению, проведение предоперационной подготовки, которая включила в себя волемическую и реологическую коррекцию, преследующую цель не только восполнения объема циркулирующей крови, но и создания гемодилюции. Ноцицептивная защита обеспечивалась введением 20% раствора оксибутирата натрия в возрастной дозировке. Анализ наших наблюдений свидетельствует о выраженной положительной динамике клинической симптоматики: уже к концу сеанса плазмафереза улучшался цвет кожных покровов, нормализовалась частота сердечных сокращений, уменьшались явления пареза кишечника, энцефалопатии, увеличивался диурез, прекращалась кровоточивость из мест инъекций. Отмечалось уменьшение печени на 1–2 см и значительная элиминация из организма аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. Наиболее ярко эффективность плазмафереза представлена в виде снижения показателей интоксикации (табл. 2).

Как видно из табл. 2, уровень средних молекул снизился почти на 50 %, мочевины — на 40 %, креатинина — до 30 %, а осмолярность плазмы — на 13 %, что доказывает эффективность плазмафереза в комплексной терапии острых экзогенных отравлений.

В заключение хотелось бы отметить, что за 2009 год в отделении анестезиологии и интенсивной терапии областной детской клинической больницы № 1 г. Харькова летальных исходов в результате острых экзогенных отравлений не отмечалось.

Выводы

1. Проведенный ретроспективный анализ частоты острых отравлений у детей позволил выделить 2 возрастные группы риска:

— I группа — дети возрастного диапазона от 1 до 3 лет — случайное отравление;

— II группа — дети старше 14 лет — алкогольное ­отравление и суицидальная попытка.

2. Отсутствие обязательной психологической и психиатрической помощи детям, совершившим суицидальную попытку путем отравления, делает невозможным раннее выявление и своевременное лечение психических расстройств.

3. Большой сложностью в диагностике острых экзогенных отравлений у детей остается отсутствие современной аппаратуры и диагностикумов для верификации диагноза.

4. Плазмаферез является эффективным и безопасным методом детоксикации организма при соблюдении показаний к его применению, на фоне адекватной предоперационной подготовки.

5. Большое количество детей с отравлениями (55 %) в структуре педиатрической патологии свидетельствует о необходимости активного проведения санитарно-просветительной работы среди родителей, повышения социального и культурного уровня населения.