Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(34) 2011

При лечении в механической фазе ЖЭ легких необходимо продолжать меры, предотвращающие поступление крупных жировых глобул в кровь и, соответственно, в малый круг кровообращения, обеспечить достаточную перфузию легочной ткани и трансмембранный газообмен, снять рефлекторный спазм необтурированных микрососудов легких. Последний фактор представляет самый значительный резерв компенсации состояния сердечно-легочной системы пострадавшего. Рассчитывать на намеренное растворение жировых капель, внедрившихся в артериолы и капилляры легких, лекарственными препаратами не приходится.

Начатая в ходе профилактики ЖЭ ингаляция кислорода должна быть продолжена. При неэффективности превентивной интенсивной терапии или постепенном нарастании гипоксемии на фоне вдыхания воздушно-кислородной смеси может потребоваться использование специальных приемов. К ним относится самостоятельное дыхание с положительным давлением в конце выдоха. Лечебное действие этого режима спонтанного дыхания при ЖЭ малого круга обусловлено тем, что положительное давление в дыхательных путях увеличивает размеры функционирующих альвеол, раскрывает коллабированные альвеолы, благодаря чему снижается альвеолярный шунт, улучшаются вентиляционно-перфузионное соотношение и газообмен. Величину давления подбирают опытным путем так, чтобы обеспечить наивысший уровень РаО2 при концентрации вдыхаемого кислорода менее 30 %. Положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) до 1 кПа (10 см вод.ст.) не нарушает гемодинамику, при 1,5–2,5 кПа (15–25 см вод.ст.) для предотвращения снижения сердечного выброса может понадобиться увеличение объема циркулирующей крови. А.П. Зильбер (1989) рекомендовал применение ПДКВ 0,6–0,8 кПа (6–8 см вод.ст.).

Газовый состав артериальной крови характеризует эффективность газообменной функции легких, в то время как альвеолярно-артериальное различие по кислороду может служить критерием неэффективности газообмена через легочную мембрану. Желательно контролировать газовый состав крови не реже двух раз в сутки, а также через час после изменения режима дыхания. Функциональные критерии тяжести острой дыхательной недостаточности (ОДН), требующей проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ), включают в себя возрастание частоты дыхания свыше 35 в 1 мин, величину альвеолярного шунта, превышающую 20 % минутного объема кровообращения, РаС > 2 ниже 60 мм рт.ст. и повышение PaCCh сверх 55 мм рт.ст. при ингаляции чистого кислорода, декомпенсированный ацидоз при дыхании воздухом.

Камнем преткновения в системном использовании факторов, которыми предполагается воздействовать на эмболы нейтрального жира или продукты их гидролиза, является то, что сосуды, по которым лекарственное средство должно достичь эмболов, закупорены жировыми каплями (L. Peltier, 1984). Кроме того, к инфузии лекарств и/или растворов направленного действия всегда имеются определенные противопоказания. Не утратило своего значения внутривенное введение альбумина, эмульгаторов, диспергентов. Альбумин позволяет сохранить внутрисосудистый объем, достаточный уровень перфузии тканей и уменьшает опасность синдрома ЖЭ связыванием жирных кислот. Липостабил с лечебной целью вводят ежедневно из расчета 1,5 мл/кг массы тела пострадавшего при минимальной дозе 80 мл/сут. Так, при клинических проявлениях ЖЭ на фоне других необходимых лечебных мероприятий его применяют внутривенно вначале в количестве 40 мл, а затем по 20 мл каждые 6 ч, соблюдая правила инфузии и разведения. При необходимости выполнения оперативного вмешательства на длинных трубчатых или крупных губчатых костях показано предварительное медленное внутривенное введение 20–40 мл липостабила с последующей инфузией поддерживающих профилактических доз по 40 мл/сут в течение 3–4 дней. Липостабил нельзя смешивать с растворами электролитов. Способность перфторана устранять клинические признаки ЖЭ выявлена в процессе клинических испытаний и подтверждена экспериментально (С.И. Воробьев и др., 1997; В.В. Мороз, В.А. Дергунов, 1997). Вероятно, это обусловлено несколькими факторами. Во-первых, он представляет собой жидкий сорбент с площадью активной поверхности равной 600 м2 на каждые 100 мл эмульсии. Таким образом, если каждый миллилитр перфторана связывает 10 мг липидов, то 400–3000 мл могут изъять из циркулирующей крови путем сорбции 4–30 г липидов — основы жировых эмболов. Кроме того, незначительная вязкость (вдвое меньше вязкости крови), гиперосмолярность эмульсии перфторана, наличие в ее составе избыточного количества поверхностно-активного вещества проксанола способствуют спадению отека, диуретическому эффекту, доставке кислорода тканям, удалению углекислого газа. Перфторан повышает секреторную активность слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, чем улучшает дренаж легких. Его введение больным с респираторным дистресс-синдромом, пневмонией, застойными явлениями в легких облегчает отхождение мокроты, уменьшает рентгенологические признаки уплотнения паренхимы легких, интерстициального и альвеолярного отека, улучшает параметры внешнего дыхания, снижает выраженность гипоксии, восстанавливает эффективность спонтанного дыхания (Б.М. Рачков,  В.М. Кустов, 1998).

Нельзя исключить прямого положительного действия проксанола на характеристики жировых капель в крови. Вполне вероятно, что остаточный проксанол перфторана, введенного в вену при наличии жировой гиперглобулемии, способствует уменьшению размеров жировых капель и обеспечивает эмульсионную стабильность вновь образовавшихся капель.

Эуфиллин расширяет сосудистое русло малого круга у больных с легочной гипертензией различного происхождения за счет понижения тонуса легочных сосудов в результате непосредственного действия препарата на мускулатуру их стенки (Б.М. Шершевский, 1970;  М.Д. Машковский, 1986; И.П. Замотаев, 1993). Он расслабляет мускулатуру бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов и давление в системе малого круга, расширяет венечные сосуды сердца, увеличивает почечный кровоток. При ЖЭ немаловажной представляется способность эуфиллина улучшать мозговое кровообращение, уменьшая отек мозга, а также свойство отчетливо тормозить агрегацию тромбоцитов. При отсутствии противопоказаний, к которым следует отнести нарушения ритма сердечных сокращений по типу тахиаритмии, эуфиллин следует вводить по 10 мл 2,4% раствора вместе с инфузионными средами, не меняющими его свойств, 2–3 раза в сутки.