Журнал «Медицина неотложных состояний» 3(34) 2011

Острые респираторные заболевания (ОРЗ) — это группа заболеваний, которая характеризуется воспалением слизистых оболочек дыхательных путей, коротким инкубационным периодом, непродолжительной лихорадкой и интоксикацией.

Актуальность. Проблема диагностики и лечения острых респираторных заболеваний является актуальной для любой страны мира. Во время ежегодных эпидемий грипп поражает не менее 10 % населения земного шара, а во время пандемий число больных возрастает в 4–5 раз. В среднем за один год взрослый болеет ОРЗ не реже 2–3 раз, ребенок — 6–10 раз в год (В.Ф. Учайкин, 2001). Ежегодно в России регистрируется около 50 млн случаев инфекционных заболеваний, среди которых ОРЗ составляют до 90 % (по данным отчетов за 2009 год).

Этиология ОРЗ. Для проведения терапии важным является установление этиологии заболевания. Например, поражения верхних дыхательных путей бактериальной и микоплазменной этиологии хорошо поддаются антибактериальной терапии, а при гриппе назначение антибиотиков лишь способствует развитию дисбактериоза, снижению иммунного статуса и другим осложнениям.

ОРЗ могут быть обусловлены большим числом различных этиологических агентов. Ниже приводится перечень основных возбудителей ОРЗ (рук-во под ред. Ю.В. Лобзина, 2000).

Вирусные агенты: вирусы гриппа А, В, С и их различные антигенные типы и варианты; парагрипп четырех типов, аденовирусы 32 серотипов и аденоассоциированные вирусы, энтеровирусы 60 типов, реовирусы трех типов; риновирусы свыше 1000, коронавирусы четырех типов, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы простого герпеса.

Бактериальные агенты: стрептококки, стафилококки, менингококки, гемофильная палочка, легионеллы и др.

Хламидии — Chlamуdia psittaci, Ch.pneumoniе.

Микоплазмы — Mycoplasma pneumoniae и M.hominis.

Возможны и ассоциации возбудителей— вирусно-бактериальные, вирусно-микоплазменные и вирусно-вирусные ОРЗ (миксты).

К недифференцированным ОРЗ относят все случаи ОРЗ, этиологический диагноз которых стандартными лабораторными методами не установлен.

Эпидемиология. Естественным хозяином и источником подавляющего числа ОРЗ является больной с клиническим выраженными или стертыми формами ОРЗ. Передача инфекции происходит преимущественно воздушно-капельным путем. Однако следует помнить о другом пути передачи ОРЗ — контактно-бытовом. Например, входными воротами риновирусной инфекции являются слизистая носа и конъюнктива глаза, а преимущественный путь передачи — через загрязненные руки. Воздушно-капельный путь и даже французские поцелуи имеют меньшее значение для данной инфекции, чем рукопожатие (Дж. Бартлетт, 2000).

На грипп приходится 10–15 % от всех случаев ОРЗ, а основную часть составляют заболевания другой этиологии (Ф.И. Ершов, 2003; М.К. Липатова, 2006).

В период подъема заболеваемости ОРЗ выявляют: вирус гриппа А — 16,4 %; вирус гриппа В — 15,7 %; вирус парагриппа 1–3-го типа — 4,3 %; аденовирус — 16,4 %; респираторно-синцитиальный вирус — 6,4 %; вирус простого герпеса — 2,1 %; M.pneumoniaе — 2,1 %; более двух вирусов — 33 %; вирус не идентифицирован — 3,6 %. Отмечается тенденция снижения заболеваемости гриппом при нарастании заболеваемости ОРЗ (М.Х. Турьянов, 1998; М.Г. Романцов, 2006; Т.П. Маркова, 2010).

Установлено, что в осенний период основным возбудителей ОРЗ является не грипп, а парагрипп. В зимний период довольно часто встречается РС-инфекция. Пик заболеваемости энтеровирусными ОРЗ приходится на конец лета — начало осени, типична групповая заболеваемость в санаториях, детских лагерях, детских садах и т.д. На протяжении всего года регистрируются случаи аденовирусной инфекции.

В межэпидемическое по гриппу время вирусы гриппа в структуре заболеваемости ОРЗ занимают небольшое место, составляя всего 1–5 % от всей заболеваемости ОРЗ. Следовательно, в это время вероятность гриппа очень невелика. Кроме того, в межэпидемический период клиническая симптоматика протекает преимущественно в легкой форме со слабо выраженной интоксикацией, отсутствуют такие важные проявления, как мышечные боли, боли в глазных яблоках, высокая лихорадка (А.П. Казанцев и др., 1999).

Клиника. Симптомы и течение: ОРЗ характеризуется двумя обязательными синдромами: общая интоксикация организма различной степени выраженности и поражение дыхательной системы на различных уровнях. Клинически диагностика ОРЗ, вызванного различными возбудителями, очень трудна, особенно в межэпидемический период гриппа, когда даже грипп протекает с преобладанием поражения верхних дыхательных путей, напоминая ОРЗ другой этиологии.

Во всех случаях ОРЗ необходимо указать синдром поражения респираторного тракта, период болезни, день болезни, степень тяжести состояния, развившихся неотложных состояний и осложнений.

Синдром воспаления дыхательных путей включает следующие формы поражения: ринит, фарингит, ларингит, трахеит, бронхит, бронхиолит, которые могут встречаться изолированно, но чаще наблюдаются в различных сочетаниях. Следует отметить, что бронхит и бронхиолит рассматриваются как компонент ОРЗ, если они сочетаются с поражением верхних отделов респираторного тракта. При отсутствии таких изменений и при сочетании с пневмонией бронхит и бронхиолит не относят к ОРЗ. Для ОРЗ характерен только острый бронхит.

Каждая группа инфекционных возбудителей избирательно поражает определенные участки дыхательного тракта. Риновирусная инфекция поражает клетки эпителия носовых ходов. При аденовирусных заболеваниях развиваются тонзиллит, фарингит с выраженным экссудативным компонентом в сочетании с конъюнктивитом. При парагриппозной инфекции поражается гортань с явлениями ларингита. Особенно выражены явления ларингита у детей, у которых может развиться картина парагриппозного ложного крупа (стеноза гортани 1–3-й степени). У взрослых больных круп, как правило, не развивается. Для респираторной синцитиальной инфекции характерна преимущественная локализация процесса в нижних отделах дыхательных путей с развитием бронхита и бронхиолита. Размножение вируса гриппа происходит в основном в верхних и средних дыхательных путях, но клинически характерно наличие выраженного трахеита.

Тяжесть проявлений общей интоксикации также зависит от этиологического фактора. Наиболее выраженный интоксикационный синдром наблюдается при гриппе. Уже в первые часы заболевания температура тела достигает максимальных показателей — 39–40 °С. Температурная реакция при гриппе отличается остротой и непродолжительностью. При гриппе А длится от 2 до 5 дней, при гриппе В — немного дольше. Лихорадка, продолжающаяся свыше 5 дней или проявляющаяся в виде двух волн, обычно свидетельствует об осложнениях гриппа. Лихорадка сопровождается ознобом или зябкостью, резкой головной болью с локализацией в лобной области, надбровных дугах. Только для гриппа характерна боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глазами, надавливании на глазные яблоки, а также наличие сильных мышечных болей. Из осложнений гриппа наиболее тяжелым является инфекционно-токсический шок, клинически проявляющийся острой сердечно-сосудистой недостаточностью, отеком легких и мозга, диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Молниеносная (гипертоксическая) форма гриппа обусловлена развитием инфекционно-токсического шока уже в первые сутки болезни.

Наиболее характерным для гриппа осложнением является пневмония. Частота пневмоний колеблется от 15 % при гриппе А/H1N1 и до 26–30 % при гриппе А/H3N2 и В (В.И. Покровский, 2007). Выделяют первичную (гриппозную), вторичную (как правило, бактериальную) и смешанную пневмонию (вирусно-бактериальную).

Среди других осложнений при гриппе следует указать на возможность развития асептического менингита, менингоэнцефалита, инфекционно-аллергического миокардита, перикардита, синдрома рабдомиолиза с развитием почечной недостаточности.

Симптомы общей интоксикации при парагриппе в отличие от гриппа выражены слабо. Заболевание начинается постепенно, и максимальной выраженности клиническая симптоматика достигает в течение 2–3 дней. На всем протяжении болезни температура тела, как правило, остается субфебрильной — до 38 °С.

Аденовирусные заболевания начинаются остро, температура повышается свыше 38 °С и продолжается иногда до 10 дней. Однако общая интоксикация выражена слабее, чем при гриппе. Даже при высокой лихорадке самочувствие больных остается относительно удовлетворительным.

Неосложненные респираторно-синцитиальные вирусные заболевания протекают с небольшим повышением температуры тела и слабо выраженными явлениями общей интоксикации.

Нормальная температура тела (реже небольшой субфебрилитет) наблюдается при риновирусном заболевании.

Микоплазменное воспаление верхних дыхательных путей чаще всего развивается постепенно и продолжается более длительное время. Дифференциальная диагностика с другими видами ОРЗ представляет большие трудности. Обращает на себя внимание развитие данной инфекции среди больших коллективов.

Важнейшим моментом в диагностическом поиске при установлении ОРЗ является определение вирусного или бактериального характера инфекции.

Стрептококковый фарингит обусловлен бета-гемолитическим стрептококком группы А, характеризуется яркой гиперемией зева (за счет токсина гемолитического стрептококка).

Менингококковый ринофарингит характеризуется воспалением слизистой оболочки носа и глотки. Он может предшествовать развитию генерализованных форм менингококковой инфекции. Точный этиологический диагноз может быть установлен при бактериологическом исследовании слизи из носоглотки на менингококк. Однако это возможно до назначения антибиотиков. Необходимо учитывать и эпидемиологические данные.

Для ОРЗ вирусного генеза характерны лейкопения и тенденция к лимфо- и моноцитозу. Лейкоцитоз с нейтрофилезом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево свидетельствуют о бактериальной природе ОРЗ или наличии бактериального осложнения.

Лечение ОРЗ. Включает в себя режим, диету, этио­тропную (противовирусную, антибактериальную, комбинированную), патогенетическую (дезинтоксикационную, десенсибилизирующую, иммуномодулирующую и т.д.) и симптоматическую (антипиретики, анальгетики, противокашлевые средства) терапию в зависимости от этиологии заболевания, степени тяжести, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.

Всем больным назначается постельный режим на время лихорадочного периода. Диета, богатая витаминами, обильное питье — потогонные горячие напитки из отваров и настоев лечебных трав (малина, калина, шиповник и др.), теплые щелочные минеральные воды.

Для профилактики гриппа проводят вакцинацию (специфическая профилактика гриппа) или используют препараты, обладающие противовирусными и иммуномодулирующими свойствами (неспецифическая иммунопрофилактика ОРЗ и гриппа).

Несмотря на успехи вакцинопрофилактики, объем вакцинации остается ограниченным. К сожалению, не всегда наблюдается полное соответствие структуры вакцины циркулирующим штаммам, соответственно, защитный эффект вакцины составляет 70–90 %. Вакцинация групп риска, лиц преклонного возраста, пациентов с иммунодефицитом приводят к снижению эффективности вакцины до 30–40 % (A.M. Palache, Н. Uphoff, 2003; WHO, 2005). Введение вакцины способствует синтезу защитных антител только к конкретным штаммам вируса гриппа и не влияет на защиту от других возбудителей ОРЗ. Иммунизация эффективна, если проведена заблаговременно, т.к. защитный титр антител начинает формироваться к концу третьей недели и сохраняется до 6 месяцев. Сразу после введения вакцины возможен длительный (от одной до двух недель) иммуносупрессивный период, способствующий обострению хронических очагов инфекции (в том числе обострению герпетической инфекции) (О.И. Киселев и др., 2004; И.К. Малашенкова,  Н.А. Дидковский, 2006).

Для лечения и профилактики гриппа доказана эффективность ряда этиотропных противовирусных препаратов. К I поколению относятся препараты адамантанового ряда. Противогриппозные препараты адамантанового ряда являются блокаторами ионных каналов, образуемых вирусным белком М2, и препятствуют высвобождению его генома для начала транскрипции.

Однако применение препаратов адамантанового ряда ограничено отсутствием активности в отношении вируса гриппа В, наличием побочных эффектов, а также широкой распространенностью резистентных к ним штаммов. Последние исследования клинических изолятов показали, что процент штаммов вируса гриппа А, резистентных к адамантанам, чрезвычайно возрос в мире и достигает 90 % в некоторых странах, например в Китае и США  (А.И. Синопальников, Ю.Г. Белоцерковская, 2007; А.А. Зайцев, 2009).

К препаратам II поколения относятся разработанные сравнительно недавно ингибиторы нейраминидазы: применяемый интраназально занамивир (реленза) и применяемый в виде капсул и суспензии для детей осельтамивир (тамифлю). Занамивир и осельтамивир являются ингибиторами фермента вируса гриппа нейраминидазы. Оба препарата эффективны в отношении как вируса гриппа А, так и В (М.Д. Бакрадзе, 2007; В.В. Малеев, 2007; Г.Н. Кареткина, 2009).

В России широкое распространение получил оригинальный отечественный этиотропный противовирусный препарат арбидол, предназначенный для лечения и профилактики гриппа А и В.

К недостаткам вирус-специфических препаратов относится узкий спектр действия и формирование резистентных штаммов вирусов, снижающие их эффективность. При назначении противовирусных препаратов всегда следует помнить об эпидемиологической ситуации. В случае отсутствия эпидемии гриппа использование данных противовирусных препаратов неэффективно, учитывая незначительный процент гриппа в структуре ОРЗ (до 10 %).

Иммуномодулирующая терапия. Для экстренной профилактики (особенно детям, лицам пожилого возраста) и лечения вирусных инфекций в настоящее время эффективны препараты интерферонов (бетаферона, реаферона, реальдирона, роферона А, интрона А, веллферона, человеческого лейкоцитарного интерферона) или индукторов интерферонов (виферон В, арбидол, гриппферон, циклоферон, лавомакс, амиксин и др.). Указанные препараты широко используются в различных лекарственных формах: капли, мази, гели, ингаляции, свечи, инъекции. Продолжительность лечения, дозы и лекарственная форма препарата определяются целью применения (профилактика или лечение) и тяжестью заболевания (И.К. Малашенкова, Н.А. Дидковский, А.А. Левко, 2004).

Антибактериальные препараты следует назначать при подозрении на бактериальный характер заболевания, наличии осложнений (пневмония, отит, синусит, инфекция мочевыводящих путей и др.), тяжелых формах ОРЗ, особенно при имеющихся хронических очагах инфекции (хронический гайморит, хронический пиелонефрит и т.д.).

Симптоматические средства. Клинический опыт показывает, что наилучшие результаты в лечении вирусных заболеваний достигаются при использовании всего арсенала перечисленных выше средств. Однако на практике в лечении вирусных заболеваний наиболее часто используются симптоматические средства (Н.Е. Жаркова, 2007; М.В. Пчелинцев, 2009).

При лечении ОРЗ отдается предпочтение комплексным средствам, поскольку они содержат несколько активных веществ, необходимых для лечения симптомов ОРЗ: кашля, першения в горле, отечности носоглотки, лихорадки с ознобом, общей слабости, головных болей, миалгий и артралгий и пр., которые трудно переносятся пациентом. Многокомпонентные симптоматические средства содержат сбалансированные дозы лекарственных препаратов, что снижает риск передозировки. Их удобно использовать: один препарат вместо нескольких. Кроме того, лечение обходится дешевле. Практически все они могут отпускаться без рецепта врача, самостоятельно приобретаться и использоваться пациентом (М.К. Липатова, 2006).

Существует большое количество комбинированных препаратов из 3–5 фармакологических субстанций.

В качестве основного вещества используется анальгетик-антипиретик (парацетамол) или нестероидный противовоспалительный препарат (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др.).

Прием препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, особенно при гриппе, ветряной оспе и инфекциях, вызванных вирусами Коксаки, опасен у детей до 15 лет, так как они могут вызвать синдром Рея, который характеризуется энцефалопатией и острой жировой дистрофией печени, быстро приводящей к печеночной недостаточности (Н.А. Дидковский, И.К. Малашенкова, А.Н. Танасова, 2003).

Благодаря хорошему профилю эффективности и безопасности парацетамол в настоящее время рассматривается в качестве терапии первой линии при лечении лихорадки и купировании боли у пациентов разных групп, в том числе детей, лиц пожилого возраста. Считается, что выраженное анальгетическое действие препарата связано с его способностью накапливаться в центральной нервной системе, головном и спинном мозге и уменьшать образование простагландинов за счет ингибирования изоформы фермента циклооксигеназы — ЦОГ-3 (H.J. McQuay, J.E. Edwards, R.A. Moore, 2000). Анальгезирующий эффект связан с периферическим блокированием импульсов на брадикинин-чувствительных хеморецепторах, ответственных за возникновение боли.

В отличие от других нестероидных противовоспалительных препаратов действие парацетамола на синтез простагландинов ограничивается центрами терморегуляции и боли в гипоталамусе и не распространяется на другие органы и ткани. По этой причине эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта, явления бронхоспазма при приеме парацетамола развиваются крайне редко, препарат не влияет на почечный кровоток и агрегацию тромбоцитов. Возможность развития поражений печени связывают в основном с длительным приемом парацетамола в дозах, значительно превышающих рекомендуемые максимальные (Ю.Б. Белоусов и др., 2004).

В составе комбинированных препаратов используются деконгестанты. Одним из первых препаратов этой группы был эфедрин. В настоящее время применяются фенилпропаноламин, псевдоэфедрин и фенилэфрин, имеющие меньшую по сравнению с эфедрином частоту нежелательных эффектов. Эти препараты стимулируют альфа1-адренорецепторы сосудистой стенки, что приводит к их сужению, снижению проницаемости, отека слизистой оболочки носа, количества отделяемого из носа и носового дыхания. Однако в силу активации адренергических структур эти средства могут в той или иной степени повышать артериальное давление, потребность миокарда в кислороде, увеличивать вероятность сердечных аритмий у пациентов с сердечно-сосудистыми рисками, а также вызывать беспокойство и бессонницу (Н.Е. Жаркова, 2007).

По результатам крупного эпидемиологического исследования, проведенного в 2001 г. в США, показана связь развития геморрагического инсульта с применением фенилпропаноламина. Фенилэфрин — единственный системный деконгестант, разрешенный для безрецептурного отпуска в РФ в составе комбинированных средств от простуды и гриппа. В дозе 10 мг фенилэфрин эффективно уменьшает отечность носовых ходов у больных с ринитом. В этой дозе он не повышает артериальное давление и не имеет центрального стимулирующего эффекта (Ю.Б. Белоусов, 2004). В отличие от адреномиметиков, применяющихся местно, фенилэфрин не вызывает возникновения раздражения или сухости слизистой оболочки носа, развития медикаментозного ринита. Фенилэфринсодержащие препараты считаются самыми безопасными препаратами для симптоматического лечения простуды.

В состав комбинированных средств часто входят блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов I поколения (фенирамин, хлорфенирамин, прометазин). Эти препараты потенцируют антиэкссудативное действие стимуляторов альфа1-адренорецепторов. Блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов I поколения обладают седативными свойствами, улучшают сон. В то же время их следует с осторожностью назначать пациентам, занимающимся деятельностью, требующей повышенного внимания и быстрых реакций, в первую очередь вождением автомобиля. Врачи должны информировать пациентов о недопустимости вождения автомобиля и выполнения работ, связанных с высокой концентрацией внимания.

С целью повышения работоспособности пациентов при ОРЗ, устранения ощущения вялости, уменьшения головной боли, связанной с вазоконстрикцией, в состав комбинированных средств в ряде случаев вводят кофеин. Он также препятствует проявлению седативного действия антигистаминных препаратов. Однако этот препарат может повышать артериальное давление, вызывать беспокойство и бессонницу.

В состав некоторых комбинированных препаратов входит аскорбиновая кислота. Аскорбиновая кислота, обладая комплексным действием, является необходимым при ОРЗ и гриппе патогенетическим средством. Она стимулирует выработку эндогенного интерферона, нормализует процессы перекисного окисления липидов, укрепляет сосудистую стенку, уменьшая ее проницаемость, и восполняет повышенную во время ОРЗ и гриппа потребность организма в аскорбиновой кислоте. Суточная потребность здорового взрослого человека в аскорбиновой кислоте составляет 70–100 мг (М.Д. Машковский, 2000). Во время ОРЗ потребность в аскорбиновой кислоте возрастает. Однако доза свыше 200 мг в сутки организмом не усваивается и выводится с мочой в неизменном виде. Избыток аскорбиновой кислоты может вызывать различные нежелательные побочные эффекты: аллергические реакции, раздражение слизистой желудочно-кишечного тракта, обострение мочекаменной болезни и др. (Ю.Б. Белоусов, 2004).

Примером рационального сочетания комбинации субстанций для симптоматического и патогенетического лечения ОРЗ является группа препаратов под названием терафлю. Они представляют собой оптимальные композиции субстанций для воздействия на все известные звенья патогенетической цепи и соответствующие симптомы: лихорадку, головную и мышечную боль, боль в горле, заложенность носа, общую интоксикацию.

Выбор комплексных препаратов при лечении ОРЗ должен быть дифференцированным: необходимо учитывать клиническую картину заболевания, уровень безопасности, сопутствующие заболевания, условия, в которых находится пациент (дома, на работе, вождение транспорта и др.).

В целом рациональная ОРЗ должна базироваться на совокупности данных эпидемиологического анализа, сведениях о конкретных возбудителях заболеваний и комбинированном алгоритме использования обширного арсенала лекарственных средств с различным механизмом действия.