Газета «Новости медицины и фармации» 10 (365) 2011

В одном из докладов, который назывался «Рациональная антибиотикотерапия инфекций мочевыводящих путей», старший научный сотрудник и руководитель отдела эфферентных технологий государственного учреждения «Институт нефрологии АМН Украины», доктор медицинских наук Ирина Алексеевна Дударь сообщила о современном состоянии проблемы лечения инфекций мочевой системы и роли антибактериальных препаратов цефалоспоринового ряда, в частности цефалоспорина второго поколения цефуроксима аксетила (Зиннат™ «ГлаксоСмитКляйн»).

Ежегодно около 150 миллионов человек в мире страдают от инфекций мочевыводящих путей (ИМП). Известно, что инфекция мочевыводящих путей ежегодно развивается у 10 % женщин, а 60 % женщин хотя бы раз в жизни переносят это заболевание. Примерно у каждой третьей женщины к возрасту 24 лет развивается хотя бы один эпизод инфекции мочевой системы, который требует назначения антибактериальных препаратов. Кроме того, у 25–40 % женщин в течение ближайшего года случается рецидив инфекции мочевой системы. Стоит отметить, что с возрастом распространенность бактериурии у женщин растет и в десятки раз превышает аналогичный показатель у мужчин. Считается, что бактериурия имеет место у 20–50 % пожилых женщин и 5–20 % мужчин. Что касается более молодой возрастной группы, то распространенность мочевой инфекции у девочек-школьниц и дошкольниц составляет 1–3 %, что примерно в 30 раз выше, чем у мальчиков. Примерно у 5 % девочек наблюдается хотя бы один эпизод ИМП в течение школьных лет.

Среди взрослого населения частота развития данной инфекции составляет 23 случая на 1000 человек в год. Инфекции мочевой системы в 5–10 раз, а по некоторым данным — и в 30 раз, чаще встречаются у женщин, что связано с особенностями анатомии. У мужчин уретра более длинная и тонкая, что защищает их от инфекций мочевой системы. Однако это касается преимущественно мужчин в возрасте до 50 лет, так как после этого возраста развитие гиперплазии предстательной железы приводит к частичной обструкции мочевых путей, таким образом способствуя развитию инфекции мочевых путей.

Из-за высокой распространенности инфекций мочевых путей они довольно часто встречаются в амбулаторно-поликлинической практике врача-терапевта.

На сегодняшний день инфекции мочевой системы разделяют на две группы: острые инфекции, продолжительностью до трех месяцев, и хронические. Согласно современной классификации, которую предложили американские авторы в 2002 году (Украина к ней присоединилась в 2005 году), любые изменения в анализах мочи, крови (повышение биохимических маркеров повреждения почек — креатинина, мочевины), снижение скорости клубочковой фильтрации либо морфологические изменения, сохраняющиеся более трех месяцев, трактуются всем врачами как хроническая болезнь почек, в том числе и хроническая инфекция мочевой системы.

Все инфекции мочевой системы могут быть неосложненными и осложненными. Инфекции мочевых путей у молодых небеременных женщин, людей без анатомических и функциональных аномалий, которым не проводились урологические манипуляции и операции и которые не страдают сопутствующей патологией, сексуально активных женщин, при условии высевания одного возбудителя — все это ситуации, в которых мочевая инфекция расценивается как неосложненная. Напротив, такие факторы, как мужской пол (как уже было сказано выше, инфекции мочевой системы у мужчин — явление относительно редкое), пожилой возраст у женщин, анатомические и функциональные нарушения, урологические вмешательства в анамнезе и другие сопутствующие заболевания, беременность, менопауза, позволяют отнести инфекцию мочевой системы к категории осложненных. Значимость такого подхода продиктована тем, что вышеупомянутые факторы существенно влияют на тактику лечения и, что самое главное, на продолжительность терапии.

Правильно оценить характер инфекции мочевой системы — задача довольно непростая. Так, распространенность хронического пиелонефрита в Швеции составляет 4,3 на 1 миллион населения, а в Украине — 150 случаев на 1 миллион населения. Поэтому в некоторых ситуациях, когда врач ставит диагноз «хронический пиелонефрит», менее точный в топическом отношении диагноз «инфекция мочевой системы» является более корректным. Это заставляет задуматься о варианте мочевой инфекции — либо это хронический цистит, либо пиелонефрит, либо инфекция мочевой системы неуточненного генеза.

Основным возбудителем инфекций мочевой системы является Escherichia coli (кишечная палочка) — именно этот микроорганизм выявляется в 89 % случаев инфекций мочевыводящей системы; реже — другие микроорганизмы. Процентное соотношение возбудителей в структуре этиологии инфекций мочевых путей в последнее время меняется. Однако Escherichia coli остается основным возбудителем заболевания в Европе и Соединенных Штатах. Второе место занимает Klebsiella, третье — Proteus, четвертое — стафилококк.

Меняется и чувствительность/резистентность кишечной палочки к антибактериальным препаратам. Украинские данные об антибиотикорезистентности кишечной палочки выглядят следующим образом: отмечается низкая резистентность возбудителя к фторхинолонам и цефалоспоринам второго и третьего поколений, сохраняется высокая чувствительность микроорганизмов к этим препаратам. Альтернативными препаратами являются нитрофураны и макролиды. К цефалоспоринам первого поколения, аминогликозидам, ко-тримоксазолу отмечается высокая резистентность Escherichia coli, и эти препараты не рекомендованы для использования в терапии ИМП. Кроме того, хорошо известны нефротоксические эффекты аминогликозидных антибиотиков.

Примечательно, что во всех европейских исследованиях отмечается растущая распространенность резистентности к фторхинолонам. Это необходимо учитывать, так как фторхинолоны на сегодняшний день широко применяются в лечении инфекций мочевой системы. Что касается других препаратов, то, согласно данным за 2007 год, чувствительность основного возбудителя ИМП Escherichia coli к цефуроксиму аксетилу (Зиннат™) составляла 95,5 %, а резистентность — только 2,4 %. Отмечена высокая чувствительность к комбинации «амоксициллин/клавулановая кислота» и растущая резистентность к норфлоксацину и ципрофлоксацину.

В соответствии с современными рекомендациями (Wagenlehner et al., 2011), выбор антибактериального препарата должен основываться на следующих критериях:

1) применение, основанное на доказательной базе;

2) терапевтические преимущества;

3) безопасность;

4) соотношение «цена/качество»;

5) оптимальный режим дозирования.

Конечно, желательно проводить многоцентровые исследования для создания доказательной базы в Украине, поскольку показатели как чувствительности, так и резистентности отличаются на разных континентах, в разных странах и регионах одной страны. Терапевтические преимущества — это способность антибиотика не только быстро проникать в пораженные органы и ткани, что особенно важно при пиелонефрите, но и создавать высокие концентрации в моче. Стоит отметить важную особенность фармакокинетики цефуроксима аксетила (Зиннат™), который полностью выводится почками путем канальцевой секреции и клубочковой фильтрации, благодаря чему в моче создаются высокие терапевтические концентрации антибактериального препарата. Безусловно, исключительно важным показателем является безопасность. Прежде всего необходимо помнить о нефротоксичности — свойстве, которым обладают многие препараты. Особенно это касается лечения пациентов с пониженной скоростью клубочковой фильтрации. Также важно влияние антибактериального препарата на микробиоценоз кишечника. Зиннат™ является антибиотиком, поступающим в организм в неактивной форме, который после перорального применения абсорбируется в кишечнике, гидролизируется в его слизистой оболочке и в виде цефуроксима поступает в системный кровоток, что несколько уменьшает риск развития побочных эффектов со стороны ЖКТ, в том числе антибиотик-ассоциированной диареи. Немаловажными являются и соотношение цены и качества, возможность оптимального дозирования (желательно 1–2 раза в день перорально) и доступность разных вариантов введения.

На сегодняшний день сохраняется высокая резистентность возбудителей к ампициллину, амоксициллину и ко-тримоксазолу. Их основные побочные эффекты — нефротоксичность и ототоксичность. Изредка наблюдается угнетение дыхания. Назначение аминогликозидов является нежелательным в связи с их нефротоксичностью. Нефторированные хинолоны имеют очень узкий спектр действия и практически не применяются в нефрологии. На сегодня фторхинолоны являются препаратами выбора и часто применяются, однако следствием их широкого применения является растущая резистентность. Следует помнить об ограниченном применении в нефрологии так называемых респираторных фторхинолонов, особенно с учетом последних данных об их побочных эффектах; также антибиотики этого ряда не показаны детям до 14 лет (в экспериментальных исследованиях было показано неблагоприятное влияние на формирование хрящевой ткани), беременным женщинам. Фосфомицин и нитрофураны создают высокую концентрацию препаратов в моче и в свете этого широко применяются при лечении циститов, однако их назначение при лечении пиелонефрита не вполне обосновано.

Таким образом, все больше и больше внимания в нефрологической практике уделяется цефалоспоринам II и III поколений. Цефуроксим — антибиотик цефалоспоринового ряда II поколения. Препарат применяется перорально (Зиннат™) либо парентерально (Зинацеф™) два раза в день; доступность нескольких форм введения позволяет проводить так называемую ступенчатую терапию с переходом от парентерального введения к пероральному приему антибиотика. Зиннат™ (цефуроксима аксетил) имеет широкий спектр антимикробной активности: отмечается высокая чувствительность микроорганизмов — возбудителей инфекций мочевой системы (как уже говорилось, по частоте встречаемости — эшерихия, клебсиелла, протей, стафилококк) к этому препарату. Кроме того, Зиннат™ является единственным цефалоспориновым антибиотиком второго поколения, который устойчив к действию b-лактамаз и действует даже на резистентные штаммы Escherichia coli. Помимо высокой эффективности, препарат имеет высокий профиль безопасности, хорошо переносится пациентами и разрешен для применения с 3-месячного возраста.

Как лечить пациента с острым пиелонефритом? Как правило, пациенты с этим заболеванием проходят лечение в нефрологическом стационаре. При невозможности назначить препараты выбора (фторхинолоны) лечение проводят цефалоспоринами 2–3-го поколения внутривенно, при наличии положительной динамики лечение продолжают пероральными формами препаратов. Несколько иначе обстоит дело с амбулаторными случаями инфекций мочевой системы, как правило, без четкой топической диагностики: жалобы пациентов не всегда конкретны (неприятные ощущения внизу живота, небольшие рези при мочеиспускании, боли в пояснице, субфебрильная температура тела), дают основания предположить обострение хронического цистита либо обострение хронического пиелонефрита. Для уточнения диагноза необходимо назначить анализ мочи, ультразвуковое исследование, при необходимости — консультацию уролога, гинеколога и затем — антибактериальную терапию. Последняя является эмпирической и основывается на вышеупомянутых критериях: это может быть фторхинолон либо цефалоспорин II–III поколения. Зиннат™ назначается при цистите в дозе 125 мг два раза в день и при пиелонефрите — 250 мг два раза в день. Контроль терапии проводится на основании динамики анализа мочи (лейкоцитурии, эритроцитурии) на 4-й или 8-й день лечения. При цистите препарат принимается в течение 3–5 дней, длительность лечения определяется степенью тяжести инфекции. Цефуроксим аксетил (Зиннат™) может использоваться у беременных женщин в тех же дозах, что и в обычных ситуациях.

Таким образом, препарат компании «ГлаксоСмитКляйн» Зиннат™ (цефуроксима аксетил) является эффективным антибиотиком цефалоспоринового ряда, к которому отмечена высокая чувствительность возбудителей ИМП, и единственным устойчивым к бета-лактамазам цефалоспорином второго поколения. Он хорошо переносится пациентами, имеет удобный режим дозирования, доступен в разных лекарственных формах, позволяющих применять разные пути введения (перора­льный и парентеральный), и обоснованно может быть рекомендован для успешного лечения инфекции мочевой системы.

Подготовил К. Кремец
Печатается при поддержке компании «ГлаксоСмитКляйн»