Газета «Новости медицины и фармации» 10 (365) 2011

В соответствии с классификацией хронического легочного сердца, в зависимости от вызывающих его заболеваний наиболее частыми причинами развития ХЛС являются заболевания, первично повреждающие воздухоносные пути легких и альвеолы. К ним отнесены хронические обструктивные заболевания легких с эмфиземой легких или без нее, бронхиальная астма (БА), легочный фиброз с эмфиземой легких или без нее. К числу частых причин развития ХЛС отнесены также туберкулез легких, пневмокониозы и легочные грануломатозы (саркоидоз, идиопатический фиброзирующий альвеолит). Стандарты лечения больных с ХОЗЛ и бронхиальной астмой приведены в приказе № 128 МЗ Украины «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «пульмонологія» от 19.03.2007 года. Соблюдение этих стандартов способствует предупреждению ХЛС. Успех в лечении ХЛС может быть достигнут вследствие комплексного лечения бронхообструктивного синдрома (БОС) и васкулярного компонента ХЛС.

Патогенез ХЛС на фоне ХОЗЛ представлен на рис. 1.

На рис. 1 видно, что в развитии ХЛС можно выделить 3 каскада взаимосвязанных патогенетических механизмов, которые в конечном итоге сопровождаются развитием ХЛС и правожелудочковой недостаточности кровообращения, если ХЛС прогрессирует. В патогенезе ХЛС имеют большое значение внутрисосудистые факторы. Гипоксемия, возникающая на фоне легочной недостаточности, является самым сильным активатором эритропоэза. Полицитемия приводит к ухудшению реологических свойств крови, повышению активности свертывающей системы крови, росту сосудистого сопротивления кровотоку в малом (МКК) и большом кругах кровообращения (БКК) с угрозой перехода ХЛС в фазу недостаточности кровообращения.

К числу существенных механизмов ХЛС относят также активацию симпатоадреналовой системы. Общеизвестно, что самой аварийной ситуацией для организма является нехватка кислорода. Развитию ХЛС с самого начала предшествует хроническая гипоксемия, которая значительно усиливается во время обострения ХОЗЛ и туберкулеза легких. Нарастание гипоксемии вызывает активацию симпатоадреналовой системы. Надпочечники в условиях гипоксического криза вырабатывают большое количество норадреналина, что приводит больного в состояние возбуждения, при этом резко увеличивается потребление кислорода, и гипоксия на организменном уровне достигает угрожающих масштабов. Активация симпатоадреналовой системы сопровождается тахикардией, нерациональным увеличением потребления кислорода и энергетических ресурсов сердца, истощением запасов гликогена в миокарде с развитием недостаточности кровообращения. Поскольку при ХОЗЛ, у больных туберкулезом легких гипертрофия миокарда не всегда соответствует росту сосудистого сопротивления в малом круге кровообращения, в процессе развития ХЛС создаются условия для рано возникающей дилатации правого желудочка (ПЖ) с появлением трикуспидальной регургитации с угрозой развития трикуспидальной недостаточности с нарушением внутрисердечной гемодинамики в правом отделе сердца. Стойкое увеличение давления крови в ПЖ на фоне ХЛС сопровождается диастолической и систолической дисфункцией, приводящей к нарушению кровоснабжения миокарда с развитием метаболических нарушений. Развитие ишемической дисфункции правых и левых отделов сердца ведет к сердечной недостаточности.

Хронические обструктивные заболевания легких являются главными, но единственными поставщиками ХЛС. Хронические формы туберкулеза, профессиональные заболевания легких пылевой этиологии и, особенно, силикоз и силикотуберкулез легких в большинстве случаев заканчиваются развитием тяжелых форм ХЛС. Преобладающим патоморфологическим субстратом при этих заболеваниях является диффузный, прогрессирующий пневмосклероз, который может составлять главный субстрат ХЛС. Последовательность развития патогенетических механизмов нарушений в кардиореспираторной системе при рестриктивных заболеваниях легких представлена на рис. 2.

Значение рационального питания больных с ХЛС на фоне ХОЗЛ и туберкулеза

Углеводы состоят из углекислого газа и воды. Поэтому, если пищевой режим больных ХЛС будет преимущественно состоять из углеводов, это будет способствовать увеличению эндогенной продукции СО2 с развитием гиперкапнии. Отсюда возникает практическая рекомендация ограничить углеводы в диете больных ХЛС. Если норма углеводов в пищевом режиме здорового человека составляет 250–400 г, то рекомендуется уменьшить потребление углеводов до 50–100 г, поддерживая калорийное содержание пищи за счет жиров и белков. Учитывая наличие легочной недостаточности и низкие ферментативные возможности больных ХЛС, рекомендуются нетугоплавкие жиры в виде сливочного масла и жиров растительного происхождения.

Лечение ХЛС направлено на коррекцию основных патогенетических механизмов этого синдрома с учетом последствий лечебного и отрицательного побочного действия медикаментозных препаратов на состояние функции внешнего дыхания (ФВД) и гемодинамическую ситуацию в большом и малом кругах кровообращения.

Оксигенотерапия хронического легочного сердца

Теоретическим аргументом для использования кислорода в лечении ХЛС является признанное значение альвеолярной гипоксии в качестве ведущего фактора и условия развития легочной гипертензии с последующей гипертрофией и дилатацией правого желудочка. Нужно отметить, что за рубежом было увлечение оксигенотерапией, которое продолжается и в настоящее время. Были созданы технические условия для проведения кислородной терапии в задаваемых режимах с одновременным мониторированием насыщения крови кислородом. В настоящее время имеется значительный опыт длительной оксигенотерапии больных с ХЛС. Изучена эффективность условно непрерывной оксигенации по 19 часов в сутки, 6- и 12-часовых сеансов оксигенотерапии. Положительный эффект оксигенотерапии проявился в увеличении продолжительности жизни больных, получавших непрерывную оксигенотерапию. Другие параметры жизнедеятельности не изменялись, то есть положительный лечебный эффект отсутствовал [6]. Большинство специалистов, применявших оксигенотерапию, единодушно приходят к сравнительно скромной оценке этого метода в лечении ХЛС. При длительном снабжении больного большим количеством кислорода происходит угнетение дыхательного центра [10, 11]. Как только гипероксигенация больного прекращается, газовая ситуация в организме больного становится хуже, чем до лечения, поскольку у больного с гипоксемией и гиперкапнией дыхательный центр находится в тонусе и за счет этого вентиляционная функция легких поддерживается на должном уровне. Причем стимулирует дыхательный центр не только избыток угольной кислоты, но и недостаток кислорода, и надо подчеркнуть, что главный механизм, регулирующий дыхание, — это недостаток кислорода. При кислородной терапии происходит вымывание СО2 из организма, приводящее к нарушению гуморальной регуляции дыхания. Кроме того, установлено, что хеморецепторы, которые следят за содержанием кислорода и угольной кислоты в крови, на фоне кислородной терапии как бы анестезируются, их чувствительность понижается и они теряют способность мониторировать газовый состав крови. В опытах Эдвар Ван Лира [31] пребывание животных в камерах, заполненных 100% кислородом в течение 4–4,5 ч, оказалось смертельным. Так были открыты токсические свойства кислорода, которые проявляются при избыточной оксигенации организма. Механизм токсического действия кислорода в настоящее время хорошо изучен. Под влиянием высоких концентраций кислорода происходит активация сурфактанта альвеолярных стенок, дополнительная мобилизация эндоперекисей в результате метаболизма полиненасыщенных жирных кислот. Возникает кислородный взрыв с развитием диффузного кислородного пневмонита, при котором внутренняя поверхность легких повреждается. Эти и другие известные научные исследования, в которых показано повреждающее действие кислорода на организм животных и человека, доказывают, что идеология оксигенотерапии не всегда верна. Можно согласиться с дозированной кислородной терапией в послеоперационном периоде и в реанимационных мероприятиях. Но речь идет о лечении ХЛС, при котором в организме установился свой газовый менталитет, когда человек многие годы живет и работает на скромном кислородном пайке, но при избытке углекислого газа. Известно, что гиперкапния вызывает газовый ацидоз, который на центральную нервную систему действует успокаивающе, вызывая феномен углекислого наркоза. По­этому больные с глубокими нарушениями газообмена могут находиться в полном неведении об исходе своего заболевания. Избыток углекислого газа, который мы хотим во что бы то ни стало изгнать из организма больного, создает состояние внутреннего спокойствия.

Важным отрицательным следствием оксигенотерапии является снижение пневматизации легких вплоть до развития частичного ателектаза легких. Из физиологии дыхания известны противоателектатические свойства сурфактанта. Ингаляция кислорода сопровождается повреждением сурфактантного слоя альвеолярных стенок как в результате прямого токсического действия высоких концентраций кислорода, так и вследствие активации перекисного окисления липидов (ПОЛ), в процессе которого образуется каскад эндоперекисей, в состав которых входят активные свободнорадикальные формы кислорода, токсическое действие которых на респираторную поверхность легких сопровождается развитием диффузного альвеолита кислородного генеза. Вторая причина спадения легких проявляется непосредственно во время сеанса оксигенотерапии. Она является результатом вымывания азота альвеолярного воздуха вследствие замены его кислородом [6]. Попытка помочь больному, исходя из теоретической предпосылки, что оксигенотерапия уменьшает альвеолярную гипоксию и отменяет действие вазопрессорного рефлекса Эйлера, на практике приносит больше вреда, чем пользы. Среди аргументов в пользу оксигенотерапии ХЛС приводят известное свойство кислорода вызывать дилатацию прекапиллярных артериол МКК. Но это пример того, как желаемое выдается за действительное. Но если выяснить весь каскад нежелательных патогенетических механизмов, которые активизируются под влиянием оксигенотерапии, то можно выносить отрицательный вердикт этому методу. По данным ученых Московского НИИ медицинских проблем человека, жизнь на Земле зародилась при содержании кислорода в 100 раз меньшем, чем сейчас. Поэтому человек имеет высокую степень адаптации к низкому содержанию кислорода во вдыхаемом воздухе. Примером может быть высокогорная гипоксическая гипоксия. Токсическое действие высоких концентраций кислорода на альвеолярную поверхность и организм человека в целом в настоящее время хорошо изучено, тем не менее реверансы в сторону кислородной терапии продолжают делать не только ученые, но и практические врачи. Примером является гипербарическая оксигенация. Вместе с тем известно, что человек как биологический вид никогда не жил в атмосфере, содержащей кислорода больше 20 %. Гипоксия сопровождается ацидозом. Но в процессе длительных сеансов оксигенотерапии создается угроза развития алкалоза, который ничуть не лучше ацидоза. Оптимум рН крови, при котором хорошо работают все системы жизнеобеспечения, составляет 7,40. Отклонение от этой константы в любую сторону вредно, все зависит от степени алкалоза или ацидоза. Следует иметь в виду, что ацидоз бывает газовым и метаболическим. Газовый ацидоз обусловлен глубоким нарушением газообмена с развитием гиперкапнии. С этой формой ацидоза можно бороться. Стандартной рекомендацией при гиперкапнии является оксигенотерапия. Есть и другие методы коррекции газового ацидоза. Один из эффективных методов коррекции гиперкапнии был открыт при изучении газообмена на модели ребенка в период его внутриутробного развития. Оказалось, что во второй половине беременности, когда уже работает гормон желтого тела — прогестерон, кровь матери и ребенка почти не содержит угольной кислоты. Это объясняется тем, что под влиянием прогестерона происходит увеличение легочной вентиляции в покое и минутный объем дыхания может увеличиваться в 2–3 раза, что обеспечивает непрерывное вымывание углекислого газа из организма беременной женщины. Низкая концентрация СО2 в крови плода является филогенетически запрограммированным механизмом.

Но на фоне ХЛС развитие алкалоза маловероятно, потому что есть и второй параметр, от которого зависит рН крови и кислотно-щелочное равновесие в условиях ацидоза, — это метаболический ацидоз. От метаболического ацидоза избавиться непросто: необходимо восстановить вентиляционную функцию легких, активировать функциональное состояние почек, внести коррекцию в питание больного.

На заключительном этапе рассматриваемой проблемы хочется ознакомить вас с результатами уникальных исследований ученых Московского НИИ биологических проблем человека в Российской Федерации [15, 25]. В этом институте работали в свое время академик В.В. Парин, Ф.З. Меерсон и ряд других выдающихся личностей, посвятивших себя в основном обеспечению нормальных условий для длительного проживания космонавтов и подводников в замкнутых пространствах космических кораблей и подводных лодок [25]. Их исследования заключались в следующем. Они брали несколько серий крыс, вживляли им в нейроны головного мозга полярографические электроды и проводили непрерывную регистрацию концентрации кислорода в веществе мозга. В 1-й серии опытов крысы дышали воздухом с 20% содержанием кислорода. В следующих сериях содержание кислорода в воздушно-кислородной смеси повышалось до 40, 60, 80 и 100 %. Было выявлено парадоксальное явление: чем выше концентрация кислорода в ингалируемой азотно-кислородной смеси, тем меньшее количество кислорода поглощается мозговой тканью. Эта филогенетически запрограммированная реакция защищает фосфолипиды мозговой ткани от высоких концентраций кислорода. Условия для появления жизни на Земле появились, когда парциальное давление достигло 1,69 мм рт.ст. Всю историю эволюционной биологии можно представить как борьбу за выживание путем совершенствования механизмов самообороны от повреждающего действия растущих концентраций кислорода. Самым совершенным из известных нам способов защиты организма от кислорода является каскад убывания концентрации кислорода в процессе преодоления им множественных биологических мембран. В итоге в головном мозге парциальное давление кислорода колеблется от 0 в период диастолы сердца до 10 мм рт.ст. во время систолы. Максимальное содержание кислорода в нейронах составляет 10 мм рт.ст. Приведенные данные свидетельствуют об избирательном использовании оксигенотерапии у больных с ХЛС на фоне ХОЗЛ и туберкулеза.

Профессор В.К. Гаврисюк [11] подчеркивает, что если врач соглашается на проведение оксигенотерапии, то речь идет о 30–40% содержании кислорода в составе воздушно-кислородных смесей, не более!

Бронходилататоры

Основным патогенетическим механизмом легочной гипертензии, возникающим рефлекторно на самых ранних этапах развития ХЛС, является альвеолярная гипоксия. Она развивается как следствие генерализованной обструкции дыхательных путей и нарушения альвеолярной вентиляции. Прямым следствием обструкции бронхов является неравномерность распределения потока вдыхаемого воздуха с нарушением физиологического сопряжения между объемом легочной вентиляции и кровотоком в МКК [17, 18]. Альвеолярная гипоксия, возникающая у больных ХОЗЛ II, III и IV стадии, а также при выраженных формах туберкулеза, сопровождается увеличением давления крови в легочной артерии, способствуя формированию синдрома ХЛС.

Стандарты диагностики и лечения ХОЗЛ нашли полное отражение в приказе МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 года. Методики лечения туберкулеза легких, осложненного бронхообструктивным синдромом, разработаны нами [21–23, 34]. Эти методы включают применение b2-агонистов, холинолитиков, кортикостероидов и муколитиков. По нашим данным, сочетание стандартной химиотерапии (ХТ) с патогенетическим лечением БОС у больных ТБ легких способствовало сокращению сроков излечения, что проявилось в прекращении симптомов интоксикации, заживлении каверн, рассасывании очагов бронхогенной диссеминации и абациллировании больных на 2–3 месяца раньше, чем это достигалось в контрольной группе.

Реабилитационный эффект патогенетической терапии БОС проявился значительным и статистически достоверным увеличением всех параметров ФВД, и особенно тех, которые являются адекватными критериями состояния бронхиальной проходимости, а именно: объем фиксированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), пиковая объемная скорость (ПОС), МОС25, МОС50, МОС75. Патогенетическая терапия туберкулеза способствовала быстрому исчезновению клинических, рентгенологических и функциональных признаков бронхообструктивного синдрома.

Полноценная этиотропная терапия туберкулеза в сочетании с комплексным лечением БОС сопровождалась уменьшением признаков легочной гипертензии в системе МКК и предотвращала развитие ХЛС.

Последовательность диагностических и лечебных мероприятий при лечении туберкулеза, осложненного бронхообструктивным синдромом, изложена на рис. 3.

Точным критерием диагностики начальных проявлений ХЛС являются ОФВ1 и ПОС. Если величина этих показателей снижается до 40 % от должных значений, что соответствует 3-й степени легочной недостаточности, необходимо использовать инструментальные методы для подтверждения ХЛС. Таким образом, у большинства больных ХОЗЛ и туберкулезом на фоне легочной недостаточности III степени включаются механизмы ХЛС. Поскольку легочная недостаточность III степени сопровождается всегда генерализованной обструкцией дыхательных путей, мы рекомендуем для профилактики развития и лечения ХЛС пользоваться b2-агонистами и холинолитиками одновременно или комбинированным бронходилататором. Если ХЛС прогрессирует и проявляется более выраженным нарушением дыхания в ночное время, то появляются показания для применения холинолитика продленного действия — тиотропиума бромида по 18 мкг 1 раз в сутки. Тиотропиум бромид блокирует холинергические рецепторы 3-го типа (М3), находящиеся непосредственно в гладкой мускулатуре бронхов, и способствует устранению бронхообструкции в верхних и средних дыхательных путях вследствие их дилатации и уменьшения продукции бронхиального секрета. Если бронходилататоры у больных ХОЗЛ и туберкулезом используются правильно и длительно, то легочное сердце не возникает. По общему признанию отечественных и зарубежных ученых, самым эффективным, недорогим и доступным методом профилактики и лечения ХЛС является применение бронходилататоров. Если ХЛС возникает у больных с БА, то в этом случае базисным компонентом лечения БОС являются ингаляционные кортикостероиды.

В соответствии со стандартами лечения ХОЗЛ III и IV степени в ряде случаев возникает резистентность к b2-агонистам, известная как тахифилаксия. С нашей точки зрения, сама тахифилаксия является следствием неправильного применения b2-агонистов. Активаторы b2-адренорецепторов наряду с прямым бронходилатирующим эффектом оказывают сильное противовоспалительное действие в результате активации симпатоадреналовой системы. В условиях физиологии гормон мозгового слоя коры надпочечников — норадреналин начинает поступать в кровь с 5 часов утра, он быстро разрушается, а продукты метаболизма норадреналина активируют кору надпочечников. Интенсивная продукция кортикостероидов начинается с 7 часов утра. Эту последовательность и взаимо­связь между мозговым и корковым слоем надпочечников следует учитывать при лечении больных с ХОЗЛ и БА. Именно поэтому при ХОЗЛ показано применение кортикостероидов. Кроме того, КС возвращают b2-рецепторам утраченную ими чувствительность к симпатомиметикам. При лечении БОС вначале активируют симпатоадреналовую систему при помощи b2-агонистов, а затем проводят ингаляцию кортикостероидами. При лечении БОС не следует забывать и об амброксоле, который активирует синтез и продукцию сурфактанта альвеолоцитами II порядка и возвращает легким воздушность. Под влиянием амброксола восстанавливаются реологические свойства бронхиального секрета и повышается эффективность работы мукоцилиарного аппарата, происходит очищение бронхов, восстанавливается дренажная функция бронхов. Сочетанное применение бронходилататоров, муколитиков и кортикостероидов обеспечивает максимальный лечебный эффект при ХОЗЛ и туберкулезе, осложненных бронхообструктивным синдромом.

Метилксантины

Теофиллин является природным алкалоидом, относящимся к метилированным производным ксантина. Подавляя активность фосфодиэстераз (ФДЭ), теофиллин потенцирует сосудо- и бронхорасширяющие эффекты простагландина и оксида азота; тормозит синтез и высвобождение медиаторов воспаления тучными клетками, в результате чего оказывает противовоспалительный эффект. Теофиллин оказывает благоприятное влияние на гемодинамические показатели МКК, снижает давление в легочной артерии; применяется при ХЛС на почве ХОЗЛ достаточно давно. Еще в 50-е годы ХХ столетия было известно, что теофиллин расширяет бронхи и сосуды МКК, создавая благоприятные условия для наиболее полной оксигенации крови. В настоящее время хорошо изучен механизм лечебного действия теофиллина, который заключается в блокаде ФДЭ, вследствие чего активируется циклическая форма аденозинтрифосфорной кислоты, нормализуются обменные процессы в стенках бронхов и сосудах легких, что способствует вазо- и бронходилатации. Теофиллин оказывает положительное инотропное действие на миокард правого и левого желудочков сердца. Метилксантины способствуют повышению работоспособности дыхательных мышц, в связи с чем они могут предотвратить рефрактерность дыхательной мускулатуры из-за ее усталости и закисления. Тем не менее метилксантины не являются препаратами первого выбора. Мощный сосудорасширяющий эффект теофиллина в отношении сосудов МКК может способствовать нежелательному восстановлению кровотока через невентилируемые альвеолы. Кроме того, всегда возникают проблемы с подбором оптимальной дозы теофиллина, поскольку его терапевтическая доза мало отличается от токсической.

Сердечные гликозиды

Вся история кардиологии начиналась с дигиталиса. В качестве теста, свидетельствующего о достаточности дозы дигиталиса в процессе ее титрования, является частота сердечных сокращений. Если частота пульса снижается до 60 ударов в 1 минуту, то дальнейшее увеличение дозы нужно прекратить. На чем основан механизм действия дигиталиса? На урежении ритма. На ЭКГ можно выявить увеличение продолжительности сердечного цикла (R–R) — в основном за счет диастолы. Во время продолжительного отдыха сердце полностью восстанавливает свой биохимический состав и готовится к следующему мощному сокращению. Лечебное действие дигиталиса связано с тем, что удлинение диастолы создает условия для устранения энергетической недостаточности в миокарде, что, в свою очередь, реализуется в инотропном эффекте дигиталиса.

Брадикардический эффект дигиталиса не всегда полезен больным с ХЛС, поскольку, урежая сердечный ритм, мы создаем предпосылку для уменьшения минутного объема крови. При легочном сердце в результате редукции сосудов МКК систолический объем правого желудочка снижается, по нашим данным, в 2–3 раза, и единственным способом сохранить МОК на должном уровне является тахикардия. Поэтому у больных с ХОЗЛ и туберкулезом, осложненным ХЛС, нужно избегать лекарственных препаратов, урежающих частоту сердечных сокращений.

В связи с этим, не отказываясь полностью от сердечных гликозидов, мы рекомендуем остановить свой выбор при лечении ХЛС на коргликоне и строфантине. Они меньше влияют на сердечный ритм, но обладают положительным инотропным действием и способствуют ликвидации метаболических нарушений в миокарде. Показания для назначения сердечных гликозидов возникают при наличии признаков недостаточности кровообращения. Следует обратить внимание, что практические врачи к числу основных признаков нарушения кровообращения по правожелудочковому типу относят застойные явления с развитием отеков. Но ХЛС не часто сопровождается отечным синдромом. Наша врачебная практика [18] и новая литература по этой проблеме [3] свидетельствуют о том, что застойные явления в системе БКК при ХЛС возникают не так часто [11]. В тех редких случаях, когда на фоне туберкулеза, осложненного хроническим легочным сердцем, отеки все же возникают, они обусловлены амилоидозом и являются результатом гипопротеинемии, при которой лучший эффект дают внутривенные вливания плазмы крови.

Дигоксин применяют при правожелудочковой недостаточности. Этот препарат увеличивает систолический объем правого и левого желудочков сердца. Применение дигоксина при легочной гипертензии и ХЛС согласуется с новыми данными доказательной медицины (класс IIB).

Диуретики

Большинство специалистов утверждают, что при ХЛС диуретики не должны применяться вообще. Имеется ряд аргументов в пользу критичности отношения к применению диуретиков при ХОЗЛ. Что касается ХЛС на почве туберкулеза, то ограничения для этих препаратов еще более строгие. У больных с ХОЗЛ, и особенно при туберкулезе, водно-солевой обмен отрицательный; у них нет лишней влаги, они обезвожены в результате минералокортикоидной недостаточности. Имеются и другие причины, объясняющие нецелесообразность применения диуретиков при ХЛС: в процессе обезвоживания происходит сгущение бронхиального секрета и резкое нарушение функции мукоцилиарного аппарата. Хроническая гипоксия, которая является неотъемлемым компонентом ХЛС у больных с ХОЗЛ и туберкулезом, сопровождается полицитемией, сгущением крови с нарушением ее реологических свойств, ростом сосудистого сопротивления в малом и большом кругах кровообращения.

Прямыми показаниями для применения диуретиков у больных с ХОЗЛ, осложненными ХЛС, может быть легочно-сердечная недостаточность по правожелудочковому типу. Однако отечный синдром у больных с ХЛС встречается не часто. В процессе лечения больных по поводу декомпенсированного легочного сердца необходимо мониторировать функциональное состояние почек и показателей электролитного обмена с целью предотвращения развития осложнений длительной диуретической терапии. Назначение диуретической терапии при легочной гипертензии и ХЛС относят к I классу доказательной медицины.

 В последнее время появилась тенденция использовать богатейший опыт кардиологов по лечению болезней левых отделов сердца при ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркте миокарда, послеинфарктных состояний, гипертонической болезни в сочетании с ИБС, диастолической дисфункцией желудочков и эндотелиальных дисфункциях [6]. Имеется несколько групп лекарственных препаратов, которые оправдали себя при лечении гипертонической болезни.

β-блокаторы

Они уменьшают возбуждение симпатоадреналовой системы и полезны при ИБС, гипертонической болезни на фоне нарушений сердечного ритма. Это и мерцательная аритмия, и синусовая тахикардия. В этих случаях b-блокаторы уменьшают электровозбудимость миокарда и нормализуют ритм сердца. b-блокаторы показаны в тех случаях, когда гипертоническая болезнь развивается по симпатоадреналовому варианту, когда тахикардия сочетается с нарушением ритма. Учащение ритма идет в основном за счет укорочения диастолы. Возникает диастолическая и систолическая дисфункция левого желудочка. Именно поэтому b-блокаторы при левожелудочковых дисфункциях показаны. Но переносить этот богатый опыт применения b-блокаторов на лечение ХЛС нужно с острожностью. Ведь мы знаем, что в лечении БОС, являющегося главным механизмом патогенеза ХЛС, b2-агонисты занимают видное место. Назначая b2-стимуляторы при ХЛС, мы сознательно усиливаем позицию симпатоадреналовой системы, а в выраженных случаях ХОЗЛ и туберкулеза назначаем дополнительно кортикостероиды. Брадикардический эффект b-блокаторов приводит к уменьшению минутного объема крови, лишает больного ХЛС важного компенсаторного механизма — тахикардии и способствует раннему развитию недостаточности кровообращения.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) с успехом применяются при лечении гипертонической болезни и хронической сердечной недостаточности, обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка. Однако у больных ХОЗЛ, осложненных ХЛС, ингибиторы АПФ оказались менее эффективными. Мотивация к применению ингибиторов АПФ для лечения легочной гипертензии и ХЛС повышается в случаях сочетания ХЛС с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца. Систематическое применение ингибиторов АПФ у больных ХЛС на почве ХОЗЛ и БА может способствовать обострению этих заболеваний с усилением бронхообструктивных изменений вследствие ваготропного действия ингибиторов АПФ, которое проявляется генерализованным бронхоспазмом и усиленным образованием слизистого бронхиального секрета.

Антагонисты кальция

Антагонисты кальция успешно применяются в стандартах лечения гипертонической болезни. Они также благоприятно влияют на легочную гемодинамику [26]. Уменьшая сосудистое сопротивление, они увеличивают ударный объем правого желудочка. Антагонисты кальция, в частности нифедипин и амлодипин, ослабляют легочную вазоконстрикцию гипоксического происхождения и могут вызывать снижение оксигенации крови в результате нарушения оптимального сопряжения между легочной вентиляцией и кровотоком [26]. Известно, что под влиянием кальция замедляется частота сердечных сокращений. Антагонисты кальция блокируют ваготропный эффект кальция и в этом отношении подходят для лечения ХЛС. Отрицательное влияние антагонистов кальция на сократительную способность миокарда может быть преодолено сочетанием их с препаратами дигиталиса. Способность амлодипина и фенигидина снижать легочное артериальное давление, не урежая сердечного ритма, позволяет рассматривать препараты этой группы как обоснованно перспективные для лечения ХЛС. Антагонисты кальция (амлодипин, нифедипин) отнесены к I классу рекомендаций доказательной медицины.

Однако антагонисты кальция оказывают отрицательное инотропное действие на миокард правого и левого желудочков сердца. Они могут усиливать дисфункцию правого желудочка и вызывать декомпенсацию ХЛС. Поэтому антагонисты кальция можно применять у больных ХОЗЛ только в тех случаях, когда исчерпаны другие методы лечения бронхообструктивного синдрома (b2-агонисты, холинолитики, кортикостероиды и муколитики).

Таким образом, антагонисты кальция (амлодипин) являются препаратами выбора при лечении легочной гипертензии и ХЛС.

Блокаторы альдостероновых рецепторов

При лечении ХОЗЛ и туберкулеза, осложненных ХЛС, целесообразно использовать блокаторы альдостероновых рецепторов, например спиронолактон, которые предотвращают прогрессирование ХЛС, эндотелиальную дисфункцию, способствуя нормализации сосудистого тонуса и восстановлению сократительной способности миокарда. Блокаторы альдостероновых рецепторов, в отличие от тиозидных и петлевых диуретиков, оказывают калийсберегающее действие и препятствуют выходу калия из кардио­миоцитов и гладких мышц стенок сосудов. Накопление калия в клеточных структурах легочной ткани под влиянием спиронолактона препятствует проникновению в них ионов натрия и хлора, что способствует дилатации бронхов и сосудов МКК. Калий как внутриклеточный электролит предотвращает дегидратацию легких и препятствует развитию пневмосклероза и эмфиземы легких. При декомпенсации ХЛС и развитии недостаточности кровообращения можно назначать спиронолактон в дозе 100–200 мг/сут в 1 или 2 приема.

Нитраты

Вазодилататоры, такие как нитроглицерин, изосорбида динитрат и молсидамин (корватон, сиднофарм), нашли применение при лечении ИБС, гипертонической болезни, инфаркте миокарда. Имеются некоторые предпосылки для использования нитратов в лечении легочной гипертензии и ХЛС. Все препараты этой группы активно дилатируют венозный отдел БКК, способствуя быстрому уменьшению возврата венозной крови по системе верхней и нижней полых вен к правому отделу сердца, что может сопровождаться кратковременным уменьшением легочной гипертензии.

Однако у больных с ХОЗЛ, особенно при наличии ХЛС, складывается типичная гемодинамическая ситуация, при которой гипердинамия миокарда правого желудочка [12, 18] сердца сочетается с гиподинамией левого желудочка и гиповолемической гиподинамией сосудов БКК. Стойкая гипотония БКК с низкими показателями артериального давления поддерживается прессорно-депрессорным рефлексом В.В. Парина [25]. Кроме того, гипоксемия и гиперкапния также способствуют дилатации сосудов БКК. Поэтому вазодилатирующий механизм нитратов у больных с ХОЗЛ и туберкулезом на фоне ХЛС оказывается невостребованным.

Антикоагулянты

Из классификации ХЛС [3] и данных литературы известно, что диссеминированные заболевания легких, которых более 100, в большинстве случаев сопровождаются поражением сосудов легких по типу хронического эндоваскулита и ДВС-синдрома в МКК. Тромбоэмболию мелких ветвей сосудистой системы легких иначе как ДВС-синдром не назовешь. Тромбоэмболические осложнения при ХЛС — обычное явление, и для их развития в легких при ХЛС имеются все условия. Во-первых, это обезвоживание организма, полицитемия и сгущение крови, повышение активности свертывающих систем крови и нарушение секреторной функции сосудистого эндотелия по синтезу и высвобождению в кровоток биологически активных факторов, способствующих дилатации сосудов, предотвращению гиперкоагуляции и обеспечивающих эффективные фибринолитические свойства сосудистых стенок с выделением оксида азота — эндотелийзависимого фактора сосудистой дилатации и простагландинов I2, E1 и E2. В патогенезе прогрессирующих форм ХЛС имеет значение нарушение равновесия между вазоактивными медиаторами в пользу вазоконстрикции, тромбообразования и гиперпродуктивной пролиферации сосудистых стенок с развитием пневмосклероза и эмфиземы легких. В подобной клинической ситуации может оказаться полезной гепаринотерапия в виде курса подкожных инъекций гепарина с последующим переходом на непрямые антикоагулянты (например, варфарин).

Простагландины (простаноиды)

Простаноиды принимают активное участие в регуляции функции эндотелия, адгезии и агрегации, воспалении и пролиферации клеток в легочных сосудах. Соответственно, недостаточность простациклина (абсолютная или относительная) может играть значимую роль в патогенезе легочной гипертензии. Следовательно, назначение экзогенного простациклина при ЛГ является патогенетически обоснованным. Один из простаноидов с доказанной эффективностью — илопрост. Ингаляционная терапия илопростом увеличивает дистанцию ходьбы в минутах, снижает функциональный класс заболевания, симптомы и качество жизни. Эта терапия эффективна у больных с идиопатической ЛГ, при диффузных заболеваниях соединительной ткани, действии токсинов, врожденных пороках сердца с шунтированием крови справа налево, тромбоэмболической болезни и III–IV функциональных классах ЛГ. Рекомендованная доза: 6–9 ингаляций по 2,5–5 мкг илопроста ежедневно с использованием портативного распылителя. Проспективные рандомизированные двойные слепые исследования подтвердили клиническую эффективность и хорошую переносимость ингаляций илопроста.

Ингибиторы фосфодиэстеразы-5

С учетом важной роли дисфункции эндотелия в патогенезе ЛГ применение препаратов, оказывающих непосредственное влияние на продукцию оксида азота, стало еще одним перспективным направлением в лечении этого заболевания. Первый из них — силденафил — специфический ингибитор ФДЭ-5. Этот фермент отвечает за распад цГМФ, посредством которого реализуются эффекты оксида азота. До последнего времени основным показанием для назначения силденафила была эректильная дисфункция. Было установлено, что этот препарат способен снижать давление и сосудистое сопротивление в легочной артерии, увеличивая сердечный выброс у пациентов с ЛГ. Рекомендованная доза составляет 20 мг 3 раза в сутки. Препарат противопоказан больным, принимающим органические нитраты или донаторы оксида азота [29].

Подводя итог обсуждаемой проблеме, следует заметить, что ХЛС возникает вторично чаще всего как результат прогрессирования хронических обструктивных заболеваний и туберкулеза легких. Поэтому можно утверждать, что свое­временно начатое полноценное лечение основных заболеваний в соответствии с принятыми стандартами (приказ МЗ Украины № 128 от 19.03.2007 года) является основой профилактики и эффективного лечения ХЛС. Сосудистый эндотелий секретирует в крови большое количество противосвертывающих, противовоспалительных, фибринолитических факторов. И если сосудистые стенки повреждены воспалительным процессом или уже подверглись фиброзно-склеротической трансформации, то они не могут поддерживать внутрисосудистый гомеостаз. Возникает высокая наклонность к тромбообразованию. Появляется необходимость применения фибринолитических средств. ХЛС всегда является следствием тяжелого повреждения сосудов МКК. Поэтому ученые, занимающиеся этой проблемой, большое внимание уделяют вопросам профилактики тромбоэмболических осложнений. Примером может служить кафедра фтизиатрии и пульмонологии Киевского национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, на которой выполнены серии научно-исследовательских работ по использованию гепарина, вводимого ингаляционно. Гепарин можно вводить парентерально (5000–10 000 ЕД). В последнее время стали применять низкомолекулярные гепарины. Гепаринотерапия особенно показана в период прогрессирования ХЛС, поскольку каждое обострение ХОЗЛ или туберкулеза сопровождается эндоваскулярными изменениями в сосудах МКК.

Современные источники научной литературы, посвященные данной проблеме [3–5], единогласно признают, что центральное место в патогенетическом лечении ХОЗЛ, туберкулеза, осложненных ХЛС, занимают хорошо изученные методы лечения бронхообструктивного синдрома, нашедшие отражение в международных стандартах и приказах МЗ Украины. В процессе комплексного лечения БОС нормализуется бронхиальная проходимость, повышается эффективность мукоцилиарного клиренса и дренажной функции бронхов в целом, улучшается эффективность альвеолярной вентиляции, повышается оксигенация крови, снижается легочное артериальное давление, предотвращается развитие ХЛС.

На фоне своевременного лечения БОС срабатывают естественные механизмы профилактики развития ХЛС.

Угроза неблагоприятного исхода возникает, когда легочное артериальное давление превышает 70 мм рт.ст. Перегрузка правого желудочка с признаками дилатации является предвестником недостаточности кровообращения по правожелудочковому типу. В этой ситуации показано применение вазодилататоров (нитраты, теофиллин), сердечных гликозидов, не влияющих на частоту сердечных сокращений (строфантин, коргликон). В случае развития отечного синдрома показаны петлевые диуретики типа фуросемида. При длительном применении диуретиков у больных с ХЛС в результате потери ионов хлора и водорода возможно развитие метаболического алкалоза. Для коррекции гипохлоремического алкалоза применяют ингибиторы карбоангидразы (диакарб, фонурит), которые при неоправданно длительном применении вызывают метаболический ацидоз и ряд серьезных осложнений. Их польза при лечении ХЛС в настоящее время оспаривается.

Наряду с медикаментозными методами лечения ХЛС больным с выраженными формами ХОЗЛ и туберкулеза необходимо лимитировать физическую нагрузку, поскольку она может способствовать развитию гипоксии и быть непосредственной причиной сердечной декомпенсации. Больным с ХЛС противопоказано пребывание в условиях высотной гипоксии, поскольку между снижением уровня содержания кислорода в альвеолярном воздухе и высотой давления крови в легочной артерии, в соответствии с рефлексом Эйлера, имеется прямая зависимость.

С целью предупреждения развития легочной гипертензии и хронического легочного сердца у больных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, туберкулезом и пылевыми заболеваниями легких необходима клиническая терапия основных заболеваний с использованием бронходилататоров, пролонгированных форм метилксантинов, в показанных случаях — кортикостероидов. Для воздействия на васкулярный компонент ХЛС показано применение антагонистов кальция (амлодипин), ингибиторов АПФ, блокаторов альдостероновых рецепторов (спиронолактон), антиагрегантов и антикоагулянтов.