Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(35) 2011

Острые коронарные синдромы

Краткий обзор ключевых вопросов и основных изменений

Рекомендации AHA по сердечно-легочной (СЛР) и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. в отношении диагностики и лечения острых коронарных синдромов (ОКС) были обновлены и теперь включают методы лечения, которыми должны пользоваться медицинские работники, оказывающие помощь пациентам с предполагаемым или подтвержденным ОКС в течение первых часов после появления симптомов.

Основные цели терапии пациентов с ОКС совпадают с целями, указанными в предыдущей версии Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях и Рекомендациях АНА/Американской коллегии кардиологов, а именно:

 — уменьшение области некроза миокарда у пациентов с острым инфарктом миокарда с целью сохранения функции левого желудочка, предотвращения развития сердечной недостаточности и уменьшения вероятности возникновения других сердечно-сосудистых осложнений;

— предотвращение серьезных неблагоприятных последствий: летального исхода, инфаркта миокарда без летального исхода и необходимости в экстренной реваскуляризации;

— лечение острых, опасных для жизни осложнений ОКС, таких как фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия без пульса, нестабильная тахикардия, симптоматическая брадикардия.

С учетом поставленных целей было определено несколько важных стратегий и компонентов терапии.

Системы терапии инфаркта миокарда  с элевацией сегмента ST

Хорошо организованный подход к лечению инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST предполагает слаженные действия общества, служб скорой медицинской помощи, врачей и персонала больницы. Он включает программы обучения распознаванию симптомов ОКС, разработку протоколов по телефонному инструктажу и манипуляциям на догоспитальном этапе для работников службы скорой медицинской помощи, а также программы транспортировки в пределах и за пределами медицинского учреждения после постановки диагноза ОКС и назначения лечения в рамках отделений неотложной помощи и стационаров.

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях  на догоспитальном этапе

Ключевым элементом в терапии инфаркта миокарда с элевацией сегмента SТ является регистрация ЭКГ в 12 отведениях на догоспитальном этапе с последующей передачей или интерпретацией лицами, оказывающими неотложную помощь, и предупреждением принимающего учреждения. Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях предлагают регистрировать ЭКГ в 12 отведениях на догоспитальном этапе начиная с 2000 г. Документально подтверждено, что это сокращает время до реперфузии с введением фибринолитиков. Недавно было доказано, что регистрация ЭКГ в 12 отведениях на догоспитальном этапе сокращает время до первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧKB) и может ускорить оказание медицинской помощи в специализированных учреждениях, если было принято решение о необходимости ЧKB. Время реперфузии существенно сокращается, если врачи службы скорой медицинской помощи или отделения неотложной помощи задействуют бригаду кардиореаниматологов (в том числе отделение катетеризации сердца).

Оказание помощи в медицинских  учреждениях, специализирующихся на ЧKB

Данные рекомендации содержат критерии отбора пациентов после остановки сердца для оказания им помощи в учреждениях, специализирующихся на ЧKB.

Комплексная терапия пациентов после остановки сердца с подтвержденным инфарктом миокарда с элевацией  сегмента ST или подозрением на ОКС

Считается, что ЧKB облегчает последствия остановки сердца у взрослых реанимированных пациентов. Катетеризацию сердца рекомендуется включать в стандартизованные протоколы терапии после остановки сердца в качестве элемента общей стратегии, направленной на повышение уровня выживаемости с сохранением нормальных функций нервной системы в этой группе пациентов. Пациентам с остановкой сердца в результате фибрилляции желудочков вне медицинского учреждения показана экстренная ангиография с реваскуляризацией пораженной артерии. ЭКГ после остановки сердца может оказаться неинформативной или ввести в заблуждение, поэтому коронарную ангио­графию разумнее выполнять после восстановления спонтанного кровообращения у пациентов с остановкой сердца ишемической этиологии, даже при отсутствии подтвержденного инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST. Клинические случаи комы у пациентов перед ЧKB являются распространенным последствием остановки сердца вне медицинского учреждения и не должны быть противопоказанием к экстренной ангиографии и ЧKB (см. также раздел «Терапия после остановки сердца»).

Изменения в общем алгоритме экстренной терапии (включая подачу кислорода  и введение морфия)

2010 (новая версия). Кислород не показан пациентам без признаков дыхательной недостаточности и с насыщением гемоглобина кислородом на уровне і 94 %. Необходимо соблюдать осторожность при назначении морфия пациентам с неустойчивой стенокардией.

2005 (предыдущая версия). Кислород рекомендовался всем пациентам с выраженным отеком легких или насыщением гемоглобина артериальной крови кислородом на уровне < 90 %. Кроме того, рекомендовалось назначать его всем пациентам с ОКС в первые 6 часов терапии. Морфий использовался в качестве обезболивающего средства первого выбора для купирования болевого синдрома, нечувствительного к нитратам, однако его не рекомендовалось назначать пациентам с подозрением на гиповолемию.

Основания. Работники службы скорой медицинской помощи применяют кислород во время первичной оценки состояния пациентов с подозрением на ОКС. Однако в настоящее время недостаточно данных, чтобы можно было говорить о целесообразности применения кислорода при неосложненном ОКС. Если пациент страдает одышкой, гипоксемией или имеет явные признаки сердечной недостаточности, реаниматоры должны титровать подачу кислорода с целью поддержания насыщения гемоглобина кислородом на уровне і 94 %. Морфий показан при инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST, если боль в груди не купируется нитратами. Необходимо соблюдать осторожность при назначении морфия пациентам с неустойчивой стенокардией и инфарктом миокарда с элевацией сегмента ST, так как морфий считается одной из причин повышения уровня смертности в большой группе пациентов

Инсульт

Краткий обзор ключевых вопросов  и основных изменений

Основная цель терапии при инсульте — свести к минимуму поражение головного мозга и повысить шансы пациента на выздоровление. Эффективность терапии при инсульте зависит от того, насколько своевременно оказана помощь, поэтому данные рекомендации еще раз подчеркивают важность семи этапов помощи при инсульте (и действий, которые могут задержать оказание помощи). Результаты помощи при инсульте значительно улучшились благодаря образовательным программам для населения, работе службы 911, диагностике и классификации на догоспитальном этапе, развитию системы оказания помощи при инсульте в стационарах и внедрению системы управления неврологическими отделениями.

Экстренный характер помощи при инсульте требует взаимодействия городских больниц с научными центрами. Понятие учреждения, «готового к лечению инсульта», появилось в связи со стремлением обеспечить организованную и эффективную помощь при инсульте в регионах. Развитие региональных систем оказания помощи при инсульте требует дальнейших усилий.

Все службы скорой медицинской помощи должны функционировать в рамках региональных систем оказания помощи при инсульте, чтобы обеспечить быстрое оказание помощи и, по возможности, транспортировку в учреждение, где имеется специализированное неврологическое отделение.

Несмотря на то что контроль артериального давления является одним из компонентов лечения инсульта в отделениях неотложной помощи, не рекомендуется предпринимать попытки нормализовать артериальное давление на догоспитальном этапе, за исключением случаев пониженного давления (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.).

Имеется достаточно данных, подтверждающих повышение уровня выживаемости в течение года с восстановлением нормальных функций организма и улучшением качества жизни пациентов, госпитализированных с острым инсультом и лечившихся в специализированных неврологических отделениях под наблюдением опытных врачей разного профиля.

Рекомендации по показаниям, противопоказаниям и мерам предосторожности при использовании рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPа) были обновлены в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации инсульта/АНА.

Вероятность восстановления нормальных функций организма выше у пациентов с острым ишемическим инсультом, получавших рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (rtPа) в течение 3 часов после появления симптомов, однако назначение rtPа IV типа тщательно отобранным пациентам с острым ишемическим инсультом в течение 3–4,5 часа после появления симптомов также показало улучшение клинических результатов. Тем не менее клиническая польза в этом случае ниже, чем при назначении лечения в течение 3 часов. В настоящее время назначение rtPа IV типа в течение 3–4,5 часа после появления симптомов не одобрено Управлением США по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Последние исследования показали, что лечение в специализированных неврологических отделениях является более эффективным, чем в отделении терапии, и что положительный эффект лечения в специализированном отделении может сохраняться в течение многих лет. Эффективность лечения в неврологическом отделении сопоставима с эффективностью лечения с помощью рекомбинантного тканевого активатора плазминогена IV типа.

Обновлена таблица лечения гипертонии пациентов с инсультом.

Основные мероприятия  по поддержанию жизнедеятельности в педиатрии

Краткий обзор ключевых вопросов  и основных изменений

Многие ключевые вопросы, связанные с основными мероприятиями по поддержанию жизнедеятельности в педиатрии, аналогичны вопросам реанимации взрослых. Они включают следующие пункты:

1. СЛР следует начинать с компрессионных сжатий, а не с искусственного дыхания (последовательность С-А-В вместо А-В-С), что позволяет сократить время до первого компрессионного сжатия.

2. Необходимо обеспечивать качественное выполнение СЛР.

3. Изменена рекомендованная глубина вдавливания грудной клетки. Теперь она составляет не менее одной трети диаметра грудной клетки, что соответствует приблизительно 4 см (1,5 дюйма) для большинства грудных детей и приблизительно 5 см (2 дюйма) для большинства детей.

4. Из последовательности действий исключен пункт «Определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание».

5. Проверка пульса медицинским персоналом больше не является важным звеном алгоритма. Дополнительные данные позволяют предположить, что медицинский персонал не может быстро и с достаточной степенью точности определить наличие или отсутствие пульса. Если ребенок находится без сознания, не дышит и пульс не удается определить в течение 16 секунд, медицинский персонал должен приступать к СЛР.

6. Использование автоматического наружного дефибриллятора (АНД) для дефибрилляции грудных детей: если опытный врач определил сердечный ритм, требующий подачи разряда, рекомендуется использовать ручной дефибриллятор вместо АНД. При отсутствии ручного дефибриллятора желательно использовать АНД с системой ослабления разряда. При отсутствии всех вышеперечисленных устройств можно использовать АНД без системы ослабления разряда.

Изменение последовательности СЛР  (С-А-В вместо А-В-С)

2010 (новая версия). СЛР детей следует начинать с компрессионных сжатий грудной клетки, а не с искусственного дыхания (последовательность С-А-В вместо А-В-С). СЛР следует начинать с 30 компрессионных сжатий (если помощь оказывается одним реаниматором) или 15 компрессионных сжатий (если помощь детям оказывается двумя медицинскими работниками) вместо 2 искусственных вдохов. Порядок реанимации новорожденных см. в разделе «Реанимация новорожденных».

2005 (предыдущая версия). Сердечно-легочную реанимацию рекомендовалось начинать с освобождения дыхательных путей пациента и 2 искусственных вдохов, после чего следовало приступать к компрессионным сжатиям грудной клетки.

Основания. Предложенное изменение последовательности СЛР (компрессионные сжатия должны предшествовать искусственному дыханию, последовательность С-А-В) вызвало горячие споры среди специалистов по детской реанимации. Так как подавляющее большинство случаев остановки сердца у детей связано с асфиксией и не является внезапной первичной остановкой сердца, интуиция и клинические данные подтверждают необходимость искусственного дыхания и непрямого массажа сердца при реанимации детей. Однако случаи остановки сердца у детей происходят значительно реже, чем случаи внезапной (первичной) остановки сердца у взрослых, и многие реаниматоры не предпринимают никаких действий из-за того, что они не уверены в том, что нужно делать, или находятся в замешательстве. Большинство детей с остановкой сердца не получает помощи (СЛР) от случайных свидетелей, поэтому любая стратегия, направленная на увеличение вероятности оказания помощи случайными свидетелями, может спасти жизнь. По этой причине для пациентов всех возрастных групп была утверждена последовательность С-А-В в надежде на то, что это увеличит шансы на выполнение СЛР случайными свидетелями. Теоретически новая последовательность должна задерживать выполнение искусственного дыхания не более чем на 18 секунд (столько времени требуется на выполнение 30 компрессионных сжатий) или даже меньше (если помощь оказывается двумя реаниматорами).

Глубина вдавливания грудной клетки

2010 (новая версия). Чтобы компрессионные сжатия грудной клетки были эффективными, глубина вдавливания должна составлять не менее одной трети диаметра грудной клетки. Это соответствует приблизительно 4 см (1,5 дюйма) для большинства грудных детей и приблизительно 5 см (2 дюймам) для большинства детей более старшего возраста.

2005 (предыдущая версия). На грудную клетку следует нажимать с силой, достаточной для вдавливания грудины приблизительно на одну треть или половину диаметра грудной клетки.

Основания. Данные рентгенологических исследований грудной клетки детей показывают, что вдавить грудную клетку до половины ее диаметра вряд ли представляется возможным. Однако эффективные компрессионные сжатия грудной клетки требуют приложения усилий, и, с учетом новых данных, рекомендованная глубина вдавливания теперь составляет приблизительно 4 см (1,5 дюйма) для большинства грудных детей и приблизительно 5 см (2 дюйма) для большинства детей более старшего возраста.

Исключение пункта «Определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание»

2010 (новая версия). Из последовательности оценки дыхания после освобождения дыхательных путей исключен пункт «Определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание».

2005 (предыдущая версия). Пункт «Определить дыхание визуально, на слух, почувствовать дыхание» использовался для оценки дыхания после освобождения дыхательных путей.

Основания. В новой последовательности действий, начинающейся с компрессионных сжатий грудной клетки (С-А-В), СЛР выполняется, если ребенок или грудной ребенок находится без сознания и не дышит (или задыхается).

Смещение акцента с проверки пульса

2010 (новая версия). Если ребенок находится без сознания и не дышит или задыхается, у медицинского работника есть 10 секунд на проверку пульса (на плечевой артерии у грудных детей и на сонной или бедренной артерии у более старших детей). Если в течение 10 секунд пульс не будет обнаружен или вы не будете уверены в его наличии, приступайте к компрессионным сжатиям грудной клетки. Обнаружение пульса может представлять трудности, особенно в экстренной ситуации. Как показывают исследования, ни медицинские работники, ни непрофессиональные реаниматоры не в состоянии определить наличие или отсутствие пульса с достаточной степенью точности.

2005 (предыдущая версия). Медицинский работник должен попытаться обнаружить пульс. Это должно занимать не более 10 секунд.

Основания. Рекомендации остаются теми же, однако появились дополнительные данные, которые позволяют предположить, что медицинские работники не могут точно и быстро определить наличие или отсутствие пульса у детей. С учетом риска, связанного с невыполнением компрессионных сжатий при остановке сердца, и относительно небольшого риска, связанного с выполнением компрессионных сжатий при наличии пульса, Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. советуют выполнять компрессионные сжатия, если реаниматор не уверен в наличии пульса.

Дефибрилляция грудных детей  и использование АНД

2010 (новая версия). Вместо АНД для дефибрилляции грудных детей рекомендуется использовать ручной дефибриллятор. При отсутствии ручного дефибриллятора желательно использовать АНД с системой ослабления разряда. При отсутствии всех вышеперечисленных устройств можно использовать АНД без системы ослабления разряда.

2005 (предыдущая версия). Результаты исследований подтвердили безопасность и эффективность АНД для дефибрилляции детей в возрасте от 1 года до 8 лет. Тем не менее в настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать за или против применения АНД для реанимации грудных детей в возрасте до 1 года.

Основания. Новые клинические данные позволяют предположить, что АНД безопасен и эффективен для реанимации грудных детей. В силу того что дефибрилляция является необходимым условием сохранения жизни при остановке сердца, требующей подачи разряда, подача высокоэнергетического разрядного импульса предпочтительнее его отсутствия. Некоторые данные подтверждают безопасность применения АНД для реанимации грудных детей.

Интенсивная терапия для детей

Краткий обзор ключевых вопросов  и основных изменений

Изучение литературы по интенсивной терапии детей привело скорее к уточнению существующих рекомендаций, чем к написанию новых. Новые сведения относятся к реанимации детей с некоторыми врожденными пороками сердца и легочной гипертензией.

Подчеркивается необходимость капнографии/капнометрии для подтверждения положения эндотрахеальной трубки. Капнография также позволяет оценить и оптимизировать качество компрессионных сжатий грудной клетки.

Алгоритм интенсивной терапии при остановке сердца упрощен с целью подчеркнуть необходимость организации терапии за рамками 2-минутных периодов непрерывной СЛР.

Первый дефибрилляционный разрядный импульс (монофазный или бифазный) рекомендуется подавать с энергией 2–4 Дж/кг. Для простоты обучения может использоваться значение 2 Дж/кг (та же доза указана в рекомендациях 2005 г.). Энергия второго и последующих разрядных импульсов должна составлять не менее 4 Дж/кг. Разряды с энергией более 4 Дж/кг (но не более 10 Дж/кг или не выше максимального значения энергии для взрослых) также могут быть безопасными и эффективными, особенно если они подаются с помощью бифазного дефибриллятора.

С учетом данных, подтверждающих потенциальный вред перенасыщения кислородом, добавлена новая рекомендация: титровать подачу кислорода (при наличии соответствующего оборудования) после восстановления спонтанного кровообращения с целью поддержания насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом на уровне > 94, но < 100 % и устранения риска развития гипероксемии.

Добавлены новые разделы по реанимации детей с врожденными пороками сердца, в том числе детей с одним желудочком, одним желудочком после ряда паллиативных процедур и легочной гипертензией.

Пересмотрены некоторые рекомендации по применению лекарственных препаратов. В частности, рекомендуется не назначать кальций, за исключением ряда особых случаев, и ограничить использование этомидата при септическом шоке.

Уточнены показания к назначению терапевтической гипотермии в постреанимационном периоде.

Выработаны новые алгоритмы диагностики внезапной сердечной смерти неясной этиологии.

Реаниматорам рекомендуется по возможности консультироваться со специалистами при назначении амиодарона или прокаинамида гемодинамически стабильным пациентам с аритмией.

Определение тахикардии с широкими комплексами было изменено с > 0,08 секунды до > 0,09 секунды.

Рекомендации по мониторингу содержания СО2 в выдыхаемом воздухе

2010 (новая версия). Измерение содержания СО2 в выдыхаемом воздухе (методом капнографии или колориметрии) рекомендовано в дополнение к клинической оценке для подтверждения положения эндотрахеальной трубки у новорожденных, грудных детей и детей более старшего возраста с перфузионным сердечным ритмом в любых условиях (например, перед госпитализацией, в отделении неотложной помощи, отделении реанимации и интенсивной терапии, палате или операционной), а также в ходе транспортировки в пределах и за пределами медицинского учреждения (см. ч. I, рис. 3А). Непрерывная капнография или капнометрия может оказаться полезной во время СЛР, в частности для отслеживания эффективности компрессионных сжатий грудной клетки (см. ч. I, рис. 3Б).

2005 (предыдущая версия). Для измерения содержания СО2 в выдыхаемом воздухе у детей и грудных детей с перфузионным ритмом с целью подтверждения положения эндотрахеальной трубки до или во время госпитализации, а также в ходе транспортировки в пределах и за пределами медицинского учреждения рекомендовалось использовать колориметрический детектор или капнографию.

Основания. Мониторинг содержания СО2 в выдыхаемом воздухе (методом капнографии или колориметрии) обычно позволяет подтвердить положение эндотрахеальной трубки в дыхательных путях и может быстрее сигнализировать о смещении эндотрахеальной трубки, чем мониторинг насыщения гемоглобина кислородом. Риск смещения трубки возрастает во время транспортировки, поэтому мониторинг СО2 в это время особенно важен.

Исследования с участием животных и взрослых пациентов показывают устойчивую зависимость между значениями PetCO2 и вмешательствами, которые увеличивают сердечный выброс во время СЛР. Значения РетСО2 ниже 10–15 мм рт.ст. указывают на необходимость повышения эффективности компрессионных сжатий и предотвращения избыточной вентиляции легких. Резкое и значительное повышение значений PetСО2 может наблюдаться непосредственно перед восстановлением спонтанного кровообращения, поэтому мониторинг РетСО2 позволяет не прерывать компрессионные сжатия грудной клетки для проверки пульса.

Энергия дефибрилляционных разрядных импульсов

2010 (новая версия). Первый дефибрилляционный разряд может подаваться с энергией 2–4 Дж/кг, однако для облегчения запоминания можно остановиться на значении 2 Дж/кг. В случае устойчивой фибрилляции желудочков энергию можно увеличить. Последующие разряды должны подаваться с энергией 4 Дж/кг и выше, но не более 10 Дж/кг или не выше максимального значения энергии для взрослых.

2005 (предыдущая версия). При использовании монофазного или бифазного ручного дефибриллятора энергия первого разрядного импульса должна составлять 2 Дж/кг, а энергия последующих разрядных импульсов — 4 Дж/кг.

Основания. Для определения оптимального уровня энергии разрядных импульсов при дефибрилляции детей требуется больше данных. Имеется не так много сведений об эффективной или максимальной энергии разрядных импульсов при дефибрилляции детей, однако некоторые данные позволяют предположить, что более высокие уровни энергии могут быть безопасными и потенциально более эффективными. В настоящее время недостаточно данных для того, чтобы вносить в рекомендации существенные изменения, однако теперь допускается увеличение энергии разрядных импульсов до максимума в той степени, которую большинство специалистов считает безопасной.

Ограничение подачи кислорода  до нормального уровня  в постреанимационном периоде

2010 (новая версия). После восстановления крово­обращения необходимо отслеживать уровень насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом. При наличии соответствующего оборудования можно титровать подачу кислорода для поддержания насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом на уровне і 94 %. После восстановления спонтанного кровообращения (и при наличии соответствующего оборудования) установите для FiО2 минимальное значение, необходимое для поддержания насыщения артериальной крови кислородом на уровне і 94 % с целью избежать гипероксии и обеспечить необходимую концентрацию кислорода. Так как 100% насыщение гемоглобина артериальной крови кислородом может соответствовать любому значению PaО2 в диапазоне от 80 до 500 мм рт.ст., обычно рекомендуется снижать уровень FiО2 для достижения 100% насыщения при условии, что насыщение удается поддерживать на уровне і 94 %.

2005 (предыдущая версия). Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. предупреждали об опасности гипероксии и реперфузии, однако рекомендации относительно титрования подачи кислорода носили самый общий характер.

Основания. В действительности при наличии специального оборудования подачу кислорода необходимо титровать, чтобы поддерживать насыщение гемоглобина кислородом в диапазоне от 94 до 99 %. Полученные данные говорят о том, что гипероксемия (т.е. высокие значения PaО2) увеличивает вероятность оксидативного поражения вследствие ишемии/реперфузии после реанимации при остановке сердца. Риск оксидативного поражения можно уменьшить посредством титрования FiО2 для снижения значений PaО2 (с помощью мониторинга насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом) с поддержанием нужной концентрации кислорода в артериальной крови. Данные, полученные в исследовании с участием взрослых пациентов [6], показали ухудшение результатов реанимации после остановки сердца при наличии гипероксии.

Реанимация детей с врожденным пороком сердца

2010 (новая версия). Добавлены специальные рекомендации по терапии остановки сердца у детей с одним желудочком, которым была выполнена операция Фонтена или двунаправленный анастомоз Гленна, а также у детей с легочной гипертензией.

2005 (предыдущая версия). Эта тема не рассматривалась в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г.

Основания. Анатомические особенности при врожденном пороке сердца требуют особых подходов к реанимации. Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. содержат специальные указания для каждого из этих клинических состояний. Общим для всех состояний является как можно более раннее использование экстракорпоральной мембранной оксигенации в центрах, располагающих такой возможностью.

Лечение тахикардии

2010 (новая версия). О наличии тахикардии с широкими комплексами свидетельствуют комплексы QRS длительностью > 0,09 секунды.

2005 (новая версия). О наличии тахикардии с широкими комплексами свидетельствуют комплексы QRS длительностью > 0,08 секунды.

Основания. В недавнем научном докладе [6] комплекс QRS был назван пролонгированным при длительности > 0,09 секунды для детей в возрасте до 4 лет и і 0,1 секунды для детей в возрасте от 4 до 16 лет. По этой причине составители рекомендаций по интенсивной терапии детей пришли к заключению, что будет правильно считать комплексы QRS пролонгированными при длительности > 0,09 секунды. Хотя человеческий глаз не может определить разницу в 0,01 секунды, компьютер фиксирует длительность комплексов QRS на ЭКГ в миллисекундах.

Применение лекарственных препаратов  при остановке сердца и шоке

2010 (новая версия). Рекомендации относительно назначения кальция сформулированы четче, чем в предыдущей версии рекомендаций AHA: не рекомендуется назначать кальций детям с остановкой сердца и дыхания в отсутствие подтвержденной гипокальциемии, передозировки блокаторов кальциевых каналов, гипермагниемии или гиперкалиемии. Назначение кальция при остановке сердца не приносит положительных результатов и может быть опасным.

Было доказано, что этомидат облегчает эндотрахеальную интубацию детей и не оказывает существенного влияния на параметры гемодинамики, однако его не рекомендуется вводить пациентам с признаками септического шока.

2005 (предыдущая версия). В Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г. отмечалось, что кальций не облегчает последствий остановки сердца, однако формулировка «не рекомендуется» в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. является более строгой и указывает на возможную опасность. Этомидат не упоминался в Рекомендациях AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2005 г.

Основания. Дополнительные сведения о неблагоприятных последствиях применения кальция при остановке сердца и дыхания привели к запрету на назначение этого препарата за исключением случаев подтвержденной гипокальциемии, передозировки блокаторов кальциевых каналов, гипермагниемии или гиперкалиемии.

Доказательства потенциальной опасности этомидата для взрослых и детей с септическим шоком послужили основанием к запрету на использование препарата в этих случаях. Этомидат угнетает функцию надпочечников, тогда как эндогенная реакция на стероиды может быть жизненно важной для пациентов с септическим шоком.

Терапия после остановки сердца

2010 (новая версия). Несмотря на отсутствие опубликованных результатов проспективных рандомизированных исследований терапевтической гипотермии детей, данные, полученные с участием взрослых пациентов, показали, что терапевтическая гипотермия (от 32 до 34 °C) может оказывать благоприятное воздействие на детей подросткового возраста, которые остаются в коме после реанимации при внезапной подтвержденной остановке сердца в результате фибрилляции желудочков вне медицинского учреждения. Терапевтическая гипотермия (от 32 до 34 °C) показана также детям, находящимся в коме после реанимации при остановке сердца.

2005 (предыдущая версия). На основе результатов исследований с участием взрослых пациентов и новорожденных можно предположить целесообразность охлаждения тела детей, находящихся в коме после реанимации, до 32–34 °C в течение 12 или 24 часов.

Основания. Дополнительные исследования подтвердили пользу терапевтической гипотермии для пациентов, находящихся в коме после остановки сердца, в том числе пациентов с нарушениями ритма, отличными от фибрилляции желудочков. Требуется больше данных, полученных с участием детей.

Оценка состояния при внезапной сердечной смерти

2010 (новая версия). В случае внезапной необъяснимой сердечной смерти ребенка или взрослого человека молодого возраста необходимо собрать полный медицинский и семейный анамнез (включая случаи обмороков, конвульсий, необъяснимых несчастных случаев, утопления или внезапной неожиданной смерти в возрасте до 50 лет) и просмотреть предыдущие ЭКГ. Все внезапно погибшие дети и взрослые молодого возраста должны по возможности подвергаться неограниченному полному вскрытию, желательно квалифицированным патологоанатомом с опытом работы в области сердечно-сосудистой патологии. Необходимо сохранить образец ткани для генетического анализа с целью выявления каналопатии.

Основания. Имеется достаточно данных, подтверждающих, что некоторые случаи внезапной смерти детей и взрослых людей молодого возраста могут быть обусловлены генетическими мутациями, вызывающими нарушения транспорта ионов, т.е. каналопатии. Это может стать причиной развития аритмии, приводящей к летальному исходу, и поэтому правильный диагноз может оказаться жизненно важным для родственников.

Реанимация новорожденных

Краткий обзор ключевых вопросов  и основных изменений

Остановка сердца у новорожденных чаще всего связана с асфиксией, поэтому следует использовать последовательность A-B-C с соотношением «сжатия — вдохи» 3 : 1, за исключением случаев остановки сердца, обусловленной нарушениями его функции. В рекомендациях 2010 г. рассматриваются следующие основные вопросы реанимации новорожденных:

— после начала вентиляции легких с положительным давлением или подачи кислорода необходимо одновременно оценить 3 клинических параметра: частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и уровень оксигенации (желательно использовать пульсоксиметрию вместо оценки цвета кожных покровов);

— готовность к реанимации при плановом кесаревом сечении (новый раздел);

— текущая оценка;

— подача кислорода;

— аспирация;

— стратегии ИВЛ (без изменений по сравнению с 2005 г.);

— рекомендации по мониторингу содержания CO2 в выдыхаемом воздухе;

— соотношение «сжатия — вдохи»;

— терморегуляция недоношенных детей (без изменений по сравнению с 2005 г.);

— терапевтическая гипотермия в постреанимационном периоде;

— отсроченное пережатие пуповины (новый раздел в рекомендациях 2010 г.);

— приостановка или прекращение реанимационных мероприятий (без изменений по сравнению с 2005 г.).

Готовность к реанимации при плановом  кесаревом сечении

2010 (новый раздел). Детям без внутриутробной патологии, рожденным в результате планового кесарева сечения с регионарной анестезией на 37–39-й неделе беременности, в меньшей степени требуется интубация и в несколько большей степени — вентиляция с использованием маски по сравнению с детьми, рожденными через естественные родовые пути. При таких родах обязательно должен присутствовать специалист, обученный вентиляции с использованием маски. Присутствие специалиста, обученного интубации новорожденных, не является обязательным.

Оценка частоты сердечных сокращений, частоты дыхания и уровня оксигенации

2010 (новая версия). После начала вентиляции легких с положительным давлением или подачи кислорода необходимо одновременно оценить 3 клинических параметра: частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и уровень оксигенации. Уровень оксигенации желательно оценивать методом пульсоксиметрии, а не по цвету.

2005 (предыдущая версия). В рекомендациях 2005 г. предлагалось оценивать частоту сердечных сокращений, частоту дыхания и цвет кожных покровов.

Основания. Оценка цвета является субъективной. В настоящее время для мониторинга насыщения гемоглобина кислородом рекомендуется использовать пульсоксиметрию.

Подача кислорода

2010 (новая версия). Для оценки необходимости в дополнительном кислороде следует использовать пульсоксиметрический датчик, закрепленный на правой руке пациента. Реанимацию доношенных детей лучше начинать с подачи воздуха, а не с подачи 100% кислорода. Подача кислорода регулируется посредством смешивания кислорода с воздухом, а объем подаваемой смеси регулируется в зависимости от показаний пульсоксиметрического датчика, закрепленного на правой руке пациента (обычно на запястье или ладони).

2005 (предыдущая версия). Если во время стабилизации у самостоятельно дышащего новорожденного появляются признаки цианоза, брадикардии или другие признаки недостаточности, показана подача 100% кислорода. Одновременно с этим следует определить необходимость в дополнительных вмешательствах

Основания. Полученные данные убедительно свидетельствуют о том, что здоровые доношенные дети рождаются с насыщением артериальной крови кислородом на уровне 60 % и им требуется 10 и более минут, чтобы достигнуть насыщения > 90 %. Гипероксия может оказаться опасной, особенно для недоношенных детей.

Аспирация

2010 (новая версия). Аспирация сразу же после рождения (в том числе аспирация с помощью спринцовки) показана только при наличии явной обструкции дыхательных путей или необходимости в вентиляции легких с положительным давлением. В настоящее время недостаточно данных для внесения изменений в текущий алгоритм эндотрахеальной аспирации ослабленных детей при наличии мекония в амниотической жидкости.

2005 (предыдущая версия). Акушерка должна отсосать содержимое из носовой и ротовой полости новорожденного с помощью спринцовки после выхода плеч, но до выхода грудной клетки. Здоровым, крепким новорожденным обычно не требуется послеродовая аспирация. Если в амниотической жидкости присутствует меконий, необходимо отсосать содержимое из ротовой полости и носоглотки сразу после рождения головки (интранатальная аспирация) независимо от количества мекония. Если жидкость содержит меконий и у новорожденного отсутствует или угнетено дыхание, ослаблен мышечный тонус или ЧСС меньше 100 ударов в минуту, сразу после рождения необходимо выполнить прямую ларингоскопию для аспирации остаточного мекония из гортанной части глотки (под визуальным контролем) и интубацию/аспирацию трахеи.

Основания. Сведений о положительном эффекте аспирации активных новорожденных (даже при наличии мекония) нет, зато имеются сведения о риске, связанном с аспирацией. В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать за или против эндотрахеальной аспирации детей с угнетенным дыханием при наличии в амниотической жидкости мекония.

Стратегии ИВЛ

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). Вентиляцию легких рекомендуется выполнять с положительным давлением, достаточным для увеличения ЧСС или расширения грудной клетки. Чрезмерное давление может серьезно повредить легкие недоношенных детей. Однако значения оптимального давления, времени наполнения, дыхательного объема и положительного давления в конце выдоха, необходимые для достижения эффективной функциональной остаточной емкости легких, пока не определены. Поддержание постоянного положительного давления в дыхательных путях может оказаться полезным при перемещении недоношенных детей. Использование ларингеального масочного воздуховода показано в том случае, если вентиляция с помощью лицевой маски не приносит результата, а интубация трахеи не приносит результата или неосуществима.

Рекомендации по мониторингу содержания СО2 в выдыхаемом воздухе

2010 (новая версия). Для подтверждения положения эндотрахеальной трубки рекомендуется использовать датчики для определения содержания СО2 в выдыхаемом воздухе, несмотря на вероятность получения ложноотрицательных (при нарушениях сердечного выброса) или ложноположительных показаний (при загрязнении датчиков).

2005 (предыдущая версия). Для подтверждения положения трахеальной трубки рекомендовалось использовать устройство для мониторинга СО2 в выдыхаемом воздухе.

Основания. Получены дополнительные данные относительно эффективности такого устройства в качестве вспомогательного средства для подтверждения положения эндотрахеальной трубки.

Соотношение «сжатия — вдохи»

2010 (новая версия). Рекомендованное соотношение «сжатия — вдохи» 3 : 1 остается в силе. Если остановка сердца связана с нарушениями функции сердца, необходимо использовать соотношение 15 : 2.

2005 (предыдущая версия). Соотношение «сжатия — вдохи» должно составлять 3 : 1, т.е. 90 компрессионных сжатий и 30 вдохов (120 манипуляций) в минуту.

Основания. Оптимальное соотношение «сжатия — вдохи» пока не определено. Соотношение 3 : 1 для новорожденных позволяет обеспечить необходимую минутную вентиляцию легких, которая является жизненно важной для большинства новорожденных с остановкой дыхания. Соотношение 15 : 2 (при наличии двух реаниматоров) может оказаться более полезным при остановке сердца, связанной с нарушениями функции сердца.

Терапевтическая гипотермия  в постреанимационном периоде

2010 (новая версия). Терапевтическая гипотермия показана детям с гипоксически-ишемической энцефалопатией средней или высокой степени тяжести, рожденным на 36-й неделе беременности и позже. Терапевтическая гипотермия должна выполняться в строгом соответствии с протоколами, аналогичными тем, которые используются в опубликованных клинических исследованиях и в учреждениях с возможностью комплексного лечения и длительного наблюдения.

2005 (предыдущая версия). Результаты последних исследований с участием людей и животных позволяют предположить, что селективная (церебральная) гипотермия грудных детей с асфиксией может предотвратить поражение головного мозга. Несмотря на перспективность этой области исследования, мы не можем рекомендовать внедрение этого метода в практику до завершения контролируемых исследований с участием людей.

Основания. Несколько рандомизированных контролируемых многоцентровых исследований искусственно вызванной гипотермии (от 33,5 до 34,5 °С) детей с гипоксически-ишемической энцефалопатией средней или высокой степени тяжести, рожденных на 36-й неделе беременности и позже, показали значительное снижение уровня смертности и задержки нервно-психического развития в течение 18 месяцев.

Отсроченное пережатие пуповины

2010 (новый раздел). Все больше данных подтверждают пользу отсрочки пережатия пуповины не менее чем на 1 минуту у доношенных и недоношенных детей, не требующих реанимации. В настоящее время недостаточно данных, чтобы выступать за или против отсрочки пережатия пуповины у детей, требующих реанимации.

Приостановка или прекращение  реанимационных мероприятий

2010 (подтверждение рекомендаций 2005 г.). Реанимацию новорожденных можно прекратить при отсутствии сердечных сокращений в течение 10 минут. Решение продолжать реанимационные мероприятия после 10 минут отсутствия сердечных сокращений следует принимать с учетом таких факторов, как предполагаемая причина остановки сердца, гестационный возраст, наличие или отсутствие осложнений, возможность применения терапевтической гипотермии и предварительно озвученное родителями мнение относительно допустимого риска развития заболеваний. Если гестационный возраст, масса тела при рождении или врожденные патологии говорят о высокой вероятности ранней смерти или слишком высоком риске развития заболеваний в случае выживания, реанимация не показана.

Этические вопросы

Краткий обзор ключевых вопросов  и основных изменений

Связанные с реанимацией вопросы этического характера могут возникать в разных условиях (в больнице и вне больницы), у разных реаниматоров (непрофессиональных реаниматоров или медицинских работников) и касаться как начала, так и прекращения основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности и/или интенсивной терапии. При оказании помощи людям, нуждающимся в реанимации, необходимо принимать во внимание этические, юридические и культурные аспекты. Несмотря на то что реаниматоры самостоятельно принимают решения во время реанимации, они должны руководствоваться научными данными, пожеланиями пострадавшего или его представителей, а также местными правилами и требованиями закона.

Прекращение реанимационных мероприятий при остановке сердца у взрослых  вне медицинского учреждения

2010 (новая версия). Для базовой реанимации взрослых с остановкой сердца вне медицинского учреждения было сформулировано «правило прекращения реанимации», которое допускает прекращение основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности до прибытия машины скорой помощи при наличии всех перечисленных ниже критериев:

— работник службы скорой медицинской помощи или лицо, оказывающее первую медицинскую помощь, не присутствовали при остановке сердца;

— спонтанное кровообращение не восстановлено после трех полных циклов СЛР и применения АНД;

— дефибрилляция с помощью АНД не выполнялась.

Для интенсивной терапии взрослых с остановкой сердца вне медицинского учреждения, осуществляемой работниками службы скорой медицинской помощи, было сформулировано «правило прекращения интенсивной терапии», которое допускает прекращение реанимационных мероприятий до прибытия машины скорой помощи при наличии всех перечисленных ниже критериев:

— остановка сердца произошла без свидетелей;

— пострадавший не получил помощи (СЛР) от случайных свидетелей;

— спонтанное кровообращение не восстановлено после полного цикла интенсивной терапии в полевых условиях;

— дефибрилляция не выполнялась.

При наличии указанных критериев необходимо связаться с ответственным лицом. Работники службы скорой медицинской помощи должны быть обучены тому, как деликатно сообщить семье пострадавшего об исходе реанимационных мероприятий. В случае применения этих правил следует заручиться поддержкой отделений неотложной помощи, судебно-медицинских экспертов, начальников медицинской службы и сотрудников правоохранительных органов.

2005 (предыдущая версия). Четкие критерии не были сформулированы.

Основания. Правила прекращения основных мероприятий по поддержанию жизнедеятельности и интенсивной терапии были проверены многими службами скорой медицинской помощи в США, Канаде и Европе. Внедрение этих правил может уменьшить число случаев ненужной госпитализации на 40–60 % и связанную с этим угрозу дорожной безопасности, которой подвергаются реаниматоры и прохожие. Кроме того, это может уменьшить число случаев непреднамеренного инфицирования работников службы скорой медицинской помощи и снизить стоимость заключения, выдаваемого службой неотложной помощи.

Примечание. Данные критерии не относятся к остановке сердца вне медицинского учреждения у детей, так как прогностические признаки исхода реанимационных мероприятий при остановке сердца пациентов из этой группы не исследовались.

Прогностические признаки для пациентов  после остановки сердца, перенесших  терапевтическую гипотермию

2010 (новая версия). Применение терапевтической гипотермии к взрослым пациентам после остановки сердца требует проверки функций нервной системы, проведения электрофизиологического обследования, проверки биомаркеров и выполнения диагностической визуализации в течение трех дней после остановки сердца. В настоящее время недостаточно сведений о том, когда следует прекращать интенсивную терапию. Врач должен задокументировать результаты всех обследований через 72 часа после остановки сердца у пациента, подвергшегося терапевтической гипотермии, и принять решение о прекращении интенсивной терапии на основе клинической оценки с учетом результатов обследований.

2005 (предыдущая версия). Прогностические признаки для пациентов, перенесших терапевтическую гипотермию, не были определены.

Метаанализ 33 исследований исхода гипоксически-ишемической комы пациентов, не подвергавшихся терапевтической гипотермии, показал, что с неблагоприятным исходом связаны следующие 3 фактора:

— отсутствие реакции зрачка на свет на третьи сутки;

— отсутствие двигательной реакции на болевой раздражитель на третьи сутки;

— двустороннее отсутствие реакции коры головного мозга на потенциалы, вызванные соматосенсорным раздражением срединного нерва, у пациентов с гипоксическиишемическим поражением и нормальной температурой тела, которые провели в коме не менее 72 часов.

Прекращение интенсивной терапии в таких обстоятельствах допустимо с этической точки зрения.

Основания. Согласно имеющимся данным, к надежным прогностическим признакам неблагоприятного исхода остановки сердца у пациентов, перенесших терапевтическую гипотермию, можно отнести двустороннее отсутствие реакции N20 на потенциалы, вызванные соматосенсорным раздражением, через  > 24 часа и отсутствие реакции зрачка и двигательной реакции через і 3 суток после остановки сердца. Ряд данных позволяет предположить, что оценка двигательной активности 2 и менее по шкале комы Глазго на 3-и сутки после устойчивого восстановления спонтанного кровообращения и наличие эпилептического состояния не обязательно свидетельствуют о неблагоприятном исходе остановки сердца у пациентов, перенесших терапевтическую гипотермию. Аналогичным образом у некоторых пациентов, перенесших терапевтическую гипотермию после остановки сердца, может наблюдаться возвращение сознания и когнитивных функций, несмотря на двустороннее отсутствие или незначительное присутствие реакции N20 на потенциалы, вызванные соматосенсорным раздражением срединного нерва, что говорит о ненадежности этого прогностического признака. Надежность биомаркеров сыворотки как прогностических признаков также ограничена относительно небольшим числом пациентов, принимавших участие в исследованиях.

Обучение, внедрение  и работа в команде

«Обучение, внедрение и работа в команде» — это новый раздел Рекомендаций AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г., в котором рассказывается об оптимальных методах обучения навыкам реанимации, внедрении комплекса мероприятий по предотвращению смерти и передовых методах, связанных с работой в команде и системами терапии. Эти сведения влияют на содержание и структуру курса обучения, поэтому ниже приводится краткий обзор выработанных рекомендаций.

Краткий обзор ключевых вопросов

В новом разделе рассматриваются следующие основные рекомендации и важные вопросы:

— текущий 2-летний интервал между сертификационными циклами обучения базовой реанимации и интенсивной терапии должен включать периодическую оценку знаний и умений реаниматора с закреплением и повторением материала в случае необходимости. Оптимальная продолжительность обучения и методы оценки и повторения материала неизвестны и требуют дальнейшего исследования;

— одним из способов стимулирования случайных свидетелей к выполнению СЛР является обучение СЛР;

— людей, не желающих или не умеющих выполнять традиционную сердечно-легочную реанимацию, следует обучать СЛР без вентиляции легких (предусматривающей только компрессионные сжатия). Кроме того, реаниматоров необходимо учить преодолевать препятствия, мешающие выполнению СЛР (например, страх или паника при виде пострадавшего с остановкой сердца);

— диспетчеры службы скорой медицинской помощи должны давать случайным свидетелям инструкции по телефону с целью помочь им распознать пострадавших с остановкой сердца, в том числе пострадавших, которые все еще задыхаются, и поощрять случайных свидетелей к выполнению СЛР. Диспетчеры могут давать указания необученным случайным свидетелям по выполнению СЛР без вентиляции легких (преду­сматривающей только компрессионные сжатия);

— навыки базовой реанимации можно получать как с помощью видеокурса с практическими заданиями, так и в ходе более продолжительных обычных курсов с инструктором;

— чтобы сократить время до начала дефибрилляции пострадавших от остановки сердца, АНД должен использоваться не только лицами, обученными работе с ним. Тем не менее обучение работе с АНД повышает эффективность его использования и не исключено из рекомендаций;

— обучение работе в команде и навыкам руководителя должно быть по-прежнему включено в курсы обучения интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей;

— манекены с реалистичными параметрами, воспроизводящие расширение грудной клетки, дыхательные шумы, пульс, артериальное давление и речь, могут быть полезны для интеграции знаний, умений и навыков, требуемых при обучении интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей. Однако в настоящее время недостаточно данных, чтобы их можно было рекомендовать для внедрения в практику обучения;

— для оценки знаний слушателя курсов по интенсивной терапии (интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей) рекомендуется использовать не только письменные тесты. Необходимо также оценивать практические навыки;

— формальная оценка должна быть по-прежнему включена в курсы обучения реанимации как для оценки успеваемости слушателей, так и для оценки эффективности курса;

— устройства подсказок и обратной связи при сердечно-легочной реанимации могут быть полезны при обучении реаниматоров как часть общей стратегии, направленной на повышение качества выполнения СЛР в реальных случаях остановки сердца;

— разбор действий — это ориентированный на слушателя, доброжелательный способ помочь отдельным реаниматорам и командам обдумать и улучшить свои действия. Разбор действий должен быть включен в курсы обучения интенсивной терапии. Он облегчает обучение и может использоваться для проверки навыков в клинических условиях с целью последующего улучшения;

— системный подход к улучшению качества реанимации с вовлечением региональных систем здравоохранения, служб экстренного реагирования и бригад скорой помощи может способствовать устранению различий в уровне выживаемости после остановки сердца.

Два года — это слишком длинный  промежуток между проверками навыков  и знаний

2010 (новый раздел). Полученные навыки должны оцениваться в ходе проводимого каждые 2 года сертификационного цикла с повторением пройденного материала в случае необходимости. Оптимальная продолжительность обучения и методы оценки и повторения материала не определены.

Основания. Качество обучения реаниматоров и периодичность проведения курсов переподготовки являются важными факторами повышения эффективности реанимационных мероприятий. В идеале переподготовка должна проводиться чаще одного раза в 2 года. Необходимо чаще освежать навыки для поддержания квалификации на том уровне, которого требует большинство лицензионно-аккредитационных организаций в области здравоохранения. Инструкторы и слушатели должны помнить о том, что успешное завершение курсов AHA по оказанию помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях является лишь первым шагом к приобретению и поддержанию необходимой квалификации. Курсы Американской ассоциации сердечных заболеваний по оказанию помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях должны быть частью более продолжительного цикла обучения и процесса непрерывного повышения квалификации, который отражает нужды и практическую деятельность отдельных лиц и служб. Оптимальный способ поддержания навыков реанимации на должном уровне на данный момент неизвестен.

Обучение для совершенного овладения  навыками

2010 (новый раздел). Новые устройства подсказок и обратной связи при СЛР могут быть полезны при обучении реаниматоров как часть общей стратегии, направленной на повышение качества выполнения СЛР в реальных случаях остановки сердца. Обучение сложной комбинации навыков, необходимых для правильного выполнения компрессионных сжатий, должно быть направлено на полное овладение навыками.

Основания. Необходимость сосредоточиться одновременно на частоте, глубине сжатий и расправлении грудной клетки в сочетании с сокращением перерывов между сжатиями представляет сложную задачу даже для опытных профессионалов. Следовательно, этому необходимо уделять особое внимание во время обучения. Рекомендации AHA по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях от 2010 г. еще раз подчеркивают важность правильного выполнения компрессионных сжатий. Чтобы обеспечить качественное выполнение компрессионных сжатий, недостаточно просто научить «резко и часто нажимать на грудную клетку». Использование устройств подсказок и обратной связи при СЛР может облегчить обучение и запоминание.

Преодоление трудностей  при оказании помощи

2010 (новый раздел). Обучение должно быть направлено на преодоление препятствий, которые могут помешать случайному свидетелю выполнить СЛР.

Основания. Многие страхи потенциальных реаниматоров могут усилиться при изучении реальных угроз для реаниматора и пострадавшего. Обучение может помочь людям, имеющим навыки базовой реанимации, с большей готовностью выполнять реанимацию. Исследования показали, что наиболее частой реакцией случайных свидетелей на остановку сердца является страх и паника, поэтому одна из задач обучающих программ заключается в поиске способов преодоления такой реакции. Инструкции диспетчеров службы скорой медицинской помощи должны быть основаны на методах, доказавших свою эффективность при обучении, и стимулировании потенциальных реаниматоров к оказанию помощи.

Обучение интенсивной терапии  по поддержанию сердечно-сосудистой  деятельности и интенсивной терапии детей  в команде

2010 (новый раздел). Обучение интенсивной терапии должно включать обучение работе в команде.

Основания. Реанимационные мероприятия зачастую выполняются одновременно, поэтому медицинские работники должны уметь работать в команде, чтобы свести перерывы между компрессионными сжатиями к минимуму. Получение навыков работы в ­команде и навыков руководителя по-прежнему является важной частью обучения, особенно обучения интенсивной терапии по поддержанию сердечно-сосудистой деятельности и интенсивной терапии детей.

Обучение работе с АНД не требуется

2010 (новый раздел). Обучение работе с АНД не требуется, хотя и повышает эффективность его использования.

Основания. Исследования с использованием манекенов показали, что АНД можно правильно использовать и без предварительного обучения. Разрешение на использование АНД необученными случайными свидетелями может принести пользу и спасти жизни людей. Исследования симулированной остановки сердца показали, что эффективность применения АНД повышается при наличии даже минимальных навыков работы с ним, поэтому необходимо предоставить непрофессиональным реаниматорам возможность овладения такими навыками.

Непрерывное повышение качества  программ реанимации

2010 (навый раздел). Реанимационные службы должны организовать системы непрерывной оценки и повышения квалификации.

Основания. Имеются сведения о существенных расхождениях в частоте случаев и последствиях остановки сердца в различных регионах США. Эти расхождения еще раз подтверждают необходимость тщательного документирования каждого благоприятного исхода остановки сердца и оценки последствий населением и службами. Они также говорят о необходимости дальнейшего повышения уровня выживаемости в разных группах населения.

Общественные и больничные программы реанимации должны включать непрерывный мониторинг случаев остановки сердца, объема оказанной помощи и ее результатов. Постоянное повышение качества предполагает систематическую оценку с отзывами, анализ эффективности, интерпретацию результатов, а также попытки оптимизировать алгоритм реанимации и уменьшить различия между идеальным и фактическим выполнением реанимационных мероприятий.

Первая медицинская помощь

Рекомендации 2010 г. по оказанию первой медицинской помощи были совместно разработаны AHA и Американской организацией Красного Креста (ARC). Рекомендации AHA/ARC по оказанию первой медицинской помощи от 2010 г. составлены на основе обзора литературы по выбранным темам под руководством Международной экспертной комиссии по вопросам оказания первой медицинской помощи, в состав которой входит 30 организаций. Эта процедура отличалась от процедуры, использовавшейся Международным согласительным комитетом по реанимации (ILCOR) для выработки указаний по СЛР и неотложной помощи при сердечно-сосудистых заболеваниях с рекомендациями по лечению, и не являлась частью процедуры ILCOR.

В Рекомендациях AHA/ARC по оказанию первой медицинской помощи от 2010 г. Международная экспертная комиссия по вопросам оказания первой медицинской помощи определила первую помощь как «оценку и вмешательства, которые могут быть выполнены случайным свидетелем (или пострадавшим) с использованием минимального количества медицинского оборудования или без него». Лицо, оказывающее первую медицинскую помощь, — это человек, обученный оказанию первой помощи или неотложной помощи либо имеющий медицинское образование и оказывающий первую помощь.

Краткий обзор ключевых вопросов  и основных изменений

Рекомендации AHA/ARC по оказанию первой медицинской помощи от 2010 г. охватывают следующие основные темы:

— подача кислорода;

— эпинефрин и анафилаксия;

— применение аспирина при боли в груди (новый раздел);

— кровоостанавливающие жгуты и остановка кровотечения;

— кровоостанавливающие препараты (новый раздел);

— укусы змей;

— ожоги медуз (новый раздел);

— тепловые удары.

Разделы, не претерпевшие изменений по сравнению с рекомендациями 2005 г.: применение ингаляторов при затрудненном дыхании, судороги, раны и ссадины, ожоги и ожоговые пузыри, стабилизация позвоночника, травмы опорно-двигательного аппарата, травмы зубов, неотложная помощь при переохлаждении и отравлении.

Подача кислорода

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). Кислород не рекомендован в качестве средства первой медицинской помощи при затрудненном дыхании или боли в груди.

2010 (новая версия). Кислород показан при оказании первой медицинской помощи ныряльщикам с декомпрессионной болезнью.

Основания. После 2005 г. не было получено данных, подтверждающих пользу кислорода в качестве средства первой медицинской помощи при затрудненном дыхании или боли в груди. Были получены данные (новое в рекомендациях 2010 г.), подтверждающие возможную пользу кислорода в качестве средства первой медицинской помощи при декомпрессионной болезни ныряльщиков.

Эпинефрин и анафилаксия

2010 (новая версия). Рекомендации 2010 г. советуют лицам, оказывающим первую помощь, обращаться к врачу перед введением второй дозы эпинефрина, если симптомы анафилаксии не исчезают после первой дозы эпинефрина.

2005 (предыдущая версия). Рекомендации AHA/ARC по оказанию первой медицинской помощи от 2005 и 2010 гг. советуют лицам, оказывающим первую помощь, изучить признаки и симптомы анафилаксии и научиться пользоваться шприц-ручкой с эпинефрином, чтобы оказывать помощь пострадавшим.

Основания. Эпинефрин может спасти жизнь в случае анафилаксии, однако приблизительно в 18–35 % случаев при наличии признаков и симптомов анафилаксии требуется ввести вторую дозу эпинефрина. Диагностика анафилаксии может представлять трудности даже для профессионалов, а передозировка эпинефрина может вызвать осложнения (например, прогрессирование ишемии миокарда или аритмии) у пациентов, которые не страдают от анафилаксии (например, при введении пациенту с ОКС). По этой причине лицу, оказывающему первую помощь, рекомендуется обратиться в службу скорой медицинской помощи, прежде чем вводить вторую дозу эпинефрина.

Применение аспирина при боли в груди

2010 (новый раздел). Лицам, оказывающим первую помощь, рекомендуется обращаться в службу скорой медицинской помощи, если пострадавший испытывает боли в груди. До прибытия бригады скорой медицинской помощи лицо, оказывающее первую помощь, должно дать пациенту разжевать одну таблетку аспирина (без оболочки) или две небольшие таблетки детского аспирина, если у пациента нет аллергии на аспирин и желудочно-кишечных кровотечений в анамнезе.

Основания. Аспирин может помочь, если боль в груди связана с ОКС. Даже профессионалам может быть сложно определить, имеет ли боль в груди сердечную этиологию. По этой причине применение аспирина не должно задерживать вызов бригады скорой медицинской помощи.

Кровоостанавливающие жгуты  и остановка кровотечения

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). Применение жгутов может иметь неблагоприятные последствия и их сложно накладывать, поэтому наложение жгутов для остановки кровотечения из конечностей показано только в том случае, если не удается зажать рану и если лицо, оказывающее первую помощь, умеет накладывать кровоостанавливающие жгуты.

Основания. Накоплен огромный опыт по использованию кровоостанавливающих жгутов в военно-полевых условиях, и нет сомнений в том, что в определенных обстоятельствах и при наличии специальной подготовки они эффективно останавливают кровотечение. Однако сведений о наложении кровоостанавливающих жгутов лицами, оказывающими первую помощь, нет. Неблагоприятные последствия, такие как ишемия и гангрена конечностей, а также шок и даже летальный исход, связаны, по всей видимости, с продолжительностью наложения жгутов, а эффективность частично зависит от типа жгута. В целом жгуты промышленного производства эффективнее жгутов, сделанных из подручных средств.

Кровоостанавливающие препараты

2010 (новый раздел). В настоящее время кровоостанавливающие препараты не рекомендованы в качестве средств первой медицинской помощи.

Основания. Несмотря на эффективность некоторых кровоостанавливающих препаратов, не рекомендуется применять их для оказания первой помощи при кровотечениях из-за существенных различий в эффективности и возможных побочных эффектов, например разрушения тканей с развитием эмболии и ожогов.

Укусы змей

2010 (новая версия). Наложение сдавливающей иммобилизирующей повязки с давлением 40–70 мм рт.ст. на верхнюю конечность и 55–70 мм рт.ст. на нижнюю конечность по всей длине укушенной конечности является эффективным и безопасным способом замедлить лимфоток и, следовательно, распространение яда.

2005 (предыдущая версия). В рекомендациях 2005 г. использование сдавливающих иммобилизирующих повязок с целью замедлить распространение яда рекомендовалось только при укусе змеи с нейротоксическим ядом.

Основания. Эффективность сдавливающей иммобилизирующей повязки была доказана при укусах других ядовитых змей Америки.

Ожоги медуз

2010 (новый раздел). Чтобы замедлить распространение яда и предотвратить дальнейшую интоксикацию, ожоги медуз следует промыть большим количеством уксуса (4–6% раствором уксусной кислоты) в течение 30 секунд. После удаления или обеззараживания стрекательных клеток необходимо снять боль от ожогов медуз путем погружения в горячую воду (если это возможно).

Основания. Помощь при ожогах медуз включает 2 компонента: предотвращение дальнейшего распространения яда из стрекательных клеток и обезболивание. В ходе изучения специальной литературы было выявлено, что уксус является наиболее эффективным средством обеззараживания стрекательных клеток местного применения. Наиболее эффективным средством обезболивания является погружение в горячую воду на 20 минут.

Тепловые удары

2010 (без изменений по сравнению с 2005 г.). При тепловых судорогах необходимо обеспечить пострадавшему покой, охладить его и дать ему выпить электролитно-углеводный напиток (сок, молоко или электролитно-углеводный напиток промышленного производства). Вытягивание, прикладывание льда и массаж мышц также могут быть полезны. При тепловом истощении пострадавшего необходимо уложить в прохладном месте, снять с него как можно больше одежды, охладить его, желательно путем погружения в холодную воду, и вызвать бригаду скорой медицинской помощи. Тепловой удар требует вызова бригады скорой медицинской помощи и внутривенного введения жидкостей. Лицо, оказывающее первую помощь, не должно заставлять пострадавшего пить.

Основания. Рекомендации AHA/ARC по оказанию первой медицинской помощи от 2010 г. делят тепловые травмы на 3 категории по степени тяжести: тепловые судороги, тепловое истощение и тепловой удар. Признаки теплового удара включают проявления теплового истощения и поражения центральной нервной системы. По этой причине тепловой удар требует неотложной помощи с внутривенным вливанием жидкостей.