Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(35) 2011

Згідно з сучасними уявленнями, тяжкий сепсис є клінічним синдромом, який характеризується наявністю в організмі вогнища інфекції, що викликає синдром системної запальної відповіді (SIRS). При тяжкому сепсисі має місце дисфункція одного або кількох органів, що викликана SIRS. Септичний шок являє собою синдром гострої недостатності кровообігу, що виникає на тлі сепсису [1, 2]. Абдомінальний сепсис є одним з найпоширеніших різновидів сепсису. Розвиток абдомінального сепсису спостерігають у середньому в 1–4 % випадків гострої хірургічної патології, і в 36–48 % випадків він є основною причиною летальності [3, 4]. На сучасному етапі одним з провідних принципів інтенсивної терапії хворих із тяжким сепсисом і септичним шоком є рання рідинна ресусцитація. Згідно з рекомендаціями ранньої цілеспрямованої терапії сепсису (Early Goal-Directed Therapy in Severe Sepsis and Septic Shock), що розроблена Кампанією за виживаність при сепсисі (Surviving Sepsis Campaign), вже в перші 6 годин після діагностики сепсису потрібно за допомогою інфузійної терапії сучасними плазмозамінниками намагатися досягти у хворого рівня центрального венозного тиску (ЦВТ) в межах 100–160 мм вод.ст. та величини середнього артеріального тиску не менше 65 мм рт.ст. [1, 5]. Зазначений принцип лікування є добре відомим для фізіологів і патологів. Людина (або піддослідна тварина) стають набагато життєздатніше при дії на організм тяжкої артеріальної гіпотензії будь-якого походження за умови, що судинне русло добре заповнене рідиною. Гіповолемія значно скорочує строки життя. Проте надмірне заповнення судинного русла рідиною підвищує переднавантаження на серце, може сприяти розвитку інтерстиціального набряку легенів і виникненню серцево-легеневої недостатності. Цільовий рівень ЦВТ, що становить 100–160 мм вод.ст., може бути занадто високим, перевищує фізіологічні значення ЦВТ (30–120 мм вод.ст.) та не асоціюється з найкращими показниками продуктивності серця [6, 7]. Ми вирішили провести власне дослідження з приводу зазначеного питання.

Мета дослідження. Визначити рівень ЦВТ, при якому спостерігається найбільша продуктивність серця у хворих з абдомінальним сепсисом відповідно до кількісної оцінки тяжкості їх стану.

Матеріали і методи

У дослідження включено 244 пацієнти з ознаками абдомінального сепсису. Показники центральної гемодинаміки (ЦГД) вивчалися до операції та протягом 7 діб після неї. Для вивчення ЦГД використовували інтегральну тетраполярну реографію. Хворих поділено на 3 групи відповідно до стартової оцінки тяжкості стану за шкалою Acute Physiology And Chronic Health Evaluation-II (APACHE-II) [1, 8]. 92 пацієнти мали оцінку не вищу за 10 балів. У 88 хворих оцінка була в межах 11–20 балів. 64 хворі мали оцінку, що перевищувала 20 балів. Враховуючи рівень смертності пацієнтів, групи були названі групами малого, середнього та високого ризику. ЦВТ у хворих низького ризику вивчали тільки протягом перших 3 діб, оскільки це визначалося швидким покращенням стану хворих та відсутністю потреби в тривалій катетеризації центральних вен. У хворих середнього та високого ризику ЦВТ вивчали протягом 7 діб після операції. Вивчали залежність продуктивності серця та судинного тонусу від рівня ЦВТ. У хворих низького ризику (1-ша група) при проведенні інфузійної терапії рівень ЦВТ, запропонований Surviving Sepsis Campaign, не досягався. При проведенні інфузійної терапії у хворих середнього (2-га група) та високого ризику (3-тя) група досягався нижній рівень ЦВТ, що рекомендований Surviving Sepsis Campaign, а надалі ЦВТ намагалися підтримувати в межах фізіологічних значень (Ј 120 мм вод.ст.). Дані про хворих наведено в табл. 1.

Результати дослідження та їх обговорення

Результати дослідження наведено в табл. 2.

У молодих хворих із низькою оцінкою тяжкості стану рідинна ресусцитація та зростання ЦВТ супроводжувалася зменшенням тахікардії та збільшенням таких показників продуктивності серця і його скорочувальної здатності, як серцевий індекс (СІ), ударний об’єм серця (УОС), ударний індекс (УІ). Судинний тонус був відносно стабільним. ЦВТ не був високим і становив у середньому 50–65 мм вод.ст. Хоча рівень ЦВТ в 100 мм вод.ст. не досягався, перебіг післяопераційного періоду в цих хворих був гладким і смертельних випадків не спостерігалося. Середній показник перевищував значення 3 л/хв/м2, що свідчило про компенсацію кровообігу. УІ упевнено перевищував значення  30 мл/м2, що говорило про ефективність кардіомеханіки.

Продуктивність серця у хворих низького ризику, у яких оцінка за шкалою АРАСНЕ-ІІ не перевищувала 10 балів, виявилася найвищою, коли значення ЦВТ знаходилося в межах 21–40 мм вод.ст.,  про що свідчило значення головного показника продуктивності серця — СІ. Судинний тонус у жодному випадку суттєво не постраждав. Показник середнього артеріального тиску (САТ) формувався за рахунок змін систолічного і діастолічного тиску в межах 120/70–125/80 мм рт.ст. Виявлені результати свідчать про те, що в пацієнтів низького ризику немає потреби добиватися рівня ЦВТ 100–160 мм вод.ст.  Відносно невисокі показники ЦВТ в них скоріше асоціюються із доброю продуктивністю серця, відсутністю порушень функції нирок та наявністю запасів механізмів компенсації.

У хворих середнього ризику (з оцінкою тяжкості стану за шкалою АРАСНЕ-ІІ в межах 11–20 балів) найбільш високий показник СІ досягався, коли ЦВТ становив 81–10 мм вод.ст. СІ нелінійно збільшувався разом із зростанням ЦВТ від 0 до 100 мм вод.ст., а згодом прогресивно знижувався. При рівні ЦВТ 101–120 мм вод.ст. СІ невірогідно зменшувався і наростала тахікардія. При рівні ЦВТ 141–160 мм вод.ст. середній показник СІ перевищував значення 3 л/хв/м2. Проте цей рівень ми вже розглядаємо як небезпечний, оскільки він асоціювався із середнім показником УОС всього в 50 мл, середнє значення УІ вже ставало меншим за 30 мл/м2.  Середній показник САТ не досягав 80 мм рт.ст. У всіх хворих, у кого ЦВТ перевищував 160 мм вод.ст.,  мали місце ознаки синдрому малого серцевого викиду. Таким хворим була потрібна терапія симпатоміметиками.

У пацієнтів високого ризику з оцінкою тяжкості стану, що перевищувала за шкалою АРАСНЕ-ІІ 20 балів, найбільша продуктивність серця спостерігалася, коли рівень ЦВТ становив 81–100 мм вод.ст.  При досягненні в цих хворих рівня ЦВТ в межах 141–160 мм вод.ст. виявлено зниження середнього показника СІ нижче 3 л/хв/м2, що свідчило про можливість недостатності кровообігу. У хворих при цьому відбувалося зменшення показників УОС та УІ до значень, що межують з тими, що притаманні для синдрому малого серцевого викиду. При ЦВТ вище за 160 мм вод.ст. в пацієнтів групи високого ризику спостерігали показники продуктивності серця та судинного тонусу, що характерні для стану компенсованого шоку. Середній показник УОС не досягав 50 мл. Мала місце значна компенсаторна тахікардія. Судинний тонус був серйозно зниженим. Усім хворим знадобилася інотропна підтримка симпатоміметиками. Усе це однозначно вказувало на наявність серцевої слабкості.

На підставі результатів дослідження, що наведені вище, ми вважаємо за доцільне використовувати при проведенні інфузійної терапії у хворих з абдомінальним сепсисом як цільову величину ЦВТ значення 80–100 мм вод.ст. і не вище. Є сенс не намагатися досягати високих показників ЦВТ у хворих низького ризику, а обмежитися середніми фізіологічними його значеннями. У пацієнтів низького ризику за відсутності розладів функції нирок і серцево-судинної системи надлишок рідини може бути успішно видалений з організму, і досягнення високих значень ЦВТ стає складним та непотрібним завданням. У хворих високого ризику введення рідини в організм обмежене компенсаторними можливостями серцево-судинної системи. Існують дані, що СІ нижче за 2,9 л/хв/м2 у поєднанні з ЦВТ, що перевищує вже значення 60 мм вод.ст., та дефіцитом циркулюючої внутрішньосудинної рідини не більше 10 % свідчить про зниження скорочувальної функції серця [9]. При збереженні артеріальної гіпертензії при рівні ЦВТ, що досягає вищої фізіологічної межі (120 мм вод.ст.), для корекції гемодинаміки, в першу чергу з метою збільшення продуктивності серця, повинні використовуватися бета-адреноміметики (добутамін, дофамін).

Висновки

1. Підвищення ЦВТ в межах нормальних значень у процесі проведення рідинної ресусцитації у пацієнтів малого ризику сполучається з покращенням показників кардіодинаміки. У хворих спостерігається зростання ударного об’єму серця, ударного індексу та зменшення тахікардії. Висока продуктивність серця спостерігається вже при досягненні ЦВТ 40 мм вод.ст.

2. У пацієнтів середнього та високого ризику найвищі показники продуктивності серця спостерігаються при рівні ЦВТ 81–100 мм вод.ст. Зростання ЦВТ до 101–120 мм вод.ст. не супроводжується суттєвим зменшенням продуктивності серця, але прогресує тахікардія. Подальше зростання ЦВТ асоціюється зі зниженням продуктивності серця, прогресуванням тахікардії та недостатністю судинного тонусу. ЦВТ вище за 160 мм вод.ст. притаманне для шоку.