Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(35) 2011

Введение

В последние годы количество научных работ, посвященных диффузным остеомиелитам челюстей, крайне мало. Пик этого заболевания пришелся на послевоенное время — на период отсутствия антибиотиков в сети лечебных учреждений [2]. Однако с 2003 года существует тенденция к увеличению количества таких пациентов. В первую очередь это связано с увеличением числа наркозависимых больных, которые употребляют наркотик кустарного производства из группы амфетаминов — «винт», или первитин. Тяжесть зависимости от этого наркотика дополняется наличием у больных целого спектра сопутствующих заболеваний, ассоциированных с наркоманией, — ВИЧ-инфекции, гепатитов В и С, туберкулеза и т.п. [3].

Клиническая картина остеомиелитов челюстей у лиц на фоне наркотической зависимости характеризуется атипичным течением, длительной хронической интоксикацией, гипоэргическим типом воспалительной реакции, оголением альвеолярного отростка челюстей как в пределах одной лунки, так и на всем протяжении, атрофией слизистой оболочки, безболезненностью хронических инфильтратов, постоянным гноетечением из свищевых ходов, быстрым распространением процесса на ранее не поврежденные участки челюсти, постоянным рецидивированием процесса, возникновением новых очагов остеомиелита, даже после ранее проведенных радикальных операций по типу некротомий и резекций челюстей (рис. 1, 2).

Нередко это заболевание сопровождается целым рядом гнойно-септических осложнений — менингитом, сепсисом, абсцессами мозга, бактериальным эндокардитом. В результате это приводит к летальным эффектам или инвалидизации пациента [1] (рис. 3).

Учитывая рубцевания мягких тканей вследствие постоянных обострений хронического процесса, длительно персистирующих как экстраоральных, так и интраоральных свищевых ходов, деструкции костной ткани в области основных целевых пунктов, что затрудняет проведение проводниковой анестезии, а также особый психоневрологический статус этой категории пациентов, необходимо проводить общее обезболивание, которое позволяет осуществить полноценное оперативное вмешательство.

Цель работы — изучить особенности подготовки больных остеомиелитом челюстей на фоне наркотической зависимости к проведению общего обез­боливания.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 40 пациентов, которые проходили лечение на клинической базе кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НМУ имени А.А. Богомольца в период с 2006 по 2008 годы. Большинство пациентов были мужчины в возрасте от 20 до 40 лет. Средний стаж употребления наркотических средств составлял 3,650 ± 0,421 года, а длительность заболевания —  в среднем 19,450 ± 2,285 месяца. Из анамнеза известно, что 75 % (30) больных имели гепатиты В и С, 12,5 % (5) — ВИЧ-инфекцию. У 10 (25 %) больных выявили наличие хронических соматических заболеваний (язва двенадцатиперстной кишки и желудка, хронические бронхиты, пневмонии).

Результаты исследования  и их обсуждение

Проведенные исследования показали, что качество проведения общего обезболивания (ОБ) зависело от подготовки больного к проведению данной манипуляции. Известны принципы, которым следует врач-анестезиолог. Они включают: сбор анамнеза пациента, наличие консультации и выводов специалистов смежных врачебных профессий, которые позволяют предотвратить возможные осложнения в интраоперационном и раннем послеоперационном периодах, анализ данных лабораторных исследований.

Наша категория пациентов имеет свои особенности, которые надо учитывать как во время подготовки к ОБ, так и непосредственно во время проведения ОБ. Эти больные имеют целый спектр сопутствующих соматических заболеваний, среди которых имеют значение: ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С, туберкулез, пневмония, бактериальный эндокардит, токсическая энцефалопатия, менингит, сепсис, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, тромбофлебит глубоких вен нижних и верхних конечностей, подключичных вен.

Анализируя данные лабораторных исследований, необходимо особо изучать показатели общего анализа крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты), так как чаще всего эти больные анемичны. Эти показатели информируют нас о возможном кровотечении во время или после проведения операции. Соответственно, задачей хирурга и анестезиолога является коррекция уровня гемоглобина и эритроцитов в дооперационном периоде. С этой целью мы применяли как медикаментозные препараты (сорбифер, глобирон, тотема по схеме, согласованной с терапевтом), так и трансфузию эритроцитарной массы в дооперационном периоде, если гемоглобин ниже 90 г/л, а также гемотрансфузию интра­операционно, так как, несмотря на нормальные показатели крови, кровоточивость тканей повышена и кровопотери бывают значительные (у 25 (62,5 %) больных — от 300 до 500 мл, у 12 (30 %) больных — от 500 до 800 мл, у 3 (7,5 %) больных — от 800 мл и выше).

Допустимые границы гемоглобина, в пределах которых мы рекомендуем операционное вмешательство, — выше 90 г/л (с учетом объема операции). Имеют значение и биохимические показатели печеночных проб, так как некоторым больным необходимо проводить гепатотропную подготовку.

Одной из важных консультаций в подготовке к общему обезболиванию является заключение невропатолога и нейрохирурга. Остеомиелит челюстей у пациентов на фоне наркотической зависимости нередко сопровождается целым рядом гнойно-септических осложнений — менингитом, абсцессом мозга, сепсисом. Заключение нейрохирурга на основании данных МРТ, а также подтверждение или исключение менингита невропатологом позволяют выбрать правильную тактику ведения наркоза, а также избежать осложнений в раннем послеоперационном периоде и усугубления неврологической симптоматики.

Одной из проблем для анестезиолога является установка венфлона в вену больного. Данные многих источников литературы неоднократно указывают на склерозирование поверхностных вен у этой категории пациентов в связи с постоянными инъекциями наркотических препаратов. По нашему мнению, именно такие вещества, как йод, вызывают некроз и тромбофлебит сосудов в месте инъекции, что затрудняет катетеризацию вен. У этой категории пациентов даже при наличии контурируемых вен мы наблюдаем слабость и хрупкость этих сосудов, что нередко приводит к повторным попыткам установки венфлона. Альтернатива — кратковременная катетеризация подключичной вены, а также наружной и внутренних яремных вен, что является существенным риском для анестезиолога (рис. 4, 5).

Следующим нюансом подготовки больного является непосредственная возможность интубации у данного пациента. Учитывая наличие стойкой контрактуры нижней челюсти вследствие длительного прогрессирующего гнойно-воспалительного процесса, врач должен заранее выбрать метод проведения интубации, чаще — эндоскопический. Также необходимо отметить, что интубация эндоскопическим методом требует предварительной консультации лор-специалиста для исключения искривления носовой перегородки или наличия препятствия в носовых ходах, которые могут привести к кровотечениям при интубации, аспирации крови, повредить дорогостоящую аппаратуру, сделать вообще невозможным проведение этой манипуляции.

После проведения ОБ также необходимо учесть объем проведенного оперативного вмешательства, чтобы восполнить потерю объема циркулирующей крови (кристаллоиды, коллоиды, крахмал, препараты крови).

Необходимо также учесть возможность западения языка после резекции нижней челюсти в послеоперационном периоде. Для этого необходимо заранее прошить язык, фиксировать лигатуру на инструменте либо на заранее наложенной шине на верхней челюсти, если таковые есть в наличии. Кроме того, больные в раннем послеоперационном периоде не должны спать на спине, а только на возвышении.

Учитывая наличие таких соматических заболеваний, как ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С, мы должны применить меры безопасности по отношению к специалистам, имеющим непосредственный контакт с пациентом и его биологическими жидкостями. Оба врача (хирург и анестезиолог) должны иметь «антиспидовские» индивидуальные наборы, которые включают: бахилы, фартук, халат, шапку, маску с экраном, нарукавники, два вида перчаток — «антиспидовские» (кольчужные) и противовирусные (pro feel) (рис. 6).

Выводы

1. Проведение оперативного вмешательства под общим обезболиванием больным с остеомиелитом челюстей на фоне наркотической зависимости представляет определенные трудности, что связано с отсутствием поверхностных вен нижних и верхних конечностей, возможностью инфицирования ВИЧ-инфекцией и гепатитами В и С, стойкой контрактурой височно-нижнечелюстного сустава и тризмом жевательных мышц, низким уровнем гемоглобина — 90 г/л и ниже.

2. Проведенные исследования показали, что основными особенностями подготовки больного к проведению общего обезболивания являются сбор анамнеза пациента, наличие консультации и выводов специалистов смежных врачебных профессий, анализ данных лабораторных исследований; необходимость индивидуальной защиты персонала, участвующего в операции («антиспидовские» наборы), возможность установки венфлона для трансфузии лекарственных средств и проведения интубации с помощью эндоскопа, восполнение возможной кровопотери в операционном и послеоперационном периоде, профилактика дислокационной асфиксии путем прошивания и фиксации языка.