Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(35) 2011

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) является самой частой разновидностью аритмий и составлет 1/3 всех случаев обращений в клинику по поводу нарушений сердечного ритма [1]. Основной причиной госпитализаций пациентов с ФП являются рецидивы аритмии, нарушение гемодинамики и тромбоэмболические осложнения, связанные с повторными пароксизмами ФП. В связи с этим особую актуальность имеет прогнозирование риска возникновения рецидивов ФП [6].

Выявление дополнительных предикторов развития аритмии может позволить рационально и свое­временно корректировать терапию у пациентов группы высокого риска.

Согласно сведениям литературы [2, 3], факторами риска возникновения ФП по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) являются увеличение размеров левого предсердия (ЛП), снижение фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и его диастолическая дисфункция [8, 9]. Холтеровское мониторирование позволяет значительно чаще, чем стандартная ЭКГ, выявлять нарушения ритма в течение суток, что имеет значение для диагностики непродолжительных, кратковременных, недиагностируемых эпизодов ФП, протекающих малосимптомно [10].

Цель исследования: оценить значение параметров ЭхоКГ и данных холтеровского мониторирования ЭКГ у больных с пароксизмальной и персистирующей формами фибрилляции предсердий для прогнозирования риска возникновения рецидивов фибрилляции предсердий.

Материалы и методы исследования

Нами было проведено динамическое наблюдение 80 амбулаторных и стационарных больных (54 мужчины и 26 женщин, средний возраст 59,95 ± 1,23 года, с умеренной гипертензией, имеющие в анамнезе пароксизмальную или персистирующую форму ФП и синусовый ритм во время исследования) на базе ГКБ № 8 в 2010 году (в течение 6 месяцев). Критериями исключения были: клапанные пороки сердца, размер левого предсердия более 55 мм, острый коронарный синдром, нарушение функции щитовидной железы, онкологические заболевания, сердечная недостаточность III–IV класса (по NYHA). Все пациенты перед включением в исследование и на протяжении всего периода наблюдения получали базисную терапию (гипотензивные препараты, антиаритмики, антикоагулянты — при наличии показаний, статины).

Первоначально все пациенты прошли 24-часовой мониторинг ЭКГ и ЭхоКГ по стандартной методике [2].

Для оценки диастолической функции ЛЖ с помощью ЭхоКГ определяли максимальную скорость раннего наполнения (Е) ЛЖ и в систолу предсердий (А), их отношение (Е/А), время замедления скорости раннего диастолического наполнения ЛЖ (DT) и время изоволюметрического расслабления миокарда ЛЖ (IVRT). Тип диастолической дисфункции ЛЖ определяли в соответствии с Канадской классификацией [8]. Проводили эхокардиоскопическое обследование на аппарате Sonoscape 5000.

По данным холтеровского мониторирования была проанализирована максимальная, минимальная и средняя частота сердечных сокращений (ЧСС), аритмии и нарушения проводимости. Обследование осуществлялось с помощью 2- и 3-канальных аппаратов INCART (Венгрия). Обработка полученных данных проводилась с унифицированным протоколом с помощью CARDIOSPY.

Пациенты были под наблюдением в течение 6 мес., оценивалось наличие у них пароксизмов ФП, их частота и продолжительность. Обработку результатов выполняли с использованием пакета статистического анализа Statistica 6.0. При нормальном распределении количественные признаки были представлены в виде «среднее ± стандартное отклонение» (М ± s), для сравнения средних двух выборок иcпользовали критерий Стьюдента. Различия считали статистически значимыми при величине p < 0,05.

Результаты исследования  и их обсуждение

Во время 6-месячного периода наблюдения проводилась регистрация рецидива фибрилляции предсердий и их продолжительности. У 37 больных (46,25 %, 1-я группа) отмечался повторный срыв ритма, остальные 43 (53,75 %, 2-я группа) имели синусовый ритм во время всего периода наблюдения. Среди больных у 7 (8,75 %) повторный срыв ритма произошел более чем 2 раза. У больных 1-й группы (рецидивы ФП) количество эпизодов ФП за время наблюдения составило в среднем 2,0 ± 1,2, при этом первый эпизод аритмии развился в среднем через 2,6 ± 1,8 мес. от начала исследования. Результаты представлены в табл. 1.

При оценке параметров трансмитрального кровотока обнаружено значимое (р < 0,041) снижение пика Е, возрастание пика А и уменьшение в результате этого отношения Е/А у пациентов 1-й группы по сравнению со 2-й (табл. 1). Этот тип дисфункции ЛЖ (тип «недостаточной релаксации») выявлен у 24 (64,86 %) больных 1-й группы и у 15 (34,88 %) — 2-й. Для стратификации риска рецидивов ФП при анализе параметров ЭхоКГ выявлено, что конечно-диастолический размер (КДР) и ФВ ЛЖ у пациентов 1-й и 2-й групп не различались (табл. 1). У больных 1-й группы достоверно (р < 0,05) больше был диаметр ЛП по сравнению со 2-й. При этом величина диаметра ЛП положительно коррелировала с количеством пароксизмов аритмии (p < 0,022).

По данным исходного суточного мониторирования ЭКГ (табл. 1) у пациентов 1-й группы (рецидивы ФП) по сравнению со 2-й (синусовый ритм) достоверно (p < 0,024; p < 0,016) выше были средняя (соответственно 68,03 ± 1,82 и 62,70 ± 1,47 в 1 мин) и максимальная (соответственно 121,70 ± 3,63 и 108,90 ± 3,69 в 1 мин) ЧСС. Cуправентрикулярные экстрасистолы были зарегистрированы у 25 (67,57 %) пациентов 1-й группы (рецидивы ФП) и у 19 (44,19 %) больных 2-й (синусовый ритм). Их количество за сутки было достоверно выше в 1-й группе, чем во 2-й (соответственно 1012,38 ± 90,20 и 108,60 ± 41,14; p < 0,021). Парные суправентрикулярные экстрасистолы отмечали у 14 (37,84 %) больных 1-й группы и лишь у 4 (9,3 %) пациентов 2-й (p < 0,005).

Таким образом, достоверными факторами риска повторных пароксизмов фибрилляции предсердий оказались: увеличение переднезаднего диаметра левого предсердия > 4,53 см (стандартное отклонение — 0,05; p < 0,022), наличие диастолической дисфункции левого желудочка по типу недостаточной релаксации и гипертрофии левого желудочка (p < 0,0012), средняя ЧСС > 68 ударов в минуту (стандартное отклонение — 1,82; p < 0,024); максимальная ЧСС > 122 ударов в минуту (стандартное отклонение — 3,63; p < 0,016), 24-часовое количество суправентрикулярных нарушений ритма  > 1012 (стандартное отклонение — 90,2; p < 0,021) и групповые наджелудочковые экстрасистолы > 14 (37,84 %, p < 0,005).

В заключение отметим: увеличение ЧСС и предсердная эктопическая активность являются независимыми факторами риска рецидива фибрилляции предсердий.

Выводы

1. Достоверными предикторами развития рецидивов аритмии являются увеличение переднезаднего диаметра левого предсердия > 4,53 см (p < 0,022), наличие диастолической дисфункции левого желудочка по типу недостаточной релаксации и гипертрофия левого желудочка (p < 0,0012).

2. Высокая частота сокращений сердца и эктопическая активность предсердий являются независимыми факторами риска возникновения рецидивов фибрилляции предсердий (p < 0,016).

3. По данным холтеровского мониторирования ЭКГ, риск возникновения рецидивов фибрилляции предсердий увеличивается при возрастании средней частоты сокращений сердца свыше 68 в 1 мин и максимальной частоты сокращений сердца свыше 122 в 1 мин (p < 0,024; p < 0,016).

4. Дополнительным неблагоприятным про­гностическим фактором срыва синусового ритма в ФП, по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, является возрастание суточного количества наджелудочковых экстрасистол и эпизодов групповой наджелудочковой экcтрасистолии (p < 0,021; p < 0,005).

Определение показателей диастолической функции ЛЖ и холтеровского мониторирования ЭКГ обладает прогностической ценностью и оптимизирует процесс выбора врачебной тактики у пациентов с пароксизмальной и персистирующей формами ФП, что подтверждает перспективность данных методов обследования.