Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(35) 2011

Несмотря на значительные успехи клинической микробиологии, этиотропная терапия, по крайней мере на начальном этапе, остается эмпирической и, вероятно, будет таковой в обозримом будущем. Основой режимов эмпирической терапии являются данные о природной чувствительности к антибактериальным препаратам наиболее вероятных возбудителей. Однако проблема значительно осложняется распространением как во внебольничных, так и особенно в госпитальных условиях приобретенной резистентности [8]. Особенно это касается отделений анестезиологии и интенсивной терапии (ОАИТ), сотрудникам которых ежедневно приходится сталкиваться с проблемой лечения инфекций, прежде всего нозокомиальных, у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, когда своевременная диагностика и адекватная эмпирическая антибактериальная терапия играют ключевую роль для спасения жизни больного [3]. Проблема появления и распространения антибиотикорезистентных возбудителей определяет необходимость поиска и разработки новых высокоэффективных антимикробных препаратов, способных прео­долевать разнообразные механизмы резистентности у различных видов микроорганизмов [9].

Другим путем оптимизации лечения и сдерживания распространения антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов является использование метода ротации антибактериальных препаратов в ОАИТ. Циклическая или плановая ротация антибиотиков — это периодическая замена режимов стартовой эмпирической терапии инфекций в ОАИТ. Ротация антибиотиков основана на концепции, заключающейся в том, что временное изъятие отдельных групп антибактериальных препаратов из клинической практики позволит сдерживать антибиотикорезистентность в отделении за счет элиминирования резистентных клонов. При этом антибиотики для замены должны быть из другой группы и преодолевать предшествующий механизм резистентности [4, 8]. Второй путь более выгоден с экономической точки зрения, однако для его реализации необходимы эпидемиологические данные о распространенности и антибиотикорезистентности бактериальных возбудителей инфекций определенной локализации у пациентов в каждом отделении или хотя бы в стационаре [3].

Цель работы — оптимизировать тактику назначения антимикробной терапии на основании изучения микробиологического пейзажа и исследования антибиотикорезистентности микрофлоры в детском ОАИТ г. Запорожья.

Материалы и методы исследования

В течение 6 месяцев анализировались данные антибиотикограмм посевов из верхних дыхательных путей при поступлении детей в ОАИТ и при длительном их пребывании в отделении, а также данные о наиболее часто применяемых в отделении антибактериальных препаратах. Статистическая обработка данных производилась с помощью пакета программ Microsoft Еxcel и StatSoft 6.

При поступлении в ОАИТ у детей исследовалась микрофлора верхних дыхательных путей. Помимо сапрофитной микрофлоры, из верхних дыхательных путей было выделено 54 микроорганизма. Как и следовало ожидать [9], преобладала грамположительная микро­флора — 76 %. Наиболее часто определялись пневмококки, затем — золотистый стафилококк, на третьем месте по частоте встречаемости была гемофильная палочка (рис. 1).

При исследовании чувствительности указанной микрофлоры к антибактериальным препаратам выявлена низкая чувствительность к оксациллину и цефазолину. Среди цефалоспоринов 3-го поколения наибольшая чувствительность наблюдалась к цефоперазону, наименьшая — к цефтазидиму (70 %). К защищенным пенициллинам, гликопептидам и линкозаминам чувствительность была в пределах 85–87 %, несколько ниже — к макролидам (81 %). Oпределяли чувствительность фторхинолонов к офлоксацину, которая составила 80 %. К оксазолидинонам и аминогликозидам были чувствительны все выделенные штаммы (рис. 2).

При длительном (более 7 дней) пребывании детей в ОАИТ производились повторные посевы из верхних дыхательных путей с целью определения нозокомиальной микрофлоры и ее чувствительности к наиболее часто применяемым антибиотикам. При исследовании посевов из верхних дыхательных путей и трахеи было выделено 55 микроорганизмов. Обратило на себя внимание значительное преобладание грамотрицательной флоры над грамположительной — 65,3 и 34,7 % соответственно. На первом месте по частоте встречаемости была синегнойная палочка, на втором — микроорганизмы семейства Acinetobacter, что в целом согласуется с данными, полученными в аналогичных исследованиях в ОАИТ России и других стран [6, 7, 9, 10], на третьем — гемолитические штаммы стафилококка. В 10 % случаев определялись грибы рода Candida (рис. 3).  В 3,6 % случаев высеяны микроорганизмы рода ­Flavobacterium (Chryseobacterium), входящие наряду с Pseudomonasaeruginosa и Acinetobacter spp. в группу неферментирующих грамотрицательных бактерий, являющиеся нозокомиальной микрофлорой, обладающие природной устойчивостью ко многим антибиотикам и вызывающие развитие инфекций преимущественно у иммунокомпрометированнных пациентов [1]. Госпитальные штаммы Klebsiellapneumoniae выделены в 3,6 % случаев, золотистого стафилококка — в 2 раза реже.

При исследовании чувствительности нозокомиальной микрофлоры к антибактериальным препаратам выявлено, что грамположительная флора обладала высокой чувствительностью к ванкомицину (100 %) и линезолиду (100 %) и низкой — к оксациллину (25 %), макролидам (33,3 %) и линкомицину (50 %). Чувствительность грамотрицательной микрофлоры к этим препаратам не определялась. Отмечена очень низкая чувствительность госпитальной микрофлоры ОАИТ к цефалоспоринам как III, так и IV поколений (от 0 до 50 % чувствительных штаммов, в среднем 16,7 %). Менее 50 % штаммов были чувствительны к защищенным пенициллинам и карбапенемам, незначительно больше — к офлоксацину (54,5 %), чувствительность к другим фторхинолонам не определяли. Наибольшая чувствительность как грамотрицательных, так и частично грамположительных микроорганизмов отмечена для нетилмицина (85,7 %), что, вероятно, связано с более редким его назначением по сравнению с амикацином и согласуется с данными других исследований [5] (рис. 4).

Выводы

1. При поступлении в ОАИТ детей с заболеваниями дыхательных путей преимущество должно отдаваться антибиотикам, воздействующим на грамположительные микроорганизмы. Чувствительность внегоспитальной флоры ко всем антибактериальным препаратам, кроме незащищенных пенициллинов и цефалоспоринов первого поколения, достаточно высока.

2. При выборе антибактериальной терапии у детей, длительно находящихся в ОАИТ, нецелесообразно использовать цефалоспорины, в том числе с антисинегнойным действием, макролиды, а также карбапенемы; наиболее оправданно назначение аминогликозидов, при наличии грамположительных возбудителей возможна их комбинация с гликопептидами или оксазолидинонами.