Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(35) 2011

Инфекции мочевых путей по своей распространенности в человеческой популяции уступают только острым респираторным инфекциям. Неосложненная инфекция мочевыводящих путей является самой частой бактериальной инфекцией у человека. Считается, что каждая женщина на протяжении жизни переносит острый цистит. В России с диагнозом «острый цистит» ежегодно за медицинской помощью обращаются до 36 млн больных. Пики заболеваемости у женщин приходятся на период активной половой жизни (20–30 лет) и постменопаузальный возраст (старше 50 лет). Женщины и мужчины пожилого возраста (старше 60 лет) заболевают инфекциями нижних мочевых путей (НМП) с одинаковой частотой. Инфекции у мужчин чаще развиваются вследствие обструктивных нарушений (стриктура уретры, заболевания предстательной железы), т.е. являются вторичными.

С укреплением роли поликлинического звена в последние годы острый цистит стали считать заболеванием, при котором показано амбулаторное лечение. В соответствии с этой тенденцией всем пациентам с симптомами дизурии принято рекомендовать эмпирическую антибиотикотерапию. В настоящее время на рынке представлено более 400 антибактериальных препаратов, которые могут быть использованы при лечении инфекций мочевыводящих путей.

Диагностика острого цистита  в урологическом стационаре

Показаниями к госпитализации для больных с инфекцией НМП являются:

— тяжесть клинических проявлений (макрогематурия, тяжелая дизурия, боли, поллакиурия);

— отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии в течение 3 сут.;

— острый восходящий пиелонефрит;

— рецидивирующая инфекция;

— полирезистентный возбудитель;

— мочевая инфекция у больного с иммунодефицитом;

— нарушения уродинамики, изменения, аномалии и сопутствующие заболевания почек и мочевыводящих путей;

— имплантаты мочеполовой системы (эндопротезы, стенты);

— сахарный диабет;

— возраст менее 15 и старше 65 лет;

— беременность.

Основными задачами диагностики в условиях стационара являются бактериологическая верификация возбудителя и комплексная диагностика сопутствующих заболеваний, анатомических аномалий и функциональных расстройств, приводящих к нарушению уродинамики НМП. К последним относятся:

— склероз шейки мочевого пузыря;

— дистальный стеноз уретры;

— генитальный пролапс (цистоцеле, ректоцеле);

— нейрогенные нарушения мочеиспускания (детрузорно-сфинктерная диссинергия, детрузорная арефлексия и др.);

— интравагинальная дистопия наружного отверстия уретры;

— затрудненный интроитус, уретрогименальные спайки;

— снижение защитной функции уротелия (гипоэстрогения);

— эндометриоз, аденомиоз;

— псевдополипоз шейки мочевого пузыря;

— инфекционно-воспалительные заболевания половых органов (вестибулит, кольпит, цервицит);

— онкологические заболевания (рак мочевого пузыря, опухоли гениталий);

— туберкулез.

Целью стационарного лечения больных с острым циститом являются эрадикация возбудителя мочевой инфекции и устранение причин, способствующих развитию рецидива заболевания.

Наиболее частым возбудителем мочевой инфекции является E.coli. Считается, что в амбулаторной практике кишечная палочка является основным и единственным возбудителем острого цистита более чем у 80 % больных. Особенностью больных, госпитализированных в стационары с диагнозом «цистит», является существенно меньшая доля моноинфекции, вызванной E.coli. В частности, из 147 больных с острым циститом, находившихся на лечении в урологических отделениях клинической больницы с 2004 по 2007 гг., моноинфекция E.coli была обнаружена только у 28 % пациентов. Тем не менее грамотрицательные бактерии кишечной группы обнаруживаются у больных наиболее часто. Грамположительные микроорганизмы в основном встречаются в составе микробных ассоциаций с бактериями семейства Enterobacteriaceae. По данным литературы, такие находки часто являются результатом бактериальной контаминации мочи при заборе материала. Из грамположительных микроорганизмов, которые следует рассматривать в качестве возбудителей инфекции, по-видимому, основная роль принадлежит бактериям рода Staphylococcus, которые чаще обнаруживаются у стационарных больных с циститом в виде монокультуры (5–20 %). По нашим данным, Proteus mirabilis и Klebsiella spр. высеваются у 6 и 13 % пациентов соответственно. Особенностью стационарных больных следует считать то обстоятельство, что у 19 и 9 % больных выделяются штаммы P.aeruginosa и E.faecalis соответственно, которые редко встречаются в амбулаторной практике.

Обращает внимание тот факт, что все больные, у которых обнаружены штаммы P.aeruginosa, S.marcescens и P.mirabilis в анамнезе, перенесли разного рода инвазивные медицинские манипуляции или находились на стационарном лечении более 2 недель. Полученные результаты дают основания рассматривать эти микроорганизмы как госпитальную инфекцию. В пользу этого утверждения свидетельствуют данные исследования уровня антибиотикорезистентности. Ее анализ показывает, что 72 % культур P.aeruginosa, 58 % S.marcescens и 63 % P.mirabilis, выделенных у больных, характеризуются множественной устойчивостью к антибиотикам.

Для большинства больных, госпитализированных в отделение с диагнозом «цистит», характерной особенностью является бессистемный амбулаторный прием антибактериальных препаратов разных классов. Назначение антибиотиков у таких больных, как правило, проводится без бактериологического и лабораторного контроля. В последние годы многие исследователи высказываются за пересмотр критерия Kassa — Finlanda (1956), согласно которому доказательством этиологической роли возбудителя является его присутствие в количестве  105 КОЕ/мл. Материал для посева, взятый в условиях длительного приема антибиотиков, может содержать меньшее число возбудителей. Как показывают многие исследования, более чем у 52 % больных с инфекцией мочевыводящих путей диагностический порог должен быть пересмотрен. Установлено, что у таких пациентов выявление бактерий 102 КОЕ/мл обладает 95% чувствительностью и 85% специфичностью. На наш взгляд, у стационарных больных для выбора рациональной антибиотикотерапии необходимо 2–3-кратное бактериологическое исследование. У больных с полирезистентной мочевой инфекцией повторные бакпосевы «в динамике» оказывают существенную помощь в подборе эффективной терапии.

По общему мнению, следует категорически отказаться от катетеризации мочевого пузыря с целью получения мочи для исследования. На сегодняшний день многочисленными исследованиями убедительно показаны неинформативность и опасность таких манипуляций с точки зрения развития госпитальной и суперинфекции у больных. Для исследования направляют среднюю порцию мочи, взятую после обычного гигиенического туалета гениталий.

В последние годы появились убедительные данные, свидетельствующие о роли атипичных возбудителей урогенитальной инфекции в развитии рецидивирующего цистита. В настоящее время можно считать установленной значимость следующих возбудителей: Ch.trachomatis, U.urelyticum, M.hominis, T.vaginalis, N. gonorhoeae, часто в ассоциации с условно-патогенными микроорганизмами. Считают, что хроническая урогенитальная инфекция способствует декомпенсации факторов местной резистентности и системы иммунитета, в связи с чем создаются благоприятные условия для возникновения мочевой инфекции.

По вышеуказанным причинам у больных с рецидивирующим циститом показано исследование соскобов из гениталий на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). На сегодняшний день рекомендовано использовать методы прямой идентификации возбудителей: полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и реакцию прямой иммунофлуоресценции (ПИФ).

План стационарного обследования у больных с острым циститом включает:

— сбор жалоб, анамнез, анкетирование, дневник мочеиспускания;

— гинекологический осмотр, включая осмотр в зеркалах;

— общеклинические лабораторные анализы;

— бактериологическое исследование мочи, посева из влагалища;

— диагностику урогенитальных инфекций;

— УЗИ мочеполовой системы и органов малого таза;

— уродинамическое исследование по показаниям;

— цистоскопию и биопсию мочевого пузыря (после стихания активного воспаления).

Лечение острого цистита  в урологическом стационаре

Лечение больных в условиях стационара должно быть направлено не только на эрадикацию возбудителя, но и на устранение причин развития мочевой инфекции в организме.

У ряда больных с целью восстановления уродинамики и нормальной анатомии НМП показано хирургическое лечение. Для устранения инфравезикальной обструкции используют меатотомию, трансуретральную резекцию шейки мочевого пузыря, внутреннюю уретротомию. У больных с псевдополипозом шейки мочевого пузыря электровапоризация шейки приводит к улучшению результатов лечения более чем в 1,5 раза. Оперативное лечение в объеме транспозиции уретры у больных с интравагинальной дистопией наружного отверстия позволяет существенно уменьшить частоту рецидивов цистита.

Консервативное лечение цистита должно быть комплексным, оказывающим влияние на основные звенья патогенеза заболевания. В условиях стационара выбор антибактериального препарата должен быть основан на принципе максимальной достаточности, который предполагает использование на этапе эмпирической терапии средств с доказанной высокой клинической эффективностью. Последующий переход на целенаправленную терапию производят после верификации возбудителей и определения уровня их антибиотикорезистентности. В соответствии с принципами доказательной медицины для лечения мочевой инфекции целесообразно использовать препараты с ожидаемой 95% эффективностью в отношении возбудителей, типичных для данного региона (клиники, стационара).

Согласно большинству действующих на сегодняшний день официальных рекомендаций, такими препаратами являются фторированные хинолоны. В случае неосложненных инфекций мочевых путей препаратом выбора считают ципрофлоксацин. Вместе с тем результаты ряда исследований последних лет показали существенный рост резистентности к ципрофлоксацину, который среди больных урологических стационаров может достигать 20 %. Недостатком ципрофлоксацина является его низкая активность в отношении грамположительных возбудителей. Существенной проблемой при его использовании является большое число представленных на фармацевтическом рынке генерических препаратов ципрофлоксацина с сомнительной активностью, что часто приводит к дискредитации действующего вещества и недоверию к этому препарату со стороны клиницистов.

Учитывая вышеуказанные обстоятельства, на сегодняшний день специалисты многих урологических клиник при назначении рациональной эмпирической терапии предпочитают использовать фторхинолоны III (левофлоксацин, спарфлоксацин) или IV поколения (моксифлоксацин). Для этих препаратов характерны высокая проникающая способность, создание больших терапевтических концентраций в тканях. Длительный период полувыведения фторхинолонов III и IV поколений (от 12 до 18 ч) позволяет использовать эти препараты 1 раз в сутки. Исходя из принципа максимальной достаточности, антибактериальную терапию следует проводить в максимальной суточной дозе, что целесообразно и с точки зрения преодоления механизмов резистентности возбудителя. Наличие у препарата первой линии парентеральной формы является существенным преимуществом при его использовании в стационаре. Для фторхинолонов с парентеральным путем введения характерна высокая биодоступность, отмечается большая приверженность к лечению у больных с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, облегчается контроль за лечением у престарелых больных и пациентов со сниженным интеллектом.

Широкое распространение фторхинолонов в амбулаторной практике привело к значительному росту резистентности к ним возбудителей мочевой инфекции, которая сегодня в России встречается примерно у 8 % больных. В условиях стационара у таких пациентов хороших результатов удается достичь при использовании аминогликозидов III поколения (амикацин). С точки зрения снижения нефро- и ототоксических реакций показано введение амикацина в дозе 1 г 1 раз в сутки в/м. У больных с подозрением на госпитальную инфекцию при значительной тяжести клинических проявлений, у пациентов с высоким риском развития осложнений целесообразно использование комбинированной терапии цефалоспоринами III и IV поколений (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим 1 г 2 раза в сутки в/в) в сочетании с аминогликозидами.

В условиях стационара наряду с клиническими данными простым и удобным методом контроля эффективности эмпирической терапии является количественная оценка степени бактериурии при микроскопии осадка мочи по Граму. В любом случае эмпирическая терапия проводится до получения развернутых результатов бактериологического исследования и ПЦР-диагностики урогенитальных инфекций.

У больных со смешанной инфекцией, вызванной условно-патогенными бактериями и ИППП, препаратами выбора являются фторхинолоны III и IV поколений. При наличии противопоказаний к назначению фторхинолонов у таких больных используют последовательное назначение препаратов разных групп, реже комбинацию антибиотиков с учетом их совместимости. При выявлении гонококка у пациента с циститом препаратом выбора считают цефтриаксон. Неотложного назначения метронидазола требуют больные с верифицированной трихомонадной инфекцией. Лечение урогенитальной инфекции, вызванной Ch.trachomatis, U.urelyticum, M.hominis, обычно проводят после подавления условно-патогенных возбудителей. У больных с мочевой инфекцией при наличии противопоказаний к назначению фторхинолонов для эрадикации атипических микроорганизмов в качестве второй линии терапии используют препараты тетрациклинового ряда и макролиды.

После окончательной идентификации возбудителя и получения данных о резистентности к антибиотикам коррекция лечения, как правило, не составляет труда. Исключением являются больные с инфекцией, вызванной полирезистентными госпитальными штаммами. Для таких больных возможно назначение антибиотиков резерва из группы карбапенемов (меропенем 0,5 г 2 раза в сутки в/в).

Обычная продолжительность использования антибиотиков в условиях стационара составляет 10–14 дней. Объективными критериями эффективности лечения считают получение негативного результата бакпосева мочи и нормализацию уровня лейкоцитов в анализах мочи.

Наряду с рациональной антибактериальной терапией в стационарных условиях используют целый ряд дополнительных методов консервативного лечения. С целью коррекции аффективных реакций, обусловленных ирритативными симптомами у больных с выраженной психической лабильностью, целесообразно использовать трициклические антидепрессанты (амитриптилин 25 мг 50 мг на ночь). Амитриптилин обладает антихолинергическим действием, что уменьшает сократительную активность мочевого пузыря и наряду с центральным седативным эффектом снижает выраженность дизурии.

Важным патогенетическим моментом является противовоспалительная терапия. В этом плане наиболее целесообразно использование нестероидных противовоспалительных препаратов в суппозиториях (вольтарен, кетонал, индометацин), которые обычно назначают перед сном 1–2 раза в сутки. Хорошие результаты достигаются при использовании антигистаминных препаратов и стабилизаторов тучных клеток (перитол, задитен, циннаризин, атаракс). В ряде исследований показана целесообразность применения в составе комплексной терапии ангиопротекторов и антагонистов кининов (пармидин 0,25 мг 3 раза в сутки).

Существенная роль в раннем устранении наиболее тяжелых для больных ирритативных симптомов принадлежит антихолинергическим препаратам (солифенацин 5 мг 1 раз в сутки, оксибутинин 5 мг 2 раза в сутки, толтеродин 2 мг 2 раза в сутки). Важным является то обстоятельство, что постоянный прием селективных М-холинолитиков у больных с гипер­активным мочевым пузырем эффективно устраняет симптомы поллакиурии, позволяет улучшить качество жизни больных и рассматривается в качестве основного пути профилактики рецидива мочевой инфекции после выписки из стационара.

При выявлении у пациенток дисгормональных нарушений показано, по согласованию с гинекологом, назначение таблетированных гормональных препаратов, проведение заместительной гормональной терапии с использованием эстрогенсодержащих вагинальных суппозиториев (овестин на ночь в течение 2 нед., затем — не менее 2 раз в нед. в течение 3–6 мес.).

В последние годы для лечения рецидивирующей мочевой инфекции предложено использовать иммунотерапию препаратами, содержащими антигенный материал типичных возбудителей (лиофинизированный экстракт гидролизата 16 штаммов E.coli —  уро-ваксом). Показано, что использование такой иммунотерапии является прямой альтернативой низкодозовой антибиотикопрофилактике у больных. Убедительные положительные результаты получены рядом исследователей при использовании в лечении больных острым циститом поливалентных бактерио­фагов. В России значительное число сторонников находит применение иммуномодуляторов (полиоксидоний, иммунофан, глутоксим).

В лечении пациенток с рецидивирующим циститом, больных с затяжным циститом с преобладанием ирритативной симптоматики, пациентов с полирезистентными и госпитальными штаммами в условиях стационара может быть использована внутрипузырная фармакотерапия. Внутрипузырные инстилляции лекарственных препаратов позволяют создавать высокие концентрации действующих веществ на поверхности уротелия и стенке мочевого пузыря, при этом, как правило, отсутствует риск развития системных и побочных эффектов. Это обстоятельство приобретает особое значение при использовании антибактериальных средств, ферментов и гормональных препаратов, предназначенных для местного применения. На сегодняшний день наибольший опыт накоплен по использованию внутрипузырной терапии диметилсульфоксидом. Чаще используют монотерапию — 30–50 мл 50% раствора диметилсульфоксида в разбавлении 0,5% раствора новокаина с экспозицией 15–20 мин 1–2 раза в неделю. Диметилсульфоксид обладает антисептическим, противовоспалительным, обезболивающим, фибрино- и коллагенолитическим свойствами. Ряд авторов предпочитают использовать комбинацию диметилсульфоксида с кортикостероидами (гидрокортизон 100 мг, кеналог). С целью коррекции нарушений микроциркуляции и восстановления слоя протекторных мукополисахаридов слизистой предложено использование гепарина 10 000 ЕД в составе комбинированной внутрипузырной терапии.

Существенную помощь в стационарном лечении больных с циститом оказывают физиотерапевтические методики. Хорошие результаты достигнуты при использовании эндовезикального электрофореза анестетиков, ганглиоблокаторов, спазмолитиков. Методика основана на улучшении проникновения лекарственного вещества в стенку мочевого пузыря под действием постоянного электрического тока (ионофорез). Положительные результаты дает внутрипузырная низкоэнергетическая лазеротерапия.

Заключение

Острый цистит является одним из самых распространенных заболеваний. Хорошо изучены факторы этиологии и патогенеза цистита, главный из которых — восходящая инфекция (преимущественно вызванная бактериями кишечной группы), возникающая на фоне дефицита местных механизмов защиты и наличия уродинамических нарушений. Низкая эффективность амбулаторного лечения острого цистита обусловлена нерациональным выбором антибиотика, несоблюдением алгоритма осмотра, недостаточным вниманием к данным лабораторного, бактерио­логического и лучевых исследований. Основными задачами стационарного обследования у больных острым циститом являются бактериологическая верификация возбудителя и диагностика сопутствующих заболеваний, анатомических аномалий и функциональных расстройств, которые могут приводить к нарушению уродинамики НМП. Целью стационарного лечения больных с острым циститом является эрадикация возбудителей урогенитальной инфекции и устранение причин, способствующих развитию рецидивов заболевания. Таким образом, рациональная тактика лечения у стационарных больных с острым циститом представляет собой комплексную проблему с точки зрения фармакотерапии, использования дополнительных и хирургических методов лечения.