Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(35) 2011

Вступ

Пирогов Микола Іванович — лікар, природознавець, педагог, суспільний діяч; один із родоначальників сучасної хірургії [10]. Виповнилося 200 років з дня народження великого вченого і хірурга-практика. Крім суто хірургічних питань теорії та практики надання допомоги М.І. Пирогову належить ціла скарбниця знань, що він залишив нащадкам з інших, не менш важливих напрямків сучасної медицини. Ці питання стосуються насамперед новацій організаційного характеру, що дозволило більш ефективно керувати наданням невідкладної допомоги. Важливим і повчальним є особистий приклад ученого щодо ставлення до своїх професійних обов’язків, пацієнтів, підлеглих. Віддаючи данину пам’яті славетного лікаря, хочеться через призму величі його постаті поглянути на стан речей у медицині невідкладних станів сьогодення.

Мета роботи: ознайомити лікарів з продовженням традицій М.І. Пирогова в розроблених ним напрямках медицини організаційного характеру.

У період Кримської війни (1853–1856) і в подальшому свою практичну діяльність Пирогов окреслював не тільки питаннями хірургічного лікування. Його організаційні заходи були спрямовані на попередження розвитку захворювань. Він був переконаним стосовно майбутнього профілактичної медицини. Відомі напрацювання, що характеризують М.І. Пирогова як ученого-епідеміолога. Так, у доповідній записці на ім’я губернатора Сімферополя він звертає увагу на ймовірність виникнення епідемій. Можливість виникнення останніх учений пов’язував з нераціональним розміщенням хворих та поранених, їх скупченням, неправильним похованням померлих [13]. Після чого був виданий відповідний наказ по Сімферопольському госпіталю з метою попередження поширення інфекційних захворювань у місті [15].

М.І. Пирогов зарекомендував себе висококласним терапевтом в оцінці загального стану хворого та пораненого; описав цілу низку станів, пов’язаних з аліментарними чинниками, пригніченням психіки, розладами окремих органів та систем.

Значну допомогу у справі полегшення страждань пораненим надавали сестри милосердя. Пироговим були розроблені спеціальні інструкції, що регламентували діяльність сестер милосердя. Останні відали питаннями харчування, працювали в аптеках, операційних та перев’язочних. У подальшому він виділив особливу групу — транспортних сестер, які супроводжували поранених під час евакуації. Звичайно, сьогодні немає сестер милосердя часів Пирогова. В операційних, перев’язочних та інших відділеннях лікувально-профілактичних закладів охорони здоров’я згідно зі штатом працюють медичні сестри. Який статус сучасної медичної сестри у медичних закладах?

Слід зазначити, що в Україні існує тенденція надання неналежного статусу медичної сестри. Він необґрунтовано занижений, що призводить до прикрого людського приниження середнього медичного працівника, відсутності адекватного сприйняття професії, відповідальної за людське життя. Насправді ж у цивілізованих державах авторитет медичної сестри надзвичайно високий, про що відверто повідав відомий американський акушерський анестезіолог Девід Чеснаут [17]. Про важливу роль медсестри клінічного відділення доповіла на Британсько-Українському симпозіумі з анестезіології, інтенсивної терапії та медицини болю (24–26 вересня 2008 р.) Джулія Комбітзі (University College London Hospitals, Великобританія), підкресливши високий статус середніх медпрацівників у лікувальному процесі на теренах своєї батьківщини. У разі необхідності медсестри здатні здійснювати інтубацію трахеї, проводити респіраторну підтримку, брати участь у лікувальних заходах при критичних і термінальних станах тощо.

Після штормового урагану Катрін у м. Новий Орлеан (США, 2005) медичні сестри та інші асистенти лікарів забезпечували медичну допомогу постраждалим в аеропорту, отримавши великий досвід для можливих катастроф у майбутньому; піднесли значення сестринської професії під час стихійного лиха [20].

Реформи в системі охорони здоров’я вимагають ефективної системи підготовки кадрів та їх використання [18], що зумовлює необхідність розглядати розширення повноважень належним чином підготовлених середніх медичних працівників. Слід ураховувати досвід і приєднуватися до освітянських програм для медсестер, включаючи й міжнародні [21, 22], видавати спеціальну медичну літературу [23] тощо.

Випускник медичного коледжу у галузі реаніматології повинен знати систему організації реаніматологічної служби, причини, механізми розвитку, клінічні прояви, методи діагностики та лікування невідкладних станів у дітей і дорослих, уміти провести серцево-легеневу реанімацію, працювати з портативною діагностичною і лікувальною апаратурою, надавати долікарську допомогу при невідкладних станах, а також оцінити ефективність надання допомоги [6]. У процесі виконання своїх функціональних обов’язків середній медичний персонал виконує різні види діяльності: профілактичні заходи, лікарські призначення, організаційну, лабораторно-діагностичну та реабілітаційну роботу [8]. Таким чином, від часів Пирогова і дотепер роль середнього медичного працівника в лікуванні пацієнтів зростає та набуває нових перспектив.

Відомий внесок М.І. Пирогова в різні напрямки хірургії; йому медицина зобов’язана багатьма актуальними ідеями та методами. Найбільш важливі з них — запровадження у клініку експерименту та розробка сучасної топографічної анатомії, що відразу зробило хірургію дійсно науковою дисципліною; організація медичної допомоги пораненим (у тому числі застосування наркозу) на полі бою. Головна його заслуга у галузі анестезіології-реаніматології — експериментальна розробка методів наркозу, що використовуються і в наш час. Експерименти були узагальнені в монографії з наркозу (1847). М.І. Пирогов першим вказав на негативні прояви анестезування, можливість тяжких ускладнень, необхідність знання клініки наркозу. В його працях сформовані ідеї багатьох сучасних методів — ендотрахеального, внутрішньовенного, ректального наркозу, спінальної анестезії [6].

Повчальним є ретельний аналіз різних способів проведення анестезії за допомогою ефіру та хлороформу зі складанням автором оригінальних таблиць, в яких було зазначено назви операцій, їх кількість, результат лікування, стать та вік хворих (поранених). М.І. Пирогов справедливо розрізняв летальні наслідки залежно від ступеня складності оперативних втручань та такі, що були безпосередньо пов’язані з проведенням анестезії в ослаблених, виснажених хворих. При проведенні наркозу він звернув увагу на те, що «знервовані, істеричні жінки не завжди легко анестезуються» [14]. Він також підмітив особливості анестезування пацієнтів залежно від географії проживання, етнічних, культурних особливостей: «жителі північних країн та простолюдини анестезуються складніше і повільніше» [14]. Останнє він пов’язував зі звичкою зазначених людей вживати алкогольні напої, інколи — недовірою і страхом. «На Кавказі я мав нагоду кілька разів спостерігати, як швидко діють анестезуючі речовини на мусульман, які незвичні до споживання спиртних напоїв» [14]. У наш час досконало вивчено особливості анестезіологічного забезпечення в осіб, які хронічно приймають алкогольні напої [1]. Можна стверджувати, що М.І. Пирогов випередив час, одним із перших описав особливості анестезії в осіб, залежних від алкоголю. Під час оперативних втручань із застосуванням хлороформу вчений спостерігав за кольором обличчя, пульсом та диханням [14]. Звичайно, до Гарвардського стандарту моніторингу було ще далеко, але важливість контролю за диханням, гемодинамічними показниками була констатована.

Про високу майстерність М.І. Пирогова свідчить те, що при здійсненні десяти тисяч наркозів під час Кримської війни за 12 місяців 1854–1855 рр. він не мав жодного смертельного випадку. А на досвіді війни в Болгарії особисто впевнився, що «анестезування має найважливіше значення при проведенні хірургічних втручань на польовій  практиці» [3].

Першим у світі М.І. Пирогов запропонував знамениту систему сортування поранених, що згодом перетворилася у ціле лікувально-евакуаційне забезпечення. Це було особливо актуально, коли поранені надходили на перев’язочний пункт масово, зумовлюючи порушення порядку, хаос. Із такими ситуаціями, описаними Пироговим, ми знайомимося в його «Cевастопольских письмах», записах автобіографічного характеру та в інших творах автора [13, 15]. Система сортування Пирогова полягала насамперед у тому, що поранені розподілялися на п’ять основних категорій. За свідченням очевидців, сортуванням на головному перев’язочному пункті, як правило, займався Пирогов особисто. Сортування в європейських арміях почало здійснюватися лише через кілька десятиліть [15]. У наш час під медичним сортуванням розуміють розподіл постраждалих, поранених і хворих на групи відповідно до потреб у виконанні однорідних профілактичних і лікувально-евакуаційних заходів, що проводяться з огляду на медичні показання, реальний обсяг медичної допомоги на даному етапі і прийнятий порядок медичної евакуації [11].

М.І. Пирогов був переконаний з власного практичного досвіду, «що в досягненні позитивних результатів лікування у військово-польових госпіталях потрібна не стільки наукова хірургія та мистецтво лікування, скільки ділова і добре організована адміністрація» [15]. Cаме від останньої залежить своєчасність надання невідкладної медичної допомоги.

Питання організації надання медичної допомоги, особливо з великою кількістю поранених та необхідністю здійснення медичного сортування поранених і хворих, є актуальними і в наш час. За останні роки проблема ефективного забезпечення постраждалих при надзвичайних ситуаціях мирного часу набула особливої актуальності [9]. Під час ліквідації наслідків землетрусу в Індії 2001 року у період розгортання мобільного госпіталю МНС України були створені такі структурні підрозділи: сортувальний пост, приймально-сортувальне відділення, операційне відділення та інші [12].

Крім питань медичного сортування Пироговим розроблені принципи транспортування поранених із ретельним удосконаленням навичок відповідного персоналу стосовно як перенесення, так і перевезення. Детально проаналізовані наявні засоби транспортування постраждалих. Відслідковуючи транспортування на дальні відстані, М.І. Пирогов дійшов висновку про необхідність створення у військовий час лікарсько-транспортної бригади (у складі лікарів, фельдшерів та сестер) [15].

Організація лікування постраждалих із тяжкими множинними і поєднаними ушкодженнями залишається актуальною проблемою сучасності. Вирішення цієї проблеми передбачає здійснення комплексу заходів не тільки медичного, але і соціального, економічного, а також адміністративного характеру. Необхідна наступність у лікуванні на догоспітальному і госпітальному етапах [7].

Прикладом успішного вирішення організаційних питань при ліквідації наслідків із великою кількістю постраждалих може бути робота служби швидкої медичної допомоги (ШМД) під час ліквідації наслідків аварії лайнера у м. Іркутську. 09.07.2006 р. о 7 год 55 хв в Іркутському аеропорту здійснив аварійну посадку аеробус А310, рейс № 778. Внаслідок авіакатастрофи літак врізався у будівлі поблизу злітного поля, почалася пожежа, що забрала життя понад 122 осіб. Дії фахівців аварійно-рятувальної служби значною мірою визначили долю пасажирів, які залишилися живими. В цей час (вихідний день — неділя) здійснювалася перезмінка, на підстанції знаходилися дві зміни медичних працівників. Диспетчером на виклик була направлена реанімаційна бригада під керівництвом лікаря анестезіолога-реаніматолога І категорії. Його відразу було призначено головним медичним начальником вогнища надзвичайної ситуації. Були сповіщені служба пожежної охорони та головний лікар станції ШМД, за розпорядженням якого до місця катастрофи направлено додатково 37 бригад ШМД. Розгорнуто 4 сортувальні площадки, керівниками 3 із них було призначено анестезіологів-реаніматологів ШМД, а на 4-й — лікар ШМД. Головними чинниками ураження були: термічна дія, механічна травма внаслідок падіння з висоти та психоемоційний фактор. Обсяг наданої бригадами ШМД невідкладної медичної допомоги охоплював заходи щодо знеболювання, транспортної іммобілізації переломів, оксигенотерапії та інфузійної терапії під час транспортування. Робота міської служби ШМД була проведена оперативно із залученням достатньої кількості сил та засобів. Слід урахувати самовідданість персоналу ШМД, що працював безпосередньо поблизу місця катастрофи, коли межі вогнища надзвичайного стану могли раптово змінитися через пожежу та загрозу вибуху літака [4]. У цьому прикладі показовим є реалізація підходів, розроблених ще Пироговим, стосовно медичного сортування та інших організаційних і лікувальних підходів при масовому надходженні поранених та постраждалих.

Пироговська система лікування та евакуації поранених стала науковим досягненням військової медицини XIX століття, визначила подальший розвиток організації та тактики медичної служби [13].

Чинні системи організації медичної допомоги постраждалим у мирний та воєнний час сьогодення мають логічне продовження розробок та впроваджень М.І. Пирогова. У світі набула поширення практика аналізу результатів лікування при медичному забезпеченні катастроф, зокрема при вибухах у Мадриді [19], під час урагану в Новому Орлеані [20] та інших, оскільки готовність до повторних інцидентів бажає кращого [16]. Система етапного лікування поранених в умовах бойових дій за останні десятиліття також зазнала значних змін (війна в Афганістані, Чечні, Югославії) [5]. Розроблені Пироговим принципи військово-польової хірургії зберігають свою актуальність і в мирний час, і убойових умовах сучасності.

Висновок

У наш час продовжуються традиції, використовується наукова та практична спадщина славетного лікаря-хірурга в розроблених ним напрямках медицини організаційного характеру.