Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(35) 2011

Про необхідність реорганізації служби екстреної медичної допомоги (ЕМД) як підсистеми первинної ланки охорони здоров’я, її пріоритетність на етапі реформування системи охорони здоров’я говорилось багато. Загальнодержавна система надання екстреної медичної допомоги є елементом національної безпеки держави.

Реформування догоспітальної медичної допомоги — важкий, тривалий процес, який не вирішується адміністративним шляхом без зміни у психології розуміння завдань, які стоять перед службою, усвідомлення самої мети створення такої вкрай необхідної ланки охорони здоров’я. Незважаючи на ряд важливих кроків, зроблених у реорганізації служби ЕМД, залишається ряд невирішених проблем, які торкаються як усієї служби ЕМД як в Україні, так і служби догоспітального етапу Львівської області. До них належать:

— недосконалість нормативно-правової бази;

— невідповідність матеріально-технічного, кадрового та фінансового забезпечення;

— завантаженість «швидкої» невластивими їй функціями;

— недосконалість алгоритмів опитування при прийомі виклику диспетчером;

— неузгодженість спадкоємності догоспітального та раннього госпітального етапів надання ЕМД;

— недосконала система навчання персоналу;

— необхідність уніфікації та стандартизації надання допомоги на догоспітальному етапі за європейськими стандартами;

— недосконала співпраця з оперативно-рятувальними службами МНС та МВС;

— недостатня міжнародна співпраця у сфері рятівництва.

У період початку здійснення реформ охорони здоров’я в цілому по Україні прийнято низку управлінських рішень щодо врегулювання питань єдиної системи надання екстреної медичної допомоги населенню України та удосконалення служби.

Відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 05.11.2007 р. № 1290 «Про затвердження Державної програми створення єдиної системи надання екстреної медичної допомоги на період до 2010 року» та статті 37 Основ законодавства України про охорону здоров’я видано низку наказів МОЗ України:

— № 500 від 29.08.2008 р. «Про заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні»;

— № 132 від 02.03.2009 р. «Про організацію навчання окремих категорій немедичних працівників навичкам надання першої невідкладної медичної допомоги»;

— № 283 від 28.04.2009 р. «Про удосконалення підготовки та підвищення кваліфікації медичних працівників з надання екстреної та невідкладної медичної допомоги»;

— № 370 від 01.06.2009 р. «Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги».

Видання наказів, прийняття рішень про пріоритетність розвитку екстреної медичної допомоги відповідно до вимог сьогодення, рівняння на кращий світовий досвід не змінюють підходів до вирішення проблеми. На заваді стають територіальна підпорядкованість служби швидкої медичної допомоги (ШМД) і різний стан фінансування, а іноді положення законодавства про місцеве самоврядування.

Різниця між датами видання наказів МОЗ № 370 та № 500, які ставлять високі вимоги до служби ШМД, становить рік, упродовж якого не було внесено змін до кадрового та матеріально-технічного забезпечення служби екстреної медичної допомоги для виконання нормативів, передбачених цими наказами.

Службу ШМД неможливо уявити без її транспортного засобу — машини швидкої допомоги. Матеріально-технічна база санітарного транспорту морально та матеріально застаріла, потребує модернізації, технічного переоснащення, забезпечення служби сучасними засобами зв’язку, аеромобільною евакуацією, максимально вигідного та ергономічного облаштування карети швидкої допомоги й медичного майна.

На жаль, з прикрістю слід відзначити, що у станції ШМД м. Львова немає жодного санітарного автомобіля класу «С», який би відповідав нормам, передбаченим та затвердженим наказом МОЗ України № 557 від 30.07.2009 р. «Національний стандарт України на автомобілі швидкої медичної допомоги та їхнє обладнання».

На наших машинах швидкої допомоги майже немає сучасного обладнання, кардіомоніторів, дихальної апаратури, катастрофічно бракує кардіографів та дефібриляторів, а більшість із тих, що є, відпрацювали та вичерпали свій ресурс. Практично немає сучасних іммобілізаційних засобів.

Таке матеріально-технічне забезпечення унеможливлює належне дотримання протоколів надання ЕМД, затверджених наказом МОЗ № 24, та здійснення виїздів згідно з часовим режимом, вказаним у наказі МОЗ № 370.

Окрім того, відповідно до вимог наказу МОЗ України № 500 на 10 тис. населення повинна бути 1 бригада і, відповідно, 1 автомобіль швидкої допомоги. Таким чином, у Львові, з огляду на те, що населення становить 754 127 мешканців, повинно працювати 75 машин, а реально щодня працює 45–48 бригад, штат розрахований на 53 бригади відповідно до наказу № 33. У структурі бригад Львівської станції швидкої медичної допомоги переважають лікарські бригади, які становлять близько 90 відсотків від загальної кількості.

Акцент у роботі служб ЕМД у розвинених країнах світу та Європи ставлять на кадровий потенціал та його навчання. Співробітники виїзних бригад швидкої медичної допомоги повинні пройти процедуру професіонального добору і не мати протипоказань до роботи. На сьогодні в Львівській СШМД працюють близько 25 % лікарів пенсійного віку. Серед середнього медичного персоналу цей показник сягає 13 %.

До працівника медичної допомоги догоспітального етапу України, до його знань та навичок ставиться все більше вимог, але ці вимоги не закріплюються фінансовою підтримкою. Зарплата медиків швидкої допомоги, особливо молодих спеціалістів, залишається на дуже низькому рівні. Зрозуміло, що молодих грамотних працівників цікавить вже не клятва Гіппократа, а лише бажання добре працювати, отримуючи за свою працю відповідну зарплату, щоб не шукати додаткових заробітків. Тут ми впираємось у недостатнє фінансування галузі, яке, на жаль, від нас не залежить, як би ми цього не хотіли.

Окрім того, не слід забувати ще про одного члена бригади — водія. Як свідчить досвід закордонних колег, у них водій є якщо не фельдшером, то у крайньому випадку парамедиком. У таких умовах є більш зрозумілим склад бригади з двох осіб: фельдшера та фельдшера-водія чи навіть двох фельдшерів-водіїв.

Сьогоднішній стан справ у системі догоспітальної медичної допомоги в Україні вимагає руйнування старого, закостенілого ставлення до швидкої медичної допомоги як у населення, так і в наших колег-медиків, коли незадоволеність пацієнтів або небажання звертатися за допомогою в амбулаторно-поліклінічну службу, з одного боку, та неможливість чи невміння вирішувати проблеми, з іншого боку, «завалюють» швидку допомогу необхідністю виконання невластивих функцій, на що витрачається дорогоцінний час, за який можна надати дійсно екстрену допомогу тим, хто її потребує. Як результат, медичний персонал швидкої допомоги втрачає відчуття «екстреності» у своїй роботі, розхолоджується, що часто призводить до незібраності при виникненні екстремальних ситуацій, коли необхідно рятувати не одне життя. А це знижує якість та ефективність надання допомоги на догоспітальному етапі.

Як театр починається з вішалки, так робота станції ШМД розпочинається з оперативної диспетчерської. Оперативний відділ — диспетчерська — це перший пункт, куди надходить звернення чи інформація про раптове за­хворювання або нещасний випадок. Пересічний громадянин вважає, що після набору телефонного номера 103 відразу приїде швидка допомога. Нікого не цікавить зайнятість бригад, неможливість в найкоротший термін дістатися до хворого чи потерпілого. Тому дуже важливим є вміння «відчути» виклик, правильно оцінити, посортувати звернення за терміновістю та ймовірною складністю. Це, можливо, є першим етапом медичного сортування, особливо коли йдеться про виїзд на випадки з великою кількістю потерпілих.

Для правильного скерування на виїзди необхідно в максимально короткий час за чіткими алгоритмами опитування отримати інформацію, вислати таку кількість медичного персоналу, яка в стані забезпечити надання екстреної медичної допомоги, подати оперативну інформацію керівництву, а також, при потребі, здійснити взаємообмін інформацією зі службою медицини катастроф, ургентними медичними закладами. Наявність відповідного комп’ютерного обладнання, налагоджений чіткий зв’язок, оперативне фахове опрацювання виклику згідно з алгоритмами забезпечить вчасний виїзд бригади та ефективне надання допомоги. На сьогодні відсутні уніфіковані алгоритми прийняття викликів.

Це особливо актуально на етапі впровадження єдиного номеру екстреного виклику 112, який планується ввести на всій території України вже у 2011 році.

Важливим етапом покращення надання ЕМД є узгодженість догоспітальної та ранньої госпітальної допомоги, взаємодія працівників швидкої та приймального відділення (відділення невідкладної медичної допомоги) лікарень, дотримання принципів спадкоємності. У цьому ракурсі в нас є добрі напрацювання на прикладі співпраці між лікарнею швидкої меддопомоги м. Львова, Львівським обласним центром медицини катастроф та станцією швидкої медичної допомоги м. Львова.

Робота на місці виклику вимагає злагодженості, знан­ня свого місця кожним членом бригади та покладених на нього функцій. Щоб забезпечити раціональність роботи всіх членів бригади швидкої медичної допомоги, необхідно щодня шліфувати знання та вміння, що досягається шляхом проведення постійного навчання або тренінгів. Медик вчиться впродовж всього професійного життя. Отже, навчання-тренінги потрібно проводити постійно на відповідних навчальних базах чи класах не лише 1 раз в 3 чи 5 років. Для прикладу: на Львівській станції швидкої меддопомоги виділено приміщення під навчальні класи, де проводяться навчання-тренінги медперсоналу виїзних бригад.

Уперше українські медики, які працюють у цій системі, а це представники Львівського обласного центру медицини катастроф, мали можливість пройти стажування в Республіці Польща в рамках виконання міжнародного медичного транскордонного проекту. Метою стажування на базах партнерів було навчання та відпрацювання практичних навичок щодо надання екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі за європейськими стандартами. Група курсантів ознайомилась з організацією та роботою служб ЕМД польських колег, оснащенням та обладнанням карет швидкої допомоги. На заняттях вони показали базові знання, засвоїли курс теоретичного матеріалу та цикли практичних навичок, у складі польських бригад виїжджали на виклики.

Використовуючи знання та досвід, отриманий у Польщі, колеги з Львівського центру медицини катастроф проводили цикли тренінгів, до яких залучались медичні працівники станцій та відділень швидкої допомоги м. Львова та районів, приймальних відділень та працівники інших лікувальних установ. Ці тренінги сприяли покращенню взаємодії працівників догоспітального та раннього госпітального етапів.

Ще одним позитивним та передовим напрямком для навчання персоналу є проведення змагань для бригад швидкої медичної допомоги. Екіпаж Львівського центру медицини катастроф у 2006 році був на змаганнях «Ралі Рейвіз» (Чехія), а надалі неодноразово брали участь у змаганнях, що проходили у м. Люблін (Польща).

Отриманий досвід був поштовхом для організації та підготовки подібних змагань у Львівській області. В Україні у 2006 р. за участі та співпраці аварійно-рятувальних служб були проведені перші змагання «Галицькі медичні ралі» з міжнародним представництвом. Надалі змагання проводились у 2008 р. на спортивній базі «Тисовець» (гірська місцевість) та у 2009 р. у регіональному та загальнонаціональному форматах. Переможцями у 2008 році була бригада КП «ЛСШМД».

У 2008 та у 2010 році конкурс бригад швидкої медичної допомоги був проведений у Тернополі.

Вміння, здобуті медиками СШМД у повсякденній роботі, не «залежуються на полицях», про що свідчать всім відомі події на летовищі Скнилів. Автомобільна аварія з великою кількістю потерпілих, що сталася влітку 2009 року на трасі поблизу Львова, коли перекинувся автобус з прочанами, а також випадок із харчовим отруєнням дітей, які поверталися потягом з Закарпаття, стали для нас черговим випробуванням. Оперативна, злагоджена робота персоналу Львівської станції швидкої медичної допомоги та Львівського центру медицини катастроф забезпечила вчасне надання екстреної допомоги та транспортування потерпілих у стаціонар, що зберегло не одне життя, забезпечило виживання на госпітальному етапі, попередило передчасну інвалідизацію.

Як розвиток України в цілому, так і розвиток медицини рухається в напрямку інтеграції до Європейської Спільноти. Медицина догоспітального етапу не є винятком. Постає необхідність у вивченні, адаптації та введенні в Україні європейських стандартів надання ЕМД у позагоспітальних умовах. А це зумовлено:

— підготовкою служб медичної допомоги до проведення в Україні Євро-2012;

— збільшенням числа ДТП на основних автомагістралях міжнародного сполучення, у тому числі з участю іноземних громадян;

— інтенсивним наростанням туристичної галузі та притік в Україну іноземних громадян, наростанням міграційних процесів;

— збільшенням числа масових заходів із міжнародною участю (спортивні змагання, мистецькі заходи, концерти, спільні офіційні процесії і т.д.), для обслуговування яких залучаються бригади швидкої та екстреної медичної допомоги;

— збільшенням числа страхових випадків.

На час проведення фінальної частини Євро-2012 очікується прибуття громадян із багатьох країн Європи та світу, які очікують забезпечення медичною допомогою на такому рівні, на якому вони отримують її у своїх країнах.

Важливими у підготовці до надання медичної допомоги на догоспітальному етапі є спільні навчання з аварійно-рятувальними службами, міліцією, службою безпеки і т.д. Це забезпечить надання першої медичної допомоги потерпілим до приїзду карет «швидкої», дотримання правила «золотої години» та дасть шанс на виживання. При виникненні надзвичайних ситуацій, ДТП, аварій на місце пригоди, як правило, виїжджають швидка медична допомога, міліція, пожежники. У процесі ліквідації наслідків екстреної події повинна бути чітка злагоджена робота між усіма учасниками рятувальної операції. На даному етапі не відпрацьована чітка модель взаємоінформування між задіяними службами, не визначені алгоритми дій між усіма учасниками сумісного проведення рятувальних робіт. Вагомим моментом у проведенні рятувальних робіт є вміння немедичних працівників надавати першу медичну допомогу в центрі вогнища. Цими навичками рятувальники володіють недостатньо або взагалі не вміють цього робити.

Сумісні показові навчальні заходи були проведені у м. Львові у грудні 2007 та червні 2008 року. 14–15 вересня був проведений навчально-тренувальний семінар із питань організації екстреної медичної допомоги в пунктах перетину державного кордону та на шляхах пересування гостей і вболівальників чемпіонату на території України в рамках підготовки до Євро-2012, у яких брали участь працівники МНС, Центру медицини катастроф, швидкої допомоги та Дорожньої патрульної служби. Головним завданням такого роду навчань є узгодження спільних дій усіх цих служб та їх чітка координація.

Запорукою досягнення найвищих показників якості та ефективності при наданні допомоги на догоспітальному етапі є міжнародна співпраця з аналогічними службами європейських країн, участь у сумісних різноманітних заходах із метою обміну досвідом, ознайомлення зі стандартами надання ЕМД, що запроваджені у країнах Європейської Спільноти та проведенні навчань. Як приклад, співпраця між Львівським центром медицини катастроф та польськими партнерами в рамках міжнародного медичного транскордонного проекту. Аналіз участі та налагодження зв’язків із подібними службами країн Європи та світовою асоціацією екстреної медицини стануть безцінним досвідом у розвитку та формуванні подібної служби в Україні, допоможуть підняти її на вищий рівень, інтегрувати у світову систему екстреної медицини та в кінцевому результаті працюватимуть на покращення якості надання екстреної медичної допомоги для пересічного українця.

Узагальнивши вищевикладені питання, на основі обґрунтованих методологій надання медичної допомоги на догоспітальному етапі та за умови відповідного фінансового сприяння можна досягти вищого щаблю ефективності та якості в роботі служб швидкої та екстреної медичної допомоги.