Журнал «Медицина неотложных состояний» 4(35) 2011

Последипломное образование предусматривает подготовку врачей-интернов разных специальностей к самостоятельной работе в учреждениях здравоохранения. Врач-специалист, независимо от узкой специальности, должен уметь оценить конкретную критическую ситуацию, достаточно быстро установить диагноз, оказать неотложную помощь, быть готовым к принятию организационных решений. Реализация этого принципа является одним из основных заданий подготовки в интернатуре. В государственном образовательном стандарте заложены принципы фундаментальности подготовки и соответствия формы контроля знаний.

Каждый врач-интерн во время обучения в высшем учебном заведении получил соответствующий уровень знаний и умений, которые подтверждены дипломом о высшем медицинском образовании. После окончания обучения в интернатуре каждый молодой специалист проходит аттестацию по узкой специальности. Проведение соответствующего лицензионного интегрированного экзамена является одним из основных элементов контроля, который определяет способность молодого врача достойно проявить себя в любой трудной клинической ситуации. Согласно плану МЗ Украины с 2004 года этот лицензионный экзамен стал обязательным для врачей-интернов. Лицензионный экзамен и подготовка к нему имеют не только профессиональное, но и воспитательное морально-этическое содержание. Достаточно подготовленный квалифицированный специалист поднимает престиж и значимость профессии врача в обществе, повышает уровень самооценки и требовательности к своему профессиональному и этическому уровню. При правильном использовании лицензионный экзамен становится мощным стимулирующим фактором. Проведение такого контроля благоприятствует достижению конечных задач обучения. Стимулируя врачей-интернов к активной подготовке, лицензионный экзамен «Крок 3» помогает восполнить пробелы в знаниях, заставляет переходить из аудитории в клинику, где они смогут получить необходимые врачебные навыки. При изучении клинических дисциплин это особенно важно при неодинаковом уровне подготовки врачей-интернов, что связано с особенностями отдельных клинических баз, где находятся и получают лечение пациенты с различными патологическими состояниями.

Лицензионный экзамен является важным достижением в стандартизации контроля полученных знаний, приближая интеграцию высшего медицинского образования Украины к международной системе. Отечественное образование постоянно внедряет в учебный процесс передовые технологии. Украинская модель лицензионного экзамена «Крок 3» не повторяет ни одну из существующих в мире [1].

В современной учебно-методической литературе встречаются отдельные рекомендации относительно составления валидных тестовых задач и оптимального выбора дистракторов. Сотрудники Центра тестирования при МЗ Украины дважды в году составляют подборки тестовых задач в виде буклетов, согласно которым и проводится контроль.

На кафедре анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО Днепропетровской государственной медицинской академии проходят подготовку к лицензионному экзамену по циклу «Неотложные состояния» врачи-интерны смежных кафедр по 26 специальностям. Срок обучения на нашей кафедре равен 48 или 72 учебным часам. Очевидно, за такой срок невозможно «переучить», например, врача-рентгенолога на врача интенсивной терапии. Но это и не является нашей задачей. Цель преподавателя — так подготовить врачей-интернов к лицензионному экзамену, чтобы те не только получили требуемый процент верных ответов, но и в дальнейшем смогли использовать приобретенные знания и умения с целью сохранения жизни и здоровья больного или пострадавшего.

До настоящего времени не существует единой методики проведения занятий для подготовки к лицензионному экзамену. С момента утверждения лицензионного экзамена «Крок 3» как обязательного на нашей кафедре прошло подготовку свыше 2,5 тысячи интернов разных специальностей. Соответственно, мы уже имеем определенный опыт подобного преподавания, на основе которого разработан ряд принципов, по которым проводится эта подготовка.

1. Принцип мотивации. Врач-интерн не должен рассматривать этот вариант контроля как дополнительную необоснованную нагрузку. Воспитательной функцией преподавателя является убеждение молодого специалиста в том, что только тот медработник, который может спасти здоровье и жизнь человека при любых обстоятельствах, имеет право называться врачом Украины. В своем сознании будущий коллега должен заменить понятие «я должен» на «я хочу». Каждый врач-интерн стремится стать достойным специалистом, а путь к достижению этого должен указать квалифицированный преподаватель.

2. Принцип непрерывности. Подготовка к лицензионному экзамену должна проводиться на протяжении всего доэкзаменационного периода обучения в интернатуре на базах профильных кафедр и ни в коем случае не за счет основной дисциплины.

3. Принцип «подготовленной почвы». Врач-интерн должен самостоятельно готовиться к каждому занятию. Для этого он может получить у преподавателя электронный вариант существующих тестовых баз и литературных источников. Материалы для подготовки к занятиям на бумажном носителе широкого распространения не получили по причине большого объема. Контроль уровня подготовки обязательно проводится преподавателем в начале занятия письменно или в виде собеседования. На весь процесс контроля отводится не более 20–25 минут на группу. Поэтому вопросы и ответы должны быть максимально лаконичными и быстрыми. Опрошен должен быть каждый интерн. Помощь других интернов не разрешается.

4. Принцип систематизации. Большинство врачей-интернов владеет отрывочными теоретическими знаниями, приобретенными при обучении на разных кафедрах высших учебных заведений. Невозможность соединить их в целостную систему приводит к диагностическим, лечебным и организационным ошибкам. Изложение преподавателем любого синдрома с позиций доказательной медицины с последующей систематизацией знаний по этому вопросу модифицирует концепцию «от частного к общему» в «от общего к частному».

5. Принцип конкретного знания. Если интерн ­хорошо подготовлен по определенной теме, он сразу же готов выбрать нужный дистрактор. Конечно, это оптимальный вариант решения тестовой задачи. Но чрезмерная поспешность может привести к отрицательному результату. Это касается тех задач, в которых использованы условия «кроме», «за исключением», «что является неверным» и т.п. Такая формулировка вопроса увеличивает время на решение теста на 15–20 секунд. Принцип незаменим при решении скрытых фактовых задач, которые не отвечают требованиям «Крок 3», но все же встречаются в подборках Центра тестирования МЗ Украины.

6. Принцип логического анализа. При решении отдельных тестовых задач интерн должен «поставить себя на место автора теста», т.е. понять, что именно тот хотел спросить.

По структуре каждая тестовая задача имеет приблизительно 5 составных частей:

— характеристика больного;

— место события;

— клинические признаки;

— данные лабораторного и специальных исследований;

— оказанная помощь.

Почти каждый тест имеет 5 дистракторов. Этот принцип целесообразно использовать в условиях, когда интерн не знает верного ответа. Между каждой составляющей теста и каждым дистрактором проводятся воображаемые линии. Анализ проводится «методом исключения». Так, например, если больной характеризуется как лицо детского возраста, то маловероятно, что вопрос стоит об ишемической болезни сердца. Место события может намекать на характер травмы, отравление и т.п. Например, если событие произошло в гараже, возможными вариантами отравления могут быть: серная кислота, нефтепродукты, органические растворители, этиленгликоль, продукты горения. Аналогично и по остальным линиям. Данный принцип является неэкономным по времени: на решение теста требуется 2–2,5 минуты.

7. Принцип аналогии. Слухи об открытии базы «Крок 3» подтвердились только частично. Поэтому рассчитывать на наличие значительного количества «якорных тестов» в последующей подборке Центра тестирования при МЗ Украины нецелесообразно. Но регулярное изучение и запоминание предыдущих тестовых задач может помочь при решении тех задач, в которых приведена аналогичная патология или ситуация. При правильно составленной тестовой задаче только один дистрактор должен быть стопроцентно верным, второй может быть неполным или неверным по какому-либо отдельному признаку. Приведенный принцип большей частью позволит отличить правильный ответ от «мимикра».

8. Принцип перекрестности. Когда преподаватель проводит занятие по какой-либо конкретной теме, то в основном получает верные ответы молодых врачей. Но как только систематизированные по отдельным темам тесты «перемешиваются», это снижает результаты. Тренировка интернов по принципу перекрестности позволяет в дальнейшем не допускать ошибочных решений.

9. Принцип самосовершенствования. Конечно, медицинская наука развивается. Поэтому определенную проблему могут создать тестовые задачи, которые были составлены по устаревшим стандартам. Большей частью такие тесты отсеиваются специализированными комиссиями, но могут и оставаться в первичных тестовых базах. Поэтому преподаватель должен указывать конкретные изменения в стандартах диагностики и лечения, которые появились в последнее время.

10. Принцип конкретизации. Квалифицированный преподаватель должен уметь объяснить, почему определенный дистрактор для конкретной задачи является верным и почему другие дистракторы неверны.

11. Принцип соответствия. В конце цикла врачи-интерны сдают зачет в письменной форме. Для получения зачета они должны дать не менее 80 % верных ответов на тестовые задачи, хотя требования Центра тестирования при МЗ Украины значительно ниже. Это объясняется тем, что предложенные тестовые задачи могут быть знакомыми.

12. Принцип поощрения индивидуального творчества. Качественное обучение должно включать в себя элементы индивидуального творчества личности. Для организации практических занятий — это уровень a-IV. Каждому врачу-интерну в процессе подготовки к занятию по заданной теме (темам) предлагается самостоятельно создать тестовую задачу по структуре, аналогичной тем, которые предлагаются для решения на лицензионном экзамене. Без достаточного овладения учебным материалом сделать это невозможно. Элемент деловой игры в творческом процессе непроизвольно начинает вызывать интерес человека к этому виду подготовки, а тщательный разбор подготовленных задач с преподавателем помогает более продуктивному усвоению материала.

Внесение отметки о зачете в зачетную книжку интерна на протяжении 3 последних лет значительно улучшило уровень подготовки к лицензионному экзамену. Во время обучения на нашей кафедре из интернов разных специальностей формируется «группа риска» по таким признакам:

— низкий уровень текущих знаний,

— пропущенные занятия,

— пересдача зачета.

Сведения о результатах зачета и «группе риска» передаются в деканат ФПО и руководству базовых кафедр, на которых учатся эти интерны. С этими лицами своевременно проводится определенная педагогическая и административная работа, которая по большей части дает положительные результаты.

Воплощение вышеприведенных принципов в процесс подготовки врачей-интернов разных специальностей к лицензионному экзамену «Крок 3» на кафедре анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний Днепропетровской государственной медицинской академии позволило улучшить результаты экзамена на 12 %.