Международный неврологический журнал 4 (42) 2011

Пароксизмальная миоплегия, или периодический паралич, — весьма редкий наследственный неврологический синдром, характеризующийся приступами вялого паралича или плегии скелетных мышц за счет утраты их способности к возбуждению и сокращению [1, 3, 11, 18].

Биохимическим субстратом данного состояния является резкое снижение уровня калия и повышенное содержание креатинфосфокиназы в крови [14, 20]. Наряду со случаями наследственного (семейного) периодического паралича описаны гиперкалиемические, гипокалиемические, нормокалиемические, миотонические, симптоматические пароксизмальные миоплегии (СПМ) [19]. Наиболее часто встречающаяся форма миоплегии — симптоматическая гипокалиемическая, которая является осложнением ряда заболеваний или медикаментозной терапии [8, 9].

Частой причиной симптоматической пароксизмальной миоплегии является тиреотоксикоз, причем с наступлением у подобных больных эутиреоидного состояния наблюдалось полное прекращение миоплегических приступов [15]. Широко известны случаи СПМ у больных первичным гиперальдостеронизмом. Дефицит калия в данной ситуации связан с его повышенной экскрецией с мочой, что и обусловливает развитие у больных прогрессирующей мышечной слабости, на фоне которой возникают СПМ. Отличием данного клинического варианта СПМ являются сопутствующие тетанический симптомокомплекс, парестезии, гипокалиемия, гипо-хлоремический алкалоз, повышенное содержание альдостерона в крови и его экскреция с мочой.

Кроме того, СПМ — это осложнение гастроинтестинальных заболеваний, при котором гипокалиемия является следствием рвоты и диареи. Целенаправленный расспрос больных в отношении указанных диспептических нарушений в подобных случаях способствует выяснению генеза миоплегии. Адекватная терапия основного заболевания, включающая меры по коррекции калиевого дефицита, приводит к компенсации миоплегического синдрома. Хорошо известны случаи СПМ у пациентов с уретеросигмостомой. Клиническая картина миоплегических приступов неотличима от приступов первичного гипокалиемического паралича. Развитие периодического паралича у подобных больных связано с потерей калия почками в результате восходящего пиелонефрита [4, 16].

Различные нарушения почек могут также сопровождаться миоплегическим синдромом, так как почечная недостаточность способна вызвать как гипер-, так и гипокалиемию [2, 13].

В литературе имеются указания на связь СПМ с патологией гипоталамуса как вариант дисрегуляции мышечного тонуса со стороны последнего либо как следствие полидипсии [7]. Описаны приступы мышечной слабости миогенного генеза на фоне приема диуретиков, гормонов, антигипертензивных препаратов, слабительных. СПМ регистрируется при полиневропатии на фоне порфирии, гликогенозах (V и VII типы), миастении, алиментарном дефиците калия в организме, интоксикациях алкоголем, барием, толуолом [17]. В большинстве случаев дифференциация СПМ и миастении не представляет значительных трудностей. Однако описаны редкие случаи миастении со своеобразным периодическим течением (состоянием обездвиженности), что расценивалось В.С. Лобзиным [7] как переходная форма между пароксизмальным параличом и миастенией. Е.Н. Пономаревой и соавт. [12] опубликован случай периодического паралича у больного миастенией с рецидивирующим течением на фоне нерегулярного питания, чрезмерных физических нагрузок, склонности к простудным заболеваниям.

Клинические проявления СПМ характеризуются приступами мышечной слабости разной степени выраженности вплоть до тетраплегии, при этом часто отмечается слабость в лицевой и жевательной мускулатуре, скелетных мышцах. Иногда пароксизмальные (гипокалиемические) параличи отличают внезапность появления, генерализованный характер мышечной слабости, индифферентность глоточной мускулатуры, исчезновение глубоких рефлексов. Ряд авторов при СПМ описывают миалгии и синдром тетании. Дыхательные расстройства при гипокалиемических параличах проявляются одышкой, напоминая «рыбье дыхание». Наряду с парезами наблюдаются изменения психики — сонливость, вялость, реже — делирий.

Существенную помощь в диагностике данного клинического синдрома оказывает электрокардиография (ЭКГ): регистрируются изменения сегмента S–T, уплощение и расширение зубца Т, углубление зубца Q, возможно слияние зубцов и Q и Т.

Электромио- и электронейромиографические (ЭНМГ) исследования констатируют в момент пароксизма отсутствие спонтанной активности, биоэлектрическое «молчание» мышц. При внутрикожной стимуляции нервов определяется низкий М-ответ со строны иннервируемых мышц.

Подтверждению диагноза также помогает наличие гипокалиемии, высокий уровень в крови креатинфосфокиназы. Мы встретили в литературе единичное описание СПМ при миастении [12] и сочли целесо- образным представить свое клиническое наблюдение.

Больная П., 38 лет, была переведена в реанимационное отделение из торакального отделения областной клинической больницы г. Луганска с жалобами на отсутствие движений в руках и ногах, затрудненное глотание, нарушение речи. Из анамнеза известно, что она больна миастенией 6 лет. Заболевание дебютировало опущением век, прогрессирующей общей слабостью, носовым оттенком речи. Указанные жалобы возникли постепенно на фоне ревматоидного артрита. Со временем состояние здоровья ухудшалось, присоединились приступы резкой мышечной слабости и затрудненного дыхания. При проведении прозериновой пробы указанные симптомы исчезали, при ЭНМГ был зарегистрирован декремент амплитуды М-ответа с круговой мышцы глаза на 27 %. Пациентке был выставлен диагноз миастении генерализованной формы. С этого времени она постоянно принимала калимин в суточной дозе 180 мг. Несмотря на проводимую терапию, миастенический синдром прогрессировал, ежеквартально повторялись миастенические кризы, в связи с чем к антихолинэстеразным препаратам был добавлен дексаметазон (60 мг/сут) в сочетании с циклофосфаном (400 мг/сут). Состояние здоровья не улучшалось — больная не могла долго удерживать голову, передвигалась с трудом, с посторонней помощью, прогрессировали бульбарные расстройства. При компьютерной томографии органов средостения обнаружена тимома. Пациентке была выполнена тимэктомия в торакальном отделении ОКБ (при микроскопии — гиперплазия вилочковой железы с очагами некроза, включениями лимфоидной ткани). В послеоперационном периоде на 2-е сутки у больной развилось состояние вялой тетраплегии, перестала разговаривать и глотать.

При осмотре: отсутствуют движения в верхних и нижних конечностях, при напряжении возникают единичные движения в пальцах рук и ног. Гипотония мышц в верхних и нижних конечностях, их гипотрофия. Мышечная сила в проксимальных отделах конечностей — 0 баллов, в дистальных — 1 балл с двух сторон. Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних и нижних конечностей равномерно снижены. Веки птозированы, фотореакции вялые, лицо гипомимично. Самостоятельно не глотает. Спонтанное дыхание затруднено, больная находится на аппаратном дыхании. Тоны сердца ритмичные, глухие, АД — 100/70 мм рт.ст, пульс — 62 удара в минуту. Патологических стопных знаков нет, симптом Маринеску — Радовичи слабо положительный с двух сторон. Сенсорных нарушений нет.

В анализах крови: лейкоцитоз — 10,9  109, сегменты — 85 %, лимфоциты — 13 %, моноциты — 2 %, СОЭ — 23 мм/час. Анализ мочи без патологии. Сахар крови — 7,8 ммоль/л. Биохимический анализ крови: мочевина — 8,0 ммоль/л; креатинин — 1,8 ммоль/л; общий белок — 76 г/л; АлАТ — 2,8 ммоль/л; АсАТ — 1,6 ммоль/л. Электролиты: калий — 2,0–2,1 ммоль/л (норма 3,5–5,0 ммоль/л), кальций — 1,9 ммоль/л (норма 2,00–2,35 ммоль/л), натрий — 134 ммоль/л. ЭНМГ: при исследовании срединного нерва получены М-ответы низкой амплитуды 1,0 и 1,1 мВ; скорость проведения импульса не изменена — 55 м/с. Данных о нарушении нервно-мышечной передачи с дельтовидной и короткой мышцы, отводящей палец кисти, не получено. При проведении игольчатой электромиографии с дельтовидной мышцы отсутствовала активность введения, не удалось зарегистрировать потенциалы двигательных единиц. При максимально возможном произвольном напряжении получен разреженный тип кривой низкой амплитуды. ЭКГ: сегмент S–T чуть смещен вниз, уплощен и расширен зубец T, зубец Q увеличен. Низкий уровень калия и кальция сохранялся в течение 5 суток, затем под влиянием проводимой терапии его показатели пришли в норму, через две недели нормализовались также уровень сахара и содержание лейкоцитов крови. Лечение: калия хлорид 4% 70,0 внутривенно капельно в течение 6 дней, солумедрол 250 мг внутривенно № 3, цераксон 2000 мг внутривенно капельно № 10 в сочетании с актовегином 10,0 внутривенно № 10, эрбисол 2,0 внутримышечно № 10, антибиотики, калимин. Под влиянием терапии сила мышц восстановились до 3–4 баллов, появились движения в конечностях, ожили сухожильные рефлексы (рис. 1–5). Больная продолжает принимать калимин (6 табл/сут), калипоз, верошпирон, цераксон, актовегин.

В данном наблюдении миастения дебютировала у женщины на фоне аутоиммунного заболевания — ревматоидного артрита — негрубым продолжительным нарушением функции глазодвигательных, мимических, бульбарных мышц, а также мышц конечностей и туловища (генерализованная форма миастении, стационарное течение). Со временем заболевание медленно прогрессировало, что проявлялось рецидивирующими миастеническими кризами с участием межреберных мышц, а также мышц диафрагмы и гортани. Диагноз миастении в данном случае не вызывал сомнения в силу следующих факторов:

— в процесс вовлекались глазодвигательные, бульбарные мышцы и скелетная мускулатура туловища и конечностей;

— глубокие рефлексы в момент криза были сохранены;

— прозериновый тест в начале заболевания был резко положительным;

— при электронейромиографии регистрировался декремент М-ответа, что характерно для миастении;

— мышечная слабость зависела от приема антихолинэстеразных препаратов;

— миастенические кризы с расстройством дыхания провоцировались нерегулярным приемом лекарственных препаратов (антихолинэстеразных), как выяснилось из анамнеза.

Однако в подобном состоянии больная была прооперирована в связи с полной резистентностью к проводимой терапии и плазмаферезу. В послеоперационном периоде развилось состояние пароксизмальной миоплегии с тетраплегией.

Можно предположить, что существенную роль в возникновении заболевания и его рецидивов сыграло наличие ревматоидного артрита, что сопровождалось длительной сенсибилизацией организма. Последний миастенический криз подостро развившейся слабости в мышцах конечностей и шеи клинически напоминал предыдущие, но при этом у больной впервые наблюдалось снижение глубоких рефлексов при отсутствии движений, преимущественно в проксимальных отделах конечностей, что обусловлено наличием тяжелого миастенического криза, спровоцированного проведенной накануне операцией. Однако ряд клинических признаков (отсутствие положительной двигательной реакции в ответ на введение антихолинэстеразных препаратов, резкое снижение в 1,5–2 раза уровней калия и кальция в сыворотке крови, специфические «гипокалиемические» изменения на ЭКГ, «электрическое молчание» мышц при ЭНМГ) позволил исключить у нашей пациентки миастенический криз и высказаться в пользу пароксизмальной гипокалиемической миоплегии.

Можно предположить, что развитию синдрома пароксизмальной миоплегии в данном случае способствовали выраженная иммунодепрессия в послеоперационном периоде, нарушение вегетативной (гипоталамической) регуляции мышечного тонуса, дисметаболические изменения в организме, в результате чего имело место повышение проницаемости мембран миоцитов кальциевых каналов (органа-мишени при миастении) с последующим выходом калия, кальция, деполяризацией мембран и появлением соответствующей клинической симптоматики.

Согласно данным литературы, лечебная тактика подобных патологических состояний сводится к введению больших доз солей калия (15–35 г внутрь), глюкокортикостероидов (пульс-терапия), антиоксидантов (цитиколин, берлитион), иммуномодуляторов (иммуноглобулинов) под контролем ЭКГ и лечения основного заболевания [10, 12, 13]. Прогноз при симптоматическом гипокалиемическом параличе, как правило, благоприятный. В единичных случаях, при крайне низком уровне калия, отмечается развитие острой почечной недостаточности, ДВС-синдрома, летальный исход [1, 14, 16].

Таким образом, изложенные выше анализ данных литературных источников, а также собственное клиническое наблюдение свидетельствуют о гетерогенности синдрома пароксизмальной миоплегии, о возможности его возникновения при миастении в качестве одного из ее осложнений, дают основание сформулировать его клинико-диагностический и лечебный алгоритм. Указанная информация может быть использована при дифференциации подобных пароксизмальных состояний и оказании адекватной медицинской помощи больным, страдающим миастенией.