Международный неврологический журнал 4 (42) 2011

Когда-то на месте Ярославля был поселок, где проживали язычники. Согласно легенде, воины ростовского князя Ярослава Мудрого взяли поселок штурмом, сожгли главное языческое святилище, а кровожадный князь собственноручно зарубил боевым топором священного медведя. Об этих событиях напоминает герб города, изображающий медведя с орудием своего убийства. Следует отдать должное чувству юмора устроителей конференции, придумавших эмблему, на которой медведь вместо секиры несет через плечо гигантский неврологический молоточек.

Как известно, Ярославль занимает видное место на неврологической карте России. Благодаря незаурядным организаторским способностям заведующего кафедрой неврологии и медицинской генетики Ярославской госмедакадемии профессора Николая Спирина и его сотрудников этот город регулярно становится местом проведения пленумов правления Всероссийского общества неврологов (ВОН) и различных неврологических конференций. Здесь 4,5 года назад проходил последний, IX съезд ВОН (см. «Медицинскую газету» № 56 от 28.07.2006 р.). В рамках нынешней конференции, собравшей около 700 неврологов со всей России, а также специалистов из Украины и ряда стран дальнего зарубежья, состоялись: очередной пленум правления ВОН, два пленарных и 10 секционных заседаний, 8 сателлитных симпозиумов и один обучающий семинар.

Нейрореаниматология

Конференция открылась отчетом председателя правления ВОН академика РАМН Евгения Гусева (РГМУ) о работе общества за период после IX съезда. ВОН насчитывает 75 региональных отделений и объединяет около 8,5 тыс. человек (что составляет примерно треть от общего числа российских неврологов). Деятельность ВОН заключается в организации съездов и конференций, координации исследований и последипломном неврологическом образовании. Созданный при ВОН Комитет по образованию в сотрудничестве со Всемирной федерацией неврологов и Европейской федерацией неврологических обществ регулярно проводит школы и семинары по различным разделам неврологии.

Заместитель директора НЦ неврологии РАМН (далее — НЦН) профессор Михаил Пирадов (г. Москва) выступил с красочным рассказом о деятельности этого учреждения, которое по праву считается флагманом отечественной неврологии как по интеллектуальному потенциалу сотрудников, так и по оснащенности новейшей диагностической аппаратурой. НЦН проводит курсы повышения квалификации неврологов (в том числе выездные) и издает свой научный журнал «Анналы клинической и экспериментальной неврологии».

Второй пленарный доклад профессора М. Пирадова был посвящен достижениям нейрореаниматологии, определяемой как «учение об эффективной защите и восстановлении тяжело нарушенных функций мозга». Основоположником этой дисциплины в СССР является профессор Любовь Попова (1916–2000). Развитие нейрореаниматологии связано с появлением в 1930– 1940-е гг. первых аппаратов для ИВЛ. В связи с эпидемией полиомиелита в 1950-е гг. был накоплен опыт их длительного применения. Например, одна больная в НЦН провела на аппаратном дыхании 23 года!

Нейрореаниматология как научное и клиническое направление базируется на пяти основных позициях: 1) контроль и лечение нейрогенных дыхательных нарушений; 2) контроль и лечение внутричерепной гипертензии; 3) диагностика и лечение комы; 4) диагностика и лечение основных неотложных неврологических состояний и 5) лечение тяжелых неврологических осложнений вследствие поражения внутренних органов. Состояние дыхания и внутричерепного давления в подавляющем большинстве случаев определяют характер течения и прогноз тяжелых неврологических расстройств. Нейрогенные дыхательные нарушения отмечаются у каждого третьего реанимационного больного. По словам М. Пирадова, «длительная ИВЛ является тем фундаментом, на котором возможно построение высококлассного нейрореанимационного центра для лечения любых критических состояний, связанных с поражением нервной системы».

Внутричерепная гипертензия (ВЧГ) вызывает нарушение церебрального кровотока и развитие дислокации головного мозга с последующим его вклинением. Как известно, черепная коробка на 80–90 % заполнена мозговым веществом, на 5–10 % — кровью и настолько же — ликвором. Согласно доктрине Монро — Келли, увеличение любого из этих трех составляющих вследствие какого-либо патологического процесса в мозге ведет к компенсаторному уменьшению двух других компонентов. Вещество мозга представляет собой несжимаемую ткань в жесткой костной структуре (черепной коробке). На продукцию ликвора сосудистыми сплетениями желудочков практически ничто не влияет (вырабатывается до 0,5 л/сутки). Единственной реальной переменной является приток крови к мозгу. Большинство нейрореанимационных состояний связаны со снижением церебрального перфузионного давления (ЦПД), которое представляет собой разницу между средним артериальным давлением (АД) и внутричерепным давлением (ВЧД). Наиболее частой причиной развития ВЧГ и снижения уровня ЦПД является отек мозга. Измерение ВЧД позволяет корригировать ВЧГ и рассчитать ЦПД, необходимое для адекватной оксигенации мозга. Существует пять типов интракраниальных датчиков ВЧД: 1) эпидуральный; 2) субарахноидальный; 3) паренхиматозный; 4) вентрикулярный и 5) субдуральный. Каждый из них имеет свои достоинства и недостатки.

Основой для принятия грамотных решений в нейрореаниматологии является нейромониторинг — комплекс специальных методов оценки состояния головного мозга, включающих в себя определение мозгового кровотока, ВЧД, оксигенации, метаболизма и функций мозга. Для мониторинга химического состава тканей используется микродиализ. Этот метод позволяет осуществить локальное определение метаболизма в тканях, раннее обнаружение ишемии и клеточных повреждений, выявление химических изменений до появления клинических симптомов, улучшение результатов лечения за счет ранней коррекции терапии. В микродиализной пробе возможно определение концентрации глюкозы, лактата, пирувата, глицерола и глютамата.

Нейрореаниматология — одно из основных научных и клинических направлений деятельности НЦН. Там создана высокоэффективная система специализированной нейрореанимационной помощи больным с инсультом, позволившая снизить летальность при тяжелых кровоизлияниях в мозг в 1,9 раза и инфарктах мозга в 1,6 раза.

Одним из важнейших вопросов нейрореаниматологии является разработка критериев смерти мозга — ключевой проблемы трансплантологии и правовой основы для прекращения реанимационных мероприятий у данной категории больных. НЦН совместно с НИИ общей реаниматологии РАМН в 1993 году были предложены Национальные критерии смерти мозга, что дало возможность получить законодательную и медико-социальную базу для принятия Закона РФ «О трансплантации органов и/или тканей человека». По поручению Минздрава РФ сотрудниками НЦН в 2001 г. разработана вторая редакция Национальных критериев смерти мозга, которая в настоящее время применяется на всей территории страны. По результатам анкетирования, проведенного Европейской федерацией неврологических обществ в 40 странах Европы в 2008 году, Национальные критерии России по смерти мозга признаны одними из лучших среди европейских стран.

Программа конференции была сформирована таким образом, что тема почти каждого пленарного доклада получала дальнейшее развитие на соответствующем секционном заседании. Например, под сопредседательством М. Пирадова прошло секционное заседание по неотложной неврологии, на котором было заслушано сообщение кандидата медицинских наук Елены Гнедовской (НЦН) о критериях диагностики смерти мозга в разных странах мира. Материалом послужили ответы на разосланную анкету. Было подчеркнуто, что смерть мозга является клиническим диагнозом прекращения функций этого органа, а не кровотока в нем. Она характеризуется комой, отсутствием рефлексов и самостоятельного дыхания. В большинстве стран смерть мозга определяется как полное и необратимое прекращение всех функций головного мозга при работающем сердце и проводимой ИВЛ. Исключение составляют Великобритания и Индия, где ставится знак равенства между смертью мозга и смертью ствола головного мозга. Для подтверждения необратимости комы больного надо наблюдать в течение определенного времени. Оптимальный период наблюдения составляет от 6 до 12 часов. Клинические критерии смерти мозга остаются самыми надежными и точными. До сих пор ни один из инструментальных методов не может с ними сравниться. Эхо­- энцефалография является субъективным методом и для диагностики смерти мозга неприменима.

Проблемы эпилептологии

Член-корреспондент РАМН Владимир Карлов (МГМСУ) выступил с докладом о проблемах российской эпилептологии. В последнее десятилетие в мире происходит выделение эпилептологии в качестве самостоятельной клинической дисциплины, появление ассоциаций больных эпилепсией и специальных национальных программ по данному заболеванию. В результате отмечается существенное улучшение качества жизни эпилептиков.

К сожалению, в России эпилептология как отдельная клиническая дисциплина не признается, а должности врачей-эпилептологов отсутствуют. Попытки создания в России ассоциаций больных эпилепсией потерпели фиаско. Не имея средств, эти ассоциации не могут содержать социальных работников, юристов, психологов и практически лишены возможности защищать интересы больных. Проблему эпилепсии не удалось вывести на государственный уровень.

Как отметил В. Карлов, «эпилептология начинается с эпидемиологии». К сожалению, репрезентативных эпидемиологических исследований эпилепсии в России до недавнего времени не проводилось. Согласно последним данным, ее распространенность составляет 3,4 промилле (4,5 у мужчин (что связано, вероятно, с алкоголизмом) и 2,5 у женщин).

Из-за возрастания стоимости лечения эпилепсии во всем мире приобретает все более острый характер проблема назначения генериков, поскольку они намного дешевле оригинальных препаратов. Однако при переходе с оригинальных препаратов на генерики примерно в половине случаев возникают проблемы. К сожалению, отметил В. Карлов, у нас нет регламентирующих положений по данному вопросу, а список льготных лекарств, утверждаемых Минздравсоцразвития, постоянно меняется.

Одним из наиболее драматичных проявлений эпилепсии является судорожный эпилептический статус, при котором, по данным мировой статистики, летальные исходы наступают в 5–20 % случаев (в зависимости от возраста больного и этиологии заболевания). Он определяется как «однократный эпилептический припадок продолжительностью более 30 минут или отдельные припадки продолжительностью более 30 минут без возвращения сознания».

Лечению эпистатуса был посвящен доклад доктора медицинских наук Анны Лебедевой (РГМУ) на секции по неотложной неврологии. К сожалению, лечить его у нас почти нечем. Внутривенные барбитураты (фенобарбитал) и фенитоин в России не зарегистрированы. Левитирацетам для внутривенного введения планируется зарегистрировать в 2011 г. В качестве дополнительного препарата может применяться лакосамид. Препаратом выбора для купирования эпистатуса в России в настоящее время является внутривенный вальпроат (конвулекс) в дозе 500–1500 мг.

Детская неврология

Проблемам и перспективам детской неврологии был посвящен пленарный доклад профессора Андрея Петрухина (РГМУ). Три четверти заболеваний детского возраста являются нервно-психическими, однако оте­чественные регистры болезней нервной системы у детей крайне скудны. Отсутствует статистика по детским инсультам, лейкодистрофиям и лейкоэнцефалопатиям, миопатиям, церебральному параличу у взрослых и ряду других нозологий.

В России насчитывается около 2,5 тыс. детских неврологов, но только 20 % закончили ординатуру по специальности. Большинство неврологов получили сертификат после первичной специализации продолжительностью 3,5–4,0 месяца!

Как отмечалось в 2007 г. на совещании Европейского бюро ВОЗ, в странах СНГ детский церебральный паралич (ДЦП) диагностируется в три раза чаще, чем в развитых странах. Имеет место гипердиагностика перинатальных энцефалопатий. В России этот диагноз ставится у 75–85 % новорожденных, а США — у 0,8 %! Диагноз «гипертензионно-гидроцефальный синдром» известен лишь у нас. Отмечается полипрагмазия. Только в России и других странах СНГ лечение ДЦП осуществляется медикаментозно. Также бесплодны попытки лечить лекарствами аутизм, ночной энурез и ряд других поведенческих нарушений. Совещание рекомендовало отказаться от диагноза «перинатальная энцефалопатия» и исключить из практического использования архаичные и недостоверные методы, такие как эхоэнцефалография и реоэнцефалография.

Как подчеркнул А. Петрухин, необходимо разработать национальные стандарты по диагностике и лечению гипоксически-ишемической энцефалопатии, гидроцефалии, эпилепсии, метаболических заболеваний нервной системы. Гипоксия-ишемия мозга новорожденных была названа в докладе основной проблемой неонатальной неврологии. Недоношенные дети, представляющие группу риска, составляют 20 % от всех родившихся в РФ. При этом наблюдаются внутримозговые кровоизлияния и перивентрикулярные лейкомаляции. Эффективных методов лечения гипоксических поражений мозга новорожденного не найдено.

Другой актуальной проблемой является ДЦП. В стране создана развитая сеть центров ДЦП, амбулаторных центров, дневных реабилитационных стационаров. Однако доказательная база уровня «А» по методам лечения, используемым при лечении ДЦП, отсутствует. Применяется много терапевтических методов, но нет мультицентровых исследований, как нет и единых шкал оценки двигательных функций в различных учреждениях.

Генодиагностика была названа «решающим прорывом в установлении этиологии и патогенеза заболеваний». Идентифицировано свыше 300 генов, ответственных за развитие различных наследственных болезней нервной системы, выявлен генный продукт, установлен механизм работы патологического гена. В рамках международной программы «Геном человека» появились принципиально новые методы ДНК-диагностики: прямая (непосредственное выявление мутации в исследуемом гене с помощью полимеразной цепной реакции) и косвенная (при заболеваниях, ген которых достаточно точно картирован). Это привело к пересмотру базовых принципов систематизации наследственных заболеваний нервной системы, геномному подходу к созданию классификации наследственных заболеваний нервной системы. Была обнаружена генетическая гетерогенность заболеваний, считавшихся ранее едиными. Разработаны методы молекулярно-генетической диагностики и профилактики заболеваний в отягощенных семьях, что, как надеется А. Петрухин, поможет «прекратить вакханалию абортов».

Нерешенными остаются организационные проблемы. В реестре медицинских специальностей специальность «детский невролог» отсутствует. В России нет специализированных центров с высокотехнологичным оборудованием для диагностики и лечения тяжелых (инвалидизирующих) заболеваний нервной системы, таких как эпилепсия, нарушения метаболизма, демиелинизирующие заболевания. У нас нет ни одного современного реабилитационного центра для восстановления моторных функций ребенка (утраченных в результате болезни или неразвитых), отсутствуют комплексные центры развития когнитивных функций (утраченных или неразвитых) в результате черепно-мозговой травмы, инфекции или аутизма. Для коррекции поведенческих нарушений при синдроме дефицита внимания (ADHD) не применяются вовсе или применяются в недостаточной мере общепринятые в мире препараты. В недостаточной мере проработаны и соблюдаются законодательно утвержденные права неврологических больных, отсутствуют общественные организации, защищающие эти права.

Второй доклад профессора А. Петрухина, посвященный эпилептическим маскам фокальных эпилепсий, прозвучал на секционном заседании по неврологии детского возраста. Даже специалист часто не может разобраться в этом маскараде. В связи с этим докладчик процитировал известного американского невролога Менкеса: «Лучшим диагностом является время». Эпилептические маски требуют комбинированного лечения, которое зависит от возраста ребенка и формы приступа.

Профессор Валерий Зыков (РМАПО) посвятил свое выступление на данной секции инсультам у детей. Они встречаются достаточно редко (по данным голландских авторов, 3 случая на 100 тыс. детей, что на два порядка меньше, чем у взрослых). Предположительно, в Москве ежегодно наблюдается около 80 случаев детского инсульта, но они часто ошибочно диагностируются как ДЦП или энцефалит. В этиологии инсультов у детей играют роль генетические дефекты (такие как мутация Лейдена), тромбофилия, артериальная диссекция. Клиника детских инсультов имеет свои особенности. Частым проявлением инсульта являются фокальные судороги. Лечение детских ишемических инсультов в остром периоде состоит в назначении антиагрегантов (аспирин в дозе 5 мг/кг ежедневно), курсов церебролизина, актовегина, энцефабола, цераксона и т.д. Судорожный синдром купируется введением диазепама или реланиума. Для уменьшения гемипарезов применяется кинезотерапия и ЛФК. Как отметил докладчик, для разработки стандартов диагностики и лечения детских инсультов необходимы мультицентровые РКИ.

Стратегии лечения инсульта

Сосудистые заболевания головного мозга являлись одной из основных тем ярославской конференции. С пленарным докладом о современных стратегиях лечения инсульта выступила профессор Людмила Стаховская (РГМУ). Секционное заседание по данной проблеме открылось выступлением директора отдела клинических исследований компании «Эвер Нейро Фарма» Филиппа Новака (Ph. Novak, Австрия), посвященным результатам РКИ СASTA, в котором изучалось применение церебролизина для лечения острого ишемического инсульта.

Несколько лет назад был опубликован обзор клинических испытаний нейропротекторов, который продемонстрировал, что только два лекарственных препарата — церебролизин и цитиколин — оказывают благоприятный эффект на течение острого ишемического инсульта. Как отметил в 2006 г. нынешний редактор журнала Stroke Марк Фишер, подход к лечению инсульта должен быть мультимодальным, причем стоит особое внимание обратить на лекарства, обладающие трофическим и регенеративным действием. Это побудило компанию «Эвер Нейро Фарма», производящую церебролизин, предпринять большое РКИ CASTA. Другим побудительным мотивом послужили экспериментальные работы профессора Майкла Чоппа (Детройт, США), показавшие, что введение церебролизина существенно активизирует нейрогенез при мозговой ишемии и ускоряет процессы восстановления. Согласно проведенным ранее РКИ, церебролизин является безопасным и эффективным препаратом для лечения ишемических инсультов. По еще неопубликованным данным небольшого РКИ, сочетание тканевого активатора плазминогена (ТАП) (т.е. тромболизис) с церебролизином существенно ускоряло процесс выздоровления по сравнению с группой, получавшей тромболизис без церебролизина.

СASTA является двойным слепым плацебо-контролируемым мультицентровым РКИ, посвященным применению церебролизина в остром периоде ишемического инсульта в Азии (Cerebrolysin in patients with Acute ischemic STroke in Asia — CASTA). Целью исследования была оценка клинической эффективности и безопасности 10-дневного курса лечения церебролизином. Больным в основной группе ежедневно внутривенно вводился церебролизин в дозе 30 мл, а контрольная группа получала плацебо (внутривенные инъекции физиологического раствора). Все больные одновременно получали аспирин в ежедневной дозе 100 мг. Критерии включения и исключения были такими же, как при других РКИ. Исходы оценивались спустя 90 дней по Шкале инсульта Национальных институтов здоровья США (National Institutes of Health Stroke Scale — NIHSS), шкале Бартель (Barthel Index) и модифицированной шкале Рэнкина (modified Rankin Scale — mRS). Также оценивались качество жизни спустя 90 дней по шкале SF-12 и общая летальность. Анализ полученных данных осуществляла независимая компания, расположенная в Германии.

Всего в данном исследовании участвовало 1069 больных от 18 до 85 лет из 52 центров четырех азиатских стран. Обе группы (основная и контрольная) были идентичными по тяжести инсульта и другим параметрам (локализации очага и неврологической симптоматике). Средний балл по шкале NIHSS равнялся 9, по шкале Бартель — 30, по шкале Рэнкина — 4. В обеих группах среднее время от начала инсульта до госпитализации составило около 5,6 часа, а до начала лечения — соответственно 7,70 ± 5,97 и 7,60 ± 3,68 часа.

Полученные результаты в основной и контрольной группах оказались идентичными. Отсутствие эффекта от назначения церебролизина может быть объяснено тем, что в данном РКИ преобладали больные с легким инсультом, которые выздоравливают спонтанно (т.н. «потолочный эффект» — ceiling effect). Летальность также была низкой (5,4 %), причем в группе получавших церебролизин она оказалась на 1,3 % меньше по сравнению с группой плацебо (5,3 % vs 6,6 %).

Однако анализ подгруппы с более тяжелым инсультом (более 12 баллов по шкале NIHSS) выявил тенденцию к положительному эффекту при назначении церебролизина, а летальность в этой подгруппе у получавших церебролизин оказалась на 9,7 % ниже по сравнению с теми, кто получал плацебо. Переносимость препарата оказалась очень хорошей: число побочных реакций в основной и контрольной группах было примерно одинаково. Основываясь на результатах предыдущих РКИ и позитивных тенденциях при анализе данной подгруппы компания «Эвер Нейро Фарма» приняла решение о проведении в 2011 г. нового мультинационального мультицентрового РКИ церебролизина, в котором примут участие Австралия, Австрия, Россия, страны Латинской Америки и Дальнего Востока. В отличие от CASTA, в новом РКИ не будут участвовать больные с легким инсультом, а ежедневная доза церебролизина будет увеличена до 50 мл.

Комментируя выступление Ф. Новака, сопредседатель секции профессор Алла Гехт (РГМУ) отметила принципиальную позицию компании «Эвер Нейро Фарма», которая не побоялась обнародовать результаты РКИ, оказавшиеся в целом нейтральными. По мнению А. Гехт, Россия находится в выигрышном положении по сравнению со странами Западной Европы и США, поскольку отечественные врачи имеют многолетний опыт применения церебролизина при различных неврологических расстройствах.

Всего на сосудистой секции прозвучало 11 докладов. Даже краткий их пересказ занял бы слишком много места. Отметим выступление профессора Софьи Румянцевой (РГМУ) о проблемах оказания медицинской помощи при инсульте на догоспитальном этапе. Удлинение периода до госпитализации, нарушение технологии оказания неотложной помощи, отсутствие преемственности лечения на догоспитальном и госпитальном этапах ведут к росту инвалидизации после инсульта. В клинике неврологии ФУВ РГМУ совместно со службой скорой помощи (СП) г. Москвы был проведен многофакторный анализ особенностей состояния и качества медицинской помощи у 2740 больных с острым инсультом на догоспитальном этапе. Исследовались сроки обращения в службу СП, длительность транспортировки, параметры системной гемодинамики (АД, ЧСС, ЧДД), неврологическая симптоматика, состояние системного гомеостаза к моменту госпитализации, виды и объем помощи, влияние качества терапии на догоспитальном этапе на течение и исход инсульта. В результате авторы доклада пришли к выводу, что устранить факторы, удлиняющие период до начала полноценной терапии, бывает невозможно. Возможно ли «расширение» границ терапевтического окна с помощью различных нейропротекторов? Ответ на это вопрос могут дать лишь РКИ.

Из обзора данной конференции может сложиться ошибочное впечатление, что неврология «развивается» только в столице. Доклад профессора Дины Хасановой (Межрегиональный клинико-диагностический центр, г. Казань) эти стереотипы опровергает. В Казани успешно применяются самые современные технологии лечения ишемического инсульта, включая механические методы реканализации окклюзированного сосуда.

Профессор Сергей Прокопенко (г. Красноярск) поделился опытом коррекции равновесия, когнитивных функций и тонкой моторики в раннем восстановительном периоде инсульта, а кандидат медицинских наук Хади Умарова (г. Грозный) рассказала о медикаментозной терапии в этом же периоде, которая включает внутривенное капельное введение 30 мл церебролизина в течение 10 дней. Курс повторяется спустя 3 мес.

Вертеброневрология

Отдельное секционное заседание было посвящено вертеброневрологии и заболеваниям периферической нервной системы. С обобщающим докладом о перспективах развития вертеброневрологии выступил профессор Анатолий Лиев (г. Кисловодск). Доклад был посвящен памяти основоположника вертеброневрологии профессора Якова Юрьевича Попелянского (1918–2003), по инициативе которого в Казани был создан Всероссийский вертеброневрологический центр. Как писал Попелянский, вертеброневрология — это «наука о клинических проявлениях функциональных и органических поражений периферических и центральных отделов нервной системы при заболеваниях позвоночника или других структур опорно-двигательного аппарата». Во многих городах России учениками Попелянского открыты специализированные отделения вертеброневрологии, кафедры и курсы. Первая в СССР кафедра вертеброневрологии с курсом мануальной медицины появилась в 1989 г. в Кисловодске. Перечислив основные противоречия современной вертеброневрологии, докладчик предложил пути их устранения. В частности, лечение следует проводить в специализированных клиниках, организованных по территориальному принципу. Миф об эффективности монотерапии должен быть развенчан. К сожалению, вместо введения в реестр врачебных специальностей врача-вертеброневролога Минздравсоцразвития ввел специальность «врач — мануальный терапевт».

Любопытный доклад о лечении цервикогенной артериальной гипертензии с помощью коррекции шейного отдела позвоночника сделал доктор медицинских наук Валерий Круглов (г. Самара). Проводя предрейсовые осмотры работников Куйбышевской железной дороги, он обнаружил артериальную гипертензию более чем в трети случаев. У 90 % обследуемых в анамнезе выявлялась травма шейного отдела позвоночника или черепно-мозговая травма. С помощью немедикаментозных методов воздействия на шейный отдел (сочетание мануальной терапии и рефлексотерапии) повышенное АД удавалось нормализовать.

***

Главным итогом пленума ВОН, состоявшегося во время конференции, стало решение о проведении летом 2012 г. в Нижнем Новгороде очередного, Х съезда ВОН. Не будет преувеличением сказать, что конференция в Ярославле стала генеральной репетицией предстоящего форума.