Международный неврологический журнал 4 (42) 2011

28–29 октября 2010 года в Луганском государственном медицинском университете проходила республиканская научно-практическая конференция с международным участием, посвященная актуальным вопросам соматоневрологии.

В работе конференции приняли участие ведущие ученые и клиницисты Киева, Донецка, Харькова, Полтавы, Одессы, Львова, а также гости из Воронежа, Белгорода (Россия), Минска (Беларусь) и др.

Тема конференции является междисциплинарной и консолидирует работу врачей многих специальностей (неврологов, врачей терапевтического профиля, лучевой, функциональной диагностики и др.).

Отдельные направления соматоневрологии уже вошли в клиническую практику и имеют право на самостоятельность. Это касается кардионеврологии.

Подобную самостоятельность имеет и такая отрасль соматоневрологии, как нейроэндокринология. Изменения гипоталамо-гипофизарно-эндокринных взаимоотношений формируют выраженные нейроэндокринные расстройства.

Отдельным направлением соматоневрологии являются дементирующие заболевания, изучение роли в их генезе соматического фактора, в частности заболеваний печени, поджелудочной железы, кардиоваскулярной системы. Также представляет интерес дальнейшая разработка методов терапии, направленных на повышение толерантности головного мозга к наркозу, эмболии, агрессивной гипоперфузии, обусловленной хирургическими манипуляциями.

Изучаемые в соматоневрологии, пароксизмальные состояния, синкопе, резистентные к антиконвульсантам эпилептические приступы далеко не всегда связаны с поражением головного мозга. Известно, что диспластический синдром соединительной ткани сердца — открытое овальное отверстие, удлиненный Q-T и другие пороки развития являются предпосылкой для развития подобных патологических состояний.

Конференция открылась докладом известного ученого, невролога и нейроиммунолога, проф. С.К. Евтушенко (г. Донецк) «Особенности цереброваскулярной патологии у женщин с антифосфолипидным синдромом». Докладчик рассказал об истории возникновения данной патологии, акцентировал внимание на симптомах, предопределяющих антифосфолипидный синдром (АФС): безболезненном livedo reticularis на коже бедер, рук, ног; невынашиваемости беременности, злокачественно текущей мигрени, рецидивирующих тромбофлебитах ног и др. Особенно важно было сообщение докладчика о взаимосвязи возникновения субклинического течения АФС с приемами гормональных противозачаточных средств, психотропных препаратов, плохо леченных и часто рецидивирующих ангин, наследственности. Особенности клинической картины АФС — системность, преимущественная патология сосудов мозга и периферических сосудов, тромбоцитопения и нарушение свертываемости крови (тромбофилии) вплоть до ДВС-синдрома крови. Характерной особенностью ишемий инфаркта мозга является их частная трансформация в геморрагии. В патогенетической терапии следует предусматривать применение пролонгированных кортикостероидов, титрованных доз фраксипарина и цераксона (как препарата, воздействующего на фосфатидилсериновый комплекс). Новым и обнадеживающим оказалось применение сулодексида в дозе 300–600 ЛЕ в сутки до 7–10 суток с последующим переходом на прием препарата внутрь в виде капсул 250 ЛЕ 2 раза в сутки. Патогенетическое назначение сулодексида обусловливает его влияние на гликозаминогликаны (основы строения соединительной ткани), не вызывает тромбоцитопении, снижает свертывающую функцию крови, обладает ангиопротекторными свойствами. В конце доклада были даны обобщающие критерии диагностики неврологических проявлений АФС и его профилактики. Была сделана ссылка на соответствующий приказ МЗ Украины о диагностике и предотвращении развития АФС у женщин, особенно у беременных. В связи с чем также была подчеркнута возможность применения сулодексида при нейроваскулярном поражении у беременных, поскольку данный препарат не обладает тератогенным действием.

С докладом на тему «Применение вазоната в комплексной терапии дисциркуляторной энцефалопатии I–II при церебросклерозе» выступил проф. В.Г. Назаренко (г. Донецк). Он обратил внимание присутствующих на особенности клинического течения начальных и умеренных проявлений хронической недостаточности мозгового кровообращения, протекающей на фоне церебросклероза, на обратимость дефицитарных расстройств, обосновал целесообразность применения вазоната в указанный период заболевания, аргументировав это результатами клинических и нейрофизиологических наблюдений.

В работе научно-практической конференции приняла участие проф. Л.Г. Кириллова (руководитель отделения детской психоневрологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, г. Киев), которая выступила с докладом «Имитируемое расстройство (синдром Мюнхгаузена) в современной нейропедиатрии».

В повседневной практике клиницистам разного профиля приходится сталкиваться с жалобами лживого характера и саморазрушительным поведением больного, который пытается втянуть в это и доктора. В такой ситуации проблема приобретает еще и этический характер, при этом доктор остается юридически незащищенным лицом. Впервые это состояние было описано английским исследователем Ричардом Ашером в 1951 г. при изучении мнимого больного и названо в честь реально существовавшего «самого правдивого рассказчика» барона Мюнхгаузена.

Английский педиатр Р. Медоу в 1977 г. выделил отдельный вариант синдрома Мюнхгаузена — by proxy (т.е. «со слов свидетеля»), представляющий собой тяжелую форму плохого обращения с ребенком, когда родители искусственно фабрикуют и индуцируют у ребенка его заболевание и ребенок является жертвой этой фальсификации.

Общими признаками синдрома Мюнхгаузена by proxy, по мнению докладчика, являются: относительно редкая встречаемость, несоответствия жалоб и объективных показателей здоровья, результатов обследования, неудовлетворенность родных известием об отсутствии патологии у ребенка, резистентность к обычным методам лечения.

С докладом на тему «Мозговые инсульты и системные васкулиты» выступила проф. Т.В. Мироненко (зав.кафедрой неврологии с нейрохирургией Луганского государственного медицинского университета), которая представила анализ данных литературы и собственных наблюдений.

Были проанализированы патоморфология, патофизио­логия системных васкулитов, особенности клинического течения мозговых инсультов на фоне системных васкулитов. Отмечена связь между подтипом мозгового инсульта и клиническим вариантом течения системных васкулитов, давностью и активностью аутоиммунного заболевания и возможностью появления мозгового инсульта, систематизированы критерии диагностики мозговых инсультов, ассоциированных с системными васкулитами.

Определена роль нейровизуализации в диагностике нарушений мозгового кровообращения, преимущественно субкортикальной локализации мозговых инсультов, отмечены результаты ангиографического исследования, характеризующие стадийность прогрессирования васкулита, наличие стойкого патоморфологического субстрата в интракраниальных сосудах. Сгруппированы патогенетические принципы лечения мозговых инсультов на фоне системных васкулитов с включением глюкокортикостероидов, цитостатиков, иммуномодуляторов наряду с традиционными медикаментозными схемами терапии мозговых инсультов.

С докладом на тему «Проблемы ведения пациентов с полинейропатией» выступила проф. Н.В. Литвиненко (Украинская медицинская стоматологическая академия, г. Полтава), которая отметила, что полинейропатии в странах Европы поражают 8 % населения.

Сгруппированы этиологические факторы полиневропатий и критерии диагностики приобретенных аксональных и демиелинизирующих полиневропатий. Приведены разные виды классификации полинейропатий — по анатомическому принципу, длительности заболевания, нозологическим формам. Особое внимание обращено на диабетические полиневропатии (как наиболее часто встречаемые) и ятрогенные клинические формы.

Докладчик ознакомила присутствующих с диагностическим алгоритмом полинейропатий, с включением в первые два этапа общеклинических анализов и нейрофизиологических исследований (ЭМГ, ЭНМГ) и проведением дифференцированной лабораторной диагностики на 3-м этапе (тест толерантности к глюкозе, анализ спинномозговой жидкости, иммунологическое исследование, тесты на синдром Sjogren, молекулярно-генетические исследования).

Обобщены принципы патогенетического лечения поли-нейропатий, предусматривающих проведение этиологической терапии, назначения патогенетических средств (иммуноглобулин, кортикостероиды, плазмоферез, актовегин, антиоксиданты), симптоматической терапии (коррекция болевого синдрома) и восстановительных мероприятий, направленных на стимуляцию ремиелинизации (препараты альфа-липоевой кислоты, витамины группы В) и нервно-мышечного проведения (антихолинэстеразные средства, цераксон).

Кроме того, отмечено отсутствие достоверных отличий в эффективности таблетированной и инъекционной форм витаминов группы В по сравнению с нейровитаном в лечении воспалительной демиелинизирующей и аксонально-демиелинизирующей полинейропатии.

С докладом на тему «Постинсультная реабилитация больных» выступила проф. С.М. Кузнецова (отдел сосудистой патологии головного мозга ГУ «Институт геронтологии АМН Украины», г. Киев).

В своем выступлении докладчик отметила тенденцию к росту количества мозговых инсультов у лиц молодого и среднего возраста за последние 15 лет в Украине. Существенное влияние на исход реабилитации оказывают клиническое оформление и течение ишемического инсульта (возраст, подтип инсульта, локализация и размеры ишемического очага, сопутствующая соматическая патология и генетический фон). Были доложены результаты собственных клинических наблюдений пациентов, перенесших ишемический инсульт и проходящих реабилитационное лечение.

По данным дуплексного сканирования у 60 % исследуемых установлены стено-окклюзирующие изменения в интракраниальных сосудах с наличием разных типов атеросклеротических бляшек у больных среднего и пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт.

Были отмечены существенные изменения содержания основных метаболитов в белом веществе лобной области и сером веществе затылочной области головного мозга у больных среднего и пожилого возраста, перенесших ишемический инсульт.

Наряду с медикаментозной реабилитацией были широко использованы такие методы, как лечебная гимнастика, кинезотерапия, физиобальнеотерапия, применение ортопедических костюмов. При проведении лечебной гимнастики были использованы роботизируемые механотренажеры MotoMedViva2, Стабилан-01, Intelect Advanced 2762 CC, подошвенный имитатор опорной нагрузки «Корвит», которые позволяют выработать и адаптировать оптимальный режим для любого состояния занимающегося.

Медикаментозная реабилитация должна включать такие препараты, как вестинорм, энтроп, цераксон, солкосерил, неотон, мексидол.

О новых подходах к терапии депрессивных расстройств рассказала доцент И.А. Явдах (НИИ неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, г. Харьков). Докладчик сообщила о тенденции к росту распространенности депрессий в Украине, особенно у лиц пожилого возраста, о возможном сочетании их с когнитивными расстройствами. Причинами недовыявленных депрессий, по мнению докладчика, является коморбидность с соматической патологией, атипичность клинического течения, недостаточные навыки диагностики депрессий врачами первичной сети. Терапия депрессивных расстройств должна носить комплексный характер и включать антидепрессанты, общебиологическую терапию, психотерапию. Получены позитивные результаты назначения при умеренных депрессивных эпизодах препарата нейровитан в дозе 3 таблетки в сутки на протяжении 12 недель.

С докладом на тему «Интегральная терапия тревоги и депрессии у больных с психосоматической патологией» выступила проф. Е.А. Хаустова (УкрНИИ социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ, г. Киев).

Докладчиком был детально изложен патогенез психосоматического заболевания, его этапность. Обобщены клинические критерии депрессивно-тревожных расстройств, симптомов депрессии в первичной практике. Обоснована гипотеза механизма связи депрессии и легкой когнитивной дисфункции. Докладчик ознакомила присутствующих с международными руководствами всемирной психиатрической ассоциации и международного комитета по профилактике и терапии депрессивных расстройств, а также с положениями международного консенсуса по терапии депрессии.

Присутствующие ознакомлены с современной классификацией антидепрессантов, правилами выбора антидепрессанта, методом монотерапии «трех мишеней». Докладчик остановилась на особенностях фармакодинамики и фармакокинетики селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, безопасности приема антидепрессантов в случае передозировки. Обсужден вопрос о возможности терапии гормонами щитовидной железы данной категории больных.

С докладом на тему «Восстановительная терапия вертебрально-базилярной сосудистой недостаточности» выступила проф. О.Г. Морозова (зав. каф. рефлексотерапии и нервынх болезней Харьковской медицинской академии последипломного образования).

Выделены субъективные проявления вертебрально-базилярной недостаточности: приступы головокружения, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, нарушение равновесия, жгучие, тупые или пульсирующие боли в затылке, снижение слуха, зрительные нарушения, обмороки, быстрая утомляемость, нарушение сна, вегетативная лабильность.

Проанализированы механизмы гемодинамических расстройств, связанные со стимуляцией симпатического позвоночного сплетения, нарушения кровообращения в вертебробазилярной системе, венозного оттока.

Среди немедикаментозных методов лечения вертебрально-базилярной недостаточности определяющее значение имеет немедикаментозная коррекция миофасциально-дегенеративных изменений с ликвидацией триггерных зон и симметризацией мышечного корсета. Указанные цели достигаются путем использования биомеханической коррекции позвоночника, мягкой техники мануальной терапии, акупрессуры, классической акупунктуры, лечебной гимнастики.

Медикаментозная терапия недостаточности вертебрально-базилярной системы включает в себя назначение ксефокама (16 мг/сут), нейробиона (10–15 инъекций), актовегина (400 мг/сут, 7–10 дней) в острую фазу миофасциальной дегенерации.

С докладом «Эпилептические припадки при патологии эндокринной системы» выступила проф. Т.А. Литовченко (зав.кафедрой невропатологии и детской неврологии ХМАПО).

Она обратила внимание на особенности диагностики и дифференциальной диагностики эпилептических припадков при эндокринной патологии, которые представляют значительные трудности, а также на выбор адекватного антиэпилептического препарата.

Отмечена способность антиконвульсантов усугублять гормональные нарушения: остеопороз, сексуальную дисфункцию, гиперлипидемию, гиперинсулинемию, изменение чувствительности рецепторов к гормонам, уровень белков-переносчиков.

Сформулированы требования к лечению пациентов, страдающих эпилепсией и эндокринными расстройствами. Патогенетически обосновано применение ламотриджина для лечения эпилептических приступов у больных с заболеваниями эндокринной системы, а также при наличии эндокринопатологии у больных эпилепсией, в связи с тем что препарат не вызывает каких-либо значимых метаболических и дисгормональных нарушений.

С докладом выступила проф. З.В. Нестеренко (кафедра педиатрии ФПДО ЛГМУ) на тему «Дисплазия соединительной ткани — одна из актуальных проблем современной медицины».

Докладчик обратила внимание на актуальность проблемы, структурообразующие функции соединительной ткани и возможные морфологические изменения в ней, обосновала целесообразность подготовки в Украине проекта национальных рекомендаций по диагностике наследственных нарушений структуры и функции соединительной ткани.

Ознакомила присутствующих с алгоритмом диагностики наследственных нарушений соединительной ткани с учетом клинического обследования, лабораторного исследования (уровень гидроксипролина в биологических жидкостях, гликозаминогликанов), инструментальных методов (эходопплеркардиография, УЗИ органов брюшной полости, лучевые методы диагностики).

Сформулировала особенности изменения нервно-психической сферы у данного контингента пациентов, особенности диагностики неклассифицируемых фенотипов, сославшись на недавно вышедшую монографию профессора С.К. Евтушенко и соавт. «Дисплазия соединительной ткани в неврологии и педиатрии (клиника, диагностика, лечение)». Продолжение исследований по изучению феномена дисплазии соединительной ткани поможет прогнозировать возможные осложнения у подобных пациентов.

С докладом «Особенности клинико-нейровизуализационных данных повторных ишемических инсультов у лиц молодого и среднего возраста» выступила доц. Т.И. Дутова (г. Воронеж).

На основании клинико-нейровизуализационных сопоставлений она пришла к заключению, что у мужчин и женщин существуют различия в клиническом оформлении мозговых инсультов. Так, у мужчин острые нарушения мозгового кровообращения чаще отмечаются в левом каротидном бассейне, реже возникает повторный мозговой инсульт, он лучше визуализируется, ему чаще сопутствуют стенотические изменения и наблюдается атеротромботический подтип.

С докладом на тему «Артериальная гипертензия, вторичная профилактика инсультов» выступила доц. Л.И. Кардашевская (кафедра внутренней медицины № 1, Донецкий национальный медуниверситет).

Она доложила о результатах исследования MRFIT, в частности о значении САД. Данное исследование продемонстрировало сильную корреляцию между риском инсульта и повышением АД, особенно систолического. По мнению докладчика, большинство инсультов возникает у пациентов с пограничной или мягкой артериальной гипертензией и зависит от суточного профиля АД.

Ознакомила присутствующих с рекомендациями ESN/ESC 2007 по лечению пациентов с артериальной гипертензией. Выделены 3 основных направления в лечении данного контингента больных: достижение целевых значений АД, борьба с факторами риска, органопротекция. При выборе антигипертензивной терапии необходимо руководствоваться следующими принципами: постоянная гипотензивная терапия, отказ от курсового лечения, ухудшающего течение АГ, предпочтительное использование препаратов 24-часовой продолжительности действия с учетом влияния гипотензивной терапии на качество жизни.

С целью профилактики мозговых инсультов рекомендовано использование ингибиторов АПФ, антагонистов кальция. Патогенетически обосновано преимущество приема комбинированных антигипертензивных средств в сравнении с монотерапией.

Докладчиком обоснована стратегия комбинаций различных классов антигипертензивных препаратов; также перед уточнением схемы вторичной профилактики мозговых инсультов рекомендовано изучение степени стеноза магистральных артерий шеи по данным УЗДГ. Адекватный контроль АД позволяет успешно осуществлять первичную и вторичную профилактику мозговых инсультов.

С докладом на тему «Паранеопластические полинейропатии — сложности диагностики и паллиативной терапии» выступила доц. Я.А. Гончарова (Институт неотложной и восстановительной хирургии, г. Донецк).

Докладчик обратила внимание на то, что паранеопластические полинейропатии — это диффузное или мультифокальное поражение периферических нервных волокон как следствие отдаленного опосредованного мультипатогенетического воздействия неопластического процесса.

Паранеопластические полинейропатии встречаются у 7–48 % онкологических больных и зачастую проявляются клинически задолго до диагностирования опухоли или верификации метастазов. Отмечены клинические признаки полиневропатической боли, механизмы ее возникновения. Систематизированы злокачественные заболевания и наиболее часто сопутствующие им паранеопластические синдромы. Приведены критерии диагноза «достоверный» и «вероятный» паранеопластический синдром, разработанные Европейской ассоциацией (2004).

Приведены собственные клинические наблюдения пациентов с паранеопластическим синдромом. Указаны особенности лечения неврогенных болевых синдромов, среди препаратов первой линии выделены антидепрессанты (рексетин), противосудорожные средства (тебантин, лирика), НПВС (олфен ректокапс) и местные анестетики (пластырь олфен).

С докладом на тему «Патогенетические основы поражений нервной системы при дисфункции щитовидной железы» выступила проф. Л.В. Шкала.

Докладчик остановилась на анатомо-физиологических особенностях щитовидной железы, действии тиреоидных гормонов, регуляции их синтеза.

Приведены особенности этиопатогенеза, клинического течения гипотиреоза. Обращено внимание на патогенез поражения нервной системы при гипотиреозе. Изложены основные патологические синдромы: синдром нервно-психических расстройств, гипотиреоидной полинейропатии, вегетативно-трофических расстройств и гипотиреоидной энцефалопатии. Сформулированы основные принципы лечения гипотиреоза и указанных выше неврологических расстройств.

С докладом на тему «Пути коррекции вегетативно-сосудистых дисгемий эндонозальным введением препаратов биогенного происхождения» выступил доц. А.Н. Стоянов (кафедра нейрохирургии и неврологии Одесского национального медуниверситета).

Докладчик обратил внимание на анатомо-физиологические особенности строения обонятельного анализатора, его роль в организации поведения. Сообщил присутствующим о 30 теориях распознавания запахов, роли в его осуществлении вегетативных рефлексов (ольфакто-респираторного, ольфакто-тригеминального, ольфакто-прессорного и др.). Докладчиком патогенетически обоснованы перспективы эндонозального использования церебропротекторов (танакан, мексидол, магния сульфат, L- ДОФА, милдронат). Предложены собственные методики эндонозального применения солкосерила, питуитрина, церебролизина, указаны преимущества эндоназального введения лекарственных препаратов.

Все выступающие отметили высокий уровень организации конференции, возможность дискуссии и обмена опытом.