Международный неврологический журнал 4 (42) 2011

Matthias Endres
Charité-Universitätsmedizin Berlin, Germany

Инсульт — серьезная клиническая, социальная и экономическая проблема. В настоящее время существует несколько эффективных способов его лечения: тромболизис, специализированные отделения по лечению инсульта и гемикраниоэктомия, которые умеренно влияют на уровень заболеваемости и смертности. Несмотря на наличие более 1000 нейропротекторов, показавших свою эффективность в экспериментальных испытаниях, более 150 проведенных клинических исследований оказались неудачными. Следовательно, необходимо проведение повторной объективной оценки патофизиологических концепций развития инсульта и новых подходов в его лечении (Endres et al., 2008). По сути, патофизиологические механизмы ишемии головного мозга и их взаимодействие невероятно сложны, а многие из них действуют подобно обоюдоострой сабле: и позитивно, и негативно одновременно. В экспериментальных стратегиях, направленных на регенерацию тканей, акцент делается на нейроны-мишени, клетки глии и сосуды. Совсем недавно стало очевидным, что постинсультный ангиогенез в действительности способствует усилению процессов регенерации. Однако вопрос в том, каким образом формирование новых сосудов, даже после полной гибели нейронов и аксонов, может способствовать восстановлению потерянных функций, остается открытым. Структурные составляющие восстановления после инсульта включают возобновление кровотока и метаболизма, развитие компенсаторных процессов, адаптивную пластичность и, в меньшей степени, регенерацию. Важным является тот факт, что моделирование сложных систем с углубленным анализом поведенческих харктеристик является необходимым элементом, предваряющим применение новых терапевтических тактик в клинической практике.

Что мы можем почерпнуть из исследования CASTA?
Будущее клинических исследований Церебролизина

Natan Bornstein
Tel-Aviv Medical Center, Israel

Введение и цель. В процессе моделирования ишемии головного мозга на животных и в предварительном клиническом анализе были продемонстрированы многообещающие нейротрофические свойства Церебролизина при остром ишемическом инсульте. Масштабное двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование CASTA было проведено с целью проверки полученных данных об эффективности и безопасности применения Церебролизина у пациентов с острым ишемическим инсультом.

Методы. В течение 12 часов с момента развития симптомов инсульта пациенты были рандомизированы на 2 группы: получающие 30 мл Церебролизина 1 раз в сутки и получающие 30 мл плацебо 1 раз в сутки в виде внутривенных инфузий на протяжении 10 дней в дополнение к лечению по стандартной схеме, включающей аспирин. Период наблюдения составил 90 дней. Первичной конечной точкой исследования были данные комбинированного глобального направляющего теста (combined global directional test), модифицированной шкалы Рэнкина (modified Rankin Scale), индекса активности повседневной жизни (Barthel index), шкалы инсульта, разработанной Национальным институтом здоровья (NIHSS). Все побочные эффекты документировались.

Результаты. В исследование были вовлечены 1070 пациентов из 51 медицинского центра (страны Азии). При этом 529 больных получили Церебролизин, а 541 — плацебо. По результатам, полученным для конечных точек исследования, статистически значимых различий между группами обнаружено не было. Однако после стратификации тяжести состояния больных post-hoc анализ результатов оценки по шкале инсульта (NIHSS) и модифицированной шкале Рэнкина выявил тенденцию к клиническому улучшению и превосходству приема Церебролизина над группой приема плацебо у пациентов со средней и тяжелой степенью инсульта (NIHSS > 12 баллов) (NIHSS: OR = 1,27, CI-LB = 0,97; mRS: OR = 1,26; CI-LB = 0,90). Показатель общей смертности на 90-й день исследования составил 20,2 % в группе больных, получавших плацебо, и 10,5 % в группе больных, принимавших Церебролизин.

Заключение. По итогам исследования различий между группами обнаружено не было. Однако более благоприятная тенденция наблюдалась у больных со средней и тяжелой степенью инсульта, принимавших Церебролизин. Этот результат требует подтверждения в дальнейших клинических исследованиях.

Церебролизин в сочетании с тромболизисом — комбинированная терапия,
направленная на ускорение реабилитации

Wilfried Lang
Нospital St. John of God, Department of Neurology, Vienna, Austria

Введение. В ходе доклинических исследований нейротрофический и нейропротекторный препарат Церебролизин в условиях смоделированной ишемии предотвращает острое повреждение нервной ткани и ускоряет восстановление функций. Предварительные клинические исследования применения Церебролизина подтвердили его положительное терапевтическое действие у пациентов с инсультом. В недавно проведенном клиническом исследовании изучался вопрос о безопасности совместного назначения Церебролизина и альтеплазы с целью снижения уровня инвалидности среди пациентов с перенесенным острым ишемическим инсультом.

Методы. В проспективное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование было вовлечено 119 пациентов с острым ишемическим полушарным инсультом, которые были распределены на две группы: получившие альтеплазу + Церебролизин (30 мл/сут в виде внутривенной инфузии в течение 10 дней) либо альтеплазу + плацебо. Обе группы пациентов принимали препараты и плацебо в течение 3 часов с момента развития симптомов болезни.

Оценка состояния пациентов проводилась с помощью модифицированной шкалы Рэнкина (modified Renkin scale) на 90-й день (или раньше, если пациент отказывался продолжать лечение или наступал летальный исход). В качестве вторичной конечной точки рассматривались результаты оценки состояния пациента по шкале NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), индексу активности повседневной жизни Бартел (Barthel index), шкале исходов Глазго (Glasgow outcome scale). На 2, 5, 10, 30 и 90-й день проводилась оценка процента больных с очень хорошим ответом на проводимую терапию. По шкале NIHSS «очень хороший результат» был определен как улучшение минимум на 6 баллов от исходного уровня, либо отсутствие симптомов, либо проявление незначительной симптоматики (количество баллов по NIHSS — 0 и 1 соответственно). По модифицированной шкале Рэнкина «очень хорошим ответом на проводимую терапию» были приняты баллы 0 и 1, по шкале исходов Глазго — 1 балл, по индексу активности повседневной жизни Бартел — > 95 баллов.

Результаты. Достоверного превосходства Церебролизина над плацебо на 90-й день исследования обнаружено не было (первичная цель исследования), но, по данным окончательного анализа, в группе пациентов, получивших Церебролизин, было достоверно больше пациентов с улучшением на 6 и более баллов (либо набравших общее количество баллов — 0 или 1 по шкале NIHSS) на 2, 5, 10 и 30-й день. Подобные тенденции, но не достигшие достоверного уровня, наблюдались при оценке состояния пациентов по модифицированной шкале Рэнкина и индексу Бартел. В ходе исследования была подтверждена безопасность комбинации тромболизиса и Церебролизина и показано отсутствие ее влияния на уровень смертности и клинически значимых вторичных внутримозговых геморрагий. Достоверных различий в частоте побочных эффектов у пациентов в группе применения Церебролизина и группе применения плацебо отмечено не было.

Выводы:

1. Комбинация тромболизиса с Церебролизином является безопасной.

2. Есть подтверждение того, что сочетание тромболизиса с Церебролизином, который назначается на протяжении 10 дней, приводит к значительному улучшению состояния пациентов на 2, 5, 10 и 30-й день.

3. Однако первичная цель исследования — демонстрация лечебного эффекта на 90-й день по модифицированной шкале Рэнкина — не была достигнута.

Схемы лечения, направленные на повышение выживаемости
после острого ишемического инсульта. Обзор клинических данных

Didier Leys
Université Lille Nord de France, France

Введение. Одним из серьезных последствий острого ишемического инсульта является инвалидность. Также возможен летальный исход из-за тяжести неврологических повреждений, злокачественного инфаркта, геморрагической трансформации, других соматических осложнений (инфекционные заболевания, легочная эмболия). В патогенезе осложнений значительную роль играет развитие новых сосудистых нарушений, например инфаркта миокарда или повторного инсульта. Наиболее важными прогностическими факторами летального исхода в острой стадии являются не только пожилой возраст, повышающаяся тяжесть клинически выраженных нарушений, но и другие факторы, например гипертермия, гипергликемия, ранее развившаяся деменция, сопутствующие заболевания также вносят свой вклад в ухудшение прогноза. Цель данного обзора — определить лечебные мероприятия, способствующие снижению уровня смертности на ранних стадиях ишемического инсульта.

Методы. Нами был сделан обзор лечебных мероприятий, которые были предусмотрены для пациентов с острым ишемическим инсультом и привели к снижению уровня смертности, и распределили их следующим образом:

1) лечебные мероприятия, после которых увеличился процент пациентов с меньшим уровнем инвалидности в результате перенесенного инсульта (количество баллов по модифицированной шкале Рэнкина (modified Rankin scale) составляет 0–1) или сохранивших способность к самообслуживанию (количество баллов по модифицированной шкале Рэнкина составляет 2);

2) мероприятия, не приведшие к результатам, описанным в пункте 1.

Результаты. Пребывание пациента в специализированном отделении для лечения инсульта, применение аспирина, рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rtPA), декомпрессионных хирургических вмешательств при злокачественном течении инфаркта головного мозга значительно повышают процент выживших пациентов без инвалидности после перенесенного ишемического инсульта. Среди перечисленных выше лечебных мероприятий только пребывание пациента в специализированном отделении для лечения инсульта и применение декомпрессионных хирургических вмешательств достоверно снижают смертность. Есть незначительные подтверждения того, что применение аспирина и rtPA снижает уровень смертности. До настоящего времени не было достоверно доказано, что интервенционная радиология (тромбэктомия или интраартериальный тромболизис), гипотермия и Церебролизин способствуют снижению процента пациентов с последующей инвалидностью в результате инсульта. Необходимы дальнейшие исследования касательно этих проблем.

Заключение. Основной целью лечения пациентов с острым ишемическим инсультом является повышение процента пациентов, выживающих без последующей инвалидности, сохранивших способность к самообслуживанию. Пребывание в специализированном отделении по лечению инсульта (для всех пациентов) и применение декомпрессионных хирургических вмешательств (для некоторых пациентов) снижают уровень смертности. Другие лечебные мероприятия, на данный момент изученные в эксперименте, также способствуют снижению уровня смертности, но требуют более детального клинического исследования.

Практический клинический подход к совмещению немедленного и долгосрочного лечения инсульта — исследование CARS

Dafin F. Muresanu
 «Iuliu Hatieganu» University of Medicine and Pharmacy, Cluj-Napoca, Romania

Для участия в проспективном рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом многоцентровом исследовании с параллельными группами (II фаза клинических испытаний) было отобрано 208 пациентов в 11 центрах.

Пациенты были распределены на две группы для исследования, продолжавшегося 21 день: контрольная группа принимала плацебо, исследуемая группа получала 30 мл Церебролизина в сутки.

Первичная цель работы — проверить гипотезу об улучшении показателей по шкале оценки функционирования верхней конечности (ARAT, Action Research Arm Test) в исследуемой группе по сравнению с контрольной. Вторичная цель — оценить на 90-й день после инсульта скорость ходьбы, координацию движений, общее неврологическое состояние, степень нетрудоспособности, качество жизни, выраженность депрессии. В ходе исследования были проанализированы состояние пациентов на 23-й день после инсульта и ответ на лечение, а также безопасность и переносимость Церебролизина.

Критерии для отбора пациентов: возраст 18–80 лет; размер радиологически подтвержденного супратенториального очага ишемического поражения > 4 см3; начало развития инсульта не более 24–72 часов до рандомизации; отсутствие нетрудоспособности до настоящего инсульта (количество баллов по модифицированной шкале Рэнкина (modified Rankin score) от 0 до 1); отсутствие данных об инсульте в анамнезе за последние 3 месяца; по шкале ARAT < 50 баллов; по коммуникативной шкале Каплана и Гудгласса (The Communication Scale by Kaplan and Goodglass) > 2; подписанное письменное информированное согласие пациента.

Длительность исследования составила 90 дней. За это время было проведено семь визитов: скрининг (до 3 дней), исходный визит (1–3-й день), на 8–9-й день, 15–16, 22–23, 42 и на 90-й день. В качестве первичной конечной точки было принято изменение состояния пациента по шкале ARAT в ходе исследования. В качестве вторичной конечной точки были приняты показатели скорости ходьбы, результаты теста 9-HPT (9-Hole Peg Test), результаты оценки по NIHSS, данные индекса активности повседневной жизни Бартел (Barthel index), модифицированной шкалы Рэнкина, коммуникативной шкалы Гудгласса и Каплана, результаты теста «вычеркивание линий» (Line cancellation test), теста на определение расстояния (Gap Detection Test) и краткая форма 36 для оценки качества жизни (Short Form 36 of Quality of life survey, SF-36 QLQ). Оценка состояния пациентов проводилась при каждом посещении клиники и сравнивалась с исходными данными.

Достоверно значимый благоприятный эффект Церебролизина по сравнению с группой приема плацебо на 90-й день исследования был отмечен по следующим шкалам: ARAT (оценивалось развитие пареза и общее количество баллов по данной шкале), индекс активности повседневной жизни Бартел, модифицированная шкала Рэнкина, SF-36 PCS (Physical Component Score).

Положительный эффект Церебролизина также наблюдался при оценке состояния пациентов по шкалам инсульта (NIHSS), коммуникативной шкале Гудгласса и Каплана и гериатрической шкале депрессии (Geriatric Depression Scale).

Вывод. Церебролизин благоприятно влияет на восстановление двигательных и когнитивных функций, настроение и качество жизни больных, перенесших инсульт.