Международный эндокринологический журнал 4 (36) 2011

Введение

В настоящее время рост числа больных с хронической болезнью почек (ХБП) рядом авторов расценивается как пандемия [1]. В прогрессировании ХБП и развитии кардиоваскулярных осложнений при данном состоянии существенное значение придается ренин-ангиотензин-альдостероновой системе (РААС) [2]. Эффекты ангиотензина II в этих процессах достаточно хорошо изучены. Однако значению альдостерона как независимого фактора развития и прогрессирования кардиоваскулярных и почечных повреждений стали уделять внимание сравнительно недавно, когда были открыты неэпителиальные минералокортикоидные рецепторы (МР). Последние локализованы в кардиомиоцитах, гладкомышечных клетках сосудов сердца, почек и центральной нервной системы [3].

Альдостерон способствует фиброзированию тканей посредством нескольких механизмов: индукции воспаления и фибриноидного некроза мелких артерий и артериол; воздействия на соответствующие рецепторы, локализованные в цитозоле сосудистых фибробластов; стимуляции апоптоза кардиомиоцитов. Кроме того, воздействие альдостерона на систему фибринолиза через влияние на ингибиторы и активаторы плазминогена, такие как ингибитор активатора плазминогена 1-го типа (PAI-1) и тканевый активатор плазминогена (t-PA), также способствует процессам фиброзирования.

Нарушение соотношения PAI-1/t-PA приводит к развитию дисбаланса системы фибринолиза и свертывающей системы. Поэтому уровень ингибиторов и активаторов плазминогена, а также наличие продукта деградации фибрина D-димера, является маркером угнетения системы гемостаза с повышением тромбогенного потенциала крови. В свою очередь, D-димер, являясь независимым предиктором ишемической болезни сердца (ИБС), ассоциируется с высоким риском кардиоваскулярных осложнений [4]. PAI-1 и t-PA синтезируются в основном эндотелием, поэтому повышенный уровень этих ферментов, так же как и повышенный уровень эндотелина-1, может рассматриваться как показатель дисфункции эндотелия (ДЭ). Обусловленная повышенным синтезом альдостерона ДЭ приводит к нарушению участия эндотелия в регуляции фибринолиза. С одной стороны, это является важным звеном в патогенезе атеросклероза и формирования сердечно-сосудистых осложнений, а с другой — играет существенную роль в профиброзном эффекте альдостерона на миокард [5].

Исходя из вышеуказанного становится очевидной необходимость блокирования неэпителиальных МР посредством назначения блокаторов альдостероновых рецепторов, среди которых наиболее известным является спиронолактон. В экспериментальных исследованиях было показано, что спиронолактон предотвращает вызываемое альдостероном ремоделирование кардиоваскулярной системы, а коинкубация эндотелиальных клеток совместно со спиронолактоном уменьшает эффект альдостерона по экспрессии PAI-1. Доказана эффективность применения антагонистов рецепторов альдостерона и в клинических испытаниях. В частности, в исследовании RALES у пациентов с сердечной недостаточностью сообщается, что добавление к стандартной терапии спиронолактона достоверно значительно повышает уровень выживаемости.

Дополнительное назначение блокаторов альдостероновых рецепторов больным с ХБП, получающим ингибиторы АПФ и/или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, приводит к дальнейшему снижению протеинурии и артериального давления — важнейших маркеров прогрессирования почечной недостаточности. Однако ограничивает применение данного класса препаратов риск развития гиперкалиемии при сниженной скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

У больных с терминальной почечной недостаточностью, получающих диализную терапию, уровень альдостерона остается высоким. В то же время у таких пациентов риск гиперкалиемии минимален вследствие отсутствия почечных эффектов альдостерона. Были проведены исследования и по применению спиронолактона у пациентов на гемодиализе (ГД), согласно которым при олигоанурии допустимо применение малых доз препарата без риска получения гиперкалиемии. Однако число таких работ крайне ограниченно, они были выполнены на небольшом числе пациентов и в основном преследовали цель изучить безопасность применения препарата.

Цель исследования: определение роли неэпителиальных эффектов альдостерона в повреждении сердечно-сосудистой системы при хронической болезни почек и разработка подходов к коррекции данных нарушений

Материал и методы исследования

В соответствии с целью и задачами работы был проведен ретроспективный анализ архивного материала (214 наблюдений). Также обследовано 250 пациентов с ХБП III–V ст. Из общего числа обследованных пациентов 142 получали консервативную терапию (ХБП III–IV ст.) и 108 находились на лечении программным гемодиализом (ХБП V ст.). Для исследования были отобраны только гемодиализные пациенты с олигоанурией. Большинство обследованных больных с ХБП III–IV ст. страдали хроническим гломерулонефритом (ХГН) — 39,4 %, эссенциальной гипертензией (ЭГ) — 20 %; сахарным диабетом (19 %), хроническим пиелонефритом (16,9 %). Пациенты с другими заболеваниями почек составили незначительную долю среди представителей изученной выборки. Из общего числа обследованных, за исключением больных с ЭГ, у 88,5 % (108 человек) течение основного заболевания осложнилось развитием синдрома артериальной гипертензии (АГ), средняя длительность которого составила 11,8 ± 10,7 года. Среди пациентов с ХБП V ст. основной причиной развития хронической почечной недостаточности (ХПН) и перевода на программный ГД также являлся ХГН (65 %). Реже отмечались аутосомно-доминантный поликистоз почек (15,8 %), хронический пиелонефрит (13 %) и другие заболевания почек. Из общего числа представителей этой группы, за исключением больных с ЭГ, у 81,6 % (84 человека) течение основного заболевания осложнилось развитием синдрома АГ, продолжительность которого в среднем составила 13,4 ± 9,3 года. Средняя длительность гемодиализной терапии у пациентов с ХБП V ст. достигала 7,0 ± 4,3 года. Больные на ГД были разделены на две группы. Испытуемым в первой выборке назначали блокатор альдостероновых рецепторов спиронолактон в дозе 25 мг/сут  в дополнение к стандартной антигипертензивной терапии (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, диуретики). Пациенты во второй группе получали только стандартную терапию. У всех больных определялась концентрация альдостерона плазмы (КАП), изучалось функциональное состояние эндотелия и состояние системы гемостаза, проводилось аллельное типирование полиморфизма гена CYP11B2 (T-344C), оценивались эхокардио–графические (ЭхоКГ) параметры.

Изучение функционального состояния эндотелия осуществлялось с помощью определения биохимических маркеров — PAI-1, t-PA, эндотелина-1. Состояние системы гемостаза оценивалось по уровням PAI-1, t-PA, D-димера, морфофункциональной активации и агрегации тромбоцитов, концентрации фибриногена по Клауcсу, активности антитромбина III (АТ-III). Группы больных были сопоставимы по количеству проведенных исследований. У пациентов на ГД указанные параметры определялись дважды: в первой группе — до и после 6-месячного курса терапии спиронолактоном, во второй группе — исходно и через 6 месяцев наблюдения.

КАП определяли с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) на анализаторе иммуноферментных реакций АИФР-01 «Униплан» (Москва), набор реактивов EIA-4128 фирмы DRG (Германия). Определение активности PAI-1 производилось на автоматическом коагулометре Sysmex СА-560 (Япония) методом хромогенных субстратов, набор реактивов Berichrom фирмы Dage Berhring (CША). Определение концентрации t-PA и эндотелина-1 осуществлялось по сэндвич-технологии методом ИФА на анализаторе АИФР-01 «Униплан» с использованием мышиных моноклональных антител к человеческому t-PA (реактивы Asserachrom t-PA, Diagnostica STAGO, Франция) и эндотелину (реактивы Endotelin 1-21 ELISA System, Германия). D-димер определялся методом агглютинации частиц латекса, покрытых моноклональными антителами (реактивы D-Dimer Test, Roche Diagnostics). Концентрацию фибриногена определяли по Клауcсу. Генетическое типирование гена альдостеронсинтазы проводилось с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием реактивов «ДНК-сорб», праймеров НПФ  «ЛИТЕХ» (Россия). ЭхоКГ выполнялась на аппарате Aloka SSD 500 (Япония).

Экспериментальные исследования проводились на самцах крыс линии Wistar. С целью создания почечной недостаточности животные подверглись субтотальной резекции 5/6 почечной ткани под наркозом с применением тиопентала натрия (50 мг/кг). В контрольной группе животным выполнено «ложное» оперативное вмешательство: почки извлекали в операционную рану и без повреждения помещали обратно. После проведения нефрэктомии животные были разделены на две экспериментальные группы. Крысам в первой выборке назначали с питьевой водой блокатор альдостероновых рецепторов спиронолактон (Gedeon Richter, Венгрия) в дозе 0,2 мг/сут. Во вторую экспериментальную группу вошли крысы, не получавшие спиронолактон. Для предупреждения гиперкалиемии с питьевой водой животные также получали фуросемид (Aventis Pharma Ltd, Индия) 0,03 мг на 100 г массы. Срок наблюдения составил 10 недель после нефрэктомии. Перед забоем у всех крыс измеряли артериальное давление (АДср), частоту сердечных сокращений (ЧСС). Кровь для исследований собирали при декапитации. При оценке биохимических показателей учитывался объем крови и суточный диурез каждой крысы. У животных определяли КАП, в сыворотке крови и моче измеряли концентрацию мочевины, креатинина, калия, натрия, общего белка, взвешивали миокард и определяли индекс гипертрофии миокарда, равный отношению массы левого желудочка (ЛЖ) к массе крысы.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрической и непараметрической статистики. Применяли t-критерий Стьюдента для независимых и зависимых выборок. Наличие связи между признаками подтверждалось путем оценки линейного коэффициента корреляции Пирсона и непараметрического коэффициента корреляции Спирмена. Использовались также методы однофакторного дисперсионного и множественного линейного регрессионного анализов (процедура пошагового исключения). Результаты исследования представлены как средняя арифметическая (М) и ошибка средней (m, SE). Критический уровень отклонения нулевой статистической гипотезы принимали равным 0,05. Расчеты производились с использованием пакета прикладных программ Statistica 6.0.

Результаты исследования  и их обсуждение

Альдостерон как независимый фактор прогрессирования почечных и кардиоваскулярных поражений при ХБП. В ходе ретроспективного анализа оценивались КАП, активность ренина плазмы (АРП), уровень общего ренина (ОР) плазмы и неактивного ренина (НР) плазмы. Анализируя влияние клинико-лабораторных проявлений ХБП на КАП, авторы определили, что при скорости клубочковой фильтрации ≥ 60 мл/мин данный показатель достоверно не отличался у здоровых лиц, у пациентов с изолированным мочевым синдромом, нефротическим синдромом или АГ. Однако дальнейшее ухудшение функции почек сопровождалось достоверным нарастанием КАП, с достижением максимума в V ст. ХБП.

При регрессионном анализе выявлена обратная нелинейная зависимость между Cсr и КАП (r = –0,78; p < 0,01; y = 67,2 – 4,41x). При линейном корреляционном анализе определена высокодостоверная прямая зависимость между КАП и Sсr (r = 0,96; p < 0,01) и подтверждена обратная связь между Ссr и КАП (r = –0,71 p < 0,01). Не обнаружено взаимосвязей между компонентами РААС и артериального давления (АД), хотя выявлены ожидаемые корреляции АРП с ОР (r = 0,77; p < 0,01) и НР с ОР (r = 0,96; p < 0,01).

Использование непараметрического коэффициента корреляции Спирмена позволило обнаружить статистически значимую обратную связь между активностью ренина плазмы и концентрацией креатинина в сыворотке крови (rs = –0,58; р = 0,037).

Данные исследования свидетельствуют о нарастании КАП по мере прогрессирования ХБП. Это положение подтверждают и результаты других экспериментальных и клинических работ. В комплексе с известными данными такие сведения сами по себе могут косвенно свидетельствовать о роли альдостерона в качестве фактора, участвующего в развитии и прогрессировании кардиоваскулярных осложнений у пациентов с ХБП.

Концентрация альдостерона плазмы у больных с ХБП III–V стадий. КАП определена у больных с разными стадиями ХБП. В первую группу вошли 40 пациентов с ХБП III–IV ст., у 90 % которых имела место АГ. Вторую группу составили 82 пациента с ХБП V ст. на ГД с олигоанурией. У 76,8 % из них течение заболевания осложнилось развитием АГ. Пациенты с АГ обеих групп получали ингибиторы АПФ, b-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов. КАП в группе диализных больных была существенно выше, чем у пациентов с III–IV стадией ХБП.

КАП в группе больных с ХБП III–IV ст. находилась в пределах референтных величин (154,62 ± 12,03 пг/мл, при норме 10–160 пг/мл), в то время как в группе больных с ХБП V ст. была достоверно выше (486,11 ± 51,85 пг/мл). Показатели КАП у больных с ХБП III–IV ст. были весьма вариабельны. Так у 62,5 % пациентов значения КАП не превышали 160 пг/мл, у 37,5 % были выше этого уровня. В группе больных с ХБП V ст. в целом КАП значительно превышала норму. При этом только у 17,1 % пациентов отмечались допустимые значения, в то время как у 82,9 % больных КАП оказалась намного выше верхней границы нормальных значений. При более подробном анализе выявлено, что уровень КАП ассоциирован с продолжительностью гипертензионного синдрома. При отсутствии АГ или ее длительности до 10 лет КАП была в пределах нормальных значений (111,4 ± 7,9 пг/мл),  тогда как при продолжительности АГ свыше 10 лет КАП была повышена как у больных с ХБП III–IV ст.  (189,17 ± 18,61 пг/мл), так и у пациентов с ХБП V ст. (463,46 ± 72,90 пг/мл). В группе больных на ГД с АГ свыше 10 лет КАП резко возрастала по сравнению со значениями, выявленными у пациентов с додиализными стадиями ХБП (p < 0,05). Таким образом, прогрессирующая ХБП и длительный стаж АГ являются факторами, способствующими нарастанию КАП.

При изучении связи КАП с показателями состояния миокарда, эндотелия и гемостаза у больных с ХБП в общей группе обнаружена достоверная прямая корреляция с толщиной межжелудочковой перегородки (ТМЖП) (rs = 0,27; p = 0,02) и концентрацией эндотелина-1 (rs = 0,43; p = 0,0001) и обратная — с t-PA (rs = –0,22; p = 0,03).

Следовательно, высокие значения КАП у представителей общей группы испытуемых ассоциированы с большей степенью ремоделирования миокарда и выраженной активацией эндотелиоцитов. Корреляционный анализ выявил статистически достоверную связь между КАП и концентрацией эндотелина-1 у больных с ХБП III–IV ст. (rs = 0,50; p = 0,005).

Таким образом, у пациентов с ХБП III–IV ст., как и в общей группе, высокие значения КАП ассоциированы со значительной стимуляцией дисфункции эндотелия. Расчет коэффициента корреляции Спирмена в группе больных с ХБП V ст. установил достоверную отрицательную взаимосвязь между КАП и концентрацией t-PA (rs = 0,30; p = 0,01). Следовательно, у пациентов на ГД высокие значения КАП соответствуют наиболее низким показателям концентрации t-PA, что позволяет предполагать наличие дисбаланса в фибринолитическом звене системы гемостаза, ассоциированного с повышенным тромбогенным потенциалом крови.

Динамика КАП у больных ХБП V ст. под влиянием терапии спиронолактоном. Далее у пациентов с ХБП V ст. оценена динамика КАП относительно приема спиронолактона. Средний возраст принимавших спиронолактон составил 51,39 ± 3,65 года, не принимавших — 47,57 ± 2,70 года. Сопоставление групп с помощью статистических критериев (по t-критерию Стьюдента р = 0,09, по критерию Манна — Уитни р = 0,09) указало на отсутствие возрастных различий. Исходно КАП в первой группе составила 478,03 ± 71,69 пг/мл, во второй — 489,64 ± 76,06 пг/мл. Таким образом, и по этому параметру сравниваемые выборки были сопоставимы. Через 6 мес. наблюдения в группе больных, принимавших спиронолактон, КАП достоверно снизилась до 346,45 ± 58,10 пг/мл (р < 0,001 по сравнению с исходным уровнем), а в группе не принимавших — значимо возросла и составила 635,62 ± 91,01 пг/мл (p < 0,05 по сравнению с исходным уровнем). Применение коэффициента Спирмена выявило у пациентов, не принимавших спиронолактон, прямую связь между КАП и PAI-1 через 6 мес. от начала наблюдения (rs = 0,55; р = 0,015), в то время как в группе принимавших спиронолактон такой закономерности не выявлено (p > 0,05), что свидетельствует о стабилизирующем влиянии препарата на фибринолитическое звено гемостаза.

Функция эндотелия и состояние системы гемостаза у больных с ХБП III–IV ст. и ХБП V ст. Изучение функционального состояния эндотелия и гемостаза у больных с разными стадиями ХБП показало, что как у больных с ХБП III–IV ст., так и у пациентов с ХБП V ст. значения PAI-1 резко повышены (5,28 ± 0,15 и 5,13 ± 0,10 ед/мл соответственно, p > 0,05, при норме до 3,5 ед/мл). Показатели t-PA в обеих группах не превышали референтные значения (4,66 ± 0,31 и 4,93 ± 0,20 нг/мл соответственно, p > 0,05, при норме 1–12 нг/мл). Значения же эндотелина-1 (при норме 0,26 ± 0,05 фмоль/мл) были умеренно повышены у додиализных пациентов (0,34 ± 0,03 фмоль/мл) и резко повышены — у диализных (0,59 ± 0,03 фмоль/мл, p < 0,001).

Таким образом, обращают на себя внимание высокие значения PAI-1 в группах с СКФ < 60 мл/мин, и, несмотря на нормальные значения t-PA, повышение активности PAI-1 свидетельствует об угнетении фибринолиза в указанных группах. При этом прогрессирующее повышение концентрации эндотелина-1 по мере увеличения степени ХБП позволяет говорить о значительном нарастании ДЭ по мере ухудшения функции почек, достигая максимума при развитии терминальной почечной недостаточности.

Применение коэффициента корреляции Спирмена выявило положительную корреляцию между концентрацией эндотелина-1 и КАП (rs = 0,49; p = 0,007) в группе больных с ХБП III–IV ст., а у пациентов с ХБП V ст. — отрицательную зависимость межу концентрацией t-PA и КАП (rs = –0,25; p = 0,04). Таким образом, в обеих группах отмечалось повышение КАП, что, возможно, отчасти обусловливает ДЭ и дисбаланс в системе t-PA/PAI-1, приводящий к угнетению фибринолиза.

У пациентов с ХБП уже в III стадии заболевания отмечались угнетение фибринолиза и активация тромбоцитарного звена гемостаза. Кроме того, имело место нарушение реологических свойств крови, более выраженное у пациентов на ГД.

Динамика функционального состояния эндотелия и показателей гемостаза у больных с ХБП V ст. на фоне терапии спиронолактоном. Далее нами было проанализировано исходное состояние системы гемостаза и функция эндотелия у больных с ХБП V ст. в двух группах — принимавших (1-я группа) и не принимавших (2-я группа) спиронолактон, а также динамика указанных показателей на фоне терапии. Данные анализа показали высокодостоверное снижение PAI-1 (с 5,23 ± 0,12 до 3,54 ± 0,15 ед/мл; p < 0,001) и эндотелина-1. Несмотря на исходно нормальный уровень t-PA (5,02 ± 0,30 нг/мл), на фоне приема препарата отмечается его достоверное повышение (до 5,88 ± 0,30; p < 0,001). Иная ситуация прослеживается в группе больных на ГД, не принимавших спиронолактон, у которых значения PAI-1 (исходно — 5,02 ± 0,16 ед/мл, через 6 мес. — 4,99 ± 0,26 ед/мл;  p > 0,05), t-PA (исходно — 4,79 ± 0,26 нг/мл, через 6 мес. — 4,74 ± 0,28 нг/мл; p > 0,05) остались на прежнем уровне, но отмечено статистически значимое повышение концентрации эндотелина-1. При сравнительной оценке отмеченных показателей через 6 месяцев в группе принимавших спиронолактон в сравнении с не принимавшими выявлены достоверно более низкие показатели PAI-1 (3,54 ± 0,15 и 4,99 ± 0,26 ед/мл соответственно; p < 0,001) и эндотелина-1, а также достоверно более высокие значения t-PA (5,88 ± 0,30 и 4,74 ± 0,28 нг/мл; p < 0,01).

Сравнительная характеристика показателей коагуляционного и тромбоцитарного звеньев системы гемостаза у больных с ХБП V ст. относительно приема спиронолактона показала достоверное снижение только одного показателя — концентрации фибриногена, в то время как активность тромбоцитарного звена системы осталась на том же уровне. Таким образом, терапия спиронолактоном у пациентов на ГД с олигоанурией приводит к улучшению состояния фибринолитического звена системы гемостаза, улучшению реологических свойств крови и функционального состояния эндотелия, что, несомненно, имеет положительное значение в снижении риска кардиоваскулярных осложнений.

Характеристика ЭхоКГ-параметров у больных с разными стадиями ХБП. Эхокардиографическое исследование исходно проведено 138 пациентам, из них 46 — с ХБП III–IV ст. и 92 — с ХБП V ст. на ГД. Повторное исследование через 6 месяцев проведено 51 больному на ГД. Перед началом исследования группы были сопоставимы по степени поражения сердечно-сосудистой системы, наличию АГ, характеру проводимой терапии, основным параметрам ЭхоКГ. Установлено, что из 46 больных с ХБП III–IV ст. 47,8 % (22 человека) страдали ИБС, при этом у 12 пациентов (26,1 %) развились такие осложнения, как инфаркт миокарда, нарушения ритма по типу фибрилляции предсердий и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК). Из 92 больных на ГД ИБС была установлена у 13,04 % пациентов (12 человек), при этом в анамнезе они имели такие осложнения, как инфаркт миокарда, ОНМК, гемофтальм, фибрилляция предсердий, уремический перикардит. Среди больных с ХБП III–IV ст. АГ констатирована у 89,1 % пациентов (41 человек), а в группе больных с ХБП V ст. — у 79,3 % (73 человека). По длительности АГ и уровню АД достоверных различий между группами не получено. У пациентов с ХБП V ст. длительность ГД составила 6,98 ± 0,41 года. При этом 28,3 % пациентов (26 человек) находились на диализной терапии менее 3 лет.

В обеих группах больных выявлены утолщение стенки ЛЖ с увеличением его массы, увеличение диаметра левого предсердия (ЛП) и основания аорты. Обращала на себя внимание большая степень ремоделирования у больных с ХБП III–IV ст. по сравнению с больными с ХБП V ст. Возможным объяснением этому могло быть положительное влияние коррекции гемодинамики и водно-электролитного баланса у больных, получающих терапию программным гемодиализом.

При изучении влияния КАП на состояние эндотелия, структуру и функцию миокарда в группе больных с ХБП III–IV стадий выявлена прямая зависимость между концентрацией эндотелина-1 и величиной конечно-диастолического объема (КДО) (r = 0,78; p < 0,05) и обратная — между концентрацией t-PA и уровнем систолического АД (САД) (r = –0,77; p < 0,05). В группе пациентов с ХБП V ст. отмечена прямая связь диастолического АД (ДАД) с КАП (r = 0,34; p < 0,05), концентрацией эндотелина-1 (r = 0,38; p < 0,05) и длительностью АГ (r = 0,3; p < 0,05); прямая зависимость между величинами ЛП и концентрацией эндотелина-1 (r = 0,31; p < 0,05); массой миокарда ЛЖ (ММЛЖ) и концентрацией эндотелина-1 (r = 0,41; p < 0,05); индексом ММЛЖ (ИММЛЖ) и ДАД (r = 0,38; p < 0,05) или АДср и концентрацией эндотелина-1 (r = 0,3; p < 0,05); конечным диастолическим размером (КДР) и концентрацией эндотелина-1 (r = 0,36; p < 0,05), ДАД (r = 0,46; p < 0,05) и АДср (r = 0,36; p < 0,05); конечным систолическим размером (КСР) и ДАД (r = 0,33; p < 0,05); толщиной задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) и КАП (r = 0,35; p < 0,05), ТЗСЛЖ и концентрацией эндотелина-1 (r = 0,42; p < 0,05); ТМЖП и КАП (r = 0,3; p < 0,05) и обратная связь между индексом КДО (иКДО) и концентрацией эндотелина-1 (r = –0,34; p < 0,05).

Следующим этапом исследования стало изучение влияния терапии спиронолактоном на параметры ЭхоКГ у больных на ГД. Сравнение групп больных перед началом исследования не выявило статистически значимых различий по основным показателям ЭхоКГ. Вместе с тем при оценке состояния миокарда через 6 месяцев выявлена иная картина.

На фоне исходно нормальных значений ФВ отмечается достоверное повышение этого показателя, что в совокупности со статистически значимым увеличением иКДО свидетельствует об улучшении функциональных возможностей ЛЖ.

Отчетливая разнонаправленная динамика показателей ЭхоКГ в 1-й и 2-й группах пациентов позволяет заключить, что спиронолактон обладает кардиопротективным действием у больных на ГД.

Типы геометрии левого желудочка у больных с ХБП III–V ст. Сравнительный анализ функционального состояния эндотелия и изменений в системе гемостаза при разных типах ремоделирования. При определении эхо-анатомии сердца выявлено, что наиболее распространенным типом являлась концентрическая гипертрофия левого желудочка (кГЛЖ) — 78 пациентов (56,5 %), далее по частоте следуют концентрическое ремоделирование (КР) — 32 пациента (23,2 %) и эксцентрическая гипертрофия левого желудочка (эГЛЖ) — 16 пациентов (11,6 %). Нормальную геометрию (НГ) имели лишь 12 пациентов (8,7 %). Далее проводился сравнительный анализ КАП, состояния эндотелиальной функции, системы гемостаза с ХБП III–IV ст. и ХБП V ст. в зависимости от типа ремоделирования ЛЖ. Данные анализа не выявили статистически достоверной разницы в этих показателях: при всех типах ремоделирования имели место повышенная секреция альдостерона, активация эндотелия и системы гемостаза.

Иная картина наблюдалась в отношении ЭхоКГ-параметров: наиболее выраженные структурно-функциональные нарушения были отмечены у больных с кГЛЖ, что не противоречит данным других авторов и позволяет отнести этот тип ремоделирования к прогностически наиболее неблагоприятному.

Влияние полиморфизма гена альдостеронсинтазы на течение ХБП, состояние эндотелия и миокарда. Обследовано 103 больных с ХБП III–V ст. Анализ распределений частот генотипов по полиморфному маркеру 344Т/С CYP11B2 показал, что 34 % пациентов имели Т/Т-генотип, 39,8 % — Т/С-генотип и 26,2 % — С/С-генотип, у которых были проанализированы КАП и состояние эндотелия. При этом выявлено, что КАП, PAI-1 и эндотелин-1 повышены у всех пациентов (КАП — 466,59 ± 84,43 пг/мл при генотипе Т/Т; 466,59 ± 84,43 пг/мл при генотипе Т/С и 458,60 ± 134,84 пг/мл при генотипе С/С; PAI-1 —  5,19 ± 0,13 ед/мл при генотипе Т/Т; 5,09 ± 0,13 ед/мл при генотипе Т/С и 5,27 ± 0,20 ед/мл при генотипе С/С. Концентрация t-PA при всех генотипах находилась в пределах референтных величин (4,73 ± 0,26 нг/мл при генотипе Т/Т; 4,94 ± 0,28 нг/мл при генотипе Т/С и 4,98 ± 0,47 нг/мл при генотипе С/С). Таким образом, вне зависимости от генотипа отмечено резкое повышение КАП. У пациентов всех групп в одинаковой степени были повышены активность PAI-1 и концентрация эндотелина-1 при значениях t-PA в пределах референтных величин.

Больные с С/С-генотипом имели более высокий уровень САД и АДср в сравнении с генотипами Т/С и Т/Т, в то время как при генотипах Т/С и Т/Т разница в уровне САД практически отсутствовала. Уровень ДАД был достоверно различен во всех группах: самые высокие цифры — у пациентов с С/С-генотипом, далее следовали пациенты с Т/С-генотипом, а наиболее низкие значения — у пациентов с Т/Т-генотипом. Таким образом, гомозиготы по аллели С имели самые высокие цифры АД.

Пациенты с Т/Т-генотипом имели достоверно меньшие ММЛЖ и ИММЛЖ в сравнении с пациентами с С/С-генотипом и меньший КДР в сравнении с пациентами с Т/С-генотипом. Сопоставление ЭхоКГ-параметров выявило при С/С-генотипе большую ММЛЖ, а при С/С и Т/С генотипах — больший размер ЛЖ в диастолу; это свидетельствует о том, что наличие аллели С ассоциировано с повышенной ригидностью и более выраженным нарушением геометрии ЛЖ. Оценка типа ремоделирования ЛЖ показала, что носители С/С-генотипа в 57,9 % случаев имели кГЛЖ, в 31,6 % — КР, в 10,5 % — эГЛЖ, НГ в данной группе отсутствовала. У носителей Т/С-генотипа кГЛЖ выявлена у 57,7 % пациентов, КР — у 15,4 %, эГЛЖ — у 15,4 % и НГ — у 11,5 %. При Т/Т-генотипе кГЛЖ выявлена в 35,7 % случаев, КР — в 53,6 %, эГЛЖ — в 7,1 % и НГ — в 3,6 %.

Изучение связи КАП с клинико-лабораторными показателями в группе больных с генотипом Т/Т не выявило достоверных взаимосвязей, а в группе больных с генотипом Т/С установлена прямая связь КАП с концентрацией эндотелина-1 (rs = 0,63; р = 0,0001), ТМЖП (rs = 0,43; р = 0,04) и диаметром ЛП (rs = 0,48; р = 0,03). В группе с С/С-генотипом выявлена прямая корреляция КАП с концентрацией эндотелина-1 (rs = 0,46; р = 0,049) и обратная — с уровнем t-PA (rs = –0,47; р = 0,04). Результаты исходных данных показывают, что наличие аллели С предопределяет дисбаланс в фибринолитическом звене системы гемостаза с развитием протромботической активности, ДЭ, фиброза миокарда ЛЖ с нарушением его сферичности; характеризуется наибольшим процентом неблагоприятных типов ремоделирования ЛЖ, что в совокупности с более высоким уровнем АД позволяет отнести данную аллель к более неблагоприятному в прогностическом отношении.

Динамика лабораторных и инструментальных показателей в группах разных генотипов на фоне терапии спиронолактоном. Изучение динамики биохимических показателей в зависимости от нуклеотидного полиморфизма на фоне терапии спиронолактоном показало улучшение всех параметров у больных с генотипами Т/Т и С/С; у пациентов с Т/С-генотипом получено снижение активности PAI-1 и концентрации эндотелина-1. Динамики КАП не получено ни в одной группе.

Корреляционный анализ у гомозигот по Т-аллели выявил прямую связь КАП с концентрацией эндотелина-1 (rs = 0,5; р = 0,01), САДmax (rs = 0,48; р = 0,04) и ДАДmax (rs = 0,66; р = 0,002).

В группе гетерозигот по Т-аллели отмечена положительная взаимосвязь между КАП и PAI-1 (rs = 0,5; р = 0,03), эндотелином-1 (rs = 0,49; р = 0,02), ММЛЖ (rs = 0,51; р = 0,04), ИММЛЖ (rs = 0,51; р = 0,04), ОТС (rs = 0,54; р = 0,03), ЛП (rs = 0,79; р = 0,0001), ТЗСЛЖ (rs = 0,56; р = 0,03), ТМЖП (rs = 0,62; р = 0,01).

Применение коэффициента корреляции Спирмена у гомозигот по С-аллели выявило достоверную взаимосвязь между КАП и активностью PAI-1 (rs = 0,54; р = 0,004). Таким образом, генотипу С/С соответствуют самые высокие уровни АД, выраженное нарушение сферичности ЛЖ, наибольший процент формирования концентрической ГЛЖ, что относит этих пациентов к группе высокого риска развития кардиоваскулярных осложнений.

Результаты экспериментального исследования. В работе изучалось влияние альдостерона и его блокаторов на сердечно-сосудистую систему крыс линии Wistar с 5/6 нефрэктомией. Установлено, что у группы спиронолактона отмечена достоверно более высокая КАП по сравнению с контрольной группой (281,67 ± 39,02 и 145,42 ± 17,41 пг/мл соответственно; р < 0,01) и с группой без спиронолактона (207,55 ± 32,86 пг/мл; р > 0,05). У опытных групп имела место статистически более высокая концентрация калия и азотистых метаболитов сыворотки в сравнении с контрольной группой: калий в контрольной группе — 4,34 ± 0,10 ммоль/л, в группе спиро-нолактона — 7,92 ± 0,26 ммоль/л (р < 0,001), в группе без спиронолактона — 7,74 ± 0,24 ммоль/л (р < 0,001), мочевина в контрольной группе — 6,08 ± 0,19 ммоль/л, в группе спиронолактона — 18,60 ± 0,47 ммоль/л (р < 0,001), в группе без спиронолактона — 18,70 ± 0,91 ммоль/л (р < 0,001); креатинин в контрольной группе 0,040 ± 0,002 ммоль/л, в группе спиронолактона — 0,070 ± 0,001 ммоль/л (р < 0,001), в группе без спиронолактона — 0,070 ± 0,002 ммоль/л (р < 0,001).

Из результатов исследования следует, что в опытных группах КАП превышает уровень контрольной группы, но разница достоверна лишь у животных группы спиронолактона. В опытных группах в сравнении с контрольной отмечены достоверно большие показатели калия, мочевины и креатинина.

Из полученных результатов следует, что в опытных группах отмечена достоверно большая экскреция калия и белка с мочой в сравнении с контрольной группой, обусловленная развитием почечной недостаточности на фоне 5/6 нефрэктомии.

Достоверной разницы между суточной экскрецией белка и диуреза у животных, получавших спиронолактон, и у крыс с уремией без спиронолактона не получено, но прослеживается четкий тренд к уменьшению протеинурии (хотя и статистически недостоверный из-за относительной малочисленности наблюдений) в группе спиронолактона, что может свидетельствовать о нефропротективном эффекте препарата.

Далее оценивалось влияние спиронолактона на АДср и ЧСС. Выявлено, что в группе спиронолактона АДср составило 151,3 ± 2,7 мм рт.ст., ЧСС — 393,8 ± 17,6 уд/мин;  в группе без спиронолактона: АДср — 151,4 ± 2,3 мм  рт.ст. (р < 0,001 относительно группы контроля), ЧСС — 369,0 ± 14,1 уд/мин; в контрольной группе: АДср — 121,15 ± 1,80 мм рт.ст. (р < 0,001 относительно группы контроля), ЧСС — 347,8 ± 10,3 уд/мин.

Таким образом, проведенное нами исследование выявило повышение КАП, активацию эндотелия и дисбаланс в системе гемостаза, характеризующийся угнетением фибринолиза. ДЭ, нарастающая по мере прогрессирования ХБП, и изменения в системе гемостаза приводят к повышению тромбогенного потенциала крови. Сочетанное воздействие указанных нарушений в определенной степени обусловливает ремоделирование кардиоваскулярной системы.

Изложенное достаточно убедительно демонстрирует существенную роль альдостерона в прогрессировании кардиоваскулярных осложнений при хронической болезни почек.

Выводы

1. У больных с хронической болезнью почек в целом отмечается нарастание концентрации альдостерона плазмы, носящее нелинейный характер, в зависимости от выраженности почечной дисфункции и ассоциированное с длительностью артериальной гипертензии. Максимальные значения концентрации альдостерона плазмы выявляются у пациентов, получающих лечение гемодиализом. При хронической болезни почек выявляется повышение концентрации эндотелина-1 в плазме крови, прямо связанное со степенью снижения функции почек, что указывает на нарастание выраженности эндотелиальной дисфункции по мере прогрессирования почечной патологии.

2. У больных с хронической болезнью почек III–IV ст. по сравнению с пациентами с V ст. отмечается более выраженная структурная перестройка миокарда, характеризующаяся достоверно большим размером левого предсердия, размером и объемом левого желудочка, увеличением толщины межжелудочковой перегородки, массы миокарда левого желудочка и более низкими значениями индекса конечного диастолического объема. Это в целом может свидетельствовать о позитивном влиянии гемодиализа на ремоделирование сердца.

3. Пациенты с хронической болезнью почек — гомозиготы по аллели С гена альдостеронсинтазы — характеризуются наиболее высокими цифрами артериального давления и наибольшей частотой развития концентрической гипертрофии левого желудочка.

4. У крыс линии Wistar 5/6 нефрэктомия приводит к развитию отчетливой гипертрофии миокарда. Назначение спиронолактона в дозе 0,2 мг/сут таким экспериментальным животным в течение 10 недель достоверно уменьшает величину индекса гипертрофии миокарда левого желудочка, существенно не влияя на уровень артериального давления.

5. Прием спиронолактона в дозе 25 мг/сут в течение 6 месяцев приводит к уменьшению выраженности гипертрофии задней стенки левого желудочка и массы миокарда у больных на гемодиализе. Назначение спиронолактона больным с V стадией хронической болезни почек способствует снижению концентрации эндотелина-1 и активности ингибитора активатора плазминогена 1-го типа, что может указывать на позитивный эффект данного препарата в отношении дисфункции эндотелия и угнетения фибринолиза. У гемодиализных больных, получающих постоянную терапию спиронолактоном, отмечается снижение концентрации альдостерона плазмы, по-видимому, обусловленное нарастанием уровня свободного циркулирующего альдостерона, легко диффундирующего через диализирующую мембрану.