Газета «Новости медицины и фармации» 13-14 (376-377) 2011

Введение

Расстройства верхнего отдела пищеварительного канала (ВОПК) являются наиболее частыми осложнениями беременности. У ряда женщин развиваются расстройства ВОПК, возникающие только при беременности. Другие же женщины страдают хроническими заболеваниями ВОПК еще до беременности, требующими специального рассмотрения при наступившей беременности. Понимание механизмов клинических проявлений и распространенности различных расстройств ВОПК при беременности необходимо для оптимизации помощи этим больным.

Рассматриваемые ниже заболевания ВОПК объединены не только близостью анатомического расположения, но и тесной этиопатогенетической связью. По этой причине заболевания ВОПК имеют общие клинические симптомы, диагностические признаки и сходные подходы к лечению, нередко сочетаются и даже переходят друг в друга.

Унификация клинических классификаций в гастроэнтерологии остается одной из нерешенных проблем в Украине. Важную объединяющую роль играет международная статистическая классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), основные рубрики которой, относящиеся к рассматриваемым вопросам, представлены в табл. 1.

В случаях если заболевания ВОПК действительно осложняют беременность и являются признаком гестоза, то они могут шифроваться с индексом «О»: O99.6 Болезни органов пищеварения, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период.

Обследование беременных женщин с патологией ВОПК

Методы исследования, используемые при всех заболеваниях ВОПК, сходны (табл. 2). Однако при отдельных заболеваниях значимость исследований (обязательная, факультативная) может меняться.

Рентгеноскопия пищевода и желудка беременным противопоказана.

Эрадикация Helicobacter рylori (Нр) согласно Маастрихтским консенсусам II-2000 и III-2005 у беременных не проводится, в связи с этим установление факта инфицирования имеет чисто академический интерес.

Решение вопроса о проведении эрадикации Нр должно быть поставлено (обязательно!) после родоразрешения и окончания периода кормления грудью.

Установление окончательного диагноза ВОПК должно быть подтверждено морфологически. Абсолютных противопоказаний к фибро­эзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) нет.

Относительные противопоказания к ФЭГДС:

1. Тяжелые нарушения сердечного ритма.

2. Острая фаза инфаркта миокарда.

3. Инсульт.

4. Частые приступы стенокардии и бронхиальной астмы.

5. Сердечная недостаточность IIБ-III ст.

6. Атлантоаксиальный подвывих.

7. Эпилептические припадки.

8. Коагулопатия (время кровотечения > 10 мин).

9. Любые виды шока.

При проведении ФЭГДС обязательно выполняются биопсии для проведения быстрого уреазного теста и гистологического исследования.

Исследование секреторной  функции желудка

Проводится по показаниям, но при отсутствии раннего токсикоза.

В настоящее время существует три основных метода определения кислотообразующей функции желудка:

1. Внутрижелудочная рН-метрия.

2. Фракционное исследование желудочного сока с помощью тонкого зонда с применением стимуляторов желудочной секреции (в Европе и США запрещено).

3. Беззондовые методы — определение кислотности с помощью ионообменных смол («Ацидотест»). Беззондовые методы малоинформативны и в настоящее время применяются редко.

При хроническом Нр-гастрите секреторная функция желудка может быть изменена, но выраженность изменений зависит от стадии гастрита. При антральном гастрите (ранняя стадия) кислотообразовательная и пепсинообразовательная функции в норме или (чаще) повышены; при пангастрите (поздняя стадия) — снижены, но состояния ахлоргидрии, как правило, не бывает.

У беременных фракционное исследование желудочного сока не рекомендуется, а беззондовые методы не проводятся.

Внутрижелудочная рН-метрия:

— кратковременная (до 3 ч);

— продолжительная (24 ч, мониторинг);

— с использованием радиокапсул;

— эндоскопическая.

Метод основан на электрохимическом способе измерения рН. Степень кислотности или щелочности растворов выражается концентрацией в них активных ионов водорода (Н+) в единицах рН. РН является логарифмом активных Н+ в водном растворе, взятым с обратным знаком (табл. 3).

Кратковременная рН-метрия — наиболее широко используемый метод. Зонды диаметром 7 мм вводятся через инструментальный канал эндоскопа перорально или трансназально.

Показания и противопоказания такие, как для ФЭГДС.

Для стимуляции желудочной секреции у беременных возможно использование только пероральных завтраков.

Тошнота и рвота беременных

Тошнота с рвотой или без нее характерна для раннего периода беременности. Тошнота отмечается у 50–90 % беременных и вызывает жалобы и беспокойство у 25–50 % беременных. Чаще встречается, если плод женского пола.

Патофизиология данного состояния является предметом обсуждения. Это может быть проявлением гормональной перестройки и моторных расстройств ЖКТ в сочетании с психосоциальными факторами. Основное значение имеет эволюционная защита плода в период эмбриогенеза от вредных субстанций, содержащихся в пище, таких как микроорганизмы в мясных продуктах и токсины в растениях. Это подтверждается значительно меньшим числом выкидышей и мертворождаемости у женщин с тошнотой в ранний период беременности.

Клинические проявления

Тошнота при беременности, обычно кратковременная и самокупирующаяся, встречается у 91 % женщин в І триместре. Тошнота обычно начинается на 9–10-й неделе беременности (редко с 6-й), достигает пика на 11–13-й неделе и прекращается на 12–14-й неделе. У 1–10 % беременных симптомы сохраняются до 20–22-й недели беременности.

В мягкой форме она известна как «утренняя болезнь беременных», обыч­но возникает по утрам и не беспокоит женщин в течение дня.

Для тошноты и рвоты беременных характерна гиперсаливация.

При тошноте и рвоте беременных возможны:

— повышенная утомляемость, слабость, головокружение;

— обострение обоняния;

— расстройство сна;

— ухудшение (искажение, извращение) вкуса;

— депрессия;

— тревожность;

— изменения настроения;

— невозможность концентрации внимания.

При установлении диагноза необходимо исключить заболевания ЖКТ, эндокринной, мочевой и нервной системы, а также аллергические реакции (на пищевые продукты, производственные аллергены, медикаменты и другие вещества).

Персистирование тошноты и рвоты во ІІ и ІІІ триместре должно быть немедленно рассмотрено как возможный признак других состояний и заболеваний:

— гастроэзофагеальной рефлюксной болезни;

— гастрита;

— язвенной болезни (ЯБ) желудка и двенадцатиперстной кишки;

— панкреатита;

— холецистита;

— гепатита;

— аппендицита;

— инфекций мочевыводящей системы;

— надпочечниковой недостаточности;

— преэклампсии;

— многоводия.

Лечение

Лечение тошноты у беременных зависит от выраженности симптомов.

При легком (мягком) течении лечение должно включать немедикаментозные воздействия: ободрение, прогулки на свежем воздухе, выявление и исключение провоцирующих факторов, изменение характера и режима питания (уменьшение объема и увеличение частоты приема пищи).

Устранение провоцирующих внешних факторов, в том числе и производственных (беременная нуждается в освобождении от работы).

Диета

Рекомендуется частое, дробное питание, увеличение приема углеводов и ограничение жиров. Отдых после приема пищи.

Прием пищи начинается с питья чистой воды комнатной температуры (0,5–1 стакан). В дальнейшем диета расширяется за счет крахмалсодержащих продуктов (кисель), затем крекеров и картофеля (печеного, вареного).

Беременным следует придерживаться следующих основных рекомендаций:

— есть при появлении чувства голода;

— есть часто и малыми порциями;

— избегать жира, специй;

— избегать пищи с неприятным запахом и вкусом (для беременной);

— исключить прием препаратов железа;

— использовать высокобелковые (мясные) завтраки;

— употреблять напитки, обогащенные углеводами (сладкие);

— употреблять напитки, бульоны, крекеры, а также желатин и замороженные десерты;

— настои трав (чаи): мята перечная или кудрявая, имбирь, лист малины.

Беременной следует объяснить, что фитопрепараты — это тоже лекарства и употребление их в больших количествах небезопасно.

Так, имбирь, являющийся безопасным и эффективным препаратом при тошноте и рвоте беременных, в дозах более 20,0 г/сут (сухого корня) может обладать мутагенными свойствами и относиться к категории С (FDA).

В тяжелых случаях возможно энтеральное питание (назогастральный зонд).

При среднетяжелом и упорном течении тошноты и рвоты в дополнение к общим мероприятиям могут быть назначены противорвотные препараты.

Возможно также использование психорелаксации, акупрессуры и гипноза.

Прогноз для матери и плода благоприятный.Более того, женщины с легкой степенью тошноты и рвоты имеют лучшие исходы беременности по сравнению с женщинами, не имеющими этих симптомов.

Чрезмерная рвота беременных

Встречается с частотой 3–10 случаев на 1000 беременностей. Чаще у городского населения.

Чрезмерная рвота беременных (Hyperemesis gravidarum) (ЧРБ) — рвота, осложняющая течение беременности, то есть относящаяся к ее осложнениям. Чрезмерная рвота беременных характеризуется упорной (не­укротимой) тошнотой и рвотой в ранний период беременности и ведет к нарушениям водного и электролитного баланса,кетозу иснижению массы тела.

ЧРБ в отличие от тошноты и рвоты беременных беспокоит женщин не только по утрам, но и в течение дня. ЧРБ развивается примерно у 2 % беременных с тошнотой и рвотой беременных.

ЧРБ является проявлением гестоза и кодируется с индексом «О».

Коды по МКБ-10:

O21 Чрезмерная рвота беременных

O21.0 Рвота беременных легкая или умеренная

O21.1 Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ

O21.2 Поздняя рвота беременных

O21.8 Другие формы рвоты, осложняющей беременность

O21.9 Рвота беременных неуточненная

Клинические проявления

ЧРБ обычно впервые диагностируется в начале І триместра, с 4-й по 10-ю неделю. Симптоматика может сохраняться до 18–20-й недели.

Для ЧРБ характерны:

— неукротимая рвота;

— снижение массы тела ≥ 5 % от исходной;

— гиперсаливация.

При ЧРБ возможно:

— недостаточное питание (malnutrition), проявляющееся симптомами полигиповитаминоза;

— абдоминальная боль;

— кетоз, гипокалиемия, кислотно-щелочной дисбаланс;

— повышение уровней ферментов печени (трансаминазы, щелочная фосфатаза);

— артериальная гипертензия.

Факторами риска ЧРБ являются:

— ожирение;

— первая беременность;

— многоплодие;

— хронические заболевания, сопровождающиеся нарушением трофики тканей и пониженным питанием;

— диабет беременных;

— возрастные первородящие (старше 30 лет);

— юные первородящие;

— низкий образовательный и социальный уровень беременной;

— тошнота и рвота беременных в период предыдущей беременности.

Дополнительными факторами риска также являются предшествующие беременности заболевания и состояния:

— заболевания щитовидной железы;

— психические расстройства;

— заболевания зубов;

— бронхиальная астма;

— курение беременной.

Несвоевременное и/или неадекватное лечение ЧРБ может приводить к осложнениям, таким как:

— разрыв и перфорация пищевода;

— пневмоторакс;

— пневмомедиастинум;

— энцефалопатия, слепота;

— заболевания печени;

— потеря сознания, кома, смерть.

Другие осложнения (менее значимые):

— почечная недостаточность;

— панкреатит;

— глубокий венозный тромбоз;

— ТЭЛА, центральный понтиальный миелиноз, рабдомиолиз, недостаточность витамина К и коагулопатия, разрыв селезенки;

— сепсис (в т.ч. и грибковый), локальные инфекции;

— венозный тромбоз;

— жировая инфильтрация плаценты.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Дополнительно к общим исследованиям, проводимым при диагностике заболеваний ВОПК (табл. 2), при ЧРБ проводятся следующие исследования:

— анализ мочи на кетоны;

— анализ крови на электролиты, кетоны, креатинин и кислотно-щелочное равновесие (КЩР), трансаминазы;

— анализ крови на амилазу/липазу;

— тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ), свободный трийодтиронин (Т3) и тироксин в крови (Т4);

— уринокультура;

— гематокрит;

— при пролонгации ЧРБ позднее 20–22-й недели беременности для дифференциальной диагностики по строгим показаниям проводятся магнитно-резонансная (предпочтительнее) и компьютерная томография органов брюшной полости (ОБП).

В 50 % случаев ЧРБ отмечается повышение уровней трансаминаз, уменьшающихся по мере купирования состояния, однако требующее исключения гепатита. Обычно повышение трансаминаз является незначимым и не превышает 30 % верхней границы нормы, однако в некоторых случаях бывает более.

Амилаза повышается у 10 % беременных с ЧРБ и требует исключения панкреатита.

ЧРБ часто (в 50–60 %) ассоциируется с транзиторным гипертиреоидизмом и супрессией ТТГ, но требует исключения заболеваний щитовидной железы.

Наличие инфекций мочевыводящей системы и даже бессимптомной бактериурии способствует пролонгации ЧРБ и усилению симптомов.

Лечение

1. Проведение диетических и режимных мероприятий, рекомендуемых при тошноте и рвоте беременных легкой и средней тяжести.

2. Медикаментозное лечение начинают с назначения сбалансированных витаминно-минеральных комплексов, затем пиридоксина (витамин B6) и тиамина (витамин В1) при рвоте продолжительностью ≥ 3 недели.

Противорвотные (антиэмические) препараты назначаются только в указанной последовательности, при неэффективности предыдущих групп препаратов:

2.1. Антиэмические препараты І группы, относящиеся к группе А (FDA, USA, 2007) либо вообще не рассматриваемые как потенциально опасные для матери и плода:

— пиридоксин (витамин B6)  5% р-р — 0,25–0,5 мл 2–3 р/сут;

— авиоплант (порошок корневища имбиря) — 250 мг 4 р/сут;

— мятные таблетки — 2,5 мг 4 р/сут.

Возможно сочетание препаратов І группы между собой.

2.2. Антиэмические препараты ІІ группы, относящиеся к группе В (FDA, USA, 2007), являются безопасными для животных, однако безопас­ность для людей окончательно не установлена. Действуют системно, проникают через плаценту.

Могут использоваться со II триместра беременности.

2.2.1. Антиэмические препараты ІІ группы, относящиеся к пропульсантам:

— метоклопрамид (метукал, церукал) р-р — 2,0 мл (10 мг) в/м, в/в 2– 3 р/сут, затем 1 табл. (10 мг) 3–4 р/сут за 30 мин до еды и перед сном, до 4 нед.

2.2.2. Антиэмические препараты ІІ группы, которые чаще позиционируются как антигистаминные средства:

— дименгидринат (авиомарин, дедалон, драмина) — по 50 мг 4–6 р/сут (до 400 мг/сут), парентеральные формы в Украине не зарегистрированы;

— дифенгидрамин (димедрол, кальмабен) 1% — 1,0 в/м, в/в 1,0– 5,0 мл, затем табл. 0,05 г 3–4 р/сут до 300 мг/сут;

— препараты, используемые в США, — Doxylamine (Unisom), Cyclizine (Marezine) и Meclizine (Antivert) — в Украине не зарегистрированы.

2.3. Антиэмические препараты ІІІ группы, относящиеся к группе С (FDA, USA, 2007), разрешены к применению у беременных по строгим показаниям. Имеются отдельные сведения об опасности для плода. Действуют системно, проникают через плаценту. Могут использоваться только со II триместра беременности:

— скополамин (бускопан, спазмобрю) р-р — 2,0 (20 мг) п/к, в/м, в/в 2–3 р/сут, затем в табл. по 10 мг 3–5 р/сут;

— прометазин (пипольфен) р-р 2,5% — 2,0 (50 мг) в/м, в/в 2–3 р/сут, затем табл. 25–12,5 мг 4–6 р/сут (до 150 мг/сут);

— хлорпромазин (аминазин) р-р 2,5% — 1,0–2,0 (25–50 мг) в/м, в/в 2– 3 р/сут (не более 3 раз), затем табл.  50 мг 3 р/сут (до 150 мг/сут);

— ондансетрон (домеган, зофетрон, зофран, изотрон, осетрон, сетрон, эмесет, эметрон) р-р 0,2% — 2,0 (4 мг) или 0,2% — 4,0 (8 мг) в/в медленно капельно на 100 мл физраствора 1– 2 р/сут, затем табл. 4–8 мг 2 р/сут (до  150 мг/сут);

— препараты, используемые в США, — Prochlorperazine (Compazine), Trimethobenzamide (Tigan), Droperidol (Inapsine) — в Украине не зарегистрированы.

2.4. Препараты других групп используют в рефрактерных случаях ЧРБ:

— метилпреднизолон (метипред, медрол) — 16 мг внутрь или в/в 3 р/сут (через 8 ч) в течение 3 дней с дальнейшим титрованием до наиболее низкой эффективной дозы. Потенциально опасен. Относится к группе С (FDA, USA, 2007);

— апрепитант (эменд) капс. 80 мг  2 р/сут. Тератогенный эффект не определен, лучше использовать в сочетании с глюкокортикоидами.

Беременным с ЧРБ назначают минимально эффективную дозу и периодически предпринимают попытки к отмене препарата и/или переходу к использованию более безопасных препаратов.

3. Восполнение потери жидкости, коррекция нарушений электролитного обмена и КЩР.

При невозможности осуществления естественного питания (per os) пища и изотонические растворы даются через назоэнтеральный зонд. По мере улучшения состояния возобновляется пероральное питание, причем зондовое кормление должно быть прекращено за 1 час до пробного завтрака. Потребление белка должно составлять 1,3 г/кг/сут. Парентеральное введение питательных смесей должно проводиться по строгим показаниям и имеет много побочных эффектов.

Уровень гликемии должен строго контролироваться и поддерживаться на уровне 5,0–7,0 ммоль/л, несмотря на хорошую переносимость беременными больших уровней гликемии.

Парентеральное питание осуществляется через центральный венозный катетер. Беременные на парентеральном питании должны быть обследованы 2 раза в неделю с определением электролитов и кислотно-щелочного равновесия и 1 раз в неделю для исследования коагуляционного статуса, функциональных проб печени, креатинина, гликемии и транс­аминаз. При парентеральном питании необходимо помнить об эссенциальных жирных кислотах, минералах и витаминах. В частности, важно получение беременными фолиевой кислоты не менее 400 мг/сут. Обязательно добавляется К+ 40 мгЭкв/л (но не более 80 мгЭкв/л). Рекомендуется 10 мгЭкв/л в час при адекватном выделении мочи.

При явлениях энцефалопатии назначают глюкозу и тиамин.

При неэффективности всех видов лечения и персистировании выраженных вод­но-электролитных расстройств показано прерывание беременности.

Прогноз при купировании ЧРБ для матери и плода благоприятный.

При отсутствии лечения беременных с ЧРБ в США и Европе зарегистрированы случаи смерти.

Диспепсия

Диспепсия, относящаяся к рубрике К30 (МКБ-10), является объединяющим понятием для заболеваний верхнего отдела пищеварительного канала.

В настоящее время под желудочной диспепсией (Д) подразумевают любые верхнеабдоминальные или ретростернальные боли, дискомфорт, изжогу, тошноту, рвоту или другие проявления, указывающие на заинтересованность ВОПК.

OMGE (Всемирная ассоциация гастроэнтерологов) рекомендует к использованию следующее определение.

Диспепсия (Д) — это наличие болей или дискомфорта в верхней части живота, которые обычно сопровождаются другими симптомами (тошнота, изжога, отрыжка, анорексия, раннее насыщение и переполнение), связанными или не связанными (непосредственно) с приемами пищи.

Рассмотрение диагноза Д при беременности актуально лишь в случаях отсутствия тошноты и рвоты беременных и невозможности установления диагноза «хронический гастрит» (ХГ) в соответствии с приказом МЗ Украины № 271 (патоморфологическая оценка биоптатов).

Д устанавливается на первичном приеме при отсутствии типичной клинической картины каких-либо заболеваний и требует дальнейшего обследования пациента.

Д является предварительным, «стартовым» диагнозом для начала обследования и лечения больных с патологией ВОПК и «диагнозом исключения», если является окончательным диагнозом. Диагноз Д предназначен для ведения больных со «стертыми» клиническими проявлениями заболеваний ВОПК, которые тем не менее требуют лечения на период обследования.

В развитых странах диагноз «диспепсия» устанавливается в 10–40 % случаев при первичном осмотре (в США — 10 %) и служит отправной точкой для обследования больного. Д может быть связана как с органическими, так и с функциональными расстройствами (табл. 4).

Разделение Д на органическую и функциональную условно и часто носит временный характер. Если в ходе обследования выявляются органические изменения ВОПК, то диагноз Д не ставится, а указывается конкретный диагноз в соответствии с выявленной патологией (например, хронический гастрит).

Если при дальнейшем обследовании не обнаруживаются признаки органических расстройств ЖКТ, то возможна постановка диагноза Д как окончательного.

Клиническая картина функциональной Д сопровождается многочисленными невротическими проявлениями: слабостью, головными болями, кардиалгиями, раздражительностью, психоэмоциональной лабильностью, неустойчивым настроением, парестезиями в эпигастрии, а также признаками депрессии (табл. 5).

При существовании признаков Д более 3 месяцев может применяться термин «хроническая диспепсия».

Обследование больных диспепсией

Обследование больных с Д проводится в соответствии с общей методикой обследования больных с патологией ВОПК (табл. 2). Однако по показаниям могут быть выполнены дополнительные исследования:

1. Колоноскопия (для диагностики Д у беременных не проводится).

2. Суточное мониторирование рН пищевода и желудка.

3. УЗИ щитовидной железы и органов малого таза.

4. Исследование гастродуоденальной моторики:

— УЗ-определение скорости опорожнения желудка;

— видеоэндоскопическая капсула.

NB! Ирригоскопия у беременных не проводится.

При функциональных Д с помощью ФЭГДС определяют: норму или повышение тонуса желудка, наличие выраженного сосудистого рисунка, отчетливые складки (табл. 6).

При мониторировании кислотности пищевода обнаруживают рН  < 4 более 15–30 минут в сутки (в N до  5 мин).

Критерии диагностики функциональной диспепсии (Римские критерии II)

Наличие за последний год в течение ≥ 12 недель:

1) персистирующих или рецидивирующих симптомов диспепсии;

2) отсутствие доказательств наличия органического заболевания ВОПК, их объясняющего (ФЭГДС);

3) отсутствие симптомов, свидетельствующих о связи с нарушением функции кишечника (уменьшение или возникновение после дефекации или связь с изменениями частоты и формы стула).

Примеры формулировки диагноза:

— Острая рефлюксоподобная диспепсия (К30).

— Хроническая дискинетическая диспепсия (К30).

Лечение диспепсий

1. Устранение стрессовых ситуаций, режим труда и отдыха.

2. Психотерапия.

3. Прекращение курения, употребления алкоголя, приема нестероидных противовоспалительных препаратов.

4. Эрадикация Hp (у беременных не проводится).

5. Фитотерапия.

6. Цитопротекторы.

7. Проведение лечебных мероприятий в зависимости от формы Д:

— дискинетическая — прокинетики (см. лечение ГЭРБ);

— рефлюксоподобная — антисекреторные препараты (см. лечение язвенной болезни), прокинетики (см. лечение ГЭРБ);

— язвенноподобная — антисекреторные препараты, спазмолитики мио­тропного ряда (см. лечение язвенной болезни) и др.

Средняя длительность лечения составляет 2–4 недели.

Диспансеризации больные с Д не подлежат.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни характерны для беременных. Так, изжога встречается у 30–80 % беременных. В основном это впервые возникшее во время беременности состояние, персистирующее во время всего срока гестации и прекращающееся после родов. У 52 % женщин первые проявления ГЭРБ впервые появляются в І триместре, у 24–40 % — во II триместре и у 9 % — в III триместре. Наибольшее беспокойство изжога доставляет в III триместре. В 80 % случаев симптоматика ГЭРБ разрешается после родов, но длительное персистирование симптомов при беременности предрасполагает к заболеванию в последующем.

В целом ГЭРБ встречается у 5–8 % ранее рожавших женщин.

Если во время беременности определялись симптомы ГЭРБ, то после родоразрешения ГЭРБ определяется у 17,7 %, причем наличие симптомов ГЭРБ во время третьей и более беременности определяет ее в дальнейшем в 36,1 % случаев.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное ретроградным поступлением желудочного содержимого в пищевод.

ГЭРБ включает в себя ряд заболеваний, кодируемых согласно МКБ-10 следующими рубриками:

К21 Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

К21.0 Желудочно-пищеводный рефлюкс с эзофагитом

К21.9 Желудочно-пищеводный рефлюкс без эзофагита

К22.1 Пептическая язва пищевода.

Кроме того, некоторые авторы к ГЭРБ относят рефлюксоподобную форму диспепсии (К30).

В патогенезе ГЭРБ имеют место механические и внутренние факторы. При беременности нарушается моторика пищевода, снижается давление нижнего пищеводного сфинктера и повышается внутрижелудочное давление. Беременная матка вызывает повышение давления в брюшной полости и приводит к механическому смещению желудка и нижнего сфинктера пищевода. Не следует объяснять появление симптомов ГЭРБ только механическим давлением беременной матки, так как оно проявляется только после 20 недель беременности, тогда как изжога часто появляется в I триместре. При беременности происходит изменение выделения пентагастрина, ацетилхолина и эндорфинов. Практически у всех женщин отмечается снижение давления нижнего пищеводного сфинктера до 36 недель беременности, которое нормализуется в послеродовом периоде.

Клинические проявления сходны с таковыми в общей популяции. Кардинальными симптомами являются изжога и отрыжка.

Классическим симптомом ГЭРБ у беременных является изжога (загрудинное жжение, усиливающееся после еды).

Факторы риска ГЭРБ: стресс; вынужденное положение тела; ожирение; беременность; курение; прием лекарственных препаратов (холинолитиков, антагонистов кальция, нитратов, теофиллинов, препаратов, содержащих желчные кислоты, и др.). Заболевание чаще отмечается у лиц с низким образовательным уровнем.

Анатомической основой ГЭРБ является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, врожденная или приобретенная при длительном повышении давления в брюшной полости.

Основные симптомы: изжога (83 %), отрыжка кислым или горьким, пищей (50 %), дисфагия (19 %), одинофагия, икота, рвота, гиперсаливация, дискомфорт в верхней части живота, загрудинные боли (нередко имитирующие стенокардию). Могут также наблюдаться боли в эпигастральной области, охриплость голоса (рефлюксный фарингит).

Появление этих симптомов не обязательно связано с приемом пищи, но связано с принятием горизонтального положения тела после еды, с наклоном вперед с повышением давления в брюшной полости.

Наличие эзофагофарингеального, бронхиального и кардиального рефлексов приводит к частому сочетанию ГЭРБ с бронхолегочными заболеваниями, ларингитами, фарингитами, нарушениями ритма сердца и др.

Симптомы ГЭРБ у беременных обычно мягкие, и осложнения в виде эрозивного эзофагита, стриктур пищевода и кровотечений весьма редки.

Обследование больных ГЭРБ

Обследование проводится в соответствии с общей методикой обследования больных с патологией ВОПК (табл. 2). Однако по показаниям могут быть выполнены дополнительные исследования:

1) при атипичной форме ГЭРБ — консультация врача-кардиолога, ЭКГ;

2) хромоэндоскопия;

3) суточное мониторирование рН пищевода (проводится по показаниям, при отсутствии раннего токсикоза).

Диагностические критерии ГЭРБ

1. Характерные симптомы регургитации — изжога, отрыжка кислым ≥ 2 раз в неделю в течение 1–1,5 мес.

2. ЭГДС для подтверждения эзофагита.

3. Положительные результаты 24-ч пищеводного мониторинга рн.

Тест с ингибиторами протонной помпы (ипн) у беременных не проводится.

Эндоскопические исследования при рвоте беременных должны быть обоснованы (чаще всего выраженным болевым и дисфагическим синдромом)!

Классификация гэрб (по П.Я. Григорьеву, 2000, с изменениями).

Клиническая форма:

— латентная диспептическая;

— болевая;

— дисфагическая;

— атипичная (псевдокоронарная);

— смешанная.

В диагноз ГЭРБ вносятся сведения о наличии Нр.

Согласно Лос-Анджелесской классификации (2002), ГЭРБ разделяют на неэрозивную, эрозивную форму и пищевод Барретта.

Степень тяжести ГЭРБ определяется в зависимости от изменений слизистой пищевода (табл. 7).

Примеры формулировки диагноза:

— Гастроэзофагельная рефлюксная болезнь, дисфагическая форма, средней тяжести течения (К21).

— Хронический рефлюкс-эзофагит, легкое течение (К21.0).

Лечение ГЭРБ

Длительность лечения ГЭРБ с временной нетрудоспособностью (средней тяжести):

— без эзофагита — 14 дней;

— с эзофагитом — 18 дней;

— реабилитационные мероприятия — 24 дня.

I. Диета. Большинству беременных помогает нормализация режима и характера питания (исключить переедание, продукты, богатые жиром, печеные, пряности, газированные и кофеинсодержащие напитки). Пища, богатая белком, улучшает работу нижнего пищеводного сфинктера. Рекомендуется частое и дробное питание. Следует воздерживаться от приема пищи за 3 часа до сна (за исключением жидкости).

Необходимо изменение образа жизни: не принимать пищу перед сном, спать с приподнятым головным концом кровати (≈ на 15 см), отказаться от курения и приема алкоголя, исключить работы, связанные с наклонами и поднятием тяжестей более 8–10 кг, отказаться от ношения тесной одежды и тугих поясов.

Снижение массы тела, являющееся одним из важнейших указаний при ГЭРБ, у беременных не используется.

При неэффективности общих мероприятий (после дообследования) необходимо проведение медикаментозного лечения.

II. Медикаментозное (консервативное) лечение ГЭРБ. При беременности используют только восходящую схему ступенчатой терапии (step up treatment).

Назначают:

1-я ступень:

— антирефлюксные альгинатные препараты (гавискон 10–20 мл или гавискон форте 5–10 мл) — после еды и перед сном. Данная группа разработана специально для лечения ГЭРБ. Основным компонентом гавискона является альгинат натрия, который получают из бурых морских водорослей. Механизм действия препарата заключается в том, что при поступлении в желудок гавискон создает механический барьер, предупреждая заброс содержимого желудка в пищевод и возникновение изжоги. Препарат взаимодействует с соляной кислотой желудочного сока, в результате чего образуются пузырьки СО2, придающие барьеру «плавучесть», при этом pH под барьером не изменяется. Таким образом, гавискон обладает принципиально новым механизмом действия, что отличает его от антацидов. Препарат не всасывается в системный кровоток, за счет чего обеспечивается его безопасность и возможность применения при изжоге и ГЭРБ у беременных;

— аллюминиево-магниевые антациды — короткими курсами, продолжительностью < 4 нед. (см. «Антисекреторные средства»);

— сукральфат (см. «Гастроцитопротекторы»).

Они не проникают через плацентарный барьер и в грудное молоко. Безопасны в І триместре и при кормлении грудью.

Следует отметить, что антациды ухудшают всасываемость препаратов железа. При необходимости сочетания их приема антациды следует принимать через 1,5 часа после приема пищи.

2-я ступень

Препараты 2-й ступени назначаются при неэффективности препаратов 1-й ступени. Особенно показаны при ГЭРБ в сочетании с рвотой беременных.

В зависимости от тяжести заболевания, клинических симптомов и др. могут назначаться параллельно с препаратами 1-й ступени.

Прокинетики (последующее поколение используется при неэффективности предыдущего) проходят через трансплацентарный барьер и могут быть использованы только со II триместра беременности.

I поколение — неселективные блокаторы дофаминовых рецепторов:

— метоклопрамид (метукал, церукал) р-р — 2 мл (10 мг) в/м, в/в 2– 3 р/сут, затем 1 табл. (10 мг) 3–4 р/сут за 30 мин до еды и перед сном, до 4 нед.

Возможно использование:

— сульпирида (рестфул, эглонил) 5% — 2,0 (100 мг) в/м 2 р/сут, затем капс. 0,05 г 2– 3 р/сут до 4 нед. натощак. Для беременных не более 200 мг/сут.

II поколение — селективные блокаторы дофаминовых рецепторов:

— домперидон (гастропом, домидон, мотилиум, мотинол, мотинорм, моторикс, наусилиум, перилиум) — по 10 мг 3–4 р/сут за 30 мин до еды.

Используются при неэффективности препаратов I поколения, тератогенный эффект не определен.

III поколение — кишечные холиномиметики:

— мозаприда цитрат (мосид) — по  5 мг 2–3 р/сут натощак.

3-я ступень:

— блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (см. лечение ЯБ).

Препараты 3-й ступени применяются при неэффективности предыдущего лечения и назначаются вместе с препаратами 2-й ступени. Относятся к группе В (FDA, USA, 2007) и являются безопасными для животных, однако безопасность для людей окончательно не установлена. Действуют системно, проникают через плаценту. Могут использоваться со II триместра беременности. Ранитидин — единственный препарат из данной группы, имеющий доказательную базу, разрешающую использование в I триместре (FDA, USA, 2007). Ранитидин и фамотидин разрешены и при кормлении грудью (FDA, USA, 2007).

— Ранитидин (гистак, ранигаст, ранисан, ранитак, ульран) — 1 табл.  2 р/сут.

4-я ступень:

— ингибиторы (блокаторы) протонного насоса (ИПН).

Разрешены к применению у беременных по строгим показаниям. Имеются отдельные сведения об опасности для плода. Действуют системно, проникают через плаценту. Могут использоваться только со II триместра беременности. Являются препаратами резерва. Назначаются только при ФЭГДС-доказанных осложнениях ГЭРБ, резистентных к Н2-блокаторам гистаминовых рецепторов.

Препараты первого поколения (омепразол) не назначаются, так как имеют доказанный тератогенный эффект.

Лансопразол является препаратом выбора при беременности и имеет доказательную базу о безопасности, относится к классу В (FDA, USA, 2007).

Все ИПН запрещены при кормлении грудью.

Лансопразол (ланза, ланзап, ланзол, ланзоптол, ланпро, ланцерол) назначается по 1 табл. (30 мг) 1 р/сут за 30 мин до еды.

Конкретная длительность лечения на каждой ступени зависит от индивидуальных особенностей больного, но в среднем составляет 2–4 недели.

В дополнение к ступенчатой терапии на любой из ступеней могут использоваться:

1. Гастроцитопротекторы (см. лечение ЯБ).

2. Средства, уменьшающие заброс желчи (при доказанном дуоденогастральном рефлюксе):

— урсодезоксихолиевая кислота (урсофальк, урсосан, урсолизин); урсосан — 2 капс. (500 мг) на ночь;

NB! Тератогенный эффект не определен.

3. Препараты с абсорбционной активностью по отношению к желчным кислотам и пепсину:

— сукральфат (вентер) 1,0 — 4 р/сут;

— симальдрат (гелусил-лак) 0,5 —  4 р/сут.

4. Средства, стимулирующие репаративные процессы:

— солкосерил в/м 2 мл 2–3 р/сут — 2–3 нед., затем 2 мл 1 р/сут — 2– 3 нед.;

— актовегин 2 мл (80 мг) в/м  2 р/сут 10 дней, затем 1 табл. (200 мг) 1 р/сут 3–4 нед. (использование у беременных ограниченно!);

— масло облепихи 1 ст.л. 3 р/сут 3–4 нед.;

— калефлон (календула) 0,1 — 3 р/сут 4 нед.;

— гастрофарм 1 табл. (2,5 г) — 3– 4 р/сут за 30 мин до еды;

— сок подорожника 1 ст.л. 3 р/сут до еды 4–5 нед.;

— карнитин 20% — 1–2 ч.л. 2 р/сут 1– 3 мес.

5. Немедикаментозные методы лечения (см. лечение язвенной болезни, фитотерапия).

Прогноз для матери и плода благоприятный. Однако после родоразрешения необходимо тщательное обследование в связи с высоким риском рецидивов и хронизации процесса.

Хронический гастрит

Хронический гастрит — хроническое заболевание, обусловленное воспалением слизистой оболочки желудка, характеризующееся нарушением секреторной, моторной и других функций желудка.

В настоящее время хронический гастрит рассматривается как клинико-морфологическое понятие.

Согласно приказу МЗ Украины № 271, диагноз ХГ является морфологическим и может быть установлен только в случаях патоморфологической оценки биоптатов, при наличии клинических симптомов диспепсии и отсутствии при ЭГДС эрозивно-язвенных изменений ВОПК.

Без гистологической оценки слизистой больному устанавливается диагноз «диспепсия».

Классификация хронических  гастритов (Е.М. Нейко, 2003,  с изменениями)

І. По этиологии:

— аутоиммунный (тип А);

— ассоциированный с Helicobacter pylori (тип В);

— химико-токсический;

— алкогольный;

— смешанный (многофакторный).

ІІ. По топографии:

— гастрит тела желудка;

— гастрит антрального отдела желудка;

— пангастрит;

— гастродуоденит.

ІІІ. По морфологическим особенностям:

А. По степени атрофии:

— неатрофический (поверхностный);

— атрофический — степень атрофии (минимальная, умеренная, выраженная).

Б. По степени кишечной метаплазии:

— І тип — полная или тонкокишечная;

— ІІ тип — неполная (бокаловидные клетки среди поверхностного эпителия);

— ІІІ тип — неполная (толстокишечного типа с секрецией сульфомуцинов).

В. По степени активности воспалительного процесса:

— І степень — умеренная лейкоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки желудка;

— ІІ степень — лейкоцитарная инфильтрация более выражена и занимает кроме собственной пластинки поверхностный и ямочный эпителий;

— ІІІ степень — кроме лейкоцитарной инфильтрации выявляют внутри­ямочные абсцессы.

Г. Особые формы гастрита:

— лимфоцитарный;

— гранулематозный;

— эозинофильный;

— радиационный;

— гипертрофический (болезнь Менетрие);

— полипозный.

IV. По функциональным особенностям:

— с сохраненной секреторной функцией;

— с выраженной секреторной недостаточностью;

— с резко выраженной секреторной недостаточностью.

V. Период: обострения, ремиссии.

VI. По типу нарушения гастродуоденальной моторики:

— с усилением моторики;

— со снижением моторики;

— дуоденогастральный рефлюкс.

Диагноз ХГ

При формулировке диагноза можно указать этиологические факторы (прием гастротропных лекарственных препаратов и др.).

Указания на степень нарушений кислотообразующей функции нецелесообразны, так как диагноз «поверхностный гастрит» является синонимом гиперсекреторного ХГ и показывает наличие повышенной или сохраненной секреции, а «атрофический» также сообщает о снижении секреторной функции.

Важным уточнением диагноза ХГ является указание на тип нарушений моторно-эвакуаторной функции.

При оценке тяжести и наличия обострения (ремиссии) ХГ следует ориентироваться не только на клинические признаки заболевания, но и на результаты ФЭГДС.

Примеры формулировки диагноза:

— Хронический поверхностный гастрит в стадии обострения, ассоциированный с Нр, средней тяжести течения, дуоденогастральный рефлюкс (К29.3).

— Хронический атрофический гастрит в стадии обострения, тяжелое течение, гипермоторный синдром (К29.4).

Обследование больных ХГ

Основные обследования больных ВОПК указаны в табл. 2. Из дополнительных методов обследования показаны:

— серологические тесты — исследование уровней сывороточного пепсиногена I и гастрина-17, антител к париетальным клеткам;

— рентгеноскопия ЖКТ показана при атрофическом и полипозном ХГ, но у беременных не проводится и назначается после родоразрешения и окончания периода кормления грудью.

Хронический неатрофический гастрит

Симптоматика данной формы ХГ зависит от стадии заболевания. На ранних стадиях характерна локализация в антральном отделе с развитием неатрофического, хеликобактерного (поверхностного — МКБ-10) гастрита без секреторной недостаточности.

В клинической картине на ранних стадиях преобладает язвенно-подобная симптоматика (табл. 8).

ё

По мере прогрессирования заболевания воспалительный процесс распространяется на остальные отделы желудка и приобретает диффузный характер.

На конечных стадиях заболевания развивается атрофия слизистой оболочки и секреторная недостаточность. При этом наблюдаются клинические проявления атрофического гастрита (табл. 8).

Лечение поверхностного (неатрофического) ХГ

Средние сроки лечения ХГ составляют 2–3 недели.

Лечение, как правило, проводится амбулаторно.

Эрадикация Нр-инфекции при беременности не проводится и назначается после родоразрешения и окончания периода кормления грудью.

1. Фармакотерапия (см. лечение язвенной болезни).

2. Немедикаментозные методы лечения при ХГ используются достаточно широко.

2.1. Физиотерапия при беременности не проводится.

2.2. Иглорефлексотерапия при беременности не проводится.

2.3. Фитотерапия. Применяют настои и чаи, в состав которых входят следующие растения: мята, ромашка, зверобой, девясил, чистотел, календула, семя льна, овса, корень аира, лопуха (см. также лечение язвенной болезни).

2.4. Прием минеральных вод. Рекомендуются низкоминерализованные, без газа, гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатные воды («Поляна Квасова», «Лужанская», «Березовская», «Боржоми», «Славяновская», «Смирновская»). Воду принимать подогретую до 37–38 °С в дозе 2,5–3,5 мл/кг за 1–1,5 часа до еды или дробно: 2/3 за 1,5 часа до и 1/3 через 20 мин после еды 3 раза в день.

Хронический атрофический гастрит

Хронический атрофический гастрит (аутоиммунный, тип А) является наследственным аутоиммунным заболеванием, при котором в организме вырабатываются антитела против собственных париетальных клеток желудка.

Аутоиммунный ХГ характеризуется атрофией слизистой оболочки желудка и секреторной недостаточностью. В общей структуре всех атрофических ХГ его частота не превышает 10 %. Поражается преимущественно фундальный отдел желудка, а пилорический практически не изменяется. Это приводит к резкому снижению секреции НCl, пепсиногена и внутреннего фактора (гастромукопротеина). Дефицит гастромукопротеина приводит к нарушению всасывания витамина В12 и развитию В12-дефицитной анемии. Нередко сочетается с воспалением щитовидной железы (тиреоидит Хашимото), пернициозной анемией, сахарным диабетом I типа, витилиго, гипо­гаммаглобулинемией, которые также имеют аутоиммунную природу.

Характерными жалобами больных являются (см. также табл. 8):

— ощущение тяжести, полноты, тупые боли в эпигастрии после приема пищи;

— отрыжка воздухом, съеденной пищей, тухлым; изжога, металлический привкус во рту;

— плохой аппетит; неустойчивый стул;

— резкая слабость, головокружение, потливость после еды.

Объективно определяются следующие симптомы:

— похудание;

— сухость, бледность кожи (иногда ее потемнение);

— признаки полигиповитаминоза (ухудшение зрения, кровоточивость десен, хейлит, выпадение волос, ломкость ногтей);

— снижение АД;

— дистрофические изменения в миокарде;

— язык обложен;

— разлитая болезненность в эпигастрии;

— болезненность при пальпации тонкого и толстого кишечника;

— опущение желудка.

Характерно резкое снижение кислото- и пепсинообразовательной функции, в дальнейшем — ахлоргидрия.

Иммунологический анализ крови показывает наличие аутоантител к париетальным клеткам, гастромукопротеину, гастринсвязывающим белкам, Н+К–-АТФазе.

Лечение атрофического хг (аутоиммунного и Нр-ассоциированного)

Ведущим клиническим признаком атрофического ХГ (независимо от этиологии) является наличие синдромов мальдигестии (недостаточного переваривания пищи) и мальабсорбции (недостаточного всасывания пищи), связанных со снижением кислотной продукции и развитием панкреатической недостаточности. В связи с этим основные лечебные мероприятия не зависят от причины развития атрофического ХГ.

1. Режим амбулаторный.

При обострении: 2–3-я ст. активности (гистология), стационарное лечение 14–21 день, амбулаторное долечивание — 3–7 дней.

2. Диета:

— в период обострения — механическое, термическое и химическое щажение желудка (стол № 1);

— по мере ликвидации обострения показана постепенно нарастающая стимуляция химическими раздражителями с сохранением механического щажения (стол № 2).

3. Купирование обострения:

3.1. Антациды коротким курсом 1–2 недели.

3.2. Гастроцитопротекторы:

— лист подорожника (плантаглюцид, плантаген, файберлекс) — 1 ч.л. 3–4 р/сут до еды.

3.3. Настои трав: тысячелистника, ромашки, мяты, корня валерианы, льна, сушеницы топяной, зверобоя (15,0 г на 200,0 мл воды) — 0,5–1 стакан 4–6 р/сут до еды.

3.4. Спазмолитики миотропного ряда (см. лечение язвенной болезни).

4. Коррекция синдрома мальдигестии.

4.1. Стимуляция секреторной функции желудка у беременных не проводится.

Как неспецифические стимуляторы желудочной секреции могут использоваться сбалансированные поливитаминные комплексы (дуовит, олиговит, ундевит и др.).

4.2. Заместительная терапия:

— сок желудочный натуральный — 1– 2 ст.л. 3–4 р/сут во время еды;

— ацидин-пепсин — 0,5 (1 табл.) на 1/2 стакана воды 3–4 раза во время еды;

— соляная кислота 3% — 1 ст.л. на 1/2 ст. воды 3 р/сут во время еды.

5. Коррекция синдрома мальабсорбции (нарушения кишечного всасывания): назначают препараты, содержащие ферменты поджелудочной железы: амилазу, липазу, протеазу (мезим форте, панкреатин, креон, дигестин, пангрол и др.), а также двухслойные препараты, содержащие в верхнем слое кислые пептидазы (панзинорм). Дозировка препарата зависит от степени развития синдрома. При наличии у больного «стеатореи», но отсутствии «креатореи» рекомендуется назначение препарата в дозе, содержащей 10–15 тыс. ЕД липазы на один прием пищи.

— Панзинорм форте Н (20 тыс. ЕД липазы) 1 табл. 3–4 р/сут во время еды.

— Мезим форте (3,5 тыс. ЕД липазы) 3–4 табл. 3–4 р/сут во время еды.

— Креон (10 тыс. ЕД липазы)  1 капс. 3–4 р/сут во время еды и др.

Препараты, содержащие желчные кислоты (фестал, перестал, дигестал, энзистал и т.п.), при обострении не назначаются.

При метеоризме возможно применение симетикона (эспумизан, дисфлатил, инфакол, симот и др.).

6. Лечение сопутствующей мегалобластной анемии (витамин В12, кобамамид).

7. При эозинофильном ХГ показано назначение антигистаминных препаратов.

8. При лимфоцитарном ХГ, связанном с целиакией, показано строгое соблюдение аглютеновой диеты.

9. Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от их типа.

9.1. Прокинетики (см. лечение ГЭРБ).

9.2. Спазмолитики миотропного ряда (см. лечение язвенной болезни).

10. Стимуляция репаративных и регенераторных процессов слизистой оболочки желудка, улучшение метаболических процессов и коррекция нарушений микроциркуляции (см. лечение язвенной болезни).

11. Фитотерапия. Наиболее часто используются настои, в состав которых входят: листья подорожника, полынь, чабрец, фенхель, тмин, душица, пастернак, петрушка, мята, трава зверобоя, трифолия, тысячелистник, золототысячник, цветки календулы либо оригинальные настойки, например шведская горечь Др. Тайсс, гастринол.

12. Прием минеральных вод.

Рекомендованы хлоридно-натриевые, кальциевые, магниевые воды низкой и средней минерализации («Миргородская», «Нарзан», «Славяновская», «Ессентуки» № 4 и № 17 и др.) в дозе от 1,5 до 2,5 мл/кг, t 30 °С за 15–20 мин до еды медленными глотками 2–3 раза в день. Курс лечения 21 день.

NB! Прием минеральных вод может быть ограничен при наличии гестоза.

Язвенная болезнь

Язвенная болезнь — хроническое заболевание, характеризующееся формированием изъязвлений внутренней поверхности пищеварительного канала, контактирующей с активным желудочным соком.

Язвенная болезнь, или пептическая язва, — сложный патологический процесс, в основе которого лежит воспаление слизистой оболочки гастродуоденальной зоны с формированием локального повреждения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного канала как ответа на нарушение внутреннего баланса местных факторов «агрессии» и «защиты». Следует отметить, что прием нестероидных противовоспалительных препаратов при беременности не относится к факторам риска ЯБ у беременных.

ЯБ — это полиэтиологическое заболевание, которое развивается вследствие нарушения равновесия между агрессивными и защитными факторами, воздействующими на слизистую оболочку. Одним из важнейших этиологических факторов ЯБ является агрессивное воздействие на желудок и ВОПК в целом Helicobacter pylori.

Важную роль в развитии ЯБ играет расстройство центральных механизмов регуляции ЖКТ, связанных с развитием ларвированной (скрытой) депрессии.

Состояния, рассматриваемые в данном разделе и включенные в понятие ЯБ, согласно МКБ-10 могут шифроваться как:

К25 Язва желудка, включая эрозии (острые) желудка

К26 Дуоденальная язва, включая эрозии (острые) двенадцатиперстной кишки

К27 Пептическая язва неуточненной локализации

К28 Гастроеюнальная язва, включая язву или эрозии.

Беременность благоприятно влияет на течение язвенной болезни, и в большинстве случаев наблюдается ремиссия заболевания. Это обусловлено изменением уровня половых гормонов (эстрогенов, прогестерона), приводящих к модификации уровней гастроинтестинальных гормонов (гастрина, бомбезина, мотилина, соматостатина), простагландинов, эндорфинов, других биологически активных веществ. ЯБ встречается у 0,005–0,01 % беременных.

При беременности у больных ЯБ отмечаются:

— изменение (снижение) секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка;

— улучшение кровообращения (микроциркуляции);

— активизация процессов пролиферации (репарации) в слизистой оболочке.

Некоторые исследователи объясняют благоприятное течение ЯБ в гестационном периоде простым соблюдением диеты, регулярным питанием, отказом от вредных привычек.

Осложнения ЯБ, такие как перфорация или кровотечение, чрезвычайно опасны для жизни матери и будущего ребенка, если не распознаны вовремя. Частота хирургических осложнений у беременных составляет 1–4 на 10 000, при этом материнская смертность достигает 16 %, а перинатальная — 10 %.

Клиническая картина

Для ЯБ характерны болевой и диспептический синдромы, а также нарушения моторно-эвакуаторной функции всего пищеварительного канала.

При беременности, несмотря на благоприятное течение ЯБ, обос­трения все же возникают, чаще в I триместре и в IІІ триместре за 2–3 недели до родов, а также в период лактации.

Обострения ЯБ могут сопровождаться типичной симптоматикой или быть малосимптомными или бессимптомными.

В I триместре язвенный диспептический синдром приходится дифференцировать с ранним токсикозом беременных.

Для токсикоза беременных, развивающегося у 45–50 % женщин, который затягивается до 16–20 недель, характерны постоянная мучительная тошнота, рвота, не связанная с приемом пищи, слюнотечение. При этом боли в эпигастрии отсутствуют.

Боль в эпигастральной области является основным клиническим симптомом, позволяющим заподозрить патологию ВОПК при токсикозе беременных (табл. 9).

У беременных, страдающих ЯБ (до беременности), при обострении болевой симптом имеет место:

— у 51,8 % больных в I триместре;

— у 27,6 % — во II триместре;

— у 42,1 % — в III триместре.

Боли чаще множественной локализации (в эпигастральной области, спине, левом и/или правом подреберьях). У ряда больных с иррадиацией в межлопаточное пространство.

По мере увеличения срока беременности меняется характер болевых ощущений: увеличивается число больных, страдающих от тупых, ноющих болей, при значительном уменьшении острых, схваткообразных.

Появляется чувство тяжести или распирания в подложечной области (до 64,4 % в III триместре).

«Голодные боли» — самое частое проявление болевого синдрома, характерного для ЯБ двенадцатиперстной кишки. У большинства пациенток боли стихают после рвоты, приема пищи, антацидов и спазмолитиков миотропного ряда.

Диспептический синдром у беременных наиболее часто проявляется тошнотой и изжогой, несколько реже рвотой, отрыжкой воздухом, вздутием живота, неустойчивым стулом, а также ситофобией (боязнь приема пищи).

По мере увеличения срока беременности частота тошноты и рвота уменьшается, а изжога и отрыжка в конце беременности становятся чаще. Рвота в большинстве случаев приносит облегчение, ей не всегда предшествует тошнота.

Для рвоты беременных характерны мучительная, почти постоянная тошнота, усиливающаяся под воздействием различных запахов, слюнотечение. Рвота не зависит от приема пищи, часто бывает по утрам, а боли, как правило, отсутствуют. Рвота беременных не приносит облегчения.

Связи ЯБ с поздним токсикозом не установлено!

Беременные, даже длительно страдающие хронической ЯБ, неадекватно оценивают жалобы, характерные для ЯБ:

— 38 % связывают их с погрешностями в диете;

— 33 % — с ранним токсикозом;

— 15 % — со страхом перед предстоящими родами.

У 25 % беременных с характерными жалобами и анамнезом при ФЭГДС устанавливается обострение ЯБ с наличием язв и/или эрозий.

NB! Диагноз ЯБ уточняют при помощи ФЭГДС, которая беременным не противопоказана.

Объективно отмечаются астеническое телосложение и признаки гиперваготонии (холодные, влажные ладони, брадикардия, гипотония). При пальпации может определяться локальная болезненность в соответствии с местом язвенного дефекта.

Классификация язвенной  болезни (В.Г. Передерий, 1999,  с изменениями)

I. Локализация:

А. Язва желудка, включая эрозии (К25):

— пилорического отдела.

Б. Дуоденальная язва, включая эрозии (К26):

— постпилорические (луковицы двенадцатиперстной кишки);

— двенадцатиперстной кишки (постбульбарные).

В. Гастроеюнальная язва (язва анастомоза), включая эрозии (К28).

II. Этиология:

— Нр-ассоциированная;

— Нр-негативная (в диагноз не выносится);

— лекарственная;

— стрессовая;

— эндокринная (синдром Золлингера — Элиссона, гиперпаратиреоз);

— при болезни Крона, лимфоме, саркоидозе;

— при заболеваниях внутренних органов (сердечная недостаточность, цирроз печени, ХНЗЛ);

— смешанная (Нр + другой этиологический фактор).

III. Стадия (фаза) процесса:

— активная (как обострение хронического заболевания) или острая (впервые возникшая);

— рубцующаяся;

— стадия рубца;

— длительно нерубцующаяся (в двенадцатиперстной кишке — более 4 недель, в желудке — более 8 недель).

IV. Состояние слизистой оболочки гастродуоденальной зоны:

— локализация и активность гастрита, дуоденита;

— наличие и степень атрофии слизистой оболочки;

— наличие эрозий, полипов.

V. Характеристика секреторной функции:

— повышенная секреция;

— сохраненная секреция;

— пониженная секреция;

— ахлоргидрия.

VI. Характеристика моторной функции:

— усиление моторики;

— ослабление моторики;

— дуоденогастральный рефлюкс.

VII. Характер течения:

— легкое течение (1 обострение в год);

— средней тяжести (2 обострения в год);

— тяжелое (более 2 обострений в год).

VIII. Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация.

Обследование больных язвенной болезнью

При отсутствии клинической картины обострения больные с хронической ЯБ (диагностированной до беременности) находятся под наблюдением, с периодическим исследованием (не реже 1 раза в 3 мес.):

— кала на скрытое кровотечение;

— гемоглобин, гематокрит, эритроциты;

— УЗИ ОБП.

Врачу при назначении УЗИ ОБП следует помнить, что данное исследование:

— не позволяет визуализировать язвенный дефект;

— выявляет гиперсекрецию желудка натощак;

— при пальпации под УЗ-конт­ролем позволяет выявить болезненность в области луковицы двенадцатиперстной кишки;

— позволяет провести дифференциальную диагностику с холециститом, желчнокаменной болезнью.

NB! Критерием диагноза ЯБ является ЭГДС-подтвержденный язвенный дефект слизистой желудка или двенадцатиперстной кишки.

Примеры формулировки диагноза:

— Язвенная болезнь желудка с локализацией язвы (12 ґ 12 мм) на задней стенке антрального отдела, Нр-ассоциированная, активная фаза. С пониженной кислото­образующей функцией. Гастрит тела желудка с тяжелой атрофией и кишечной метаплазией. Дуоденогастральный рефлюкс. Тяжелое течение. Осложненная кровотечением (К25).

— Язвенная болезнь желудка с локализацией язвы (8 ґ 4 мм) на задней стенке средней трети желудка. Лекарственная (НПВС-индуцированная), активная фаза (впервые возникшая). С повышенной кислотообразующей функцией желудка. Нормальная моторно-эвакуаторная функция. Легкое течение (К25).

— Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с локализацией язвы (10 ґ 8 мм) на передней стенке дистальной части луковицы, Нр-ассоциированная, в стадии рубцевания. Хронический антральный гастрит, дуоденит. С сохраненной кислотообразующей функцией. Ослабление желуд­очно-кишечной моторики. Средней тяжести течения (К26).

Лечение язвенной болезни

1. Лечебный режим.

Лечение беременных с ЯБ проводится в стационарных условиях.

Критерии эффективности лечения (согласно приказу МЗ Украины № 271 от 13.06.2005):

— купирование (снижение) болевого и диспептического синдромов;

— заживление язвенного дефекта;

— эрадикация Нр (у беременных не применимо).

Средняя продолжительность лечения неосложненной ЯБ:

— ЯБ желудка — 18–28 дней;

— ЯБ двенадцатиперстной кишки — 18–21 (10–14 — пр. № 271) день;

— реабилитационные мероприятия — 21 день.

Несмотря на рекомендованные сроки лечения, следует помнить, что средние сроки рубцевания язвы двенадцатиперстной кишки — 3–4 недели, а желудка — 8 недель. При этом важнейшим критерием эффективности лечения является заживление язвенного дефекта, а 100% рубцевания в стандартные сроки не гарантирует ни один из известных методов консервативного лечения ЯБ.

NB! Закрытие больничного листа и выписка больного «к труду» не означает прекращения лечения.

Важной задачей, стоящей перед врачом, является соблюдение больным программы лечения (compliance): режимных, диетических и лечебных мероприятий. Больному необходимо отказаться от курения и употребления алкоголя, нормализовать режим труда и отдыха.

2. Диетотерапия.

Всем женщинам назначается дробное питание (не менее 5 раз в день), соблюдение диеты типа стола № 1 (механическое, термическое и химическое щажение).

3. Психотерапия является важным элементом в лечении и профилактике рецидивов язвенной болезни.

4. Фармакотерапия.

Основные группы лекарственных препаратов для лечения ЯБ:

I. Антихеликобактерные средства.

II. Антисекреторные средства:

2.1. Блокаторы мускариновых рецепторов (М-холинолитики):

2.1.1. Неселективные;

2.1.2. Селективные.

2.2. Антациды и адсорбенты:

2.2.1. Всасывающиеся.

2.2.2. Невсасывающиеся:

2.2.2.1. Соединения алюминия.

2.2.2.2. Алюминиево-магниевые антациды (алмагель).

2.2.2.3. Комбинация солей кальция и магния.

2.2.2.4. Антациды с ветрогонными (антифлатулентами).

2.3. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

2.4. Блокаторы Н+К+-АТФазы (ингибиторы протонного насоса).

2.5. Антисекреторные средства других групп.

III. Гастроцитопротекторы:

3.1. Стимуляторы слизеобразования.

3.2. Образующие защитную пленку.

IV. Средства, влияющие на моторную функцию желудка и двенадцатиперстной кишки:

4.1. Прокинетики (см. лечение ГЭРБ).

4.2. Спазмолитики.

V. Средства, стимулирующие репаративные процессы.

VI. Фитотерапия.

VII. Лечение минеральными водами.

VIII. Хирургическое лечение.

I. Антихеликобактерные средства

Эрадикация Нр-инфекции при беременности не проводится и назначается после родоразрешения и окончания периода кормления грудью.

II. Антисекреторные средства

Антисекреторные средства подавляют секрецию соляной кислоты и пепсина, либо нейтрализуют, или адсорбируют их. Средняя продолжительность антисекреторной терапии — 4 недели.

2.1. Блокаторы мускариновых рецепторов (М-холинолитики):

2.1.1. Неселективные.

Показаны при тяжелом течении дуоденальных язв и при сочетании с усилением моторно-эвакуаторной функции. Дают непродолжительный эффект. Целесообразно комбинировать с препаратами других групп. Имеют много побочных эффектов (сухость слизистых, повышение внутриглазного давления, тахикардия, атония кишечника, задержка моче­испускания, застой желчи, снижение выработки панкреатических ферментов и др.). При наличии установленных сердечно-сосудистых заболеваний противопоказаны.

В І триместре беременности назначаются только при выраженном болевом синдроме и как можно более коротким курсом (1 неделя):

— скополамин (бускопан, спазмобрю) р-р — 2,0 (20 мг) п/к, в/м, в/в 2–3 р/сут, затем таблетки 10 мг, 3–5 р/сут;

— метоциния йодид (метацин) 0,1% — 0,5–1,0 мл п/к за 30 мин до еды 1–3 р/сут.

Спазмолитики миотропного ряда

Препараты данной группы относятся к неселективным М-холино­литикам, однако по выраженности основного и побочных эффектов их часто выделяют в отдельную подгруппу. Достаточно широко используются при лечении заболеваний ВОПК. В отличие от атропина не вызывают значительных побочных эффектов при длительном (до 4 недель) применении.

— Прифиния бромид (риабал) — 2 мл (15 мг), табл. 30 мг — п/к, в/м, внутрь 3– 4 р/сут;

— платифиллин 0,2% — 1–2 мл п/к за 30 мин до еды 2–3 р/сут;

— дротаверин (но-шпа, пле-спа, спазмоверин) 2% — 2 мл 2–3 раза в/м; внутрь табл. 0,04, 0,08 (форте) 3–4 раза;

— мебеверин (дуспаталин) — табл. 0,135 г 3 раза, капс. 0,2 г 2 р/сут;

— папаверина гидрохлорид 2% —  2 мл 2–3 раза в/м или внутрь табл. 0,01 г (3– 4 табл.) 3–4 раза, суп. рект. 0,02 г 3–4 р/сут.

2.1.2. Селективные (М1-холинолитики).

Избирательно блокируют холинорецепторы желудка и снижают секреторную и моторную функции. При увеличении дозы теряют селективность. Могут использоваться только во ІІ триместре беременности.

— Пирензепин (гастротипин, гастроцепин) амп. 100 мг в/м, в/в  2 р/сут 2–3 дня, затем по 50–150 мг  2 р/сут 3–4 нед., далее табл. 25–50 мг 1– 2 р/сут до 6 мес.

2.2. Антациды и адсорбенты.

Нейтрализуют НС1 и пепсин в желудке. Резкое снижение НС1 вызывает увеличение ее продукции. В связи с этим нельзя превышать рекомендуемые дозировки и применять для длительной поддерживающей терапии. Рекомендуемый курс лечения 3–4 нед. Не рекомендуются для монотерапии.

2.2.1. Всасывающиесяантациды.

Действуют быстро, но кратко­временно. Используются редко. Среди них можно отметить: натрия гидрокарбонат (сода), магния оксид (жженая магнезия), магния карбонат основной, кальция карбонат (мел осажденный), ренни, смесь Бурже, смесь Гафтера и др.

Препараты, содержащие гидрокарбонат натрия, при беременности не используются, так как ведут к развитию метаболического алкалоза и перегрузке жидкостью матери и плода.

2.2.2. Невсасывающиесяантациды.

Основная группа антацидов, использующихся при беременности.

Соли Al3+ и Mg2+ сорбируют ионы Н+. Изменяют всасывание других препаратов. Поэтому при необходимости приема одновременно с другими лекарствами применяются с интервалом 1,5–2 ч. Алюминий (А1) нарушает всасывание фосфатов, вызывая при длительном применении (> 4 недель) остеопороз, мышечную слабость, нефропатию, деменцию. Часто содержат добавки (агар, пектин), связывающие пепсин и желчные кислоты, и сорбитол, усиливающий моторику кишечника. Обычно принимаются за 30 мин или через  1,5 ч после еды.

2.2.2.1. Соединения алюминия.

— Фосфалюгель — 1 пакет (20 г)  3 р/сут.

2.2.2.2. Алюминиево-магниевые антациды (алмагель). Наиболее часто используемые антациды: алмагель, альма-гал, алюмаг, маалокс, стомалокс, рутацид, тальцид, алтацид, гастал, симальдрат, гелусил-лак.

— Алмагель (алмагель Т) —  140 мэкв (2 дозированные ложечки) 4 р/сут за 10 мин до еды или через 1,5 часа после еды;

— маалокс — по 15 мл 3 р/день за 60 мин до еды и на ночь — 2 нед.

NB! Алмагель А из-за содержания бензокаина при беременности не рекомендуется;

— симальдрат (гелусил-лак) — магния алюмосиликат, обладает свойствами сорбента, рекомендуется при дуоденогастральном рефлюксе — 0,5  г 4 р/сут.

2.2.2.3. Комбинация солей кальция и магния.

— Анре (ренни) — не используется для длительного и системного лечения, принимается симптоматически (при изжоге, отрыжке кислым т.п.) — жевательные таблетки 1–2 однократно.

2.2.2.4. Антациды с ветрогонными (антифлатулентами), как правило, используются симптоматически у больных с проявлениями мальдигестии и метеоризма и/или при употреблении большого количества пищевых продуктов, содержащих клетчатку (дигель, алмагель нео, тривин).

— Алмагель нео содержит симетикон, способствующий уменьшению метеоризма (дозирование — см. алмагель).

2.3. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

Относятся к группе В (FDA, USA, 2007), являются безопасными для животных, однако безопасность для людей окончательно не установлена. Действуют системно, проникают через плаценту. Могут использоваться со II триместра беременности (табл. 10).

Дают хорошие результаты при монотерапии, снижают ВАО на 80–90 %, выработку пепсина и МАО — на 30–90 %. Нормализуют работу сфинктеров, стимулируют продукцию слизи, в пределах рекомендуемых дозировок и длительности приема не влияют на систему цитохрома Р450 (отсутствие гепатотоксичности) и не вызывают синдрома отмены. Не снижают активности алкогольдегидрогеназы. Однако 10–25 % язв резистентны к данным препаратам. Если через 4–6 недель язва не зарубцевалась, то нужно перейти к препаратам другой группы. Плохо действуют при симптоматических язвах.

Н2-блокаторы являются конкурентными антагонистами гистамина, поэтому необходимо строго придерживаться рекомендуемых доз для достижения желаемого эффекта.

Лечебная доза принимается в течение: при ЯБ двенадцатиперстной кишки — 4–6 нед., желудка — 6–8 нед., поддерживающая терапия проводится от 2–3 мес. до года  (табл. 10).

Ранитидин и фамотидин выпускаются в растворе для в/м, в/в введения. Парентеральное назначение препарата проводится в рекомендуемых лечебных дозах. Целесообразно в первые дни обострения при тяжелом течении заболевания и наличии осложнений.

При желудочных кровотечениях можно использовать в/в введение ранитидина.

— Ранитидин 50 мг в/в капельно на 100–200 мл 0,9% физ. р-ра или 5% глюкозы в течение 2 ч 2 р/сут.

Н2-блокаторы обладают рядом побочных эффектов, проявляющихся при длительном (> 4 нед.) приеме. Повышают концентрацию метопролола и длительность его выведения на 50 %, что требует более жесткого контроля АД при наличии нефропатии беременной.

Препараты последних поколений обладают меньшими побочными эффектами.

Ранитидин — единственный препарат из данной группы, имеющий доказательную базу, разрешающую использование в I триместре (FDA, USA, 2007). Ранитидин и фамотидин разрешены и при кормлении грудью (FDA, USA, 2007).

2.4. Ингибиторы Н+К+-АТФазы (протонного насоса).

Наиболее сильные антисекреторные средства, при назначении которых можно добиться полного прекращения желудочной секреции (и ВАО, и МАО).

Разрешены к применению у беременных по строгим показаниям. Имеются отдельные сведения об опасности для плода. Действуют системно, проникают через плаценту. Могут использоваться только со II триместра беременности. Являются препаратами резерва.

Назначаются только при ФЭГДС-доказанном язвенном дефекте и/или осложнениях ЯБ, резистентных к Н2-блокаторам гистаминовых рецепторов.

Препараты первого поколения (омепразол) не назначаются, так как имеют доказанный тератогенный эффект.

Лансопразол является препаратом выбора при беременности и имеет доказательную базу о безопасности, относится к классу В (FDA, USA, 2007).

— Лансопразол (ланза, ланзап, ланзол, ланзоптол, ланпро, ланцерол) —  1 табл. (30 мг) 1 р/сут за 30 мин до еды;

— пантопразол (контролок, нольпаза, паноцид, пантаз, понтоз, пантасан, пантокар, пента, помпазол, проксиум, пульцет, ультера) — 20 мг 1 р/сут;

— рабепразол (барол, велоз, геердин, париет, рабизол, рабелок, рабимак, рабифин, разо) — 20 мг 1 р/сут;

— эзомепразол (нексиум, эзонекса) 20 мг 1 р/сут, 10 мг 1 р/сут.

NB! Все ИПН запрещены при кормлении грудью.

2.5. Антисекреторные средства других групп.

Трициклические антидепрессанты и их аналоги

Являются антагонистами Н2-рецепторов в ЦНС, обладают антихолинергическими свойствами и адреномиметическими свойствами. Снижают ВАО и МАО, нормализуют моторику ЖКТ. При ЯБ применяются преимущественно препараты с седативными свойствами.

— Сульпирид (рестфул, эглонил) 5% — 2,0 (100 мг) в/м 2 р/сут, затем капс. 0,05 г 2– 3 р/сут до 4 нед. натощак.

NB! Для беременных не более  200 мг/сут.

Антагонисты Са2+ (блокаторы кальциевых каналов)

Препараты, применяемые в кардиологии (нифедипин, дилтиазем), снижают дебит НС1 на 50 % и действуют как миотропные спазмолитики. Кроме того, существуют селективные для ЖКТ препараты:

— Пинаверий бромид (дицетел) по 50 мг 3 р/сут.

NB! Применение у беременных (тератогенный эффект) окончательно не определено.

ІІІ. Гастроцитопротекторы

Препараты, относящиеся к этой группе, условно разделяются по преимущественному действию, каждый обладает свойствами повышения резистентности слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки к агрессивным факторам желудочного сока.

3.1. Стимуляторы слизеобразования.

Достаточно популярная ранее группа препаратов, включающая препараты лакричного (солодкового) корня и сока белокочанной капусты, в настоящее время используется ограниченно, и большинство препаратов в Украине не зарегистрированы.

— Семя льна — 1 ст.л. + 30 частей горячей воды 3–6 р/день.

3.2. Образующие защитную пленку.

Более активны в кислой среде, принимаются натощак. Препараты коллоидного висмута оказывают бактерицидное действие по отношению к Нр, слабо нейтрализуют соляную кислоту, но адсорбируют пепсин и желчные кислоты, усиливают локальный синтез Pg. Принимают в 1–1/2 стакана воды. Курс лечения 4–6 нед.

А. Препараты на основе висмута.

NB! При беременности не рекомендуются.

Б. Препараты на основе алюминия.

— Сукральфат (вентер) 1,0 г 4 р/сут (обладает выраженными антацидными свойствами).

Не проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко. Обладает антацидными и сорбирующими свойствами, безопасен в І триместре и при кормлении грудью.

IV. Средства, влияющие на моторную функцию

4.1. Прокинетики (см. лечение ГЭРБ).

Используют при нарушении работы сфинктеров, при рефлюксах, ослаблении моторики ЖКТ, обладают антисекреторным действием различной степени.

4.2. Спазмолитики.

Используют при усилении моторики ЖКТ и спастических процессах (но-шпа, папаверин). Обладают некоторым холинолитическим действием. Но-шпа при приеме per os оказывает некоторое местноанестезирующее действие (см. раздел «Антисекреторные средства»).

V. Средства, стимулирующие репаративные процессы

Комплексные препараты, чаще растительного/биологического происхождения. Они обладают антиоксидантным, противовоспалительным, антимикробным, иммуномодулирующим и другими действиями. Не имеют самостоятельного значения при лечении заболеваний ВОПК. «Репаранты» можно применять только в комплексном лечении ЯБ, чаще при проведении профилактического лечения. Эффективность препаратов данной группы достоверно не установлена.

— Солкосерил в/м 2 мл 2–3 р/сут — 2– 3 нед., затем 2 мл 1 р/сут. — 2–3 нед.;

— актовегин — 2 мл (80 мг) в/м  2 р/сут 10 дней, затем 1 табл. (200 мг) 1 р/сут 3–4 нед. (использование у беременных ограничено);

— масло облепихи 1/2 ст.л. 3 р/сут 3– 4 нед.;

— калефлон (календула) — 0,1 г  3 р/сут 4 нед.;

— гастрофарм 1 табл. (2,5 г) 3– 4 р/сут за 30 мин до еды;

— сок подорожника 1 ст.л. 3 р/сут, до еды 4–5 нед.;

— карнитин 20% — 1–2 ч.л. 2 р/сут 1– 3 мес.;

— бефунгин (3 ч.л. + 150 мл воды) 1– 2 ст.л. 3 р/сут до еды 1–3 мес.

VI. Фитотерапия

Популярный метод лечения при беременности, метод лечения ЯБ и заболеваний ВОПК в целом. Является альтернативой медикаментозному лечению при ФЭГДС-доказанном отсутствии эрозивно-язвенных изменений ВОПК.

Используют препараты с противовоспалительными свойствами (дуб, зверобой, подорожник, календула, тысячелистник, девясил), спазмолитическими (ромашка, солодка, мята, душица, укроп, фенхель), слабительными (ревень, крушина, жостер). Свежие ягоды земляники и черники обладают противовоспалительным, обезболивающим и ранозаживляющим действием. Свежий капустный и картофельный сок ускоряет рубцевание язв.

Большинство нефармакологических (народных) методов лечения не имеют четко установленной доказательной базы, однако широко используются при беременности в связи с незначительными побочными эффектами и дополнительным психотерапевтическим действием.

Лечение лекарственными травами следует проводить настойчиво в течение 1 мес.

Не следует ждать быстрого выздоровления, первые положительные результаты появятся через 5–7 дней после начала приема трав.

Если сбор за это время не подействовал, его надо заменить:

— взять по 3 части травы сушеницы топяной, листа подорожника, по 2 части корня солодки голой, шишек хмеля обыкновенного, травы пустырника пятилопастного, травы синюхи голубой, травы тысячелистника обыкновенного, по 1 части корня аира болотного, травы зверобоя, цветков календулы лекарственной, листа крапивы двудомной. 1 ст.л. сухого измельченного сбора залить вечером в термосе 0,5 л кипятка, настаивать ночь, процедить и пить по 0,5–0,75 стакана за 15–20 мин до еды;

— взять в равных пропорциях траву зверобоя, семена льна, плоды укропа, цветки ромашки. 1 ст.л. сбора залить 1 стаканом кипятка, варить на водяной бане 15 минут, настаивать 1 ч, принимать настой по 0,5 стакана 3–4 р/день;

— взять 4 столовые ложки коры дуба, залить 1 л кипятка, кипятить 20 минут, остудить. Принимать отвар по 1 столовой ложке 2–3 раза в день;

— шиповник: 30 плодов залить 1 стаканом кипятка, варить в закрытой посуде на слабом огне 10 минут. Настаивать при комнатной температуре в течение суток, процедить. Принимать по 0,5 стакана 2–3 раза в день до еды.

Другие нефармакологические (народные) методы лечения:

— облепиховый сок по 0,25 ст. 3 р/день за 1 ч до еды;

— масло облепихи принимать по  1 ч.л. 3 р/день за 1 ч до еды, не запивая, не менее 3 недель;

— 0,5 стакана свежеприготовленного сока белокочанной капусты 3 р/день, 3 недели, приготовленный сок хранить не более суток;

— сок свежего картофеля (лучше красные сорта) по 0,5 стакана за 20 мин до завтрака и обеда. Для приготовления сока клубни картофеля дважды пропускают через мясорубку или измельчают на терке, мезгу отжимают через марлю, курс лечения — 1 нед., затем перерыв 7 дней и снова 1 нед. пить сок;

— 1 стакан свежего неподсоленного отвара картофеля 3 р/день;

— растворить в 1 стакане теплой воды 1 ст.л. липового меда, пить в день 3–4 стакана за 1,5 ч до еды;

— залить 1 стакан промытого овса 1 л теплой воды, настаивать 10 ч, затем варить на слабом огне 30 мин, укутать и настаивать еще 12 ч. Процедить, объем отвара довести до 1 л. Принимать по 0,5 стакана 3–4 р/день за 30 мин до еды 1 месяц;

— залить 20 г истолченных грецких орехов 0,5 стакана кипятка, настоять, помешивая, 30 мин, процедить, добавить 1–2 ч.л. меда. Принимать по  1 дес. ложке в день;

— 500 г пчелиного меда, урюка, изюма, грецких орехов. Пропустить через мясорубку, добавить мед. Смесь хранить в холодильнике. Принимать по 1 ст.л. 3 р/день до еды;

— 10% спиртовой экстракт прополиса: по 60 капель в 1 стакане теплой воды 3 р/день до еды — 20 дней. При необходимости после 10–12-дневного перерыва курс можно повторить. Можно смешать с 50 мл 0,25% р-ра новокаина;

— настойка из листьев алоэ. Перед срезанием листьев цветок не поливать 2 недели. Растение брать 3–5-летнего возраста. Срезанные листья положить в темное, прохладное место (+4 °С). Затем 500 г листьев пропустить через мясорубку, смешать с 500 г меда, подогреть на кипящей водяной бане до 50–60 °С, периодически помешивая. Настаивать в темном прохладном месте 7 дней, периодически встряхивая содержимое. Курс лечения — 3 недели. Принимать 3 раза в день за 1 час до еды: первую неделю — по 1 чайной ложке, вторую и третью неделю — по 1 столовой ложке.

VII. Лечение минеральными водами

Рекомендуются низкоминерализованные, без газа, гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатные воды («Поляна квасова», «Лужанская», «Березовская», «Боржоми», «Славяновская», «Смирновская»).

Воду принимать подогретой до 37–38 °С, в дозе 2,5–3,5 мл/кг за 1–1,5 часа до еды или дробно: 2/3 за 1,5 часа до и 1/3 через 20 мин после еды 3 раза в день.

NB! При отсутствии необходимости в ограничении жидкости (гестоз).

VIII. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение беременных проводится по жизненным/абсолютным показаниям.

Показания к оперативному лечению:

I. Жизненные:

1. Профузное кровотечение, не останавливаемое консервативно и эндоскопически.

2. Перфорация язвы.

II. Абсолютные:

1. Органический стеноз двенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуации (декомпенсированный).

2. Повторные кровотечения.

У больных с хронической ЯБ при отсутствии поздних осложнений после резекции желудка беременность допустима, но при условии более частого диспансерного наблюдения у акушера и терапевта или гастроэнтеролога.

Железодефицитная анемия и самопроизвольные выкидыши наблюдаются в таких случаях чаще.

NB! Указаны только зарегистрированные в Украине лекарственные препараты.

NB! Максимальный риск использования медикаментов отмечается при органогенезе, в I триместре беременности.

NB! Использование любых медикаментов в I триместре беременности имеет потенциальный тератогенный риск и должно быть строго обосновано.

NB! Использование любых седативных препаратов должно быть прекращено за несколько недель до родов независимо от показаний.